INSEGNAMENTO DI INFERMIERISTICA IN AREA SPECIALISTICA

CORSO DI LAUREA “M” DELLE

PROFESSIONI SANITARIE IN

INFERMIERISTICA (Facoltà di Farmacia e Medicina)

A.A. 2014-2015

GASTROENTEROLOGIA Prof. Carola Severi

- Bocca - Faringe - Esofago - Stomaco - Intestino tenue - Intestino crasso

Comprende il “canale digerente” che si estende dalla bocca all’ano e le “ghiandole” ad esso annessi, in particolare, le ghiandole salivari, il pancreas ed il fegato con le vie biliari.

APPARATO DIGERENTE

IL CANALE DIGERENTE

• E’ UN SISTEMA COSTITUITO DA UNA SUCCESSIONE DI

ORGANI CAVI CHE FORMANO UN CANALE ESTESO DALLA

BOCCA ALL’ANO SEPARATI TRA LORO DA SFINTERI CHE

IMPEDISCONO IL PASSAGGIO RETROGRADO (REFLUSSO)

DEL CONTENUTO ENTERICO.

• PER SFINTERE SI INTENDE UNA STRUTTURA ANATOMO-

FUNZIONALE CON UN TONO A RIPOSO SUPERIORE A

QUELLO DEI SEGMENTI SOVRA E SOTTOSTANTI. LA LORO

FUNZIONE E’ QUELLA DI IMPEDIRE IL PASSAGGIO

RETROGRADO (REFLUSSO) DEL CONTENUTO ENTERICO.

GHIANDOLE

– ORGANO PIENO COSTITUITO DA

• PARENCHIMA (TESSUTO FUNZIONALE)

• STROMA (TESSUTO DI SOSTEGNO) CHE COMPRENDE

CAPSULA E TRABECOLE

– GHIANDOLE:

• SALIVARI

• PANCREAS

• FEGATO

PERITONEO

• GRANDE SUPERFICIE SIEROSA CHE RIVESTE LA PARETE ADDOMINALE E LA SUPERFICIE DEI VISCERI E DELIMITA LA CAVITÀ PERITONEALE

• COSTITUITA DA 2 FOGLIETTI: PARIETALE E VISCERALE CHE FORMANO

– MESI: COLLEGANO VISCERI

– OMENTI: ALMENO 1 MARGINE LIBERO

– LEGAMENTI: LEGANO/FISSANO I VISCERI

APPARATO DIGERENTE: FUNZIONI

SVOLGE UNA DUPLICE FUNZIONE:

- ASSIMILAZIONE DI ALIMENTI E LIQUIDI NECESSARI PER IL CORRETTO FUNZIONAMENTO DELL’ORGANISMO

1. DIGESTIONE: processi enzimatici per scissione macromolecole

2. ASSORBIMENTO: passaggio delle sostanze digerite dal lume intestinale al circolo portale e linfatico

- PROPULSIONE PER ELIMINAZIONE SCORIE (peristalsi)

Non deve essere considerato esclusivamente un organo di passaggio per le sostanze ingerite ma un sistema deputato alla loro elaborazione per renderle assorbibili, e quindi utilizzate dall’organismo, ed alla

eliminazione delle scorie.

ANATOMIA DELLA PARETE INTESTINALE

Parete costituita da più tonache che dall’interno (lume) sono:

Mucosa con funzione secretiva, assorbente, protettiva

Sottomucosa con funzione di sostegno Muscolare con funzione motoria composta da

strati: circolare (interno), longitudinale (esterno) Avventizia/Sierosa: rivestimento esterno che al

di sotto del diaframma è rappresentato dal peritoneo

Per un corretto svolgimento di tali funzioni è necessaria un’azione coordinata tra i 3 sistemi effettori: mucosa, muscolatura e sistema vascolare intestinale.

Il compito di coordinare l’attività dei 3 sistemi per generare un’azione sinergica finalizzata ad un particolare funzione digestiva, diversa a seconda delle fasi digestive, è controllata dal:

1. SISTEMA NERVOSO ENTERICO (“little brain” )

2. SISTEMA ENDOCRINO GASTROINTESTINALE

Questi 2 sistemi, oltre a controllare le funzioni prettamente

digestive, inviano i messaggi dal tubo digerente al sistema nervoso centrale.

FISIOLOGIA DELL’APPARATO DIGERENTE

ASSE NEURO-ENTERICO

SISTEMA NERVOSO CENTRALE

SISTEMA NERVOSO ENTERICO

SISTEMA ENDOCRINO

MUSCOLATURA LISCIA

MUCOSA

SISTEMA IMMUNITARIO INTESTINALE

Messaggeri chimici Neuroni sensoriali Neuroni motori

MIBROBIOTA INTESTINALE

IL MICROBIOTA INTESTINALE

• Si intende per MICROBIOTA INTESTINALE la comunità dei microrganismi che colonizza l’intestino umano. Questi sono rappresentati oltre che dai batteri, anche da funghi e virus il cui coinvolgimento nell’omeostasi intestinale non è stato ancora definito.

• Il lume intestinale, come le altre superfici epiteliali delle mucose a contatto con l’esterno (tratto urogenitale, respiratorio), sono colonizzate da una microflora COMMENSALE.

• Il tubo digerente è sicuramente l’organo più abbondamente popolato per la presenza di un microambiente favorevole e ottimale (i.e pH neutro) con disponibilità di substrati nutritivi

• Esso viene acquisito dopo la nascita, si modifica con lo sviluppo e permane durante tutta la vita (microflora “residente”)

IL MICROBIOTA INTESTINALE

• La relazione tra l’ospite ed il microbiota commensale è una SIMBIOSI in quanto l’ospite (uomo) fornisce il microbiota di sostanze nutritive e un microambiente adatto alla sua sopravvivenza. A sua volta il microbiota condiziona lo sviluppo anatomico, fisiologico ed immunologico dell’ospite.

• Viene considerato come un ORGANO ADDIZIONALE che influenza processi protettivi, metabolici e immunologici quali: – Lo sviluppo dell’ epitelio intestinale e del sistema immune – L’integrità della barriera mucosale (i.e. difesa dai patogeni) – Il metabolismo di nutrienti e farmaci – La sintesi e la biodisponibilità di vitamine (vitK e gruppoB) – La regolazione del sistema neuroendocrino enterico con

controllo della motilità intestinale

• Le sue funzioni influenzano l’ospite sia a livello intestinale che sistemico

IL MICROBIOTA INTESTINALE Funzioni metaboliche

Il microbiota attivamente metabolizza carboidrati non digeribili, cellule epiteliali di sfaldamento e muco producendo molteplici metaboliti che influenzano il funzionamento dell’epitelio intestinale ed il bilancio energetico dell’ospite. E’ un complesso fermentatore con un potenziale metabolico simile al fegato.

Negli ultimi anni, si è sviluppato lo studio dei profili metabolici (METABOLOMICA) associati al microbiota correlandoli con parallelo studio del microbioma

Altra importante funzione metabolica è la deconiugazione degli acidi biliari, degli ormoni sessuali (soprattutto degli estrogeni) e di farmaci (digossina, indometacina, morfina).

Di estrema importanza è l’attivazione di pro-farmaci come la salazopirina

IL MICROBIOTA INTESTINALE Distribuzione

La diversa organizzazione spaziale del microbiota è dovuta diversi fattori che variano a seconda della regione intestinale e che influenzano la crescita batterica: - presenza di ossigeno - pH intraluminale - contenuto di nutrienti - viscosità del muco - caratteristche del sistema immunitario innato e acquisito - motilità

IL MICROBIOTA INTESTINALE I PROBIOTICI

• La storia dei probiotici inizia nel secolo scorso per merito di uno scienziato russo, il premio Nobel E. Metchinkoff, che attribuì la longevità dei pastori caucasici al loro consumo di prodotti della fermentazione del latte. Si è così radicato il concetto che i lattobacilli responsabili del processo, contrastando le fermentazioni putrefattive, svolgevano un ruolo benefico per il mantenimento dello stato di salute.

• Sempre all’inizio del secolo scorso, Tissier individuò i bifidobatteri nell’intestino dei bambini allattati al seno e ipotizzò che essi erano in grado di modulare la microflora dei bambini con infezioni.

IL MICROBIOTA INTESTINALE I PROBIOTICI

CARATTERISTICHE: • essere di origine umana; • essere non dannoso • essere vivo e biochimicamente attivo e conservare la sua vitalità

all’interno del tubo digerente • resistere all’acido gastrico e alla bile; • aderire alla mucosa intestinale; • produrre di sostanze antimicrobiche (batteriocine);

DEFINIZIONE: “microrganismi vivi che, quando consumati in adeguata quantità conferiscono beneficio alla salute dell’ospite” (OMS 2002)

I generi maggiormente impiegati sono i LATTOBACILLI e i BIFIDOBATTERI

DIAGNOSI E ANAMNESI INFERMIERISTICA

• La DIAGNOSI infermieristica deve evidenziare i problemi “attivi” del paziente, le sue limitazioni funzionali, il suo rapporto con la malattia, la sua sfera psico-comportamentale per finalizzare l’assistenza.

• Non è una diagnosi di malattia ma un enunciato conclusivo sulla personalità del paziente, sulle sue reazioni sia alla malattia che quelle inerenti alle decisioni cliniche e gli effetti della terapia sulla sua sfera psico-comportamentale

CARTELLA INFERMIERISTICA UNDICI MODELLI FISIOLOGICI DI GORDON

• PERCEZIONE E MANTENIMENTO DELLA SALUTE

• ATTIVITA’ ED ESERCIZIO

• NUTRIZIONE E METABOLISMO

• ELIMINAZIONE

• SONNO E RIPOSO

• COGNIZIONE E PERCEZIONE

• PERCEZIONE E CONCETTO DI SE’

• RUOLI E RELAZIONI

• COPING E GESTIONE DELLO STRESS

• SESSUALITA’ E RIPRODUZIONE

• VALORI E CREDENZE

ALIMENTAZIONE

ALVO

PERCEZIONE E GESTIONE DEL DOLORE

DIAGNOSI INFERMIERISTICA

Problemi sanitari “funzionali” Diagnosi infermieristica

STATO NUTRIZIONALE

- Disidratazione - Febbre - Rischio infettivo - Denutrizione - Obesità - Alterazione mucosa orale - Lesioni cutanee - Disturbi deglutitori

ALVO - Incontinenza - Stipsi - Diarrea - Feci (sangue, melena…)

IN AMBIENTE OSPEDALIERO……

mancata registrazione di peso e altezza

dispersione di responsabilità nell’accudire il paziente

prolungato trattamento con soluzione glucosata e fisiologica

mancata registrazione dell’introito alimentare

“salto” dei pasti per indagini diagnostiche

uso inadeguato della nutrizione artificiale

non competenza sulla preparazione dei prodotti dietetici

mancanza di interazione tra medico, dietista e infermiere

limitata disponibilità di esami di laboratorio e strumentali per

la valutazione dello stato nutrizionale

scarso rilievo all’educazione nutrizionale nelle scuole mediche

ANAMNESI INFERMIERISTICA

Il primo obiettivo dell’ ANAMNESI infermieristica è quello di definire il principale disturbo del paziente. – natura del disturbo: sede ed eventuali

irradiazioni, modalità di insorgenza, entità (lieve, moderato severo), durata e rapporti temporali, fattori aggravanti e di sollievo, sintomi associati

– cronistoria dei sintomi – anamnesi farmacologica – stato nutrizionale – sfera psico-comportamentale

Faringe

Ghiandole salivari

Bocca

Esofago

Stomaco

Duodeno

Pancreas

Intestino tenue - digiuno - ileo

Retto Appendice

Colon

Coledoco

Colecisti

Fegato

EPIGASTRIO

MESO GASTRIO

FOSSA ILIACA Sin

FIANCO Sin FIANCO Dx

FOSSA ILIACA Dx IPOGASTRIO

Esame fisico del paziente gastroenterologico

• Controllo parametri vitali, peso ed altezza del paziente

• Esame obiettivo: 4 fasi

• Ispezione

• Auscultazione (peristalsi)

• Percussione (timpanismo enterocolico)

• Palpazione (superficiale e profonda)

DISTURBI FUNZIONALI GI

• DEFINIZIONE: COMBINAZIONE VARIABILE DI SINTOMI CRONICI O RICORRENTI NON SPIEGABILI DA ANORMALITÀ STRUTTURALI O BIOCHIMICHE

• PATOGENESI: MULTIFATTORIALE 1. alterazioni dell’attività motoria gastrointestinale 2. aumentata sensibilità viscerale 3. alterazioni del “Brain-gut axis” + fattori ereditari a bassa prevalenza (i.e. concordanza

maggiore nei gemelli monozigoti)

Sicura influenza di fattori psicosociali sulla comparsa e d il decorso dei disturbi anche se la loro presenza non è necessaria per la diagnosi

In mancanza di un’identificabile causa eziopatogenetica, la

definizione e la diagnosi dei disturbi funzionali si basano esclusivamente sulla presentazione sintomatologica

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1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim.

Est

Ovest

Nord

CONTROLLO NEUROMOTORIO “BRAIN-GUT AXIS”

M MUCOSA

SISTEMA SENSITIVO

NEURO-MODULAZIONE

ENTERICA

CONTROLLO MOTILITA E SECREZIONI

“MILIEU” LUMINALE

NEURO-MODULAZIONE

CENTRALE

DISTURBI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI

• La DIAGNOSI di disturbo funzionale richiede la presenza

dei sintomi caratteristici negli ultimi 3 mesi, la cui comparsa deve risalire a più di 6 mesi.

• Vengono classificati per regioni anatomiche:

– Regione esofagea – Regione gastroduodenale – Regione intestinale – Regione biliare – Regione anorettale

• Per ogni regione sono presenti diversi disturbi, ognuno con

specifiche caratteristiche cliniche

DISTURBI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI

APP. DIGERENTE PROSSIMALE

APP. DIGERENTE DISTALE

SINDROME COLON IRRITABILE DISPEPSIA

Esclusione di campanelli (segni/sintomi) d’allarme (red flags)

Età

Storia familiare di patologie neoplastiche GI

Anemia

VES. PCR

Perdita di peso

Massa addominale

Sintomi notturni

Cambiamento della sintomatologia tipica

www.unigastro.it

DISORDINI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI

-La presenza di “segni di allarme” implica la possibilità di una patologia organica ma non necessariamente confutano la diagnosi di disturbo funzionale

-La terapia dei disturbi funzionali è basata sulla valutazione clinica del singolo paziente, sulla capacità del medico di spiegare la genesi dei sintomi e rassicurarlo. Nel trattamento possono essere utili modificazioni della dieta, farmaci mirati a trattare i sintomi principali, trattamenti psicoterapeutici.