Procedura Interaziendale Percorsi per la riabilitazione P ... · Percorsi per la riabilitazione in...

Percorsi per la riabilitazione

in area metropolitana del paziente con frattura di femore

Procedura Interaziendale P-INT 011 Revisione n° 0

Data di emissione/applicazione: 31/10/2011 Pagina 1 di 17

Sommario

Premessa ...................................................................................................................3 1. Oggetto e Obiettivi ..................................................................................................4 2. Campo e luogo di applicazione .................................................................................4 3. Riferimenti normativi e documentali..........................................................................4 4. Abbreviazioni e Definizioni .......................................................................................5 5. Responsabilità.........................................................................................................6 6. Processo ................................................................................................................7

6.1 Profilo 1.....................................................................................................7 6.2 Profilo 2.....................................................................................................8 6.3 Profilo 3.....................................................................................................9 6.4 Profilo 4................................................................................................... 10 6.5 Profilo 5................................................................................................... 11 6.6 Profilo 6................................................................................................... 12 6.7 Matrice delle Responsabilità....................................................................... 13

7. Indicatori.............................................................................................................. 14 8. Elenco allegati ...................................................................................................... 17 Redazione Coordinatore del gruppo: Dott. Adalgisa Protonotari Direttore UOC Programmazione

Sanitaria Azienda USL di Bologna Dott. Lucia Bernardoni - Fisioterapista - ArOA Riabilitazione osp. Dip. Medico Dott. Ilaria Castaldini - Statistico – UOC Programmazione Sanitaria Dott. Francesco Casulli - Medico di Direzione - Dip. Chirurgico Dott. Antonella Dallari – Dirigente Professioni San Riabilitazione - SATeR Aziendale Dott. Roberto Iovine – Direttore UOC Medicina Riabilitativa Nord Dott. Anna Poli - Fisioterapista - Responsabile Percorsi della Riabilitazione - Staff Az Sig.ra Mauria Rambaldi - Coordinatore tecnico professionale infermieristico delle strutture per anziani di Bologna - Dip. Cure Primarie Sig.ra Alessandra Renopi - Coll.Amm.Prof.Esp. - UOC Programmazione Sanitaria Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Dott. Anna Bandini - Responsabile Assistenziale per la Direzione del Servizio Infermieristico e Tecnico del Dipartimento di Medicina Interna dell’Invecchiamento e delle Malattie Nefrologiche Dott. Guido Govoni – Medico di Direzione Medica Ospedaliera – Area Organizzazione e Gestione Sig. Paolo Gherardi - Coordinatore Fisioterapista UO Med. Fisica e Riabilitazione Dott. Maria Lia Lunardelli - Direttore UO Geriatria Sig.ra Sonia Roveri - Infermiere Case Manager Gestore Flussi Post Acuti Dott. Mariangela Taricco - Responsabile Unità Operativa Medicina Fisica e Riabilitazione Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna Prof. Maria Grazia Benedetti – Direttore SC Medicina Fisica e Riabilitativa Dott. Claudio Masetti – Medico Ortopedico SC Ortopedia-Traumatologia e Chirurgia





Protesica e dei Reimpianti d’Anca e di Ginocchio Dott. Maria Teresa Montella - Direttore Presidio Ospedaliero Sig.ra Maria Teresa Ravaioli – TSRM – Direzione Sanitaria Dott. Daniele Tosarelli – Dirigente di Area Riabilitativa SAITER Dott. Luisa Tuozzo – Collaboratore Professionale Assistente Sociale Esperto (CPAss.Soc.E.). Associazione Italiana Ospedalità Privata Dott. Maria Rosaria Leo - Medico Fisiatra Responsabile di raggruppamento CdC Villa Bellombra

Verifica Dott.ssa Laura Biagetti Direttore UOC Qualità e Accreditamento Azienda USL di Bologna Dott. Maurizio Capelli Direttore Ufficio Comunicazione, Marketing e Qualità, Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna D.ssa Maria Petra Mittermaier Responsabile Qualità e Accreditamento Aziendale Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna

Approvazione Dott. Massimo Annicchiarico Direttore Sanitario Azienda USL di Bologna Dott. Mario Cavalli Direttore Sanitario Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna Dott. Stefano Liverani Direttore Sanitario Istituto Ortopedico Rizzoli





Premessa Dopo la fase di avvio dell’attività della CeMPA, che ha prodotto ottimi risultati nella gestione del paziente post acuto, si è condivisa la necessità di proseguire nel miglioramento dell’utilizzo dei posti letto dedicati alla riabilitazione avviando un percorso di identificazione dei criteri per il corretto uso dei letti di riabilitazione estensiva (codice 60) e di riabilitazione intensiva (codice 56) per la riabilitazione ortopedica e neurologica. Il gruppo di lavoro ha ricevuto il mandato di:

1. individuare criteri unitari di inquadramento del paziente ortopedico da inviare ad un percorso

riabilitativo, garantendo una applicazione omogenea nelle 3 aziende sanitarie, a partire dal percorso riabilitativo per la frattura di femore;

2. individuare i criteri per un appropriato utilizzo dei letti codice 60 e 56, in particolare per la

patologia ortopedica;

3. ipotizzare un modello di sperimentazione e costruire un sistema di indicatori in grado di valutare, in modo trasparente e visibile, l'efficacia della CeMPA nel garantire la risposta alla domanda di ricovero in RE per i pazienti ortopedici.





1. Oggetto e Obiettivi La definizione del percorso post chirurgico nel paziente con frattura di femore di età superiore a 64 anni ha lo scopo di omogeneizzare in ambito metropolitano e segnatamente fra l’AUSL BO, l’AOSPU e l’IOR l’accesso alle cure nella fase post acuta, ottimizzando i tempi dell’intervento riabilitativo e l’utilizzo delle risorse disponibili. Il risultato atteso di questa riorganizzazione per le cure riabilitative della frattura di femore è quindi quello di favorire l’individuazione precoce di un percorso che sia ottimale in termini di appropriatezza assistenziale e in termini di maggiore efficienza del sistema. Il percorso si inserisce, infatti, nel più ampio lavoro di ridefinizione dei profili di accesso alle cure intermedie (lungodegenza, riabilitazione estensiva ed intensiva, RSA) gestiti tramite la CeMPA. I profili di bisogno ed i percorsi di presa in carico per la frattura di femore così definiti vanno, infatti, ad integrare l’attuale modello di accesso alle cure intermedie. L’obiettivo specifico è definire i profili di bisogno riabilitativo assistenziale, a partire dalle caratteristiche clinico-funzionali e socio-assistenziali pre-frattura, individuate attraverso un set di strumenti di valutazione validati dalla comunità scientifica internazionale e già utilizzati, anche se non in modo sistematico, in area metropolitana, e il setting di intervento più adeguato al trattamento di ciascun profilo. 2. Campo e luogo di applicazione La procedura si applica a tutti i pazienti con frattura di femore di età superiore ai 64 anni. 3. Riferimenti normativi e documentali

1. “Proposed review of signe guideline 2005 consultation form”. 2. Mobilisation strategies sfter hip fracture surgery in adults (Review) Copyright 2007 The

Cochrane Collaboration Published by John Wiley & Sons, Ltd Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P. Coordinated multidisciplinary approaches for inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures. Cochrane Database Systs Rev, 2001; (3): CD001704.

3. New Zealand Guidelines Group Acute management and immediate rehabilitation after hip fracture amongst people aged 65 years and over.(2003). Handoll HHG, Sherrington C, Parker MJ Mobilisation strategies aftr hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev., 2004 (4): CD001704.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and Management of Hip Fracture in Older People. SIGN Pubblication No. 56, 2002-Update 2005.

5. “Proposed review of signe guideline 2005 consultation form”. 6. “Gestione per processi professionali e percorsi assistenziali” Giorgio Casati, Massimiliano

Panella, Francesco Di Stanislao, Maria Cristina Vichi, Pierluigi Morosini. Terza edizione, Roma-Ancona, marzo 2005.

7. “Intervention to promote collaboration between nurses and doctors” M. Zwarenstein, W. Bryant. Cochrane Database of Sistematic Rewiew 2008 Issue 4.

8. Cameron ID, Handoll HH, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P. Co-ordinated multidisciplinary approaches for inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures. Cochrane Database Syst Rev 2001; 3: CD000106.

9. Frondini C, Lunardelli MP, L’ Ortogeriatria: un nuovo modello di assistenza ai pazienti anziani con frattura di femore e comorbilità, Italian J of Medicine, 2010, in press.





10. SIGN 111. Management of hip fracture in older people. Guideline No. 111, ISBN 978 1 905813 47 6, June 2009.

11. NICE, The management of hip fracture in adults, June 2011. 12. “Fornitura di ausili nell’ambito della continuità assistenziale ospedale-territorio” Procedura

Aziendale AUSL Bologna - P087- 12 aprile 2010. 13. “Percorso Assistenziale Riabilitativo per pazienti con frattura del terzo prossimale del femore”

Azienda AUSL Bologna -2008. 14. Audit “Percorso dei pazienti anziani con frattura di femore” Azienda USL di Bologna - Giugno

2011. 15. “Appropriatezza e omogeneità dell’intervento riabilitativo domiciliare” Azienda USL di Bologna

2008. 16. Progetto di Struttura LD-PA-RE: Gruppo PAL Riabilitazione. Piano Metropolitano Bologna 2004 17. Definizione standard di personale in RE (PAL 2004). 18. DGR 514/2009 Primo provvedimento della Giunta regionale attuativo dell'art. 23 della L.R.

4/08 in materia di accreditamento dei servizi sociosanitari

4. Abbreviazioni e Definizioni

ABBREVIAZIONI AOSPU Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola-Malpighi AUSL BO Azienda USL di Bologna CCOT Centrale di Continuità Ospedale Territorio CeMPA Centrale Metropolitana Post Acuzie ER Emilia Romagna FF Frattura Femore IOR Istituto Ortopedico Rizzoli LD-PA-RE Lungodegenza-Post acuti-Riabilitazione Estensiva PAL Piano Attuativo Locale P.L. Posto Letto PVF Punto Valutazione Fisioterapica RE Riabilitazione Estensiva RI Riabilitazione Intensiva SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera U.A. Unità Assistenziale DEFINIZIONI -----------





5. Responsabilità

AUSL BO Az OSP-UNIV BO IOR

Responsabile di applicazione

Roberto Iovine

Maria Lia Lunardelli,

Mariangela Taricco

Maria Grazia Benedetti

Responsabile dell’aggiornamento della procedura

Anna Poli

Sonia Roveri, Paolo Gherardi

Daniele Tosarelli

Responsabile della raccolta e valutazione degli indicatori

Anna Poli

Sonia Roveri, Paolo Gherardi

Maria Teresa Montella





6. Processo 6.1 Profilo 1

FASE ACUTA

VALUTAZIONE QUADRO SOCIO SANITARIO PIANIFICAZIONE CLINICO ASSISTENZIALE

FATTORI CLINICI DI

COMPLICAZIONE

SITUAZIONE COGNITIVA

RETE SOCIALE PROFILO OBIETTIVI

GENERALI TIPOLOGIA ASSISTENZA

VARIABILI CHIRURGICHE-

CLINICHE

ASSENTI ADEGUATE BUONA

1

RECUPERO PRECEDENTE AUTONOMIA

INTERVENTO CHIRURGICO

RIABILITATIVA SUPPORTO

AUSILI

CARICO PRECOCE E CARICO TARDIVO

FASE POST ACUTA E STABILIZZAZIONE

PERCORSO ASSISTENZIALE - RIABILITATIVO

Il paziente che ha indicazione ortopedica di carico precoce viene dimesso ed inviato al domicilio con indicazione di riabilitazione ambulatoriale/domiciliare per un massimo di n°15 sedute, con valutazione finale documentata sul raggiungimento degli obiettivi. Nel caso di indicazione ortopedica di carico tardivo il paziente viene inviato al domicilio con richiesta di counselling riabilitativo e successivamente indirizzato verso la riabilitazione ambulatoriale/domiciliare per un massimo di n° 15 sedute, con valutazione finale documentata sul raggiungimento degli obiettivi.





6.2 Profilo 2

FASE ACUTA


FATTORI CLINICI DI

COMPLICAZIONE


RETE SOCIALE PROFILO OBIETTIVI GENERALI TIPOLOGIA

ASSISTENZA


CLINICHE

ASSENTI COMPROMESSA BUONA

2

RIPRISTINO DELLA MIGLIORE QUALITÀ DI VITA POSSIBILE

FAVORENDO LE POTENZIALITÀ

RESIDUE



AUSILI

CARICO PRECOCE O

CARICO TARDIVO



Il paziente che ha indicazione ortopedica di carico precoce viene dimesso al domicilio con eventuale richiesta di counselling riabilitativo. Se ha indicazione ortopedica di carico tardivo si prevede un eventuale supporto temporaneo alla rete sociale attraverso un ricovero in: - Lungodegenza (strutture in grado di garantire counselling riabilitativo – Progetto Riabilitativo

di Struttura) per un massimo di 20gg - RSA temporanea per un massimo di 20gg - Domicilio con richiesta di counselling riabilitativo





6.3 Profilo 3

FASE ACUTA


FATTORI CLINICI DI

COMPLICAZIONE





CLINICHE

ASSENTI ADEGUATA ASSENTE

3



RIABILITATIVA SUPPORTO AUSILI

INTEGRAZIONE CON SOCIALE

CARICO PRECOCE E CARICO TARDIVO



Per il paziente che ha indicazione ortopedica di carico precoce si prevede assistenza riabilitativa in regime di ricovero (RE o RI*) con degenza massima di 20 gg e poi a domicilio con eventuale richiesta di counselling riabilitativo. In caso di carico tardivo è previsto ricovero in Lungodegenza (strutture in grado di garantire counselling riabilitativo – Progetto Riabilitativo di Struttura) con successivo trasferimento in:

Degenza Riabilitativa Estensiva o Intensiva con degenza massima di 20 gg e poi a domicilio con eventuale richiesta di counselling riabilitativo.

*L'utilizzo dei P.L. di Riabilitazione Intensiva (cod. 56) per i pazienti inseriti nel percorso si stima non superiore al 15% del totale





6.4 Profilo 4

FASE ACUTA


FATTORI CLINICI DI

COMPLICAZIONE





CLINICHE

PRESENTI ADEGUATA BUONA

4




AUSILI

PREVALENZA ALTRO BISOGNO

CLINICO/PREVALENZA ALTRO BISOGNO RIABILITATIVO


PERCORSO ASSISTENZIALE - RIABILITATIVO Se è presente un bisogno prevalentemente clinico internistico si prevede ricovero in strutture di Lungodegenza/Post-Acuti, con successiva rivalutazione una volta stabilizzato. Se è presente un bisogno prevalentemente riabilitativo (es. esiti di Ictus) si prevede ricovero in RE-RI* con degenza massima di 30 gg con valutazione finale documentata sul raggiungimento degli obiettivi. *L'utilizzo dei P.L. di Riabilitazione Intensiva (cod. 56) per i pazienti inseriti nel percorso si stima non superiore al 15% del totale.





6.5 Profilo 5

FASE ACUTA


FATTORI CLINICI DI

COMPLICAZIONE





CLINICHE

PRESENTI COMPROMESSA BUONA

5

STABILIZZAZIONE CLINICA

RIPRISTINO DELLA MIGLIORE

QUALITÀ DI VITA POSSIBILE



AUSILI

CARICO PRECOCE O

CARICO TARDIVO



Si prevede ricovero in struttura di lungodegenza (strutture in grado di garantire counselling riabilitativo – Progetto Riabilitativo di Struttura) fino a stabilizzazione poi vedi profilo 2.





6.6 Profilo 6

FASE ACUTA


FATTORI CLINICI DI

COMPLICAZIONE





CLINICHE

PRESENTI COMPROMESSA ASSENTE

6

STABILIZZAZIONE CLINICA

RIPRISTINO DELLA MIGLIORE

QUALITÀ DI VITA POSSIBILE



AUSILI

CARICO PRECOCE O

CARICO TARDIVO


PERCORSO ASSISTENZIALE - RIABILITATIVO Per questo profilo si prevede il ricovero in struttura di lungodegenza, fino a stabilizzazione. Prima del ricovero in lungodegenza il paziente deve essere sottoposto a valutazione da parte della UVM per il successivo eventuale inserimento in struttura residenziale.





6.7 Matrice delle Responsabilità Funzione Attività

Coord. Inferm

Coor. Riab.

H

Ortopedico

Geriatra

Fisiatra

Assistente

sociale

Resp.le Medico Reparto degenza

acuti

CeMPA Coord. Riab Amb

Deg. Post Acut

i

CCOT PVF

Accettazione paziente reparto ortopedia

R

Segnalazione Coord. Riab.H R C

Attivazione Valutazione multidimensionale

prechirurgica

R C R* Composizione team: definita in base al modello organizzativo di

ciascuna azienda

Definizione profilo

R* R* R* Composizione team: definita in base al modello organizzativo di

ciascuna azienda

Assegnazione profilo

R – responsabile clinico del paziente secondo modello

organizzativo di ciascuna azienda

Attivazione dimissione protetta

R C

Intervento chirurgico R Invio Coord. Riab. H per

inizio fisioterapia C R

Presa in cario fisioterapica R Attivazione valutazione post

chirurgica in team R

Valutazione post chirurgica in team

R* R* R* Composizione team: definita in base al modello organizzativo di

ciascuna azienda

Segnalazione CCOT/PVF R C (solo IRCSS)

C

Dimissione da Degenza Acuti C R Richiesta Trasferimento da

Degenza Acuti R* R* C

Invio reparto post-acuzie C R

Accettazione pz reparto degenza post-acuti

C C R

Presa incarico CCOT R Presa in carico PVF R* R*

Trattamento fisioterapico ambulatoriale

R

Intervento riabilitativo domiciliare

R

R= responsabile R*= responsabile in relazione alle specifiche competenze C= coinvolto Composizione team: la composizione del team è specifica di ciascuna azienda sulla base del modello organizzativo utilizzato





7. Indicatori Indicatore % Pz ≥65 aa. residenti inviati in post-acuzie/domicilio per tipologia di

struttura (RE; RI; RSA; Lungodegenza) Standard RI (cod. 56)< 15% Numeratore N. pz ≥65 aa. residenti inviati in post acuzie/domicilio (distinto in RE; RI; RSA;

Lungodegenza, domicilio) Denominatore N. pazienti ≥65 aa. residenti con FF operati Fonte dati SDO/ GARSIA CeMPA/PVF Periodicità di raccolta e valutazione

trimestrale

Indicatore % Pz inviati ≥65 aa. residenti in post-acuzie/domicilio distinto per

profilo e tipologia di struttura (RE; RI; RSA; Lungodegenza) Standard Da definire dopo la prima fase di sperimentazione Numeratore N. pz ≥65 aa. residenti inviati in post acuzie/domicilio (distinto in RE; RI; RSA;

Lungodegenza, domicilio) Denominatore N. pazienti ≥65 aa. residenti con FF operati distinto per profilo Fonte dati SDO/ GARSIA CeMPA Periodicità di raccolta e valutazione

trimestrale

Indicatore % pz con richiesta di trasferimento a CeMPA entro 24 h dall’intervento

per FF Standard 90% Numeratore N. pz con richiesta di trasferimento a CeMPA entro 24 h dall’intervento per FF Denominatore N. pz con FF operati con richiesta di trasferimento a CeMPA Fonte dati GARSIA CeMPA Periodicità di raccolta e valutazione

trimestrale

Indicatore % pz ≥65 aa. dimessi da acuzie a domicilio con P.to di valutazione

fisioterapica distrettuale attivato Standard 90% Numeratore N. pz. ≥65 aa. operati FF dimessi da acuzie a domicilio con P.to di valutazione

fisioterapica distrettuale attivato Denominatore N. pz. ≥65 aa. operati FF dimessi da acuzie a domicilio Fonte dati SDO/ PVF Periodicità di raccolta e valutazione

trimestrale





TEMPO DI ATTESA e TEMPO DI TRATTAMENTO Indicatore Mediana Tempo medio di attesa per trasferimento in post acuzie

(Lungodegenza; RE; RI; RSA) distinto per profilo Standard Da definire dopo la prima fase di sperimentazione Numeratore N. giorni di attesa dall’intervento al trasferimento in post acuzie (Lungodegenza;

RE; RI; RSA) o a domicilio distinto per profilo Denominatore N. pazienti con FF operati distinto per profilo Fonte dati SDO/ GARSIA CeMPA Periodicità di raccolta e valutazione

trimestrale

Indicatore Mediana Tempo medio di attesa per trasferimento in post acuzie distinto

per tipologia di struttura (Lungodegenza; RE; RI; RSA) Standard Lungodegenza e RE: 2,5 gg; RSA: 4,2; RI: 2,5; Numeratore N. giorni di attesa dalla richiesta di trasferimento (data in cui il pz è pronto al

trasferimento) all’ingresso in post acuzie (Lungodegenza; RE; RI; RSA) Denominatore N. pz con FF trasferiti su ogni singola tipologia di struttura (Lungodegenza; RE;

RI; RSA) Fonte dati GARSIA CeMPA Periodicità di raccolta e valutazione

trimestrale

Indicatore Degenza Media in post acuzie distinto per profilo e tipologia di struttura

(RE; RI; RSA; Lungodegenza) Standard Da definire dopo la prima fase di sperimentazione Numeratore N. gg degenza in post acuzie distinte per profilo e tipologia di struttura (RE; RI;

RSA; Lungodegenza) Denominatore N. pz ricoverati in post-acuzie distinto per profilo e tipologia di struttura (RE; RI;

RSA; Lungodegenza) Fonte dati SDO/GARSIA CeMPA Periodicità di raccolta e valutazione

trimestrale

Indicatore % pz con Degenza Media in post acuzie entro il range definito Standard Da definire dopo la prima fase di sperimentazione Numeratore N. pz ricoverati in post acuzie con DM entro il range definito Denominatore N. pz ricoverati in post-acuzie Fonte dati SDO/GARSIA CeMPA Periodicità di raccolta e valutazione

trimestrale





Indicatore % pz con Degenza Media in post acuzie superiore al range definito Standard Da definire dopo la prima fase di sperimentazione Numeratore N. pz ricoverati in post acuzie con DM superiore al range definito Denominatore N. pz ricoverati in post-acuzie Fonte dati SDO/GARSIA CeMPA Periodicità di raccolta e valutazione

trimestrale

Indicatore % pz con Degenza Media in post acuzie inferiore al range definito Standard Da definire dopo la prima fase di sperimentazione Numeratore N. pz ricoverati in post acuzie con DM inferiore al range definito Denominatore N. pz ricoverati in post-acuzie Fonte dati SDO/GARSIA CeMPA Periodicità di raccolta e valutazione

trimestrale

ESITO Indicatore % pazienti che hanno raggiunto gli obiettivi riabilitativi relativi al

profilo attesi al momento della dimissione dalla acuzie e post acuzie Standard >75% Numeratore N. pz operati con obiettivi riabilitativi raggiunti alla dimissione dalla acuzie e post

acuzie (Relazione di Fine Trattamento - Barthel) Denominatore N. pz operati con obiettivi definiti e dimessi dalla acuzie/post-acuzie Fonte dati Cartella clinica-relazione di fine trattamento Periodicità di raccolta e valutazione

semestrale

Indicatore % pazienti che hanno raggiunto gli obiettivi riabilitativi relativi al

profilo attesi a termine intervento fisioterapico Standard >75% Numeratore N. pz operati seguiti a domicilio con obiettivi raggiunti (Relazione di Fine

Trattamento - Barthel) Denominatore N. pz operati e dimessi a domicilio con obiettivi definiti Fonte dati Relazione di fine trattamento Periodicità di raccolta e valutazione

semestrale





Indicatore % pz con valutazione Barthel Index rilevato nel follow up uguale o superiore alla valutazione Barthel Index rilevato alla dimissione dalla acuzie/post acuzie e domicilio

Standard >75% Numeratore N. pz con valutazione Barthel Index rilevato nel follow up uguale o superiore alla

valutazione Barthel Index rilevato alla dimissione Denominatore Tot pz con valutazione Barthel Index rilevato alla dimissione Fonte dati Cartella clinica e relazione di fine trattamento Periodicità di raccolta e valutazione

semestrale

Indicatore Riammissioni in ospedale durante il follow up a 30 e 180 gg.

(Rischio ricaduta clinica) Standard 5% Numeratore N. pz con FF riammessi in ospedale a 30 gg e a 180 gg per diagnosi correlate

(vedi letteratura per selezione casi in modo da avere parametri di confronto) Denominatore Tot pazienti dimessi con FF Fonte dati SDO Periodicità di raccolta e valutazione

semestrale

Indicatore Mortalità a 7, 30, 180 gg e 1 anno Standard Da definire dopo la prima fase di sperimentazione Numeratore N. pz operati per FF deceduti a 7, 30 e 180 gg Denominatore (in) N. pz operati per FF Fonte dati UOC Epidemiologia, promozione della salute e comunicazione del rischio Azienda

USL di Bologna Periodicità di raccolta e valutazione

semestrale

8. Elenco allegati

Allegato n°

Titolo dell'allegato

Codice

1 Il paziente con frattura di femore: quadro epidemiologico All.01 P-INT 011 2 Definizione degli standard di personale della Riabilitazione in

Lungodegenza All.02 P-INT 011

3 Criteri e strumenti per l’identificazione del profilo: fase pre-chirurgica All.03 P-INT 011 4 Criteri e strumenti per l’identificazione del profilo: fase post-chirurgica All.04 P-INT 011 5 Criteri e strumenti per l’identificazione del profilo:

proposta di trasferimento Cure Intermedie All.05 P-INT 011

6 Scale di Valutazione All.06 P-INT 011

Il paziente con frattura di femore: quadro epidemiologico

All. 01 P-INT 011 Percorsi per la riabilitazione in area metropolitana del paziente con frattura di femore


La gestione del paziente anziano con frattura di femore coinvolge un sistema complesso in cui numerosi aspetti devono essere ottimizzati per rispondere ai bisogni emergenti che sono quelli di persone molto anziane (età media 85,8), in prevalenza donne (76,5%), spesso con supporto sociale debole o assente. L’aspetto più critico della frattura di femore, superata la fase acuta, è rappresentato dalla necessità di costruire per ciascun paziente un percorso di riabilitazione e di presa in carico individualizzato utilizzando in maniera appropriata le risorse disponibili (riabilitazione intensiva, estensiva, domiciliare, RSA etc.). Nel 2010 i pazienti con frattura di femore (Diagnosi Principale cod. 820.xxx;), residenti nell’Azienda USL di Bologna ammessi in Ortopedia con ricovero chirurgico di tipo urgente, sono stati 1.366 di cui 1.275 (93,3%) con un’età superiore o uguale ai 65 anni ( Tabella 1).

Tabella 1 Ospedali che hanno effettuato l’intervento Anno 2010

DDii ccuuii >>==6655 aaaa SSttaabbiilliimmeennttoo CCaassii ttoottaallii %%

CCaassii %% %%

MMAAGGGGIIOORREE -- BBOO 225577 1188,,88%% 224422 9944,,22%% 1199,,00%%

PPOORRRREETTTTAA TTEERRMMEE 55 00,,44%% 55 110000%% 00,,44%%

VVEERRGGAATTOO 6688 55,,00%% 6655 9955,,66%% 55,,11%%

SS..OORRSSOOLLAA--MMAALLPPIIGGHHII--BBOO 332255 2233,,88%% 330077 9944,,55%% 2244,,11%%

IIII..OOOO.. RRIIZZZZOOLLII -- BBOO 660066 4444,,33%% 556622 9922,,77%% 4444,,11%%

AALLTTRRII 110066 77,,88%% 9944 8888,,77%% 77,,44%%

TTOOTTAALLEE 11..336666 110000%% 11..227755 9933,,33%% 110000%%

Quasi la metà degli interventi sugli ultrasessantacinquenni (44,1% con 562 interventi) è stata effettuata allo IOR, mentre 312 pazienti (24,5%) sono stati operati all’AUSL BO e 307 all’AOSPU (24,1%).

S.ORSOLA-MALPIGHI-BO

24,1%

II.OO. RIZZOLI - BO44,1%

VERGATO5,1%

PORRETTA TERME0,4%

MAGGIORE - BO19,0%

ALTRI7,4%

S.ORSOLA-MALPIGHI-BO II.OO. RIZZOLI - BOALTRI MAGGIORE - BOPORRETTA TERME VERGATO




La metà1 dei pazienti operati nelle strutture dell’Azienda USL di Bologna ha effettuato la riabilitazione in degenza ospedaliera, di cui il 22% in strutture interne all’AUSL BO e il 28% presso altre Aziende. Il 59% dei pazienti operati all’AOSPU ha ricevuto il trattamento riabilitativo durante la degenza nella struttura stessa, mentre il 14% in degenza presso altri Ospedali. I pazienti operati allo IOR sono stati riabilitati in degenza ospedaliera nel 62% dei casi, di cui il 3% presso lo stesso IOR e il 59% in altri ospedali (Grafico 1).

Grafico 1: Pazienti >= 65 anni operati e riabilitati in degenza ospedaliera Anno 2010 La Degenza Media (calcolata considerando le giornate effettivamente trascorse in un reparto di Lungodegenza - cod. 060 - o di Riabilitazione - cod. 056 -) dei pazienti operati e riabilitati in degenza ospedaliera in reparti di Riabilitazione Intensiva è stata mediamente pari a 22,4 giorni (Grafico 2), mentre in reparti di Lungodegenza-Riabilitazione Estensiva di 22,0 giorni (Grafico 3).

1 La selezione dei pazienti riabilitati in degenza ospedaliera è stata fatta considerando i pazienti che, durante lo stesso ricovero (stessa SDO) dell’intervento, hanno effettuato un trasferimento in una disciplina di Lungodegenza (cod. 060) o di Riabilitazione (cod. 056) e i pazienti (stesso progressivo paziente) che nella finestra temporale 0-7 gg (considerato anche gennaio 2011), hanno effettuato un’ammissione in una disciplina di Lungodegenza (cod. 060) o di Riabilitazione (cod. 056).




Grafico 2: Pazienti >=65 aa operati e riabilitati in degenza ospedaliera DM per struttura riabilitativa (RI)

Grafico 3: Pazienti >=65 aa operati e riabilitati in degenza ospedaliera DM per struttura riabilitativa (LDRE)




Gli indirizzi internazionali e il contesto locale

Il gruppo di lavoro ha seguito la metodologia dell’analisi degli attuali scenari, la discussione sulle migliori pratiche cliniche emerse anche dalla letteratura, dalla ricerca e dalle esperienze locali per arrivare ad elaborare un modello per l’accesso alle cure riabilitative ed assistenziali di tipo intermedio condiviso tra le Aziende sanitarie pubbliche e private dell’Area metropolitana bolognese. Le Linee Guida di riferimento internazionali (SIGN 111, 2009 - Prevention and management of hip fracture in older people) indicano le seguenti raccomandazioni chiave: - Un team multidisciplinare deve essere attivato allo scopo di facilitare il processo riabilitativo

(B); - Devono essere applicati programmi per la pianificazione della dimissione per facilitare una

dimissione protetta delle persone anziane fratturate e ridurre la degenza acuta in ospedale (B);

- Tutti i pazienti con frattura da fragilità devono essere gestiti in reparto ortopedico con accesso ad un supporto ortogeriatrico acuto (D).

Nel percorso complessivo della gestione della frattura di femore, l’introduzione di modelli assistenziali di comanagement nella fase acuta intraospedaliera ha migliorato notevolmente sia gli aspetti di carattere organizzativo che i risultati di outcome. Ad esempio, nella nostra regione ha ormai una discreta diffusione il modello ortogeriatrico e l’Azienda Ospedaliero Universitaria S.Orsola-Malpighi è stata capofila di un progetto regionale che ha coinvolto 4 aree della regione (per un tot. di 974 anziani fratturati >75 anni ricoverati consecutivamente in 12 mesi e follow a 12 mesi) ed ha valutato l’efficacia di diversi livelli di comanagement e di coinvolgimento geriatrico valorizzando la tempestività dell’intervento chirurgico, la valutazione multidimensionale e in team, la mobilizzazione precoce e la continuità del percorso riabilitativo. La ricerca ha consentito di valutare l’efficacia del modello nella fase acuta dimostrando che la gestione ortogeriatrica migliora i tempi di intervento, di degenza in reparto ortopedico e la mortalità anche a 12 mesi. Nei modelli analizzati il percorso del paziente con frattura di femore in Regione ER e anche nella realtà metropolitana risulta differenziato sia in fase acuta sia in fase postacuta. Nell’AOSPU, l’introduzione del modello Ortogeriatrico in fase acuta ha comportato la definizione di un documento aziendale per l’intero percorso clinico, introducendo criteri definiti per il percorso riabilitativo ospedaliero e territoriale. Nell’AUSL BO è stato definito e applicato il percorso assistenziale riabilitativo che prevede la presa in carico del paziente dall’ingresso in ortopedia al rientro sul territorio e da marzo 2011 è stata attivata l’ortogeriatria presso l’Ospedale Maggiore. Allo IOR è stato attivato in via sperimentale il percorso assistenziale riabilitativo.

Tutti i percorsi sperimentati nelle diverse Aziende hanno avuto obiettivi comuni:

1- garantire la precocità dell’intervento riabilitativo nei primi giorni dopo l’intervento

chirurgico;




2- favorire la presa in carico in ambito domiciliare laddove vi siano le condizioni cliniche e socio-ambientali;

3- individuare i percorsi in funzione della prognosi sul recupero funzionale; 4- calibrare le risorse in modo dinamico e flessibile in base alla complessità dei bisogni

espressi da una popolazione sempre più anziana; che sono stati assunti come elementi cardine sui quali impostare il lavoro che ha portato alla definizione dei profili e dei percorsi correlati descritti nel paragrafo successivo e oggetto del presente documento.

Definizione degli standard di personale della Riabilitazione in Lungodegenza



In riferimento all’accoglienza del paziente con frattura di femore in reparti di lungodegenza, il Gruppo di lavoro ritiene fondamentale che in queste strutture siano garantiti gli aspetti culturali, organizzativi, operativi e strutturali (compresa la dotazione di ausili) definiti nel Piano Attuativo Locale del 2004. Come definito dal documento “Progetto di Struttura in LD-PA-RE” l’assistenza in lungodegenza deve essere basata sul lavoro in team (infermiere, medico, fisioterapista, Operatore Socio Sanitario, assistente sociale…) e sulla garanzia della continuità assistenziale intra ed extra ospedaliera. In particolare per il paziente con frattura di femore deve essere garantita la presenza del fisioterapista come parte integrante del team assistenziale con lo specifico mandato di promuovere e orientare la funzione riabilitativa. La sua funzione si esplica nella effettuazione di interventi riabilitativi specifici finalizzati al miglioramento dell’autonomia, interventi educativi e formativi rivolti al personale, al paziente e ai suoi familiari. Favorisce inoltre l’eventuale presa in carico da parte dei servizi di riabilitazione del territorio di residenza. Si ritiene pertanto che, per garantire il counselling riabilitativo/progetto riabilitativo di Struttura nei reparti di Lungodegenza (cod. 60), lo standard necessario per il personale della riabilitazione sia la presenza di almeno 1 fisioterapista in rapporto a 40 P.L. (da garantire in tutti i periodi di attività). Il Gruppo di lavoro sottolinea la necessità di verificare, nell’ambito degli accordi di fornitura, la possibilità di elevare tale standard a 1:20 P.L. in relazione alle caratteristiche del case mix (presenza di alta percentuale di pazienti con frattura di femore e ictus che necessitano di permanenza in Lungodegenza senza le caratteristiche specifiche idonee all’accesso a degenze riabilitative - RE e RI).

Criteri e strumenti per l’identificazione del profilo:

fase Pre-Chirurgica



Valutazione Clinica

A.S.A score - Classificazione American Scale of Anestesiology (v. all.) Indice di Comorbidità - Charlson Index (v. all.) Delirium prevalente (presente all’ingresso) SI ___ NO ___

Deve essere presente una delle 2 scale proposte (ASA o Charlson) Valutazione Cognitiva

Anamnestica - DSS Dementia Screening Scale ( Proxy Screening Tool) (v. all.) Da somministrare al familiare Valutazione Funzionale

Autonomia - ADL Activities of Daily Living (v. all.) Cammino pre frattura - SAHFE Score Standardized Audit of Hip Fracture in Europe (v. all.)

Valutazione socio ambientale Alla dimissione è prevedibile un rientro nella stessa sede da cui proviene ? SI ___ NO ___ Se no perchè:

1. Non ha parenti o non sono in grado di fornire eventuale assistenza 2. L’abitazione non è adeguata (barriere architettoniche interne)

Profilo assegnato.

1 2 3 4 5 6

Firma Medico di Reparto: Data:


fase Post-Chirurgica



Valutazione Clinica

Indice di Comorbidità - Charlson Index (v. all.) Scala di instabilità clinica secondo Halm (SIC-H) (v. all.)

Valutazione Cognitiva

Delirium incidente (sviluppatosi durante la degenza) SI ___ NO ___ Proposta di utilizzo CAM - Confusion Assessment Method (v. all.) Valutazione Funzionale

Autonomia - Barthel Index (v. all.) Valutazione socio ambientale Alla dimissione è prevedibile un rientro nella stessa sede da cui proviene ? SI ___ NO ___ Se no perchè:

1. Non ha parenti o non sono in grado di fornire eventuale assistenza 2. L’abitazione non è adeguata (barriere architettoniche interne)

Profilo assegnato:

1 2 3 4 5 6

Firma Medico di Reparto:

Data:


proposta di trasferimento Cure Intermedie



Cognome……………….……………… Nome…………………...U.O………………Data………………….

PROFILO CLINICO :

Scala di instabilità clinica secondo Halm (SIC-H)*

INDICE DI COMORBILITÀ Charlson Index

1- cardiopatia ischemica postinfartuale

1

2-scompenso cardiaco 1 3-Pat. Vascolare periferica 1 4-Vasculopatia cerebrale 1 5-Demenza 1 6-BPCO 1 7-Malattie reumatologiche 1 8-Ulcera peptica 1 9-Epatopatie lievi 1 10-Diabete Mellito 1 11-Emiplegia 2 12-Insufficienza renale cronica 2 13-Diabete con danno d’organo 2 14-Neoplasia non metastatizzata 2 15- Cirrosi Epatica 3 16- Neoplasia metastatizzata 6 17-AIDS 6 TOTALE

NO SI

A. Temperatura corporea >37.8 °C 0� 1�

B. Frequenza respiratoria >24/min 0� 1�

C. Frequenza cardiaca >100/min 0� 1�

D. Pressione arteriosa sistolica < 90 mm Hg

DIAGNOSI……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................................................…………………… ALTRE NOTIZIE…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… MOTIVAZIONI CLINICHE AL TRASFERIMENTO: Prosecuzione terapia farmacologica � Completamento iter diagnostico � Osservazione clinica � Riattivazione alle ADL � Percorso femore � profilo � Percorso Stroke � profilo � Per RE: progetto riabilitativo individuale estensivo � PROPOSTA : LD � RE � RI � RSA Temporanea � PROGNOSI: gg _____

0� 1�

E. Saturazione O2< 90% 0� 1�

F. Alterato livello di vigilanza 0� 1�

G. incapacità ad alimentarsi autonomamente di nuova insorgenza 0� 1�

SCORE TOTALE (per il punteggio considerare F e G solo se presente almeno 1 da A ad E)





INDAGINI DIAGNOSTICHE POST- DIMISSIONE:

……………………………………… data/ora…………………… servizio………………………… ……………………………………… data/ora…………………… servizio………………………… ……………………………………… data/ora…………………… servizio…………………………

Cognome……………………….……………… Nome…………………………………..UO…………… PROFILO ASSISTENZIALE: COMUNICAZIONE: Orientato S/T sì� no� Collaborante sì� no� Disturbi del comportamento � Alterazioni linguaggio � Alterazioni udito � Alterazioni vista � ALIMENTAZIONE: Autonoma � Con aiuto � CVC � CVP � SNG � PEG � MOBILIZZAZIONE : Autonoma � Con ausili/aiuto � Carrozzina � Allettato � IGIENE E VESTIZIONE: Autonomo � Con aiuto � Dipendente � ELIMINAZIONE: Incontinenza fecale � Incontinenza urinaria � Catetere vescicale � Colostomia � Urostomia � LESIONI CUTANEE: sì � no � RESPIRAZIONE: O2 terapia � Tracheostomia � DATI SOCIALI DI INTERESSE CLINICO: CONVIVENZA: Solo senza assistenza � Con parente …………………………….. � Con assistenza parziale � Con assistenza h.24 � CdR privata � ATTIVATO SERVIZIO SOCIALE: no � sì Ospedale � (nome……………………tel………..……..) sì Territorio � UVGO: richiesta � eseguita � Parente di riferimento …………………………………… telefono ………………………………… IPOTESI DI DIMISSIONE AL TERMINE DELLE CURE INTERMEDIE : Domicilio � Domicilio con assistenza � SID/ADI � Casa di Riposo privata � RSA/ Casa Protetta �





NOTE: …………………………………………………………..…………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………..………………………………………………..…………………. ……………………………………………………………..……………………………………………………………………………… Il medico (timbro e firma): …………………………… l’infermiere ……………………………… (N° telefonico……………….) INVIARE VIA FAX AL N° 49352, ALLEGANDO: - anagrafica paziente; - relazione fisiatrica se richiesta RE - modulo informativo se richiesta RSA temporanea AUTORIZZAZIONE Si autorizzano gg.___________ presso la Casa di Cura_____________________________________ Azienda USL di Bologna Distretto Città di Bologna Data ______________________ CEMPA

Scale di valutazione



A.S.A score - Classificazione American Scale of Anesthesiology

ASA I Soggetti non affetti da patologie sistemiche, non troppo anziani

ASA II Singola malattia sistemica ben controllata, non influenzante l’attività quotidiana

ASA III Multiple patologie sistemiche o patologia sistemica grave, influenzanti l’attività quotidiana

ASA IV Patologia grave invalidante. In genere patologia poco controllata o terminale. Pericolo di morte conseguente a insufficienza d’organo sempre presente

ASA V Soggetto in imminente pericolo di morte

Charlson Index - Indice di Comorbidità

Comorbidità Punti Infarto miocardio 1 Cardiopatia 1 Malattie vascolari 1 Malattie cerebrovascolari 1 Demenza 1 Malattie polmonari croniche 1 Malattie del tessuto connettivo 1 Ulcera 1 Lievi malattie del fegato 1 Diabete (senza complicazioni) 1 Diabete con danneggiamento degli organi 2 Ictus 2 Moderate o gravi malattie renali 2 Secondo tumore non metastatico 2 Leucemia 2 Linfoma, MM 2 Moderate o gravi malattie del fegato 3 Secondo tumore metastatico 6 AIDS 6

Punteggio totale ………..




Dementia Screening Scale - DSS

Nelle ultime 4 settimane il soggetto … MAI A VOLTE SEMPRE

Era capace di riconoscere amici / parenti / personale? 2 1 0

Era capace di ricordare il nome di amici / parenti / personale? 2 1 0

Era capace di ricordare gli avvenimenti dei giorni precedenti? 2 1 0

Confondeva le persone e non sapeva dove si trovava? 0 1 2

Era in grado di orientarsi nella sua stanza? 2 1 0

Era in grado di orientarsi in casa? 2 1 0

Era in grado di orientarsi nelle vicinanze di casa? 2 1 0 Screening positivo per probabile demenza se score >= 3 range 0-14

Scala di instabilità clinica secondo Halm (SIC-H)

NO SI A. Temperatura corporea >37.8 °C 0 1 B. Frequenza respiratoria >24/min 0 1

C. Frequenza cardiaca >100/min 0 1 D. Pressione arteriosa sistolica < 90 mm Hg 0 1 E. Saturazione O2< 90% 0 1

F. Alterato livello di vigilanza 0 1 G. incapacità ad alimentarsi autonomamente di nuova insorgenza 0 1 SCORE TOTALE (per il punteggio considerare F e G solo se presente almeno 1 da A ad E)




CAM - Confusion Assessment Method

Delirium Incidente SI’ NO

1. Insorgenza acuta ed andamento fluttuante

2. Deficit di attenzione

3. Disorganizzazione del pensiero

4. Alterazione del livello di coscienza

Positivo se presenza di 1 + 2 + (3 o 4)

Variabili Punteggio:

1 – presente 0 – assente

1. Insorgenza acuta ed andamento fluttuante

C’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità?

2. Deficit di attenzione

Il paziente presenta difficoltà a concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc.?

3. Disorganizzazione del pensiero

Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza filo logico, in modo imprevedibile?

4. Alterazione del livello di coscienza

0= vigile 1= iperallerta, letargia, stupor, coma

La diagnosi di Delirium richiede la presenza di 1,2 ed alternativamente 3 o 4 Tot: _____




ADL - Activities of Daily Living Si alimenta da solo sì no Si lava da solo sì no Si veste da solo sì no Vi è continenza intestinale sì no Vi è continenza urinaria sì no Lascia il letto da solo ? sì no Camminava da solo ? sì no

SAHFE Score - Standardized Audit of Hip Fracture in Europe

1 deambula senza ausili 2 deambula con un ausilio 3 deambula con due ausilii 4 deambula con walker 5 totalmente incapace di deambulare

Barthel Index

Attività Punteggio

Alimentazione 0= incapace 5= necessita di assistenza, ad es. per tagliare il cibo 10= indipendente

Fare il bagno 0= dipendente 5= indipendente

Igiene personale 0= necessita di aiuto 5= si lava la faccia, si pettina, si lava i denti, si rade (inserisce la spina se usa il rasoio)

Vestirsi 0= dipendente 5= necessita di aiuto, ma compie almeno metà del compito in tempo ragionevole 10= indipendente, si lega le scarpe, usa le cerniere lampo, bottoni




Controllo del retto 0= incontinente 5= occasionali incidenti o necessità di aiuto 10= continente

Controllo della vescica 0= incontinente 5= occasionali incidenti o necessità di aiuto 10= continente

Trasferimenti nel bagno 0= dipendente 5= necessita di qualche aiuto per l’equilibrio, vestirsi/svestirsi, o usare la carta igienica 10= indipendente per l’uso del bagno o della padella

Trasferimenti sedia/letto 0= incapace, no equilibrio da seduto 5= in grado di sedersi, ma necessita della max assistenza per trasferirsi 10= minima assistenza e supervisione 15= indipendente

Deambulazione 0= immobile 5= indipendente con la carrozzina per > 45 m 10= necessita di aiuto di una persona per > 45 m 15= indipendente per più di 45 m, può usare ausili (es. bastone) ad eccezione del girello

Salire le scale 0= incapace 5= necessita di aiuto o supervisione 10= indipendente, può usare ausili

TOTALE (0-100)

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