PANORAMA della SANITÀ • n° 32/33 • settembre 201314

Primo Piano

I prossimi giorni saran-no decisivi per il futuro dellaprevenzione nella Regione La-zio. I decisori regionali hannoinfatti convocato i Direttori deiDipartimenti di Prevenzionedelle Asl del Lazio per discuteresugli assetti organizzativi del si-stema prevenzione.Il Decreto del Commissario adActa n. 206 del 28 maggio 2013,nel deliberare le Linee guida perla redazione degli atti aziendalinella Regione Lazio, potrebbecomportare una riduzione delleunità operative deputate alla pre-venzione, rispetto all’esistente,ben maggiore rispetto a quantoprogrammato per altre unitàoperative, ospedaliere e non.«Eppure le risorse destinate allaprevenzione rappresentano unottimo investimento, anche in

Prevenzione a rischio nellaRegione LazioLa Siti esprime fortissima preoccupazione per il futuro della prevenzione nellaregione ed elabora un documento “evidence-based”: I tagli lineari non funzionanoin questo settore, salute dei cittadini a rischio

tempi di crisi», afferma PaoloVillari, Presidente della SezioneLazio della Società Italiana diIgiene, Medicina Preventiva eSanità Pubblica (Siti) e Profes-sore Ordinario di Igiene allaSapienza. Il Consiglio DirettivoRegionale della Siti Lazio haelaborato un documento dal ti-tolo “La Prevenzione nel Lazio:una scelta di valore”, in cui sisostiene che, sulla base delleevidenze scientifiche che scatu-riscono dall’esame della lettera-tura nazionale ed internaziona-le e dai dati economico-finan-ziari relativi alla spesa dedicataalla prevenzione nel Lazio, leattività di prevenzione nellaRegione debbano essere nonsoltanto non indebolite ma anzipotenziate e rafforzate. Ciò nonsolo determinerebbe ricadute

positive sullo stato di salute deicittadini, ma contribuirebbe an-che al contenimento dei costi alivello di sistema.«In Italia l’istituzione e l’organiz-zazione dei Dipartimenti di Pre-venzione sono stabilite da un leg-ge nazionale» continua Paolo Vil-lari. «In quasi tutte le Regioni nonsi riesce a spendere per la Pre-venzione il 5% del Fondo Sanita-rio Nazionale, che è il target sta-bilito dalla programmazione sani-taria nazionale. Nel Lazio si spen-de ancora di meno e ciò si riper-cuote in diverse criticità nell’ero-gazione dei servizi nell’area dellaprevenzione, così come riportatodal recente Rapporto 2013 dellaCorte dei Conti».Nelle intenzioni del Consiglio Di-rettivo Regionale della Siti, “LaPrevenzione nel Lazio: una sceltadi valore” si propone come undocumento evidence-based, con l’in-tento di dimostrare che il sistemadei tagli lineari non può applicarsialle attività e ai servizi di prevenzio-ne e di sanità pubblica della Regio-ne Lazio, per almeno tre ordini dimotivi, di tipo normativo, econo-mico-finanziario e strategico, for-mulando altresì proposte finalizza-te anche a prevenire eventuali diso-mogeneità nelle aziende sanitariedella Regione Lazio. Di seguitopubblichiamo il documento che èanche disponibile sul sito della SitiLazio (www.sitilazio.it).

PANORAMA della SANITÀ • n° 32/33 • settembre 2013 15

Primo Piano

Vi sono due luoghi co-muni sulla prevenzione, molto usatie diffusi: il primo è che “prevenireè meglio che curare”, ed il secon-do che “la prevenzione è un lussoquando ci sono già molti malati dacurare”1. Poiché i due luoghi co-muni sono del tutto contradditto-ri, è necessario innanzitutto inqua-drare la prevenzione nell’ambitodella sanità pubblica, che, secondola definizione dell’OMS, rappre-senta l’insieme degli “sforzi orga-nizzati della società per svilupparepolitiche per la salute pubblica, laprevenzione delle malattie, la pro-mozione della salute e per favori-re l’equità sociale nell’ambito diuno sviluppo sostenibile”2. La pre-venzione deve essere quindi inte-sa quindi come l’insieme delle at-tività non solo volte a prevenirel’insorgenza della malattia, maanche ad arrestarne l’evoluzione ea ridurne le conseguenze una vol-ta che essa si è instaurata3. Laprevenzione inoltre deve essereinterpretata ed implementata instretta connessione con la promo-zione della salute e l’equità sociale.Promuovere la salute significaconferire alle popolazioni i mezziper assicurare il maggiore control-lo sul proprio livello di salute e dimigliorarlo attraverso attività chein parte attengono al sistema sani-tario e in parte ad altri settori dellasocietà. L’equità sociale non è soloun principio che, insieme al rispet-

La prevenzione nel Lazio:una scelta di valoreA cura del Consiglio Direttivo Regionale della Sezione Lazio della Società Italiana di Igiene,Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (Siti): Stefania Boccia, Giovanni Capelli, Claudio Capozzi,Antonio Carbone, Antonio Cirillo, Bruno Corda (Vice Presidente), Elvira D’Andrea, Enrico Di Rosa,Fabrizio Magrelli, Agostino Messineo, Umberto Moscato (Segretario), PaoloVillari (Presidente).

to della dignità umana, alla tuteladel soggetto debole e alla solidarie-tà, costituisce la piattaforma eticadel nostro sistema sanitario, macostituisce anche un valido stru-mento di programmazione. Equi-tà sociale significa uguale accessoalle cure a parità di bisogno, ugua-le utilizzazione dei servizi a paritàdi bisogno ed uguale parità deiservizi per tutti. L’equità socialerappresenta anche un criterio diefficienza allocativa, in quanto igruppi sociali svantaggiati rappre-sentano “sacche di prevenibilità”su cui è più efficiente agire perguadagnare salute.Occorre però tenere in considera-zione lo sviluppo sostenibile, cheassume particolare valenza nel-l’attuale contesto di crisi economi-co-finanziaria. Anche se non èfacile nel breve periodo la valuta-zione dell’impatto sulla salute del-la crisi economico-finanziaria, iprimi dati che incominciano ademergere a livello europeo depon-

gono per un aumento del numerodei suicidi, del rischio di focolaiepidemici infettivi, per un rallen-tamento del declino della mortali-tà infantile, oltre ad un incremen-to degli stili di vita a rischio4,5,6. Idati italiani sembrano del tuttocoerenti con quelli europei e de-pongono per un aumento dei di-sturbi legati alla salute mentale, unridotto accesso alle cure odontoia-triche, un aumento delle malattieassociate alla povertà, una ridu-zione dei comportamenti salutaried un aumento degli stili di vita arischio7.In tempi di crisi tuttavia la preven-zione è a rischio. La natura stessadella prevenzione, caratterizzatada effetti talora duraturi ma conuna latenza variabile e semprepresente, la rende una vittima de-signata nei momenti di tagli e ridi-mensionamenti. Tuttavia la difesadella prevenzione in tempi di crisieconomica non deve essere unadifesa di principio. Le difficoltà

PANORAMA della SANITÀ • n° 32/33 • settembre 201316

Primo Piano

finanziarie al contrario possonodiventare un’occasione per ripen-sare alla prevenzione come unsistema per fare un buon investi-mento di salute. Di fatto, in uncontesto in cui è necessario uncontrollo rigoroso della spesa pub-blica, è probabilmente più utilevalorizzare gli interventi efficaci ecosto-efficaci piuttosto che con-centrarsi sulla riduzione dei costi.Ad esempio, gli screening tumoralidi popolazione di efficacia e co-sto-efficacia ben dimostrate con-tinuano ad essere tali anche intempi di crisi. Se tali screening nonsono senza costi, perdere del tuttola battaglia contro il cancro avràcomunque un prezzo più alto8.Stessi ragionamenti possono esse-re fatti per strategie preventive inaltri ambiti, come ad esempio lemalattie cardiovascolari9,10. È im-portante sottolineare che tra ledieci raccomandazioni elaboratedi recente dall’Ufficio Regionaleper l’Europa dell’Oms vi è quelladi “preservare e proteggere il livel-lo di finanziamento dei servizi diprevenzione e sanità pubblica”5.Da un punto di vista meramenteoperativo, sebbene la prevenzio-ne debba considerarsi oggi un’at-tività complessa che richiede stra-tegie capaci di coinvolgere pro-fessionalità diverse in azioni adampio raggio, quali ad esempio lecampagne di promozione dellasalute, non vi è dubbio che lastragrande maggioranza delle at-tività di prevenzione venganosvolte a livello dei Dipartimentidi Prevenzione. Il Decreto delCommissario ad Acta della Re-gione Lazio n. 206 del 28 maggio2013 “Nuovo atto di indirizzoper l’adozione dell’atto di auto-nomia aziendale delle AziendeSanitarie della Regione Lazio aseguito del recepimento degli stan-dard per l’individuazione di strut-ture semplice e complesse del Ssnex art. 12 comma 1 lettera BPatto per la Salute 2010-2012

elaborati dal Comitato Lea”, neldeliberare le Linee guida per laredazione degli atti aziendali nellaRegione, recepisce gli standardelaborati dal sottogruppo di lavo-ro del comitato Lea del Ministerodella Salute per l’individuazionedelle strutture complesse (stabili-te sulla base del numero dei postiletto per quanto riguarda le strut-ture complesse ospedaliere e sulnumero degli abitanti per quellenon ospedaliere) e semplici (sta-bilite sulla base del numero dellestrutture complesse). In tal modosi perviene ad una sostanzialeriduzione (variabile tra il 33,80%e il 58,15%) delle unità semplici ecomplesse ospedaliere e non ospe-daliere. Il suddetto decreto stabi-lisce anche che per la configura-zione del Dipartimento di SaluteMentale e del Dipartimento diPrevenzione, la cui istituzione èobbligatoria per legge, siano suf-ficienti n. 6 Unità Operative Com-plesse (U.O.C.) e n. 6 Unità Ope-rative Semplici (U.O.S.), cui pos-sono aggiungersi un numero va-riabile, comunque limitato, a di-screzione delle singole aziende.Tutto ciò potrebbe implicare unariduzione delle unità operativedeputate alla prevenzione, rispet-to all’esistente, pari al 50% delleU.O.C. e di molto superiore delleU.O.S. Tale riduzione per-centuale risulta molto su-periore rispetto alle Uni-tà Complesse Ospeda-liere (riduzione del35,71%) e delle Uni-tà Complesse nonOspedaliere (riduzio-ne del 33,8%). Sel’intendimento delpredetto DCA èquello di contene-re la spesa sani-taria adottandola logica deitagli li-

neari (intendimento confermatodal fatto che l’adeguamento aglistandard del Comitato Lea sem-brerebbe dovuto solamente perle Regioni in piano di rientro),l’interrogativo che si pone è du-plice: in primo luogo se effettiva-mente la riduzione delle U.O.C. eU.O.S. corrisponda ad un effetti-vo contenimento della spesa sani-taria regionale, in secondo luogose la strada dei tagli lineari sia lapiù appropriata, in particolare perquanto riguarda le attività di pre-venzione.Il Consiglio Direttivo della Sezio-ne Lazio della Società Italiana diIgiene, Medicina Preventiva eSanità Pubblica (Siti) ha recente-mente elaborato un documentodal titolo “La Prevenzione nel La-zio: una scelta di valore”, disponi-bile sul sito web www.sitilazio.it edi cui qui si pubblica un estratto,che si propone come un contribu-to evidence-based finalizzato a di-mostrare che il sistema dei taglilineari non può applicarsi alle atti-vità e ai servizi di prevenzione e disanità pubblica della Regione La-zio, per almeno tre ordini di moti-vi, di tipo normativo, economico-finanziario e strategico, formulan-do altresì proposte di organizza-zione funzionale dei Dipartimenti

di Prevenzione conlo scopo anche di

p r e v e n i r eeventuali di-somogeneità

PANORAMA della SANITÀ • n° 32/33 • settembre 2013 17

Primo Piano

nelle aziende sanitarie della Regio-ne Lazio.

Aspetti normativiCom’è noto, nel 1992, sulla spin-ta della grave crisi economica-finanziaria e politica che colpisceil paese, con lo scopo di recupera-re efficacia ed efficienza, si davita al cosiddetto riordino delSsn: viene prevista una coerenteorganizzazione funzionale delleAziende Sanitarie Locali, che sidevono articolare in Distretti,Presidi Ospedalieri e Dipartimen-to di Prevenzione, quali struttureoperative e preposte alla eroga-zione dei servizi e delle prestazio-ni e all’assolvimento dei compitidel correlato livello assistenziale.Con la modifica dei meccanismidi finanziamento vengono intro-dotti infatti i Livelli Essenziali diAssistenza (Lea), individuando 3macro-aree di offerta:a) l’assistenza sanitaria collettiva

in ambiente di vita e di lavoro;b) l’assistenza distrettuale;c) l’assistenza ospedaliera.A queste 3 aree corrisponde unatripartizione del fondo sanitarionazionale, con una quota del 5%riservata alla prevenzione, conl’istituzione, in ogni ASL, di undipartimento di prevenzione cuisono attribuite le funzioni primasvolte dai servizi delle unità sanita-rie locali ai sensi degli articoli 16,20 e 21 della legge 23 dicembre1978, n. 833, che deve garantiresulla base alla definizione dei livelliessenziali di assistenza”, le seguen-ti funzioni di prevenzione colletti-va e sanità pubblica anche a sup-porto dell’autorità sanitaria locale:a) profilassi delle malattie infetti-

ve e parassitarie;b) tutela della collettività dai ri-

schi sanitari degli ambienti divita anche con riferimento aglieffetti sanitari degli inquinantiambientali;

c) tutela della collettività e deisingoli dai rischi infortunistici e

sanitari connessi agli ambientidi lavoro;

d) sanità pubblica veterinaria,(omissis)

e) tutela igienico-sanitaria degli ali-menti;

f) sorveglianza e prevenzione nu-trizionale;

f-bis) tutela della salute nelle attivi-tà sportive”.Sotto il profilo organizzativo: «Ildipartimento di prevenzione ope-ra nell’ambito del Piano attuativolocale, ha autonomia organizzati-va e contabile ed è organizzato incentri di costo e di responsabilità»e deve essere articolato «nelle areedipartimentali di sanità pubblica,della tutela della salute negli am-bienti di lavoro e della sanità pub-blica veterinaria, prevedendo strut-ture organizzative specificamentededicate a:a) igiene e sanità pubblica;b) igiene degli alimenti e della nu-

trizione;c) prevenzione e sicurezza degli

ambienti di lavoro;d) sanità animale;e) igiene della produzione, tra-

sformazione, commercializza-zione, conservazione e traspor-to degli alimenti di origine ani-male e loro derivati;

f) igiene degli allevamenti e delleproduzioni zootecniche».

Queste articolazioni «si distinguo-no in servizi o in unità operative,in rapporto all’omogeneità delladisciplina di riferimento e alle fun-zioni attribuite, nonché alle carat-teristiche e alle dimensioni delbacino di utenza». Nel Diparti-mento di Prevenzione si riunisco-no tutte le attività e prestazionidella macroarea Lea «assistenzasanitaria collettiva in ambiente divita e di lavoro» e si ravvedel’opportunità e la necessità di ga-rantire che le funzioni e compe-tenze di sanità pubblica che, puralbergando tutte nell’ambito dellavasta cultura della prevenzione,necessitano di saperi, capacità e

abilità afferenti a discipline e pro-fessioni differenti, siano sviluppa-te e realizzate in modo integrato.Nell’ambito del modello diparti-mentale quale ideale soluzione or-ganizzativa il dipartimento vienequindi concepito come organizza-zione integrata di unità operativeomogenee o affini o complemen-tari ciascuna con propri specificiobiettivi e competenze, che peròconcorrono al comune persegui-mento della prevenzione e dellatutela della salute.Il Piano Sanitario Regionale 2010-2012 del Lazio sottolinea l’esigen-za che «l’evoluzione sociale e cul-turale nonché la transizione de-mografica ed epidemiologica inatto implica un cambiamento diprospettiva, con il passaggio dauna prevenzione somministrata aicittadini ad una prevenzione con-divisa e partecipata con la comu-nità. In quest’ottica i Dipartimentidi prevenzione, titolari di una con-siderevole parte della referenzastrategica, tecnica e scientifica, de-vono produrre il massimo sforzodi integrazione con le altre istitu-zioni e con gli altri settori delServizio sanitario con cui coordi-nare interventi coordinati o com-plementari», senza però ignorare«il ruolo tradizionale dei Diparti-menti di prevenzione, che … siconcretizza nell’attività ispettivo-autorizzativa».Nello specifico il Psr: «sottolineal’importanza strategica per le ASLdei servizi di igiene e sanità pubbli-ca… per supportare le Direzioniaziendali nell’interpretazione deibisogni della popolazione di riferi-mento e nella valutazione dellerisposte dei servizi sanitari loca-li… dovrà essere implementatal’attività epidemiologica, di intrec-cio tra matrici ambientali, fattoridi rischio perla salute e patologieprevalenti, di proposta di soluzio-ni, informazione, formazione eeducazione alla salute nei seguenticampi …

PANORAMA della SANITÀ • n° 32/33 • settembre 201318

Primo Piano

- acqua destinata al consumoumano;

- acque di balneazione;- inquinamento atmosferico nel-

le aree urbane o a particolareconcentrazione industriale;

- utilizzo di antiparassitari in agri-coltura e organismi genetica-mente modificati;

- campi elettromagnetici;- piani regolatori dei Comuni;- tecnologie industriali con im-

patto sulla salute dei cittadini;- tecnologie industriali con im-

patto sulla salute degli addetti”.Per quanto riguarda la sicurezzaalimentare: «Il Servizio Igiene de-gli alimenti e della nutrizione deveconiugare il controllo igienico de-gli alimenti e delle bevande e ilcontrollo delle qualità nutrizionalidegli stessi; ciò non solo per laprevenzione delle patologie di tipoinfettivo-tossicologico, ma anchedelle patologie dismetaboliche le-gate ad una non corretta alimenta-zione».In ognuna delle 12 Asl della Regio-ne Lazio è presente un Diparti-mento di Prevenzione con unaarticolazione conforme ai dettamidel D.Lgs 502/92. Si sottolineache, a fronte di una forte eteroge-neità delle scelte organizzativeaziendali dell’ambito territoriale,per i dipartimenti di prevenzionesi può parlare, con limitate ecce-zioni, di un modello regionale dif-fusamente omogeneo (omogenei-tà che è uno dei, non molti, puntidi forza del sistema prevenzione eche costituisce anche un punto diriferimento per l’utenza).Gli ambiti di intervento e le artico-lazioni organizzative previste dal-la normativa esistente rappresen-tano quindi un modello irrinuncia-bile a cui i Servizi Sanitari Regio-nali, pur nell’autonomia organiz-zativa loro derivante dalle modifi-che del titolo V della Costituzione,è importante facciano riferimentoper non penalizzare l’efficacia degliinterventi in ambito preventivo

che, per avere piena e completaefficacia, devono mantenere unacoerenza di intenti ed interventisull’intero territorio nazionale. Inparticolare si ritiene fondamenta-le prevedere almeno le seguentistrutture organizzative specifica-mente dedicate:a) igiene e sanità pubblica;b) igiene degli alimenti e della nu-

trizione;c) prevenzione e sicurezza degli

ambiti di lavoro;d) sanità animale;e) igiene della produzione, tra-

sformazione, commercializza-zione, conservazione e traspor-to degli alimenti di origine ani-male e loro derivati;

f) igiene degli allevamenti e delleproduzioni zootecniche.

Tali strutture organizzative arti-colate in Servizi/unità Operative(in coerenza con la citata norma-tiva) costituiscono componentiessenziali, funzionalmente e nonsolo formalmente, del Dipartimen-to di prevenzione e ricomprendo-no i principali ambiti di interventodella Sanità Pubblica in materia diprevenzione individuati dalla let-teratura scientifica internazionale.

Aspetti economico-finanziariIn Italia, la spesa sanitaria ha rap-presentato il 9.2% del Pil nel 2011,una percentuale leggermente infe-riore alla media rilevata nei paesidell’Ocse (9.3%). La quota dellaspesa sanitaria sul Pil in Italia ri-mane tuttavia assai inferiore aquella degli Stati Uniti (17.7%)come pure a quella di alcuni altripaesi europei come i Paesi Bassi(11.9%), la Francia (11.6% ) e laGermania (11.3%). L’Italia si col-loca al di sotto della media Ocse intermini di spesa sanitaria pro-capi-te, con una spesa di 3012 Usd(corretta per il potere d’acquisto),rispetto ad una media di 3339 Usdnei paesi dell’Ocse. In media, la

spesa sanitaria in Italia è aumenta-ta in termini reali del 2.2% all’an-no nel periodo 2000-09. Nel 2010il tasso di crescita ha registrato unprimo rallentamento (1.8%) alquale è seguita nel 2011 una so-stanziale riduzione (-1.6%). L’Italia, come la maggior partedei paesi dell’Ocse negli ultimidecenni, ha visto aumentare signi-ficativamente la speranza di vitaalla nascita, grazie al miglioramen-to delle condizioni di vita, agliinterventi di sanità pubblica e aiprogressi nelle cure mediche. Nel2011, la speranza di vita alla nasci-ta in Italia è risultata di 82.7 anni(media uomini e donne). Tale va-lore è superiore alla media Ocseed inferiore solamente al valoreregistrato in Svizzera.Contestualizzando l’aspetto finan-ziamenti-costi nell’ambito dei Di-partimenti di Prevenzione, il Pat-to della Salute 2010-2012 ribadi-sce per l’assistenza collettiva inambiente di vita e di lavoro laquota del 5% del finanziamentocomplessivo del Sistema Sanita-rio Nazionale. L’indicatore glo-bale di costo del primo livello diassistenza, già previsto dal De-creto del Presidente del Consigliodei Ministri del 29 novembre 2001e che misura l’incidenza sui costicomplessivi del costo sostenutoin ciascuna regione per assicurarele prestazioni del livello di “Assi-stenza sanitaria collettiva in am-bienti di vita e di lavoro”, risultapari al 4,19%, quindi al di sottodella sopramenzionata soglia pre-vista nel Patto della Salute 2010-2012.Il Rapporto 2013 sul coordina-mento della finanza pubblica, pub-blicato nel maggio 2013 dalla Cor-te dei Conti, rileva come la situa-zione economica del sistema sa-nitario stia complessivamente mi-gliorando rispetto al passato, con-fermandosi anche per il 2012 iprogressi in termini di conteni-mento dei costi e di riassorbimen-

PANORAMA della SANITÀ • n° 32/33 • settembre 2013 19

Primo Piano

to di ingiustificati disavanzi ge-stionali. Tuttavia, il rapporto evi-denzia anche come gli stringentivincoli per il superamento delleinefficienze siano controbilancia-ti da forti tensioni che si comin-ciano a manifestare sul frontedella garanzia di adeguati livelli diassistenza, oltre che da preoccu-panti segnali sul fronte della qua-lità dei servizi garantiti ai cittadi-ni, in particolare se si pone atten-zione, alla riduzione degli investi-menti nella prevenzione di pato-logie a lungo termine di tipo cro-nico-degenerativo. Particolarmen-te critica è la situazione delleregioni commissariate, dove il“monitoraggio dei Lea nelle re-gioni in Piano di rientro”, rilevache la riduzione del disavanzoeconomico, pur rappresentandoun obiettivo fondamentale, puòcomportare, dopo i primi anni diconsistente riduzione, un peggio-ramento nella qualità dell’assisten-

za se non il rischio di mancataerogazione dei Lea.E nell’erogazione di servizi nel-l’area della prevenzione, tutte leregioni presentano criticità, seb-bene con accentuazioni differen-ti. Da un punto di vista generalele principali criticità si registranonell’erogazione di servizi nell’areaveterinaria e alimentare, in quellavaccinale e degli screening. LaRegione Lazio mostra particolarecriticità nella copertura della po-polazione target per programmiorganizzati di screening oncologi-ci e relativamente al costo pro-capite dell’assistenza collettiva inambiente di vita e di lavoro. Per-tanto i risultati complessivi dellavalutazione 2010, effettuata nel-l’ambito del monitoraggio dei Leanelle regioni in Piano di rientro,evidenziano una situazione com-plessiva del Lazio critica, rag-gruppando il Lazio tra le Regioniinadempienti. I risultati sono con-

fermati anche dalle recente valu-tazione 2011.Soffermandosi in particolare su-gli indicatori relativi all’area dipertinenza del Dipartimento diPrevenzione si può notare comesia questa l’area maggiormentecritica. Sono infatti 4/11 gli indi-catori che mostrano uno scosta-mento non accettabile, 1/11 rile-vante ma in miglioramento, 1/11con uno scostamento minimo esolo 4/11 con un valore normale.Tale criticità può trovare parzialespiegazione negli investimenti chevengono destinati a questo livel-lo; infatti, il “rapporto nazionaledegli indicatori di monitoraggiodei livelli di assistenza (anni 2007-2009)” evidenzia per la RegioneLazio una spesa sottosoglia (inriferimento alla media nazionale)per tutte le aree dell’assistenzasanitaria collettiva in ambiente divita e lavoro. I dati disponibiliconsentono, oltre al confronto in

Grafico 1 - Spesa sanitaria pro-capite, pubblica e privata, paesi OCSE, 2011

1. Per Paesi Bassi non è possibile distinguere la spesa pubblica dalla spesa privata in investimenti fissi.2. Esclusi gli investimenti fissi.

Fonte: OECD Health Data 2013, Giugno 2013

I dati sono espressi in dollari US corretti per il potere d’acquisto (PPA) i quali forniscono uno strumento per confrontare le spese tra neidiversi paesi. I tassi di conversione PPA permettono di confrontare il costo di uno stesso ’paniere’ di beni e servizi nei diversi paesi.

PANORAMA della SANITÀ • n° 32/33 • settembre 201320

Primo Piano

termini relativi, anche quello intermini assoluti delle risorse inve-stite nei vari livelli afferenti aiServizi dei Dipartimenti di Pre-venzione del Lazio e delle altreregioni italiane, documentando,in modo chiaro ed evidente, chela spesa che la Regione Laziodedica alla prevenzione è tra lepiù basse in Italia.Ciò nonostante, relativamente alLazio, il quadro economico-fi-nanziario depone per una Regio-ne che, nonostante una spesa piùbassa, presenta un’attività di Pre-venzione tra le prime in Italia, perlo più dovuta a sistemi organizza-tivi ed a unità operative con otti-me performances. In un tale con-testo economico-finanziario, al-tresì, diminuire ulteriormente leprestazioni erogate in forza diuna contrazione degli investimentiregionali, potrebbe ripercuotersiin modo peggiorativo sulle per-formances del sistema regionaledi protezione della salute, contri-buendo a determinare gravi squi-

libri nello stato di salute collettivodella popolazione, con disegua-glianze, ad esempio, nell’eroga-zione di prestazioni vaccinali onell’esecuzione di campagne mi-rate o universali di screening, pe-raltro già deficitarie.

Aspetti strategiciIn termini strategici e di politicasanitaria, qualunque decisione dinon rafforzare, o addirittura diindebolire il settore e le attivitàdella prevenzione appare ingiu-stificato. La letteratura scientifi-ca internazionale e le principaliistituzioni di sanità pubblica mag-giormente accreditate sono con-cordi nell’affermare che il poten-ziamento delle attività di preven-zione rappresenti un ottimo inve-stimento, particolarmente neimomenti di grave crisi economi-co-finanziaria Appare difficilmen-te difendibile, in termini di politi-ca sanitaria, qualsiasi scelta checomporti un indebolimento del-l’attività di prevenzione, soprat-

tutto nel momento in cui diversiproblemi di sanità pubblica desta-no forti preoccupazioni non sol-tanto negli addetti ai lavori, maanche e soprattutto nei cittadini(problemi di qualità delle acquedestinate al consumo umano edell’aria atmosferica, conferimen-to e smaltimento dei rifiuti urbanie pericolosi, edilizia urbana e sa-nitaria, sicurezza in ambienti la-vorativi e ripercussioni sulle po-polazioni residenti, sicurezza equalità alimentare, malattie infet-tive emergenti e riemergenti, soloper citare alcuni esempi di attua-lità nella regione Lazio).Tuttavia, come già sottolineatoall’inizio di questo documento, ladifesa della prevenzione in tempidi crisi economica non deve esse-re una difesa di principio, bensìdeve basarsi su solide evidenzescientifiche. È indubbio che i si-stemi sanitari pubblici siano co-stretti ad affrontare il tema dellascarsità delle risorse e dei metodidi valutazione per definire le prio-

Grafico 2 - Distribuzione dei valori di rapporto costi-efficacia di interventi preventivie curativi pubblicati in letteratura (Cohen JT et al., 2008)

PANORAMA della SANITÀ • n° 32/33 • settembre 2013 21

Primo Piano

Grafico 3 - Distribuzione dei valori di rapporto costi-efficacia di interventi preventivipubblicati in letteratura (Chokshi DA and Farley TA, 2012)

rità degli interventi. Il controllodella spesa sanitaria è semprestato un obiettivo prioritario deisistemi sanitari. Se gli anni ‘90sono stati, nella maggior parte deiPaesi industrializzati, caratteriz-zati da riforme e misure di bilan-cio improntate soprattutto al con-tenimento della spesa (“imperati-vo economico”, secondo una de-finizione dell’Oms), con strategiedi natura prevalentemente finan-ziaria, negli anni 2000 si sonoosservate maggiormente riformefinalizzate al controllo della spesaattraverso un miglioramento del-la pratica medica e di sanità pub-blica tramite recuperi di effica-cia, appropriatezza ed efficienza.In altri termini, sono ritornatimolto in auge due slogan, il pri-mo, famoso e forse un po’ datato,di Archie Cochrane (“All effecti-ve treatment should be free”)11 eil secondo, meno famoso ma piùrecente, di Alan Williams (“Allcost-effectiveness treatmentshould be free”)12. Tutto ciò por-ta ad assegnare un ruolo strategi-co alla valutazione degli interven-ti sanitari, in termini sia di effica-

cia sia di efficienza, da attuarsimediante tecniche di epidemiolo-gia clinica e di valutazione econo-mica, che, tra l’altro, nel settoredella prevenzione presentano al-cune caratteristiche peculiari ri-spetto agli ambiti di diagnosi ecura.È importante quindi cercare dicapire, in termini di evidenzascientifica disponibile, se gli inter-venti di prevenzione presentanoprove di efficacia convincenti erapporti costi-efficacia favorevoli,anche rispetto agli interventi sa-nitari di diagnosi e cura. Si ritor-na, in tal modo, all’interrogativocon cui si è aperto questo docu-mento, vale a dire se costi di piùcurare o prevenire. In accordocon i dati disponibili, gli interventidi prevenzione primaria risultanocost-saving in circa il 20% deicasi, mentre gli interventi curativilo sono in circa il 18% dei casi13

(Grafico 2).Se si ragiona solamente nell’am-bito degli interventi preventivi,gli interventi di prevenzione pri-maria ambientale risultano cost-saving nel 46% dei casi, mentre

invece gli interventi di prevenzio-ne non clinici diretti alle personee gli interventi di prevenzioneclinica lo sono, rispettivamente,nel 13% e nel 16% dei casi14.(Grafico 3).Sebbene i dati sopraesposti nonsiano eclatanti, tali cioè da poteraffermare che gli interventi diprevenzione comportino sempreun risparmio di risorse, è abba-stanza chiaro che gli interventi ele attività di prevenzione possonorappresentare in molti casi unottimo investimento delle risorse.È inoltre evidente che non è pos-sibile generalizzare, vale a direnon è possibile considerare glo-balmente gli interventi di preven-zione primaria o secondaria, va-lutandoli comparativamente conla totalità degli interventi curativi.In altri termini, come affermatocon chiarezza più di venti anni fada Milton Weinstein15, esistononumerosi interventi preventivi enumerosi interventi curativi, cia-scuno dei quali deve essere sotto-posto a valutazione economicacompleta, tenendo presente cheesistono alcuni interventi preven-

PANORAMA della SANITÀ • n° 32/33 • settembre 201322

Primo Piano

tivi con rapporti costi-efficacia piùfavorevoli rispetto ad interventicurativi, e viceversa.Il punto centrale diventa quindi laselezione delle attività di preven-zione “giuste”, con evidenze diefficacia e con rapporti costi-effi-cacia favorevoli. La Siti è da lungotempo impegnata in quest’ambito,anche mediante il superamento el’abolizione delle attività inutili afini preventivi. Si tratta di attivitàdi dimostrata inutilità sotto il pro-filo scientifico o anche di duplica-zioni. Rientrano in questo gruppodiverse certificazioni, alcuni ob-blighi in materia di medicina sco-lastica, alcune procedure in ambi-to veterinario e diversi obblighi intema di polizia mortuaria16. Comeesempio di selezione di attività diprevenzione con solide evidenzescientifiche di efficacia, è possibilecitare il Calendario Vaccinale perla Vita, recentemente messo apunto dalla Siti anche in collabora-zione con altre società scientifi-che17.Esiste infine anche un’altra ragio-ne strategica per cui appare fon-damentale rafforzare, o comun-que non indebolire, le attività diprevenzione nella Regione Lazio.Le recenti linee programmatichedel governo centrale indicano chia-ramente la prevenzione come set-tore prioritario, con l’impegno ademanare entro l’anno il nuovoPiano Nazionale della Prevenzio-ne, per cui è importante che laRegione Lazio non si trovi in dif-ficoltà nella progettazione e nel-l’implementazione del relativo Pia-no Regionale della Prevenzione.

ConclusioniLe aree disciplinari di interesseigienistico ben individuate e de-scritte nei testi legislativi, essen-ziali ed incomprimibili all’internodei Dipartimenti di Prevenzione,sono senza dubbio l’area di IgienePubblica, l’Igiene degli Alimenti edella Nutrizione, l’Igiene e Pre-venzione nei Luoghi di Lavoro,l’Igiene Veterinaria con le suearticolazioni.Si tratta di servizi complessi siaper la quantità e la diversificazio-ne delle linee di attività interne edelle professionalità che vi opera-no, sia per le necessità organizza-tive (multidisciplinarietà, coordi-namento, centri di responsabilità edi costo, integrazione professio-nale). Inoltre ogni servizio svolgeuna duplice funzione:- una funzione di prevenzione chesi esplica attraverso attività di ana-lisi ambientale e sorveglianza, in-dividuazione di fattori di rischio,informazione e formazione, edu-cazione sanitaria, comunicazionee correzione degli stili di vita alivello di popolazione e/o indivi-duale;- una funzione di vigilanza e con-trollo sulla corretta applicazionedelle norme sulla sicurezza, sco-raggiando e disincentivando icomportamenti a rischio attra-verso l’esercizio di funzione pub-blica autoritativa e regolatoriaanche per conto dell’Autorità Giu-diziaria.Si tratta di due aspetti insostituibilie necessariamente integrate neiServizi del Dipartimento, più effi-cace sarà l’azione preventiva meno

pressante risulterà l’azione repres-siva, con un unico risultato rap-presentato da una migliore qualitàdella vita.Le principali linee di attività perogni area disciplinare, individuatesulla base del mandato istituziona-le che si evince dal dettato norma-tivo specifico, devono essere leseguenti:

Area Igiene e Sanità Pubblica- Sorveglianza epidemiologica

delle malattie infettive e diffu-sive - vaccinazioni

- Sorveglianza su episodi di tos-sinfezione alimentare

- Sorveglianza sanitaria delle ma-lattie croniche e degenerative –screening – coordinamento pia-ni di prevenzione regionali

- Campagne di educazione e pro-mozione della salute

- Valutazioni igienico sanitariedegli ambienti di vita (ambienticonfinati)

- Vigilanza e controllo negli am-bienti di vita

Area Igiene degli Alimenti eNutrizione- Sorveglianza nutrizionale –

educazione alimentare- Valutazioni tecnico sanitarie su

strutture alimentari- Sorveglianza su episodi di tos-

sinfezione alimentare- Anagrafe, vigilanza e controllo

di strutture alimentare ed ali-menti (campionamento)

Area Prevenzione negli Am-bienti e Luoghi di lavoro- Controllo sanitario su minori –

visite pre-assuntive – valutazio-ne sanitaria su ricorsi avversogiudizio dei medici competenti

- Sorveglianza malattie profes-sionali – sistema informativoinfortuni

- Valutazione igienico-sanitariadegli ambienti di lavoro

- Vigilanza e controllo sulle strut-ture lavorative

PANORAMA della SANITÀ • n° 32/33 • settembre 2013 23

Primo Piano

1 Cislaghi C, Giuliani F. Economiadella prevenzione. In: A.A.V.V.Rapporto Prevenzione 2012. Fon-dazione Smith Kline. Bologna: IlMulino, 2012.2 World Health Organization. Newchallenges for public health – Re-port of an interregional meeting.Geneve: WHO, 1996.3 World Health Organization. Heal-th Promotion Glossary. Geneve:WHO, 1998.4 World Health Organization andEuropean Observatory on HealthSystems and Policies. Health, healthsystems and economic crisis in Eu-rope: impact and policy implica-tions. Geneve: WHO, 2013.5 World Health Organization. Heal-th systems in times of global econo-mic crisis: an update of the situationin the WHO European Region.Geneve: WHO, 2013.6 Karanikolos M, Mladovsky P, CylusJ, Thomson S, Basu S, Stuckler D,Mackenbach JP, McKee M. Financialcrisis, austerity, and health in Euro-pe. Lancet 2013;381:1323-31.7 de Belvis AG, Ferrè F, Specchia ML,Valerio L, Fattore G, Ricciardi W.The financial crisis in Italy: implica-tions for the healthcare sector. Heal-th Policy 2012;106:10-6.8 Martin-Moreno JM, Anttila A, vonKarsa L, Alfonso-Sanchez JL, Gor-gojo L. Cancer screening and healthsystem resilience: keys to protectingand bolstering preventive servicesduring a financial crisis. Eur J Cancer2012;48:2212-8.9 Barton P, Andronis L, Briggs A,McPherson K, Capewell S. Effecti-veness and cost effectiveness of car-diovascular disease prevention inwhole populations: modelling stu-dy. BMJ 2011;343.10 Weintraub WS, Daniels SR, BurkeLE, Franklin BA, Goff DC Jr, Hay-man LL, Lloyd-Jones D, Pandey

DK, Sanchez EJ, Schram AP, Whi-tsel LP; American Heart AssociationAdvocacy Coordinating Commit-tee; Council on Cardiovascular Di-sease in the Young; Council on theKidney in Cardiovascular Disease;Council on Epidemiology and Pre-vention; Council on CardiovascularNursing; Council on Arteriosclero-sis; Thrombosis and Vascular Bio-logy; Council on Clinical Cardiolo-gy, and Stroke Council. Value ofprimordial and primary preventionfor cardiovascular disease: a policystatement from the American HeartAssociation. Circulation 2011;124:967-90.11 Cochrane AL. Effectiveness andefficiency. Random reflection on he-alth services. London: The NuffieldProvincial Hospitals Trust, 197212 Williams A. Cochrane Lecture. Allcost effective treatments should befree ... or, how Archie Cochranechanged my life! J Epidemiol Com-munity Health, 1997;51:116–120.13 Cohen JT, Neumann PJ, WeinsteinMC. Does preventive care save mo-ney? Health economics and the presi-dential candidates 2008;358:661-3.14 Chokshi DA, Farley TA. The cost-effectiveness of environmental ap-proaches to disease prevention2012;367:295-7.15 Weinstein MC. Economics ofPrevention. The Costs of Preven-tion. J Gen Intern Ivied 1990;5:s89-S92.16 Collegio Operatori Società Italia-na di Igiene Medicina Preventiva eSanità Pubblica (S.It.I.). Linee Gui-da per i Dipartimenti di Prevenzio-ne. Roma, 2011 www.societaitalianaigiene.org17 Società Italiana di Igiene MedicinaPreventiva e Sanità Pubblica (S.It.I.),FIMMG, FIMP. Calendario Vacci-nale per la Vita www.societaitalianaigiene.org

NoteArea Igiene Veterinaria- Sorveglianza delle zoonosi –

profilassi, negli allevamenti enel territorio urbano

- Gestione anagrafe animale- Visite ed interventi su animali

(ambulatorio veterinario)- Valutazioni igienico-sanitarie su

strutture veterinarie e impiantiproduttivi di alimenti di origineanimale

- Sorveglianza su episodi di tos-sinfenzione alimentare

- Certificazione di conformità su-gli alimenti

- Vigilanza e controllo su impre-se alimentari e su alimenti –campionamenti (applicazionedelle sanzioni amministrativepreviste e svolgimento delleattività per conto dell’AutoritàGiudiziaria).

In conclusione e alla luce di tuttoquanto riportato nel presente do-cumento, si ritiene che, sulla basedelle evidenze scientifiche che sca-turiscono dall’esame della lettera-tura nazionale ed internazionale edai dati economico-finanziari re-lativi alla spesa dedicata alla pre-venzione nel Lazio, le attività diprevenzione nella Regione debba-no essere non soltanto non inde-bolite, ma anzi potenziate e raf-forzate, in quanto questo non sol-tanto determina ricadute positivesullo stato di salute dei cittadini,ma contribuisce anche al conteni-mento dei costi a livello di sistema.Il mantenimento delle tre areedell’Igiene e della Sanità Pubblica,dell’Igiene degli Alimenti e dellaNutrizione e della Prevenzionenegli ambienti di lavoro, unita-mente a quelle dell’Igiene veteri-naria, rappresentano non soltantoun obbligo di legge, ma anche esoprattutto una esigenza impre-scindibile per l’erogazione, effica-ce ed omogenea su tutto il territo-rio regionale, dei servizi e delleprestazioni relativi al Lea dell’As-sistenza Sanitaria Collettiva negliAmbienti di Vita e di Lavoro.