LEBUONEPRATICHEDEGLIACCESSIVASCOLARI

Carmela Trezza Coordinatrice PICC team Onco-Ematologia Pagani

Presidio Ospedaliero S.Pio

Benevento

L’impiantodelPICC

IL PROTOCOLLO

SIP 2010

SIPPROTOCOL

Targheting zero

Bundle

OBIETTIVIDELPROTOCOLLOSIP

•  Minimizzazionedell’insuccesso•  Minimizzazionedell’incidenzadipunturaarteriosa

•  Minimizzazionedell’incidenzadipunturaaccidentaledelnervo

•  Minimizzazionedelrischioditrombosi•  Minimizzazionedelrischiodiinfezione

SIP2017!  Nuoviconcettirelativiallavaggiodellemani,allatecnicaasetticaeallamassimaprecauzionidibarriera

!  Rapeva!  PICCzoneinsertionmethod(ZIM)!  Tunnellizzazione!  Colla!  Ottimizzazionedellasceltadeisuturlessdevice!  Membranesemipermeabilitrasparentiadaltatraspirabilità

!  Utilizzodell’ecografiaperlaverificadellapuntaincasodiimpossibilitàadeffettuareECG(CEUS)

Primadell’impianto

Lavaggio chirurgico e gel idroalcolico

Antisepsidellacuteconclorexidinagluconato2%inalcoolisopropilico70%Sepossibileinapplicatorimonodosesterilipersingolopaziente

•  Massimeprecauzionidibarriera•  (KITDIIMPIANTO)

RapidPeripheralVeinAssesment" Lasceltadellatoelasceltadellavenarappresentanounpassaggioessenzialeperunimpiantoefficaceeabassorischiodicomplicanze

" Perunasceltaottimale,èfondamentaleunaaccurataesplorazioneecograficadientrambelebraccia

" Nonesisteunasceltapredefinita,maognipazientepresentacaratteristicheanatomicheeclinichecheimpongonounasceltaragionatavoltapervolta

RaPeVA

•  Unprotocollobendefinitoesistematicodellevenedelbraccioedellazonasopra/sottoclaveareèassaiutilepersceglierelatovenaelivello

RaPeVA•  Primadisceglierelavenadaincannulare,èopportunoesaminarebilateralmenteleveneprofondedelbraccioelevenecentralialmenofinoallavenaanonimaoveesplorabile:!  perescludereanomalieanatomiche,trombosivenose

pregresseoinatto,altrepatologie!  persceglierelavenapiùfaciledapungereLevenedovrebberoesseresemprevalutatesenzalaccioemostatico

Nervoearteria

# Ilmetodopiùefficaceperevitareundannoaccidentaledelnervomedianoèladirettaidentificazionedelnervoprimaedurantelavenipunturamedianteecografia# L’ecografiapermetteanchedidistinguerel’arteriaedevitarnelapuntura# E’fondamentaleuntrainingadeguatoeunastrumentazioneecograficaadeguata

2. Vene Brachiali VARIANTI ANATOMICHE -  Posizione reciproca

art – vene da paziente a paziente

-  Coiling periarterioso nello stesso paziente

-  Confluenza basilico-brachio-ascellare variabilissima (da pericubitale a periascellare)

-  Anastomosi reciproche multiple (con scomparsa o persistenza delle collaterali)

-  Numero vene: da 1 a 3 + eventuali collaterali minori

1

2

3 3 Vena basilica nel suo decorso verso l’alto

1

2

3

4 4 fascio nervo-vascolare (arterie + vene brachiali + nervo mediano)

Brachial Artery

Basilic Vein

Brachial Veins

Median Nerve Bundle

Nervo Mediano

Nervo Mediano

•  Aspetto a nido d’ape in scansione trasversale •  multipli spot ipoecogeni = fibre nervose •  parete/setti iperecogeni = perinevrio + epinevrio

5.Sondasottoclavicolare(scansioneassecorto)

•  Venaascellare•  Venacefalica

1

2

3

5

4 5 Vena cefalica

1

2

3

6

5

4 6 Vena ascellare in sede sotto claveare

6.Sondasottoclavicolare(scansioneasselungo)

!  Vena ascellare

!  Vena cefalica

1

2

3

6

5

4

7

7 Vena succlavia in sede sopraclaveare + vena giugulare interna + vena anonima

1.Sondaametàcollo•  Venagiugulareinterna+arteriacarotide

2a.Sondaallabasedelcollo

•  Venagiugulareinterna+valvole

2b.Sondaallabasedelcollo•  Venagiugulareinterna+vena

giugulareesterna+arteriasucclavia

Tilting

Vena Anonima

RaPeVAeTrombosi

•  PerminimizzareilrischioditrombosiPICC–correlataèbenescegliereunavenailcuidiametrosiaalmenoildoppiooiltriplodiquellodelcateteredainserire

(raccomandazioniINSeAVA)

RaPeVAeZIMPer ottimizzare il nursing del sito di emergenza del PICC, la vena dovrà essere punta ad appropriata distanza sia dal gomito che dall’ascella Ciò permette la minimizzazione del rischio infettivo e trombotico

Dawson’sZoneInsertionMethod

Evitare la zona rossa • Se si è scelta la zona gialla è necessario tunnellizzare

Terzodistale

Terzomedio

Terzoprossimale

RedZone

GreenZone(ideale)

YellowZone

Tunneling

ZonaGialla

Diametrointernovaso

Calibro vaso: ¾ piu del cvc

Entro 2 cm di profondità

Tecnichedivenipunturaecoguidata

Punturaoutofplane Punturainplane

Visualizzazioneassecorto

Venedelbraccio(basilica,brachiali,cefalica,ascellare)Venafemorale,evenasafenaVenaascellareevenacefalicainsedesottoclaveare

Venagiugulareinterna

Visualizzazioneasselungo

VenaanonimaevenasucclaviasopraclaveareVenagiugulareesternaneltrattoprofondoVenaascellareevenacefalicainsedesottoclaveare

ParalleloalpianoPerpendicolarealpiano

ImpiantodelPICC:Skills•  Studio approfondito del sistema venoso dell’arto sup.

pre impianto •  Conduzione della manovra in rigorosa asepsi •  La tecnica di venipuntura ecoguidata di vene

profonde •  La tecniche di Seldingher modificata •  La metodica di controllo della progressione del

catetere nel sistema venoso •  La verifica del posizionamento centrale della punta •  La metodica di fissaggio appropriato del catetere

sulla cute

TecnichediTipLocationINTRAPROCEDURALI POSTPROCEDURALI

ECGintracavitarioFluoroscopiaEcocardiografiaTT-TE

RadiografiadeltoraceEcocardiografiaTC,RM,angiografia

METODOANTROPOMETRICO

AUMENTANO IL RISCHIO DI MALPOSIZIONAMENTO RICHIEDONO RX TORACE

TipLocation,perché?Malposizionamento della punta

TROPPOALTA TROPPOBASSA

TROMBOSIVENOSAFIBROBLASTICSLEAVEPERFORAZIONECAVALEMALFUNZIONE

ARITMIEPERFORAZIONEATRIALEDANNOTRICUSPIDALICO

Petersen, Am J Surg 1999 Luciani, Radiology 2001 Puel, Cancer 2003 Cadman, Clin Radiol 2004 Caers, Support Care Cancer 2005

Huygens, Acute Care 1985 Collier, Angiology 1988 Korones, J Pediatr 1996 Robinson, Arch Intern Med 1995 Collier, JACS 1995 Booth, BJA 2001

LAPOSIZIONECORRETTA

“Safe placement of CVCs: where should the tip of the catheter lie?” Fletcher & Bodenham- BJA 2000

TEETHE GOLD STANDARD FOR CVC TIP LOCATION

TEE quasi sempre applicabile, estremamente accurato e preciso sia per “TIP LOCATION” e “TIP NAVIGATION”, ma • Ha una minima fattibilità e • Non favorevole costo-efficacia. QUANDO: 1. CARDIOCHIRURGIA 2. ICU

Lamperti M et al. Intensive Care Medicine 2012 Jul;38(7):1105-17

ECOGRAFIATRANSTORACICA

APICALE 4 CH SOTTOCOSTALE 4 CH SOTTOCOSTALE BICAV

$  ALTAMENTE ACCURATO

$  SICURO $  COSTO-EFFICACE

$  RIDOTTA FATTIBILITA’ (FINESTRA ACUSTICA) $  NON SEMPLICE

Lamperti M et al. Intensive Care Medicine 2012 Jul; 38(7):1105-17

Ecointraprocedurale

Ilmetododell’ECG-guida

ECG intracavitario (II DERIV) •  Modificazioni onda P durante progressione dell’elettrodo intracavitario dalla periferia al cuore • GIUNZIONE ATRIO-CAVALE: - onda P massimale • NON APPLICABILE IN FA o PMK

ECGguida:Equipment

ELETTRODO INTRACAVITARIO (GUIDA METALLICA; SALINA) 2. COMMUTATORE 3. MONITOR (QUALUNQUE TIPO)

ECGguida:Accuratezza•  In che % di casi la ‘P atriale’ corrisponde alla CAJ?

Koong S. Anesth Analg 2004: 100% • Pelagatti C. JVA 2011: 91% • Gebhard R. Anesth Analg 2007: 96% • Ender J. JCTVA: 99% • Capozzoli G JVA 2012: 99% • Pittiruti M. JVA 2012: 99% • Rossetti F. JVA 2014: 99%

Importanza aspetti tecnici: ◦ Garantire la migliore connessione elettrica possibile ◦ Posizione appropriata degli elettrodi sul paziente ◦ Monitor dedicati

Usingspecialized“digital”ECGmonitorsTheareaundertheT-Qsegment(atrial“energy”)mightberelatedtothecavo-atrialjunctiontiplocation

ImprovingapplicabilityofIC-ECG(atrialfibrillation)

But it is different during examination in the same tip

position !!! (different duration of the T-Q segment)

ECGguida:costoefficacia•  Metodo e training low cost •  Applicabile là dove la RX può essere controindicata •  (gravidanza, obesità patologica, nursing home, Hospice,

ecc.) •  Verifica immediata •  No ritardi di inizio terapia •  Risparmio: Rx, riposizionamento, sostituzione VAD

ogni 100 PICC, potenziale risparmio di € 7000 Prevenzione di 10% malposizionamenti € 200 x 10= € 2000

100 RX torace evitati - € 50 x 100= € 5000

PROTOCOLLOISP2-2017•  Esplorazioneecograficasistematicadituttelevenedelbraccio(dalgomito

all’ascella)edellevenemaggioridellazonasottoclaveareesopraclaveare,seguendoilprotocolloRaPeVA(RapidPeripheralVeinAssessment)

•  Igienedellemani,disinfezionecutaneaconclorexidina2%insoluzionealcolicaeutilizzodellemassimeprotezionidibarriera(mascherinaeberrettononsterili,guantisterili,camicesterile,ampiocamposterilesulpazienteecoprisondalungoperlasondaecografica)

•  Sceltadellavenapiùappropriatainterminidiprofonditàedicalibro,asecondadelcalibrodelcateterepianificato(rapporto1:3tradiametroesternodelcatetereediametrointernodellavena),utilizzandoilsistemaZIM:seilsitodivenipunturaidealeèsituatonellazonagialladiDawson,tunnellizzareilPICCinmododaottenereilsitodiemergenzanellazonaverde

•  Apposizionedicollaincianoacrilatoalsitodiemergenza+fissaggioconsistemisutureless(preferendoisistemiadancoraggiosottocutaneoneipazientiadaltorichiodidislocazione)+coperturaconmedicazionetrasparentesemipermeabileconbuonatraspirabilità(altoMVTR–moisturevaportransferrate).

PROTOCOLLOISP2-2017•  Chiaraidentificazioneecograficadellaarteriabrachialeedel

nervomedianoprimadiprocedereallavenipuntura(eutilizzoquindidiecografichepermettanolachiaraidentificazionedelnervo)

•  Venipunturaecoguidataout-of-planeinassecortoutilizzandoappropriatikitdimicrointroduzione(ago21Gecogenico,microguidainnitinolsoftstraighttip,microintroduttore-dilatatoredibuonaqualità)

•  Controlloedirezionamentodelcatetere(tipnavigation)medianteecografiadellaregionesopraclaveare(visualizzazionedelcateterenellavenasucclaviaenellavenaanonima),particolarmenteneicasiincuivisianoostacoliallaprogressioneoquandononsiapprezzanomodifichedell’ondaPall’ECGintracavitario

•  Controllodellaposizionecentraledellapunta(tiplocation)medianteilmetododell’ECGintracavitario,nellavariantemodificataperipazientiinfibrillazioneatriale,eventualmentecorroboratodallatiplocationmedianteecocardiografiatranstoracica(CEUS:contrastenhancedultrasonography)

LaTipNavigation

•  Fornisceinformazionisullatraiettoriadelcatetere;•  Puòaiutarel’operatoreadindirizzarelaguidametallicaoilcateterenellagiustadirezione;•  Nonsostituiscela‘tiplocation’,mapuòessereutilenelridurrelemalposizioniladdovenonsiutilizzinometodidi‘tiplocation’intraprocedurali(es.Rxtorace).

PRIMA CONCLUSIONE TIP NAVIGATION

•  Nonesisteattualmenteun’evidenzafortechelatipnavigationsianecessaria;•Alcontrariounmetododitiplocationèsemprenecessario.

SECONDA CONCLUSIONE TIP NAVIGATION

•  Nellamaggiorpartedeicasil’Ecografiaèilmetododitipnavigationpiùsemplice,accuratoedeconomico;

•Almomentolarealecosto-efficaciadimoltideidispositividitipnavigationmancaancoradidimostrazioneclinicaconvincente.

TERZA CONCLUSIONE TIP LOCATION

•  L’IC-ECGèattualmente,perlasuaapplicabilità,accuratezza,semplicitàecosto-efficacia,lametodicadisceltaperlatiplocation

Grazie