PRESIDIO OSPEDALIERO SAN SALVATORE- PESARO

PRESIDIO OSPEDALIERO SAN SALVATORE- PESARO

U.O.C. CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA Direttore: Prof.ssa Rossella Fattori

Le sindromi coronariche, acute e non,

nel paziente neoplastico: dalla terapia interventistica ai nuovi

farmaci antitrombotici

Dr.ssa Lucia Marinucci

Cardioncologia: specialisti a confronto. Pesaro 10 novembre 2012

Chi è venuto prima?

Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico

Rivascolarizzazione preoperatoria


Nella chirurgia non cardiaca le complicanze cardiache sono la maggiore causa di morbidità e mortalità

con un incidenza tra lo 0.5 e 1% (¼ sono fatali)

Nel periodo perioperatorio l’attivazione del sistema simpatico

Promuove lo stato di ipercoagulabilità aumento della aggregazione piastrinica riduzione dell’attività fibrinolitica Incrementa la reattività di parete Incrementa lo stress di parete

Aumenta le richieste di ossigeno con mismatch tra l’apporto di ossigeno e la domanda



23%

22%



J Am Coll Cardiol 2007;49:1763–9

42.9%

32.7%

49.0%

44.2%

Rivascolarizzazione

Terapia medica

P=0.30 P=0.48



0.84

0.52



18 54



0

5

10

15

20

25

30

<3 W >3 W

30

0

26

5

Emorragie

Mortalità

Chirurgia non cardiaca e stent


Ch. Ortopedica

22%

Ch. Addominale

19%

Ch. Urologica

12%

Ch. Vascolare

10%

Ch. Cardiaca

non coronarica

6%

Ch. Plastica 12%

Altro 19%

Tipi di intervento

Incidenza interventi in pazienti con stent

1 anno 5%

5 anni 26%



DECESSI 8 20%

IMA 7 17.5%

EMORRAGIA 11 27.5%

Chirurgia precoce con incompleta

endotelizazione dello stent

Sospensione della terapia antiaggregante



JACC 2007; 49:122-125

MACE



MACE

JACC 2007; 49:122-125

p=0.026

CHIRURGIA PRECOCE



Motivo sospensione TAA %

Chirurgia vascolare 5.4

Chirurgia o procedure

urologiche

7.5

Chirurgia addominale 6.5

Chirurgia odontoiatrica 15.1

Altra chirurgia 14.0

Totale 48.5

Motivo sospensione TAA %

Scarsa compliance 31.0

Emorragie intestinali,

emottisi, altra sede

6.5

Fibroscopia 10.8

Altro 3.2

Totale 51.5



1 anno 30 giorni



RISCHIO TROMBOTICO

RISCHIO EMORRAGICO

Correlato con la presenza dello stent e con la eventuale sospensione della terapia antiaggregante

Correlato con il tipo di intervento e con la eventuale prosecuzione della terapia antiaggregante



Ch odontoiatrica =complicanze outcome = rischio emorragico

Ch oftalmica

Camera anteriore =complicanze outcome

Camera posteriore =complicanze outcome ↑ sanguinamenti pericolosi per la vista

Ch viscerale =complicanze outcome Trasfusioni=42,6% vs 38,5%;mortalità=

Ch generale minore =complicanze outcome

Endoscopia =complicanze outcome

Biopsia =complicanze outcome Bronchiale: emorragie 89% vs 3.4%

Inserzioni cateteri dialisi =complicanze outcome

Ch vascolare Emorragie=2.4% Trasfusioni=42,6% vs 38,5%; mortalità=

Ch ortopedica ↑artroplastiche Trasfusioni=42,6% vs 38,5%

Ch urologica

prostatectomia Emorragie=2.4%,↑mortalità

Ch. cardiaca ↑reinterventi, trasfusioni, durata ricovero=

outcome,mortalità

Ch intracranica ↑ematomi intracerebrali, mortalità ↑↑↑ ematomi intracerebrali, mortalità

J Intern Med 2005; 257; 399-414/BJA 2007; 99:316-28/BJA 2007; 98:560-74/Anesth Analg 2008; 107:570-90

RISCHIO EMORRAGICO ASA (X1.5) ASA+CLOPIDOGREL(+30-50%)



TROMBOSI DI STENT

Sottostante substrato anatomico - incompleta endotelizzazione

Trigger Ogni stimolo alla attivazione piastrinica

(chirurgia)

Ambiente trombogenico - Cessazione terapia antipiastrinica - Stato di ipercoagulabilità (cancro)

INFARTO MIOCARDICO

DECESSO



BMS DES

Parete del vaso Ristenosi Trombosi

endoluminale

Maglie stent



LINEE GUIDA TERAPIA ANTIAGGREGANTE

INIBITORE P2Y12

ASA

BMS

DES

30 GIORNI

12 MESI

Chirurgia non cardiaca e terapia antiaggregante




Clopidogrel Ticagrelor p

NO CABG RELATI

3.8 4.5 0.03

CABG RELATI

7.9 7.4 0.32

Chirurgia non cardiaca e coronaropatia


CARDIOLOGO

Tipo di stent: BMS, SES, PES

Data dell’impianto Localizzazione dello stent

Grado di complessità della rivascolarizzazione (n°, overlapping, biforcazioni)

Complicanze durante la procedura di PTCA Anamnesi di precedente trombosi di stent

Comorbidità (frazione di eiezione, diabete, insufficienza renale)

Terapia antiaggregante in corso Nel paziente specifico durata

consigliata della terapia antiaggregante

CHIRURGO

Differibilità della chirurgia Rischio emorragico dell’intervento

Tipologia dell’intervento

ANESTESISTA

Tipo di anestesia da effettuare in relazione al rischio emorragico ed alla necessità di continuare la terapia antiaggregante

Scelta della migliore strategia

Grazie per l’attenzione

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