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© L. Sibilia C.R.P.

Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitivo-comportamentale ed Intervento PsicosocialeCognitivo-comportamentale ed Intervento Psicosociale

Prevenzione e Prevenzione e terapia CC delle psicositerapia CC delle psicosi

Lucio Sibilia, MDLucio Sibilia, MD

Centro per la Ricerca in Psicoterapia - RomaCentro per la Ricerca in Psicoterapia - Roma

2© L. Sibilia C.R.P.

Psicosi Psicosi

● La psicopatologia● L'epidemiologia● La prevenzione● Il trattamento psichiatrico● Gli interventi CC


Psicopatologia delle psicosi -1Psicopatologia delle psicosi -1

● Psicosi e psichiatria ● Un caso clinico● Segni e sintomi delle psicosi

– Positivi– Negativi

● Forme cliniche (ICD-10)● Disfunzioni trans-diagnostiche


Psicosi e psichiatriaPsicosi e psichiatria

●Pregiudizi sulla schizofrenia● E. Krepelin (dementia precox):

irreversibilità e incurabilità ● E. Bleuler (schizofrenia: le funzioni divise)●A. Meyer (disadattamento e funzioni psicosociali)● Esclusione e istituzionalizzazione (E. Goffmann)● L'introduzione degli psicofarmaci (neurolettici)● L'antipsichiatria e l'apertura degli O.P. ● Le economie a gettoni (token economies)


Storia - Storia - attualità italianaattualità italiana

Il movimento anitpsichiatrico in Italia– F. Basaglia e “Psichiatria democratica”

La legge 180 (1980) – la chiusura degli O.P.– il T.S.O. negli ospedali generali

I servizi territoriali– la psicoterapia nel servizio pubblico


I luoghi della psichiatriaI luoghi della psichiatria

Asili (sec.XV-XVIII)Manicomi (sec. XIX)Ospedali psichiatrici (sec.XX)Oggi: “Servizi territoriali”, “Centri

diurni”, “Strutture protette”, “Case famiglia”, ecc...


Caso psichiatrico - MarioCaso psichiatrico - Mario

(Nota: il nome è fittizio; il luogo è un città del Nord Italia)

Mario è un paziente di trentanove anni con una storia psichiatrica da oltre dieci anni, caratterizzata da deliri a contenuto persecutorio, allucinazioni uditive e conseguente ritiro sociale.



Il primo contatto con il Servizio Pubblico di Igiene Mentale avvenne nel 1989, mediato da uno dei due fratelli (Mario era il primogenito) che conosceva lo psicologo del nostro Servizio, al quale espresse la propria preoccupazione per i suoi comportamenti “strani”.

In quel periodo Mario, che aveva 28 anni, dopo un'esperienza universitaria fallimentare in quanto veniva colto da attacchi di panico ogni volta che doveva sostenere un esame, intraprese un attività lavorativa presso un sindacato dove già aveva svolto il Servizio Civile.



Acconsentì ad iniziare una psicoterapia nel corso della quale emerse un’ideazione delirante a sfondo persecutorio verso il sindacato, allora sottovalutata dal terapeuta.

Solo quando anche lo psicologo venne inglobato nel delirio come persecutore, questi gli suggerì di farsi vedere da uno psichiatra per una farmacoterapia.

Mario non accettò perché ormai non si fidava più del terapeuta e, dopo aver lasciato il lavoro, interruppe il rapporto con il Servizio.



Dopo circa un anno, i genitori si rivolsero al nostro Servizio chiedendo un aiuto psichiatrico per Mario che continua a delirare.

Questa volta, il paziente verrà curato ambulatoriamente con terapia farmacologica, ma con scarso successo e, di nuovo, s'interromperà il rapporto.

Inizia così, per Mario e per i genitori, come spesso succede, un pellegrinaggio presso vari specialisti senza tuttavia ottenere un reale beneficio.



Mario decide di “autocurarsi” con l’alcool che, se da un lato, lo aiuta a contenere l’angoscia psicotica, successivamente non tarda a condurlo ad un ricovero in una clinica privata per disintossicarsi.

Si ripresenta al nostro Servizio nel 1992 ma abbandona ancora una volta la cura psichiatrica dopo pochi mesi.

In seguito, non si sono avute sue notizie per quattro anni, durante i quali è andato incontro ad una progressiva cronicizzazione, pur continuando ad assumere psicofarmaci, regolarmente prescritti da uno psichiatra che lo ha seguito privatamente.



Fino a quando, nel 1996, con l’apertura del Centro Diurno e l’inizio di una serie di attività risocializzanti, attraverso la mediazione del fratello, che, lavorando in una cooperativa sociale, ha contatti con alcuni nostri operatori, Mario viene ripreso in carico e vi rimane a tutt’oggi.

Porrati M., in http://www.noimedici.it/cclinic/cclinic.htm#caso1


Schizofrenia, disturbi schizotipici e Schizofrenia, disturbi schizotipici e deliranti (ICD-10: F20-F29)deliranti (ICD-10: F20-F29)

Sintomi positivi della schizofrenia:• “Voci” - allucinazioni uditive•Allucinazioni di altro tipo•Deliri (di controllo, identità, onnipotenza..)• “Eco” del pensiero•Disorganizzazione del pensiero•Comportamento catatonico•Cambiamenti significativi nella personalità


Schizofrenia, disturbi schizotipici e Schizofrenia, disturbi schizotipici e deliranti (ICD-10: F20-F29)deliranti (ICD-10: F20-F29)

Sintomi negativi (5A):●Alogia (ridotta fluenza del linguaggio)●Appiattimento affettivo●Anedonia●Asocialità●Attenzione disturbata


L’esperienza psicoticaL’esperienza psicotica


Schizofrenia, disturbi schizotipici e deliranti Schizofrenia, disturbi schizotipici e deliranti (ICD-10: F20-F29)(ICD-10: F20-F29)

Forme cliniche Schizofrenia paranoide

Schizofrenia catatonica

Schizofrenia ebefrenica

Schizofrenia indifferenziata

Schizofrenia residua

Schizofrenia simplex

Altre forme


SchizofreniaSchizofrenia paranoideparanoide

IL DELIRIO. Es.: di persecuzione / di riferimento di grandezza / di controllo di gelosiaStrutturato e sistematicoImpenetrabile agli interlocutoriIl contesto del delirio: “la scoperta”


SchizofreniaSchizofrenia catatonicacatatonica

Comportamento motorio:– sovreccitato (es. infuriato)– congelato o stuporoso– flessibilità cerea

Allucinazioni e deliri– es.: una catastrofe se si muove!

Negativismo


SchizofreniaSchizofrenia ebefrenicaebefrenica

Affettività fatua o inappropriata Deliri e allucinazioni fluttuanti frammentari Comportamento irresponsabile, imprevedibile Manierismi frequenti Pensiero molto disorganizzato e incoerente

- Esordio precoce (15-25 anni)

- Rapido sviluppo di sintomi negativi


Schizofrenia residuaSchizofrenia residua

● Marcati sintomi negativi● Almeno un episodio psicotico nel passato● Deliri o allucinazioni ridotti o minimi da

almeno un anno● Assenza di demenza o cerebropatia organica● Nessuna storia di depressione cronica o

istituzionalizzazione.


Schizofrenia indifferenziataSchizofrenia indifferenziata

➢Soddisfa i criteri diagnostici generali per la schizofrenia, ma...

➢Non rientra in alcuno dei quadri diagnostici precedenti!


Schizofrenia simplexSchizofrenia simplex

➢ Insidioso sviluppo di stranezze nel comportamen-to, incapacità di rispondere alle aspettative del contesto, declino progressivo delle prestazioni.

➢Deliri e allucinazioni poco evidenti.

➢Sintomi negativi non preceduti da sintomi psicotici


Schizofrenia indifferenziataSchizofrenia indifferenziata

➢Soddisfa i criteri diagnostici generali per la schizofrenia, ma...

➢Non rientra in alcuno dei quadri diagnostici precedenti!


Psicopatologia delle psicosi - 2Psicopatologia delle psicosi - 2

Disfunzioni trans-diagnostiche● Il comportamento psicotico● Disturbi del linguaggio● Disturbi del pensiero● Disturbi della percezione● Disturbi della coscienza● Disturbi dell'affettività


Comportamento psicoticoComportamento psicotico

● Ha caratteri di chiusura (evitamento della realtà), oppure

● Incomprensibilità (dipende da stimoli interni):

– Bizzarria, stravaganza, ecc.– Iprevedibilità– Disfunzionalità

● Negativismo

● Movimento alterato (sovreccitato/stuporoso)


Disturbi del linguaggioDisturbi del linguaggio

Accelerazione / rallentamentoNeologismo ParalogiaEcolaliaInsalata di paroleMutismoArticolazione e comprensione (neurol.)


PensieroPensiero

L’attività mentale che consente di ordinare gli oggetti del mondo, i rapporti tra loro e le

rappresentazioni che se ne hanno.

I disturbi possono riguardare: forma e processi del pensiero contenuti del pensiero


Disturbi del pensieroDisturbi del pensieroForma e processiForma e processi

Pensiero autistico o dereistico: collegare arbitrariamente (in modo fantastico) eventi, persone, oggetti secondo stati affettivi e motivazioni idiosincrasiche.

Rallentamento / Accelerazione (rall. ideomotorio / fuga delle idee)

Blocco del pensiero Deragliamento del pensiero Perseverazione del pensiero


Dsiturbi del pensieroDsiturbi del pensieroContenutiContenuti

Idea prevalente: idea anche accettabile ma sostenuta oltre il ragionevole e dominante su tutte

Idea ossessiva (“psichismo parassita”):rappresentazione incoercibile e ripetitiva di qualche aspetto o atto personale, riprovevole, umiliante o ripugnante, possibile ma estremamente improbabile

Idea delirante: convinzione falsa ma immodificabile mediante l’esperienza, l’evidenza fattuale e/o la logica, sostenuta e difesa con forte convinzione (salvo eccezioni).


CoscienzaCoscienza

Consapevolezza di sè: percezione del proprio pensiero, emozioni, sensazioni, sentimenti, comportamento, ecc. in rapporto con il mondo (esperienza nel tempo e nello spazio).

Sensorio: stato di recettività agli stimoli sensoriali.

Vigilanza: reattività ai cambiamenti ambientali


Alterazioni della coscienzaAlterazioni della coscienza

Stato di coscienza: normale/alterato

» fluttuante

» stuporoso

» onirico/oniroide

» crepuscolare Sensorio: obnubilato / soporoso /coma


Schizofrenia: altri disturbiSchizofrenia: altri disturbi

Disturbi dell’attenzione– deficit delle funzione di filtro– distraibilità (associazioni intrusive)– iperinclusività

Disturbi affettivi– Difficoltà motivazionali– L’angoscia psicotica


Modello a piramide:Modello a piramide:

Sintomi psicotici

Sintomi “borderline”

Sintomi nevrotici

Sintomi depressivi

La presenza di sintomi a livelli superiori più gravi consente di prevedere l’insorgenza di sintomi ai livelli inferiori


Epidemiologia delle psicosiEpidemiologia delle psicosi

● Colpisce da 1 a 7 persone su 1000 (prevalenza media: 0.25%)

● Incidenza (1-1.5%) ● Comorbilità e cronicità elevate ● Fattori psicosociali:

– Fattori socio-economici e culturali– Fattori evolutivi e interpersonali


Aumento della prevalenza in Europa:Aumento della prevalenza in Europa:dati OMSdati OMS


Epidemiologia delle psicosiEpidemiologia delle psicosi

● Esordio: 20–28 aa. maschi 26–32 aa. femmine

● Dopo un corretto trattamento precoce, l'80% dei pazienti recuperano dal 1° episodio psicotico, la maggior parte senza ricadute.


Lo spettro degli interventiLo spettro degli interventi

Universale

Selettiva

Mirata

Diagnosi precoce

Terapia standard

Adesione allaterapia per laprevenzione

delle ricadute

Post-assistenza (riabilitazione)


Prevenzione delle psicosiPrevenzione delle psicosi

● Vulnerabilità alla psicosi● I programmi di intervento precoce

– Diagnosi precoce (sintomi di esordio)– Programmi di intervento precoce

● I programmi di intervento preventivo– I. Falloon e l'intervento comunitario


Programma 2000Programma 2000

“Nella maggior parte dei casi, il primo episodio psicotico è preceduto da un periodo della durata massima di 4 anni in cui si manifestano i primi segni di disagio; per esempio, il giovane potrebbe fare fatica a portare avanti gli impegni, preferire la solitudine alla compagnia dei soliti amici, abbandonare la scuola o il lavoro.”(da: Programma 2000, Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano, © 2005)


Programma 2000


Programmi di intervento precoceProgrammi di intervento precoceefficaci per la schizofreniaefficaci per la schizofrenia

● Psicoeducazione. Scopi:– Conoscere e comprendere la malattia– Gestire efficacemente le disfunzioni– Aumentare l'adesione al trattamento– Aumentare il benessere generale– Ridurre il numero di ricadute– Migliorare la prognosi


Programmi di intervento precoceProgrammi di intervento precoceefficaci per la schizofreniaefficaci per la schizofrenia

● Psicoeducazione. Forme:– Lezione 1 a 1 – Piccoli gruppi – Con o senza uso di materiali didattici

● Psicoeducazione. Effetti:–


Trattamento psichiatrico delle psicosiTrattamento psichiatrico delle psicosi

● Psicofarmacologia delle psicosi– Teoria dei neuromediatori (monoamine)– Farmaci antipsicotici

● Neurolettici ● Stabilizzanti

– Criteri di psicofarmacoterapia● dell'episodio psicotico● della terapia a lungo termine


Psicofarmacoterapia delle psicosiPsicofarmacoterapia delle psicosinell'infanzia e adolescenzanell'infanzia e adolescenza

● Dubbia l'efficacia prima dei 6 anni.

● Solo dopo una completa valutazione specialistica!

● Solo quando altri interventi sono falliti!

● Sempre integrata in un programma psicosociale.

● Attenzione ai rischi legati agli effetti indesiderati:

– lievi – moderati - gravi● Verifiche catamnestiche periodiche.

● Terapia limitata nel tempo.


Interventi terapeutici Interventi terapeutici non farmacologicinon farmacologici

● La de-istituzionalizzazione● Interventi nelle strutture aperte● La terapia CC

– Nelle istituzioni (es. nei SDC) – Nella famiglia e comunità (es. I.Falloon)– Individuale (es. C. Perris)


Programmi di intervento precoceProgrammi di intervento precocemoderatamente efficaci moderatamente efficaci

● TCC per la schizofrenia

● Intervento familiare per la schizofrenia

● Economie a gettoni (Token economies)


Interventi inefficaciInterventi inefficaci

● Nella schizofrenia non funzionano:– Arte-terapia (ma non musico-terapia!)

– Riabilitazione cognitiva (salvo autostima)

– Terapia comunitaria (salvo prevenzione del suicidio e riduzioni di ricoveri)

– Dramma-terapia (salvo per l'ingresso in terapia)

– Ipnosi

– Programmi di “Abilità di vita” (Life skills)

– Terapia Morita

– Reclusione e restrizione di movimento


Terapia comunitaria Terapia comunitaria

Programmi integrati di intervento precoce dovrebbero comprendere:

● Clinici formati alla valutazione precoce

● Adeguato trattamento psicologico

● Centri di riabilitazione e addestramento per la reintegrazione alla scuola, lavoro e comunità

● Psicoeducazione per il sostegno alla famiglia

● Dosi ottimali degli psicofarmaci necessari

● Informazione attiva aumentare la coscienza del pubblico, per combattere i pregiudizi e ridurre lo stigma


Interventi ad efficacia ignotaInterventi ad efficacia ignota

● Nella schizofrenia si hanno benefici dubbi (con

risultati contrastanti) o ignoti (senza dati o con dati

insufficienti) con i seguenti interventi:– Case famiglia

– Terapie supportive

– Programmi per abilità di problem-solving

– Ripetuti assessment

– Psicoterapia dinamica o psicoanalisi


TCC per la schizofreniaTCC per la schizofrenia

● Scopi: – Fornire al pz. strategie per affrontare i

sintomi e lo stress emotivo derivante– Fornire al pz. strategie per risolvere

problemi (problem solving)



● Modalità. Aiutare il p. ad avere salienti: – i rapporti tra stati di Co (emotivi) e i

pensieri (automatici) che influenzano i comportamenti

– i rapporti tra pensieri automatici e allucinazioni uditive

– i rapporti tra emozioni, pensieri e comportamenti.



● Effetti. Efficace per:– Minori rischi da ospedalizzazione– Migliore stato mentale a breve termine

● Effetti. Inefficace per:– Ridurre i rischi di re-ospedalizzazione


Autosservazione del dialogo interno:i pensieri vengono identificati tramite diari quotidiani (homework)

Identificazione degli effetti emotivi dei pensieri e delle convinzioni.

Dialogo socratico: domande per ridefinire come opinabile l’apparente ovvietà

Ristrutturazione cognitivaRistrutturazione cognitiva


Esperimento comportamentale: la convinzione disadattiva viene messa alla prova

Riesame critico della convinzione alla luce dei risultati dell’esperimento o dei problemi evidenziati dalla disamina socratica

Riformulazione più adattativa del problema

Memorizzazione della nuova convinzione.

Ristrutturazione cognitivaRistrutturazione cognitiva


A beautiful mind


BibliografiaBibliografia

Falloon, I. R. H. (1992). Early intervention for first episode of schizophrenia: a preliminary exploration. Psychiatry, 55, 4–15.

Falloon, I.R.H., Coverdale, J.H., & Brooker, C. (1996). Psychosocial interventions in schizophrenia: A review. International Journal of Mental Health, 25(1), 3-21.

Falloon, I. R. H., Kydd, R. R., Coverdale, J. H. & Laidlaw, T. M. (1996). Early detection and intervention for initial episodes of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 22, 271–82.

Fowler, D., Garety, P. & Kuipers, E. (1995). Cognitive Behaviour Therapy for Psychosis. Theory and Practice. Chichester, UK: Wiley.

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