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Prevenzione delle patologie delle mucoseorali e dei problemi ortopedici dei mascellariLinee guida nazionali

Prevention of oral mucosal diseases and orthopedic problemsof the jaws. National guidelines

L. Strohmengera,f, M.G. Cagettib,f,*, G. Campusc,f, R. Longhid,f,S. Mastroberardinoe,f

a Professore ordinario, Universita degli Studi di Milano, Direttore del Dipartimentodi Odontoiatria e Otorinolaringoiatria, AO San Paolo di Milanob Ricercatore, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Universita degli Studidi Milanoc Ricercatore, Istituto di Clinica Odontoiatrica, Universita degli Studi di Sassarid Professore a contratto, Universita degli Studi di Milano; Responsabile del DipartimentoMaterno-Infantile AO Sant’Anna di Comoe Dottorando di ricerca in Odontostomatologia Preventiva, Universita degli Studi di Milanoe Sassarif Gruppo di Lavoro Ministeriale delle Linee Guida Nazionali per la Promozione della SaluteOrale e la Prevenzione della Prevenzione delle Patologie Orali in Eta Evolutiva

Disponibile online su

www.sciencedirect.com

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Ricevuto:28 maggio 2009Accettato:4 giugno 2009Disponibile online:27 settembre 2009

Prevenzione delle patologie ora

* Autore di riferimento:via Beldiletto 1/3 - 20142 Milano.e-mail : maria.cagetti@unimi.it (M.G. Cagetti)

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0393-9960/$ - see front matter � 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.10.1016/j.pad.2009.06.004 Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:4-14

Introduzione

Il presente lavoro, che segue a una prima pubblicazione [1], euna sintesi degli ultimi due argomenti (prevenzione delle

RiassuntoObiettivi: Fornire alle diverse professionalita sanitarie coinvolte

nella prevenzione e cura delle patologie del cavo orale indicazioni

univoche, condivise e basate sulle migliori evidenze scientifiche

disponibili.

Materiali e metodi: Con Decreto Ministeriale e stato istituito un

gruppo di lavoro che, dopo analisi della letteratura, ha provveduto

alla stesura di linee guida EBM.

Risultati: Sono state formulate linee guida sui seguenti argomenti:

prevenzione delle patologie delle mucose orali e dei problemi

ortopedici dei mascellari.

Conclusioni: Le patologie odontoiatriche in eta evolutiva sono

ancora oggi molte diffuse, benche nella maggior parte dei casi

prevenibili. Appare quindi chiara la necessita di promuovere inter-

venti di prevenzione nei soggetti in eta evolutiva.

� 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Linee guida, Malocclusioni, Mucositi, Prevenzione,Problemi ortopedici dei mascellari

AbstractObjectives: To provide evidence-based information to health

professionals involved in the prevention and treatment of oral

diseases.

Materials and methods: A working group was established by

decision of the Ministry of Health; after reviewing the literature,

these guidelines were released.

Results: The guidelines were devised for the prevention of oral

mucosal diseases and orthopedic disorders of jaws.

Conclusions: The prevalence of oral diseases remains high among

Italian children. Therefore, there is a strong need to promote oral

health prevention in this target age.

� 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.

Keywords: Guidelines, Malocclusions, Oral mucosal diseases,Prevention, Orthopedic disorders

Prevenzione delle patologie delle mucose orali e dei problemi ortopedici dei mascellari. Linee guida nazionali

Tabella IIForza delle raccomandazioni.

A L’esecuzione di quella particolare procedura o testdiagnostico e fortemente raccomandato. Indica una

patologie delle mucose orali e dei problemi ortopedici deimascellari) trattati nelle Linee Guida Nazionali per la Promo-zione della Salute Orale e la Prevenzione delle Patologie Orali inEta Evolutiva.

particolare raccomandazione sostenuta da provescientifiche di buona qualita, anche se nonnecessariamente di tipo I o II

B Si nutrono dubbi sul fatto che quella particolareprocedura o intervento debba sempre essereraccomandato, ma si ritiene che la sua esecuzionedebba essere attentamente considerata

C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro laraccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento

D L’esecuzione della procedura non e raccomandataE Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura

Metodologia

Dopo una prima fase, in cui il gruppo di lavoro ha definito iquesiti ai quali le linee guida dovevano dare risposta, e statacondotta un’analisi sistematica della letteratura sulle banchedati MEDLINE-PubMed, EMBASE e Cochrane Library, per ilperiodo 1996–2006, utilizzando le seguenti parole chiavevariamente combinate: ‘‘Oral mucosa’’ e ‘‘Chronic disease’’per la prevenzione delle patologie delle mucose orali; ‘‘Paci-fier’’, ‘‘Finger sucking’’, ‘‘Mouth breathing’’, ‘‘Deglutition’’ e‘‘Non-nutritive sucking’’ per i problemi ortopedici dei mascel-lari. Gli studi selezionati sono stati valutati criticamente sullabase di apposite griglie, secondo quanto indicato da Moher etal. [2].Il gruppo di lavoro, seguendo le indicazioni fornite dal PianoNazionale Linee Guida (PNLG) dell’Istituto Superiore di Sanita,e giunto alla stesura di raccomandazioni indicando i rispettivilivelli di prova o evidenza e la forza della raccomandazione(tabelle I e II).L’aggiornamento delle linee guida e previsto ogni quattroanni, a meno che la base dell’evidenza non muti prima, cosı darendere obsoleti le raccomandazioni o il loro upgrading.

Figura 1. Neonato con candidosi del dorso della lingua (per gentileconcessione della prof.ssa Alessandra Majorana).

Prevenzione delle patologiedelle mucose orali

Le patologie delle mucose orali si possono presentare sottoforma di lesioni bianche rimovibili e non rimovibili, mono- e/obilaterali, ulcere singole o multiple, neoformazioni o lesionirosso-blu. Tali lesioni vengono indicate complessivamentecon il termine di stomatiti.Dal punto di vista eziopatogenetico, le stomatiti possonoessere distinte per origine infettiva e non infettiva, idiopatica

Tabella ILivelli di prova o evidenza.

I Evidenza basata sulla metanalisi di studi randomizzaticontrollati

II Evidenza basata su almeno uno studio randomizzatocontrollato

III Evidenza basata su almeno uno studio controllatonon randomizzato

IV Evidenza basata su almeno uno studio sperimentalenon controllato

V Evidenza basata su studi descrittivi non sperimentali(inclusi gli studi comparativi)

VI Evidenza basata sul forte consenso e/o sull’esperienzaclinica degli esperti

Figura 2. Herpes labiale.

o congenita. Al primo gruppo appartengono le stomatiticausate da miceti (Candida) (fig. 1), virus (HSV, HBV, EBV,Coxsackie) (fig. 2) e batteri (tubercolosi, sovrainfezionistafilococciche), al secondo le lesioni di origine traumatica,

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L. Strohmenger et al. Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:4-14

Figura 3. Lesione ulcerativa del fornice.

immunomediate (aftosi) (fig. 3), farmaco-indotte (dachemio-radioterapia, cortisonici, antibiotici, antiepilettici) eneoplastiche (linfomi). Al gruppo delle stomatiti di origineidiopatica o congenita appartengono la lingua a carta geo-grafica, la lingua plicata o scrotale e l’epidermolisi. Dettelesioni possono colpire tutti i distretti del cavo orale delbambino: labbra, dorso e bordo della lingua, mucosa geniena,vestibolo, gengiva, commissura labiale, palato duro e pavi-mento [3].La letteratura riporta dati di prevalenza per ogni tipo dialterazione della mucosa nell’adulto, ma nei soggetti in etaevolutiva, a causa dell’assenza di protocolli diagnostici stan-dardizzati e dell’impiego di metodologie di indagine diversa-mente applicate in vari studi, i dati sono scarsi o del tuttoassenti [3–6]. Per tali motivi, la gestione delle stomatiti in etapediatrica e piu complessa per il clinico.Nelle linee guida sono stati definiti tre gruppi di condizioni cheaumentano il rischio di stomatiti: patologie sistemiche edisabilita, terapie farmacologiche e stato socio-ambientale(abitudini viziate, ortodonzia, sport, ecc.). Nel primo grupporitroviamo la malattia celiaca, il diabete, l’epilessia, l’asma, ilreflusso gastroesofageo, le nefropatie, le immunodeficienzeprimitive, le immunodeficienze secondarie (AIDS/HIV) e ledisabilita.

Primo gruppo

Malattia celiaca

La malattia celiaca (MC) e un’enteropatia dovuta a un’intol-leranza al glutine, geneticamente determinata (HLA di classeII, soprattutto DQ2 e DQ8), in cui possono essere presentilesioni ulcerative ricorrenti della mucosa orale (stomatiteaftosa ricorrente, SAR) [7].In letteratura, l’associazione tra SAR (ulcere della mucosaorale non cheratinizzata) e MC e molto dibattuta. Studi recentihanno dimostrato che non esiste una differenza statistica-mente significativa tra prevalenza della SAR in soggetti affetti

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da celiachia e soggetti sani; tuttavia, piu di un terzo deipazienti affetti da SAR presenta forme di celiachia atipichesottese al quadro clinico [8–11], che regrediscono in regimedietetico privo di glutine. Pertanto, qualsiasi paziente in etapediatrica con una storia clinica di SAR dovrebbe essereindagato per MC.

Diabete mellito

Il diabete mellito e un disturbo metabolico caratterizzato dauna persistente instabilita del livello glicemico del sanguedovuta a una ridotta produzione di insulina [12]. A livello delcavo orale, la patologia comporta una maggiore suscettibilitaa gengiviti e parodontopatia [13,14] a causa di alterazioni dellafunzione dei leucociti polimorfonucleati, del metabolismo delcollagene e dell’incremento dell’espressione delle interleu-chine 1–6 [15], oltre ad alterazioni della composizione e pro-duzione salivare [16]. Tali manifestazioni sono piu frequenti esevere in caso di pazienti scompensati o con uno scarso livellodi igiene orale [17]. Inoltre, in alcuni studi e stato rilevato che ibambini diabetici sono suscettibili alla candidosi orale pseu-domembranosa, indotta dal disequilibrio dell’ecosistemaorale e dalla xerostomia [18].

Epilessia

L’epilessia non e di per se causa di stomatiti, ma la sua terapiafarmacologica (fenitoina, valproato, carbamazepina, etosuc-cimide) puo essere causa di:� aumento del volume gengivale con conseguente aumentodel solco parodontale, difficolta alle manovre di igiene orale equindi infiammazione gengivale ed eventuale parodontopatia[19,20]; la severita delle manifestazioni gengivali e dose-dipendente [21];� stomatite aftosa ricorrente;� rari casi di eritema multiforme (sindrome di Stevens-Johnson/Lyell) [22,23].Inoltre, durante gli attacchi epilettici si possono determinarelacerazioni da trauma a carico della lingua e della mucosageniena.

Asma

L’asma e una delle patologie croniche piu diffuse, anche in etaevolutiva. Non e correlato a specifiche lesioni orali, ma laprolungata profilassi o terapia con steroidi topici per viainalatoria puo danneggiare la barriera della mucosa orale ealterare l’ecosistema orale, predisponendo a candidosi orofa-ringea [24,25]. Inoltre, alcuni farmaci, in associazione allaprolungata respirazione orale, possono indurre xerostomia[26].

Reflusso gastroesofageo

Il reflusso gastroesofageo puo comportare un abbassamentodel pH orale. Questa condizione, se protratta e non control-lata, determina erosioni dentali, disgeusia, disfagia ed eritema

Prevenzione delle patologie delle mucose orali e dei problemi ortopedici dei mascellari. Linee guida nazionali

diffuso delle mucose. Gli stessi rischi si verificano anche incaso di piccoli pazienti affetti da patologie caratterizzate davomito ricorrente (anoressia e bulimia nervose) [27–29].

Nefropatie

Nei pazienti affetti da insufficienza renale acuta o cronica puomanifestarsi una stomatite uremica, caratterizzata da placchebianche ipercheratosiche multiple di aspetto simil-leucopla-sico e lesioni ulcerative ricoperte da pseudomembrane. Pos-sono essere associati xerostomia, bruciore, alitosi esovrainfezioni batteriche, virali e fungine. Le lesioni oralitendono a regredire con il miglioramento del quadro clinicorenale [30–32].

Immunodeficienze primitive

Le immunodeficienze primitive sono molto rare e si classifi-cano sulla base del difetto immunitario principale. Le piu gravisono spesso letali o richiedono il trapianto di midollo. Lamaggior parte delle manifestazioni orali delle immunodefi-cienze primitive nei bambini e caratterizzata da ulcere (facil-mente infettabili), gengiviti, parodontopatie e candidosi.La piu comune tra le immunodeficienze primitive e la carenzaselettiva di IgA, la cui prevalenza nella popolazione generale edi circa 1 su 600 individui. La mancanza della cosiddetta‘‘vernice antisettica’’ delle mucose predispone a infezioniricorrenti delle vie respiratorie e digerenti, malattie allergichee malattie autoimmuni. A livello della mucosa orale, talecarenza comporta una maggiore suscettibilita a svilupparelesioni ulcerative [33].

Immunodeficienze secondarie

Tra le immunodeficienze secondarie la piu frequente e l’HIV/AIDS. A causa della riduzione di linfociti T CD4+, il pazientesieropositivo per HIV o in fase di AIDS conclamato e soggetto astomatiti di origine micotica, virale o batterica [34]. La candi-dosi orale associata a HIV si presenta frequentemente anchenelle fasi iniziali della malattia, sotto forma di patina biancaasportabile diffusa a tutto il cavo orale, con particolare coin-volgimento del palato e della lingua [35]. Non trattare talilesioni contribuisce ad aumentare la morbilita associataall’AIDS [36], rischiando di favorire l’instaurarsi di un’esofagiteda Candida spp. Prima di iniziare un trattamento antimicotico,e indispensabile identificare l’agente eziologico responsabiledella candidosi: questo permette di impostare una terapiamirata e di evitare l’insorgenza di farmacoresistenze. Laterapia topica non e adeguata in questi pazienti.

Infezioni virali

Le infezioni di origine virale sono dovute soprattutto al gruppodei virus erpetici (HHV-8, HSV-1, HZV), al citomegalovirus(CMV) e al virus di Epstein-Barr (EBV). Tra questi, l’HSV-1 simanifesta con ulcere localizzate alla lingua, al palato duro ealla gengiva [37,38]. La risposta del paziente alla terapia in

fase iniziale di patologia e buona; tuttavia, con il tempo siinstaurano resistenze e l’infezione diventa sempre piu aggres-siva. L’HZV, raro nel bambino sano, puo essere segno precocedi AIDS nel bambino sieropositivo. Anche il papillomavirusumano (HPV) puo dar luogo a lesioni orali che si manifestanocon aspetto verrucoso; queste risultano sensibili alla podofil-lina e alla crioterapia.Le infezioni orali di origine batterica provocano principal-mente gengiviti, intenso eritema e parodontopatia [39].

Disabilita

Nei pazienti disabili (disordini psicomotori, malattie mentali esindromiche) i problemi a carico del cavo orale sono essen-zialmente dovuti alla scarsa igiene orale, che spesso si traducein un aumento di lesioni cariose, gengivite, parodontite einfezioni orali. La condizione e dovuta fondamentalmente auna limitata collaborazione da parte di questi pazienti allenormali manovre di igiene orale, alla difficolta durante lamasticazione e alla dieta ricca di alimenti cariogeni (cibifrullati, edulcorati, appiccicosi, ecc.) [40,41]. Molti di questipazienti, inoltre, sono soggetti a continui traumatismi, invo-lontari o meno, delle mucose orali (lingua, labbra, mucosageniena); tali lesioni sono spesso soggette a sovrainfezionebatterica e micotica [42–44].

Secondo gruppoIl secondo gruppo di condizioni di rischio per le patologie dellemucose orali comprende terapie farmacologiche con anti-biotici, antinfiammatori non steroidei, steroidi, vasodilatatori,antiepilettici, immunosoppressori e terapie antineoplastiche.Numerose terapie farmacologiche, utilizzate in eta pediatrica,soprattutto se di lunga durata, possono indurre alterazionidella flora batterica orale, con conseguente sviluppo di micosiopportunistiche come la candidosi (spesso associata a disfa-gia) e ulcerazioni di varia severita [3]. Inoltre, alcuni farmaci,come gli antiepilettici e gli immunosoppressori, possono agiredirettamente sui tessuti gengivali, favorendo aumenti delvolume gengivale e parodontopatie. Alcune categorie di far-maci, in soggetti predisposti, possono indurre reazioni allergi-che o immunomediate (eritema multiforme – sindrome diStevens-Johnson) [45] con severo coinvolgimento dellemucose orali e periorali (lesioni atrofiche, erosivo-ulcerative,pseudomembranose e crostose).Le stomatiti sono una comune complicanza delle terapieantiblastiche [46], conseguenti a una loro azione diretta sullemucose orali e gastrointestinali (mucositi tossiche) oppureindiretta, secondaria all’immunodepressione (mucositi infet-tive).Nel 2005, la Multinational Association of Supportive Care inCancer and International Society for Oral Oncology e l’Ameri-can Academy of Pediatrics hanno proposto linee guida fina-lizzate alla prevenzione e alla terapia delle mucositi orali egastrointestinali, enfatizzando l’approccio multidisciplinare

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Figura 4. Gengivite marginale dopo seduta di igiene orale in presenza diapparecchiatura ortodontica fissa in un adolescente.

allo scopo di ridurre la sintomatologia e controllare le sovrain-fezioni.Il dolore correlato alle mucositi puo essere controllato conanalgesici topici e agenti non steroidei (benzidamina) [46–48].Le mucositi infettive sono riconducibili a infezioni micotiche,batteriche e virali [47,49] e si sviluppano soprattutto in caso diprolungati stati di grave neutropenia.

Terzo gruppoIl terzo gruppo di fattori correlati alle stomatiti e riconducibileallo stato socio-ambientale, in particolare ai trattamentiortodontici, all’attivita sportiva e alle abitudini viziate.I bambini in trattamento con apparecchi ortodontici fissi orimovibili presentano un rischio maggiore di sviluppare lesionia carico delle mucose, conseguenti a episodi traumatici o perdecubito, in corrispondenza di particolari porzioni dell’appa-recchio stesso; le manifestazioni cliniche sono riconducibili aulcere, mucoceli, ipertrofia e ipercheratosi [50]. Sono statiriportati casi di gengivite e parodontite in bambini con appa-recchiatura ortodontica fissa [51] (fig. 4), ulcere su gengivaaderente [52] in pazienti con presidi ortodontici linguali,tasche e gravi compromissioni parodontali indotte dall’usodi elastici [53,54] e lesioni da decubito con possibilita disovrainfezione secondaria (granuloma piogenico della lingua).L’uso di apparecchi ortodontici puo causare aumento delvolume gengivale e/o recessione gengivale [55]; alcuni autoridocumentano una modificazione del biofilm e dell’ecosistemaorale indotta dalla presenza di apparecchiature ortodontiche[56,57]. In caso di stomatite da Candida spp. correlata all’uso diapparecchi ortodontici, e necessario consigliare la massimapulizia dell’apparecchiatura e, se possibile, la sua rimozionedurante la notte e nel corso del trattamento farmacologico. Inquesti casi, le terapie farmacologiche di elezione sono rap-presentate da miconazolo in gel orale o, in alternativa, nista-tina (in pastiglie da sciogliere lentamente in bocca) oppure

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ancora compresse di amfotericina. Sono state inoltre docu-mentate manifestazioni orali indotte da intolleranza o allergiaal nichel contenuto negli apparecchi ortodontici [58].I bambini che praticano sport sono maggiormente a rischio disviluppare patologie delle mucose orali [59], riconducibili aeventi traumatici del distretto dento-facciale. Lesioni comeematomi, lacerazioni e abrasioni sono spesso dirette conse-guenze di un trauma dento-facciale accaduto durante l’eser-cizio fisico, un allenamento o una gara [60–62]. Gli sport dacontatto sono quindi a maggior rischio di eventi traumatici el’uso di protezioni come paradenti e bite deve quindi essereconsigliato [63–65]. Le lesioni si verificano principalmente acarico di labbra, fornice, gengive e lingua e possono esserecausate direttamente dal trauma e/o da causa iatrogena(splintaggi rigidi, suture, ecc.) [62].Le abitudini viziate (alterazioni comportamentali quali suc-chiare dita, labbra, guance, capelli, oggetti, piercing), i difettidella respirazione (respirazione orale), le parafunzioni (bru-xismo), l’onicofagia e abitudini alimentari incongrue [66]possono determinare modificazioni sia funzionali sia morfo-logiche del cavo orale. Se queste si protraggono nel tempo,possono condurre, oltre ad alterazioni a carico dell’articola-zione temporo-mandibolare, a malocclusioni e a lesioni acarico delle mucose orali (morsicatium buccarum), come ulce-razioni traumatiche, recessioni gengivali (onicofagia, piercing)e sovrainfezioni batteriche e micotiche [67,68].

Gli autori dichiarano che lo studio presentato e stato realiz-zato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiara-zione di Helsinki e che il consenso informato e stato ottenutoda tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Raccomandazioni per le mucositi

� Raccomandazione 1In caso di pazienti affetti da malattie sistemiche checomportino un coinvolgimento diretto delle mucose orali oconseguenti a terapia della patologia primaria, si raccoman-dano un adeguato controllo dietetico/farmacologico (tabellaIII), l’incremento della motivazione all’igiene orale personalecon coinvolgimento forte di genitori e personale di supporto econtrolli periodici da parte di un odontoiatra pediatrico e/odall’igienista dentale.

Forza della raccomandazione

A Grado di evidenza I

� Raccomandazione 2I pazienti sottoposti a terapia inalatoria steroidea devonosciacquare la bocca con acqua dopo ogni trattamento.

Forza della raccomandazione

A Grado di evidenza I

� Raccomandazione 3Nei bambini con disabilita si raccomanda di incrementarel’igiene orale domiciliare con il coinvolgimento consapevole

Prevenzione delle patologie delle mucose orali e dei problemi ortopedici dei mascellari. Linee guida nazionali

Tabella IIIFarmaci che possono causare stomatiti.

FarmacoAcido folico Stomatite, glossiteAnalgesici, antispastici,

anticolinergiciXerostomia

Anestetici locali (lidocaina) Stomatite, ulcereAntibiotici ad ampio spettro Candidosi, stomatite, glossite,

lingua nigra, iperplasiagengivale (eritromicina)

Anticoagulanti, antitrombotici Sanguinamento, ulcereAnticonvulsivanti Mucose orali pigmentateAntiemetici XerostomiaAntiepilettici,

anticonvulsivantiEritema multiforme, glossite,aumento del volumegengivale, lingua pigmentata,ulcere, iperscialia

Antimalarici, antiprotozoari,antielmintici

Pigmentazione delle mucose,ulcere, xerostomia

Antimicotici Batteriemie oraliAntineoplastici

(chemioterapici)Stomatite, ulcere, mucosite

Antistaminici Stomatite, ulcereAntivirali StomatiteBroncodilatatori, antiasmatici Xerostomia, ulcereClorexidina Pigmentazioni mucose, glossiteCortisonici Candidosi, glossite, stomatiteDiuretici Ulcere, xerostomia, stomatiteFANS – antipiretici Stomatiti, ulcere, eritema

multiformeFerro Pigmentazione delle mucose,

lingua nigraImmunosoppressori,

immunomodulatori(ciclosporina)

Glossite, gengivite, aumentodel volume gengivale, afte,ulcere, candidosi

Mucolitici XerostomiaNarcotici XerostomiaNeurolettici, antipsicotici Xerostomia, glossite, stomatite

aftosa, ulcere, candidosiSali di litio Ulcere, stomatite, xerostomia,

iperplasia gengivaleSedativi della tosse (codeina) Xerostomia, eritema multiformeTallio Pigmentazioni gengivali bluTrattamenti HIV Pigmentazione scura delle

mucose, ulcere, cheiliteVitamina A Cheilite

Tabella IVClassificazione dei rapporti scheletrici.

dei genitori e del personale di supporto, unitamente acontrolli periodici regolari dall’odontoiatra pediatrico e/odall’igienista dentale.

Classe I Corretto rapporto tra mascellare superiore e

Forza della raccomandazione A mandibola Grado di evidenza I

Classe II Il mascellare superiore si trova collocato troppo inavanti o la mandibola troppo indietro o entrambe lecondizioni associate

Classe III La mandibola e posizionata troppo in avanti o il

� Raccomandazione 4Per i pazienti oncologici e raccomandata la consulenzadell’odontoiatra pediatrico prima, durante e dopo la terapia.

mascellare superiore troppo indietro o entrambe lecondizioni associate

Forza della raccomandazione A

Grado di evidenza

I

� Raccomandazione 5Quando una lesione ulcerativa o bianca non regredisce dopoterapia o rimozione di cause locali o reattive e dopo un attentomonitoraggio di 14 giorni, inviare il paziente all’odontoiatrapediatrico/stomatologo.

Forza della raccomandazione

A Grado di evidenza I

Prevenzione dei problemi ortopedici deimascellari

Il corretto sviluppo della dentizione decidua e mista e fonda-mentale per la salute orale dei soggetti in eta pediatricaperche contribuisce a determinare un’occlusione stabile, fun-zionale ed esteticamente armonica. E fondamentale quindiidentificare precocemente e, se possibile, correggere tutte leeventuali cause di malocclusione, informandone i genitori eillustrando le possibili conseguenze [69].L’ortognatodonzia si occupa di prevenire, diagnosticare etrattare le malocclusioni con benefici a breve e a lungotermine. I principali obiettivi di un trattamento ortodonticosono: una funzione masticatoria efficiente, un corretto alli-neamento dei denti e una buona estetica del sorriso e delviso. Le malocclusioni possono essere causate da un’ano-malia dello sviluppo della mandibola e/o del mascellaresuperiore, nonche da una posizione non corretta degli ele-menti dentari.I fattori causali di malocclusione, che possono presentarsianche in associazione, possono essere di origine ereditariae ambientale. Questi ultimi assumono ruoli diversi a secondadel periodo di insorgenza, della frequenza e dell’intensitadella loro azione. Tra i fattori ereditari si annoverano l’affol-lamento dentario, i diastemi, i denti soprannumerari, le age-nesie, la crescita parziale dei mascellari e le sindromimalformative; tra i fattori ambientali, invece, i vizi orali, lapostura linguale anomala, la respirazione orale, traumi aidenti e al viso e la perdita prematura di denti decidui opermanenti.E difficile valutare la percentuale di popolazione affetta dadisturbi ortodontici; tuttavia, si ritiene che il 46% circadei soggetti sia caratterizzato da neutrocclusione (National

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Figura 5. Morso profondo in paziente in dentatura mista.

Tabella VDefinizione delle piu frequenti malocclusioni in eta evolutiva.

Morso aperto In occlusione, i denti posteriori sono acontatto, mentre gli anteriori rimangonodistanziati

Morso profondo In occlusione, gli incisivi superiori copronoeccessivamente quelli inferiori (vedi Fig. 5)

Morso crociato In occlusione, alcuni denti superiorichiudono all’interno dei rispettivi dentiinferiori con possibile deviazione dellamandibola e asimmetria facciale. Puoessere mono- o bilaterale

Affollamento I denti sono sovrapposti, in genere, perchel’osso di supporto e piccolo o i denti sonolarghi. In questi casi e frequente che alcunidenti non trovino lo spazio necessario pererompere in arcata (denti inclusi)

Center for Health Statistics), anche se in questo gruppo visono sicuramente coloro che presentano denti non allineati eche quindi possono beneficiare di un trattamento ortodonticoper ragioni estetiche. Le malocclusioni vengono pertantoclassificate sia per le caratteristiche scheletriche (tabella IV)sia per quelle occlusali (fig. 5, tabella V).Al fine di prevenire importanti malocclusioni e fondamentalel’intervento del pediatra di base, al quale spetta il compito diintercettare precocemente le eventuali disarmonie dentali e/oscheletriche, eventualmente suggerendo una visita specialis-tica. L’apparato stomatognatico del bambino e in continuaevoluzione e pertanto la valutazione del pediatra deve essereripetuta a intervalli periodici, nell’ambito dei normali bilancidi salute.Volendo schematizzare, secondo un criterio cronologico, sipossono distinguere tre periodi evolutivi, ognuno dei qualipresenta proprie peculiarita.1) Dalla nascita ai 3 anni. L’allattamento materno haun’azione favorevole sullo sviluppo delle ossa del viso, svolta

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dalla muscolatura durante la suzione. Dopo lo svezzamento,durante l’eruzione dei denti decidui, il passaggio a un’ali-mentazione solida facilita un armonico sviluppo dellearcate.2) Dai 4 ai 6 anni. In questo periodo bisogna prestare lamassima attenzione alla dentatura decidua e allo sviluppo deimascellari, soprattutto per intervenire su alcuni fattorieziologici di malocclusione (succhiamento del dito o delsucchiotto, respirazione orale e postura linguale anomala). Ladeglutizione avviene normalmente con le arcate dentarie inocclusione, labbra a contatto, muscolatura periorale a riposo elingua poggiata sulla volta palatina. Nel neonato, lamancanza dei denti viene compensata dalla lingua che siinterpone tra le gengive. Con il completamento della primadentizione, questo tipo di deglutizione, chiamata infantile, simodifica. Se l’interposizione linguale perdura, e frequente ilriscontro di morso aperto. La respirazione orale puo esseredovuta a un vizio orale oppure all’ostruzione delle prime vieaeree superiori. Il soggetto respiratore orale, per lo stato ditensione delle guance, va incontro a un restringimento delpalato; inoltre, la lingua, per consentire la ventilazione,assume una posizione bassa sul pavimento orale, nonsvolgendo alcuna azione di modellamento sul mascellaresuperiore. Il sigillo orale anteriore non viene mantenuto dallelabbra, il che consente lo sventagliamento degli incisivisuperiori.3) Dopo i 6 anni. Il bambino presenta una dentizione mistache si protrae fino al completamento della dentaturapermanente (12-13 anni). L’eruzione dei denti permanenti insostituzione dei denti da latte va seguita con particolareattenzione. La presenza dei denti da latte deve esseresalvaguardata fino all’eta fisiologica di permuta [70]. Alriguardo, e importante sottolineare che la patologia cariosapuo essere responsabile di patologie ascessuali in grado diincidere sulla permuta e sulla formazione del corrispon-dente elemento permanente. I genitori devono, dunque,essere puntualmente informati sulla necessita di curare eprevenire la patologia cariosa dei denti decidui, affinchemantengano la propria integrita anatomica fino alcompletamento della permuta [71]. Il bruxismo, ovverol’abitudine di stringere e sfregare i denti durante le orenotturne e diurne, e assai diffuso nella prima infanzia e, finoalla precoce dentizione mista, e da considerarsi comeparafisiologico. L’eziologia comprende sia fattori centrali edemotivi sia fattori morfologici, come malocclusioni eipertono muscolare. Il bruxismo giovanile e una condizioneautolimitante, che non evolve necessariamente nel brux-ismo dell’adulto. Dall’inizio della dentizione mista inavanti il bruxismo tende a scomparire. Il suo persistereoltre il completamento della dentizione permanente, inassenza di usure dentali patologiche o dolore ai muscolifacciali, e da considerarsi una problematica di interessepsicologico piu che odontoiatrico. Le possibili opzioniterapeutiche per la gestione del bruxismo sono la terapia

Prevenzione delle patologie delle mucose orali e dei problemi ortopedici dei mascellari. Linee guida nazionali

cognitivo-comportamentale del ragazzo e dei genitori,placche occlusali e terapie psicologiche [69].Alla luce di quanto fin qui riportato, le presenti linee guidariportano quattro semplici raccomandazioni, utili per disin-centivare eventuali abitudini scorrette e favorire quindi ilcorretto sviluppo dei mascellari.E molto importante incentivare l’allattamento al seno, inquanto quello artificiale puo favorire lo sviluppo di maloc-clusioni, soprattutto se associato a suzione non nutritiva opatologie otorinolaringoiatriche. In particolare, l’allattamentoartificiale, soprattutto se associato a rinite allergica, ha uneffetto negativo sulla crescita del mascellare superiore e puofavorire lo sviluppo di un morso crociato posteriore nei bam-bini di eta inferiore a 5 anni [72]. Al contrario, un’adeguatacompetenza labiale, una corretta postura linguale, una respi-razione nasale e corretti diametri trasversi del palato sonocorrelati all’allattamento naturale [73,74].Bisogna inoltre considerare che i soggetti allattati artificial-mente sviluppano piu spesso abitudini di suzione non nutri-tiva [72], caratterizzata dal succhiamento del pollice o dellealtre dita, del succhiotto, del labbro o della lingua. Questaabitudine e estremamente diffusa nel periodo infantile, tantoda potersi ritenere normale se non si protrae oltre i 3 anni dieta. Oltre questo termine, infatti, la suzione non nutritiva puocausare malocclusioni come il morso aperto anteriore, ilmorso crociato posteriore e la seconda classe molare [75–77]. Per indurre la cessazione del vizio, e inizialmente sugge-ribile la terapia cognitivo-comportamentale: consigliare algenitore di non rimproverare il bambino mentre succhia,piuttosto lodarlo quando non lo fa. Le modalita di trattamentopossono comprendere l’assistenza psicologica per i bambini ei genitori, la terapia miofunzionale o la terapia con dispositiviortodontici.I ‘‘respiratori orali’’ presentano caratteristiche definite daseconda classe scheletrica, contrazione dei diametri trasversidel mascellare superiore (palato ogivale), retroinclinazionedegli incisivi mascellari e mandibolari, aumento dell’altezzafacciale anteriore e angoli mandibolari piu ampi. La posturabassa della lingua e l’ipotonia dei muscoli facciali conseguentialla respirazione orale ne sono la causa. I ‘‘respiratori orali’’ e isoggetti che presentano apnee notturne frequenti traggononotevole beneficio dall’espansione ortopedica del mascellaresuperiore, anche in assenza di altra alterazione funzionale oanatomica [78]. L’espansione della sutura palatina, infatti, inassenza di ipertrofia adeno-tonsillare o altra patologia limi-tante la respirazione nasale, e in grado di ripristinare ilnormale flusso aereo nasale [79].La lingua e un muscolo molto forte, in grado di guidarecorrettamente lo sviluppo dei mascellari cosı come, in deter-minate condizioni, causare malocclusioni; in particolare, unaposizione bassa e anteriore della lingua determina morsoaperto anteriore, altera in eccesso la crescita mandibolare eprovoca difficolta nel linguaggio e un’alterata protrusionedegli incisivi dell’arcata superiore.

Gli autori dichiarano che lo studio presentato e stato realiz-zato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiara-zione di Helsinki e che il consenso informato e stato ottenutoda tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Raccomandazioni sulle malocclusioni

� Raccomandazione 1Incentivare l’allattamento al seno per favorire un correttosviluppo dei mascellari.

Forza della raccomandazione

B Grado di evidenza III

� Raccomandazione 2Adottare misure atte a disincentivare la suzione non nutritivadopo i 2 anni, per interromperla entro l’anno successivo.

Forza della raccomandazione

A Grado di evidenza I

� Raccomandazione 3I bambini con respirazione prevalentemente orale e mascel-lare superiore contratto traggono beneficio dall’espansioneortopedica del mascellare.

Forza della raccomandazione

A Grado di evidenza II

� Raccomandazione 4Monitorare i pazienti con postura bassa e anteriore dellalingua per prevenire il morso aperto dento-alveolare el’eccessiva crescita mandibolare.

Forza della raccomandazione

B Grado di evidenza III

Conclusioni

Le raccomandazioni per la prevenzione delle patologie dellemucose orali e dei problemi ortopedici dei mascellari conte-nute nelle Linee Guida di Promozione della Salute Orale ePrevenzione delle Patologie Orali in Eta Evolutiva e riportatenella presente trattazione sono desunte dall’analisi dellaletteratura odontoiatrica piu attuale e scientificamente validae sono state formulate per l’attuale situazione orale deibambini italiani.L’attento monitoraggio del cavo orale del bambino e laconoscenza dei parametri di crescita fisiologica possono por-tare al precoce intercettamento di comportamenti scorretti,evitando l’insorgenza di patologie del cavo orale come carie,gengiviti, stomatiti e malocclusioni. Questa fondamentaleopera preventiva ed educativa deve essere svolta soprattuttodal pediatra, che durante i regolari bilanci di salute, dedicandoalla bocca e ai denti qualche minuto del proprio tempo, potracontribuire a preservare la salute orale dei suoi piccolipazienti.

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L. Strohmenger et al. Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:4-14

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

Finanziamento allo studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti isti-tuzionali per il presente studio.

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