PRIMA PARTE

MODELLO UN I CO PER LA DOMANDA DI CONTRIBUTO

Spett.le FIV IV ZONA LAZIOVia Vitorchiano n. 11300189 ROMA

Il sottoscritto nato a

il e residente a in Via/Piazza

n. , C.F. , in qualità

di legale rappresentante dell'Associazione Tel. Fax e-mail

CHIEDEdi poter beneficiare di un contributo per l’anno 2014 relativo al Bando _________________________________________ per l'organizzazione del programma / progetto

dal titolo .

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P .R., ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità

DICHIARA di avere piena conoscenza del Bando per i contributi per la promozione dello sport velico fra i

giovani indetto dalla FIV IV Zona Lazio; che il Cod. Fiscale/P.IVA dell'Ente/Associazione è il seguente: ; che l’IVA □ cost i tuis c e un costo □ non c o stituisce un cos t o (ba r r a re la c a sella c h e i n t er e s sa )

(in caso di IVA detraibile riportare nel preventivo finanziario gli importi al netto di IVA) che il regime IVA adottato è il seguente: . di autorizzare fin da ora la FIV Comitato IV Zona Lazio a concedere l’accesso al presente

documento e ai suoi allegati ai soggetti che eventualmente vi avessero interesse, per le esigenze della procedura di selezione dei progetti per l’erogazione dei contributi per le attività sportive svolte in ambito FIV e per la formazione della graduatoria definitiva.

Che le notizie e informazioni riportate nella presente istanza, nella intera scheda progetto e nell’intero preventivo finanziario sono veritiere.

____________, Firma leggibile e timbro

SECONDA PARTE

SCHEDA PROGETTO

N.B.: La presente scheda progetto non può essere modificata. Possono unicam e nte essere ampliati i singoli campi da compilare (rettangoli in bianco) per adattare gli stessi alla dimensione del testo da inserire. Il testo inserito in ciascun campo dovrà rispettare la dimensione massima indicata. Non v e rranno v a lutate le parti d i testo eccedenti la dimensione massima indicata

SEZIONE AInformazioni di carattere generale sul soggetto proponente

A1 Nome del soggetto proponente(Nello spazio sottostante dovrà essere riportato il nome dell’Associazione, Società Sportiva dilettantistica FIV – d’ora in avanti definito per brevità “Proponente”):

A2 Sede legale del soggetto proponente(Nello spazio sottostante dovrà essere indicato l’indirizzo completo della sede legale del “Proponente”.

A3 Sede nautica del soggetto proponente(Nello spazio sottostante dovrà essere Indicato l’indirizzo completo della sede nautica del “Proponente”.

A4 Data di costituzione del soggetto proponente(Nello spazio sottostante dovrà essere indicato il giorno, mese e anno, risultante dall’atto costitutivo, nel quale il“Proponente” è stato formalmente costitutivo.

SEZIONE BInformazioni di carattere generale sul progetto presentato

B1 Valore del Contributo richiesto (Nello spazio sottostante dovrà essere indicato il valore del contributo richiesto con la presentazione di questa istanza.Il valore deve essere inferiore o uguale al valore del contributo massimo stabilito dal Comitato di Zona, se indicato nel bando. L'indicazione di un contributo richiesto superiore al valore massimo finanziabile è causa di esclusione del progetto.Il valore riportato nel riquadro sottostante deve corrispondere al valore inserito nella Terza Parte del presenteModello unico denominata “Preventivo finanziario” sotto la sezione “Entrate” alla voce “Contributo chiesto alla FIV". Nel caso di discrepanza fra il contributo indicato nello spazio sottostante e quello indicato nel preventivo finanziario, nella parte indicata, verrà preso in considerazione il valore più basso.)

€

B2 Luogo o luoghi di svolgimento del progetto(Nello spazio sottostante dovrà essere indicato l’indirizzo completo del luogo in cui verrà svolto il progetto.Se il progetto verrà realizzato in luoghi differenti dovranno essere indicati gli indirizzi completi di tutti i luoghi.)

SEZIONE CLivello di qualità delle attività proposte

Nella valutazione potrà attribuito al progetto presentato fino ad un massimo di 25 punti

C1 Descrizione degli aspetti di originalità, innovazione e creatività della proposta presentata(Nello spazio sottostante dovranno essere descritti nel dettaglio gli aspetti di originalità, innovazione e creatività eventualmente presenti nella proposta.La descrizione non dovrà superare le 25 righe in carattere arial normale 12.Sulla base di quanto sarà descritto potrà essere attribuito il punteggio per il fattore di riferimento “Grado di originalità, innovazione e creatività della proposta presentata”.A questa voce di valutazione potrà essere attribuito fino ad un massimo di 4 punti.)

C2 Descrizione del progetto e dei suoi contenuti.(Nello spazio sottostante dovranno essere descritte nel dettaglio le caratteristiche generali del progetto proposto, le sue finalità, il profilo dello staff coinvolto, dei protagonisti delle attività e dovrà essere approfondito e illustrato il programma e i contenuti sociali e sportivi.La descrizione non dovrà superare le 50 righe in carattere arial normale 12.Sulla base di quanto descritto nel riquadro sottostante potrà essere attribuito il punteggio per il fattore di riferimento “Qualità complessiva dell’iniziativa”.A questa voce di valutazione potrà essere attribuito fino ad un massimo di 18 punti)

SEZIONE DCapacità operativa del soggetto proponente

Nella valutazione di questa sezione potranno essere attribuiti al progetto presentato fino ad un massimo di 15 punti

D1 Curriculum vitae dell’Associazione e/o dei responsabili del coordinamento dell’iniziativa(Nello spazio sottostante dovranno essere riportati: il curriculum dell’Associazione e, separatamente, il curriculum vitae di ciascuno dei responsabili del coordinamento dell’iniziativa.Sulla base di quanto descritto nel riquadro sottostante verrà attribuito il punteggio relativo al fattore di riferimento “Curriculum vitae dell’Associazione e/o dei responsabili del coordinamento dell’iniziativa” – a cui si potrà assegnare fino a un massimo di 4 punti - e “Anni di attività comprovata del soggetto proponente” a cui potrà essere attribuito fino ad un massimo di 3 punti)

D2 Numero di persone coinvolte nell’attività(Nello spazio sottostante dovrà essere indicato il numero di persone coinvolte nella realizzazione/organizzazione del progetto, specificando i relativi ruoli. Si tratta, evidentemente, delle persone che operano nel progetto e non del pubblico a cui il progetto stesso è rivolto.Sulla base di quanto descritto nel riquadro sottostante verrà attribuito il punteggio relativo al fattore di riferimento “Numero di persone coinvolte nell’attività” di cui all’articolo 8 del “Regolamento”.A questa voce di valutazione potrà essere attribuito fino ad un massimo di 2 punti)

D3 Formazione e qualificazione dei soggetti che realizzano il progetto(Nello spazio sottostante dovranno essere riportati i curricula di ciascuno dei soggetti che realizzano il progetto qualora siano differenti dai responsabili del coordinamento dello stesso (D1). Nel caso in cui si tratti, invece, dei medesimi soggetti che realizzano il coordinamento dovranno essere indicati unicamente i nominativi con le specifiche funzioni.Sulla base di quanto descritto nel riquadro sottostante verrà attribuito il punteggio relativo al fattore di riferimento “Formazione e qualificazione dei soggetti che realizzano il progetto”.A questa voce di valutazione potrà essere attribuito fino ad un massimo di 4 punti)

D4 Rassegna stampa(Nello spazio sottostante dovrà essere riportata una scelta di massimo 15 pubblicazioni di stampa (con indicazione di data e giornale di pubblicazione), che hanno interessato l’Associazione negli anni precedenti. Una copia delle pubblicazioni riportate nell’elenco dovrà essere prodotta in allegato al progetto.Sulla base di quanto descritto nel riquadro sottostante verrà attribuito il punteggio relativo alla voce di valutazione “Rassegna stampa”.Non verranno valutati i casi non comprovati con la documentazione allegata e quelli eccedenti le 15 pubblicazioni. A questa voce di valutazione la potranno essere assegnati fino ad un massimo di 2 punti)

SEZIONE ESostenibilità delle attività proposte e livello di collaborazione con altri soggetti

Nella valutazione di questa sezione potrà essere attribuito al progetto presentato fino ad un massimo di 15 punti

E1 descrizione della eventuale potenzialità delle attività proposte di generare future iniziative(Nello spazio sottostante dovrà essere descritta nel dettaglio l’eventuale potenzialità del progetto di creare successive ulteriori iniziative.Sulla base di quanto descritto nel riquadro sottostante verrà attribuito il punteggio relativo alla voce di valutazione “potenzialità delle attività proposte di generare ulteriori future iniziative (programmazione pluriennale)”.La descrizione non dovrà superare le 25 righe in carattere arial normale 12 .A questa voce di valutazione potrà essere assegnato fino ad un massimo di 3 punti.)

E2 Durata del progetto(Nello spazio sottostante dovrà essere descritta nel dettaglio l’eventuale capacità del progetto di mantenersi nel tempo.Sulla base di quanto descritto nel riquadro sottostante verrà attribuito il punteggio relativo alla voce di valutazione “Durata del progetto”.La descrizione non dovrà superare le 25 righe in carattere arial normale 12 .A questa voce di valutazione potrà essere assegnato fino ad un massimo di 2 punti.)

E3 Capacità di fare rete e collaborare con le realtà locali(Nel riquadro sottostante dovranno essere elencati gli eventuali soggetti locali con i quali il Proponente realizza reti e collaborazioni per l'attuazione del progetto.Dovranno essere descritte le funzioni che i soggetti della rete hanno nell'attuazione del progetto.Sulla base di quanto descritto nel riquadro sottostante verrà attribuito il punteggio relativo al fattore di riferimento “capacità di fare rete e collaborare con altre realtà locali”.La descrizione non dovrà superare le 25 righe in carattere arial normale 12 .A questa voce di valutazione potrà essere assegnato fino ad un massimo di 4 punti.)

E4 Riconoscimento da parte di soggetti di eccellenza a rilevanza locale, nazionale e internazionale(Nel riquadro sottostante dovranno essere elencati eventuali riconoscimenti, premi o attestazioni di merito ottenuti dal soggetto proponente e/o dall’iniziativa proposta.Dovrà essere descritto il tipo di riconoscimento ricevuto e il soggetto che lo ha rilasciato.Sulla base di quanto descritto nel riquadro sottostante verrà attribuito il punteggio relativo alla voce di valutazione “Riconoscimento da parte di soggetti di eccellenza a rilevanza locale, nazionale e internazionale”.La descrizione non dovrà superare le 25 righe in carattere arial normale 12 .A questa voce di valutazione potrà essere assegnato fino ad un massimo di 2 punti.)

E5 Qualità del partenariato per la realizzazione del progetto presentato(Nel riquadro sottostante dovranno essere riportati gli eventuali partner per l'attuazione del progetto, le caratteristiche generali di ciascuno e le specifiche funzioni nelle attività progettuali.Verranno presi in considerazione unicamente i partenariati sottoscritti e purché siano rilevanti nella realizzazione delle attività. Sulla base di quanto descritto nel riquadro sottostante verrà attribuito il punteggio relativoal fattore di riferimento “Qualità del partenariato per la realizzazione del progetto presentato”.La descrizione non dovrà superare le 25 righe in carattere arial normale 12 .A questa voce di valutazione potrà essere assegnato fino ad un massimo di 4 punti.)

SEZIONE F Incidenza sul territorio

Nella valutazione di questa sezione potranno essere attribuiti al progetto presentato fino ad un massimo di 15 punti

F1 descrizione della dimensione sociale del progetto e della pertinenza delle attività proposte con riferimento ai destinatari e/o beneficiari e all’impatto sul pubblico in generale(Nel riquadro sottostante dovranno essere indicati nel dettaglio chi siano i destinatari del progetto, quale sia l’impatto sociale di questo su di loro e in quale modo le attività in cui il progetto consiste producano un impatto suidestinatari.Sulla base di quanto descritto nel riquadro sottostante verrà attribuito il punteggio relativo alla voce di valutazione “dimensione sociale del progetto e della pertinenza delle attività proposte con riferimento ai destinatari e/o beneficiari e all’impatto sul pubblico in generale”.La descrizione non dovrà superare le 25 righe in carattere arial normale 12 .A questa voce di valutazione potrà essere assegnato fino ad un massimo di 5 punti.)

SEZIONE GQualità della domanda, del bilancio e del preventivo

Nella valutazione di questa sezione potrà essere attribuito al progetto presentato fino ad un massimo di 12 punti

G1 Descrizione della pluralità delle iniziative proposte all’interno del progetto (numero e varietà degli appuntamenti)(Nel riquadro sottostante dovranno essere elencate e descritte le iniziative e gli appuntamenti previsti all’interno del progetto proposto, le loro date e la loro varietà.Sulla base di quanto descritto nel riquadro sottostante verrà assegnato un punteggio relativo alla voce di valutazione “Pluralità delle iniziative proposte all’interno del progetto (numero e varietà degli appuntamenti)”.La descrizione non dovrà superare le 25 righe in carattere arial normale 12 .A questa voce di valutazione potrà essere assegnato fino ad un massimo di 4 punti.)

G2 Completezza della domanda(A questa voce di valutazione potrà essere assegnato fino ad un massimo di 3 punti.Il partecipante non dovrà compilare alcun campo. La valutazione di questa voce, infatti, viene fatta su tutto il progetto presentato e sui suoi allegati sulla base della completezza della documentazione e della compilazione del progetto e degli allegati)

G3 Chiarezza nella descrizione del progetto(A questa voce di valutazione potrà essere assegnato fino ad un massimo di 5 punti.Il partecipante non dovrà compilare alcun campo. La valutazione di questa voce, infatti, viene fatta su tutto progetto presentato e sui suoi allegati sulla base della chiarezza, linearità e semplicità espositiva sia del progetto e degli allegati)

SEZIONE HFinanziamento dell’iniziativa da parte del soggetto richiedente e capacità di reperire altre fonti di

finanziamento da parte di soggetti pubblici e/o privatiNella valutazione di questa sezione potrà essere attribuito al progetto presentato fino ad un massimo

di 12 punti

H1 Percentuale della spesa complessiva preventivata a carico della FIV(Indicare la percentuale del finanziamento chiesto alla FIV Lazio calcolata sul totale del valore economico complessivo del progetto come indicato nella sezione G4. Questo valore sommato a quello indicato al successivo punto H2 dare il 100% del valore complessivo del progetto)

H2 Percentuale della spesa complessiva preventivata a carico del soggetto proponente e di eventuali altri finanziatori pubblici o privati(Indicare la percentuale complessiva di qualunque altra fonte di finanziamento, diversa da quella derivante dal contributo chiesto alla FIV Lazio, calcolata sul totale del valore economico complessivo del progetto comeindicato nella sezione G4. Questo valore sommato a quello indicato al precedente punto H1 dare il 100% delvalore complessivo del progetto)

Firma leggibile e timbro

TERZA PARTE

PREVENTIVO FINANZIARI O

Associazione/Ente:

Manifestazione:

Luogo: Date:

ENTRATE

01 Contributo chiesto alla FIV Lazio

02

Contributo chiesto alla REGIONE LAZIO (specificare

Assessorati e L.R.) per l'attuazione del medesimo progetto

03

Altri contributi chiesti ad altri Enti Pubblici (specificare Ente) per l'attuazione

del medesimo progetto

06 ENTRATE DA CONTRATTI DI SPONSORIZZAZIONE

09 CONTRIBUZIONI LIBERALI DA PRIVATI

10 ALTRE ENTRATE (specificare)

11 FONDI PROPRI E APPORTO SOCI

TOTALE

A/1 COMPENSO ISTRUTTORI

A/2 COMPENSI COLLABORATORI

A/3 ATTREZZATURE NAUTICHE

A/4 VITTO ATLETI

A/5 ALLOGGIO ATLETI

A/6 VITTO ISTRUTTORI

A/7 ALLOGGIO ISTRUTTORI

A/8 CANCELLERIA

A/9 SPESE DI SEGRETERIA

A/10 PUBBLICITA' E COMUNICAZIONE

A/11 PREMI E COPPE

A/12 RINFRESCO

TOTALE

USCITE

1) SPESE ORGANIZZATIVE E DI ATTUAZIONE DEL PROGRAMMA

Si allegano:1. Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante del

soggetto proponente.2. I partenariati sottoscritti per l’attuazione del progetto.3. La rassegna stampa relativa alle attività indicate alla Sezione D, Punto D4 della scheda progetto.

Firma leggibile e timbro