Società Italiana di Scienza dell’Alimentazione www.sisalimentazione.it Membro della FeSIN - Federazione delle Società Italiane di Nutrizione

SEDE LEGALE: Via Bu Meliana, 12 – 00195 Roma – Codice Fiscale 80420880587 SEGRETERIA OPERATIVA: PLS Educational spa – Via della Mattonaia 17, 50121 Firenze

Tel. 055 24621 - Fax 055 2462270 – E-mail: sisa@promoleader.com

CONSIGLIO DIRETTIVO NAZIONALE SISA Società Italiana di Scienza dell’Alimentazione

Presidente Prof. Pietro A. Migliaccio Vice Presidente Prof. Marcello Ticca Past President Prof. Aldo Raimondi Segretario Generale Prof. Francesco Nicastro Tesoriere Dott.ssa Monica Germani

Consiglieri Dott. Ernesto Coletta Dott.ssa Stefania Giambartolomei Prof. Luca Piretta (Delegato FeSIN) Prof. Mauro Serafini Dott. Renzo Pellati Dott. Sebastiano Vanadia

AGGIORNAMENTO DATI PERSONALI

Nome ______________________________________________________________ Cognome ________________________________________________

Nato a _________________________________________________________ Prov. (sigla) ____________________ il _______/________/_________

C.F. _____________________________________________________________________________________________________________________________

Indirizzo _______________________________________________________________________________________________________________________

CAP_______________________ Località/Comune __________________________________________________________ Prov. (sigla) ________

Tel _______________________________________________________________ Cell. ________________________________________________________

E-mail _________________________________________________________________________________________________________________________

Titolo di studio _______________________________________________________________________________________________________________

Qualifica _______________________________________________________________________________________________________________________

Specializzazione ______________________________________________________________________________________________________________

Attività lavorativa ____________________________________________________________________________________________________________

Ente di appartenenza ________________________________________________________________________________________________________

Data ___________________________ Firma________________________________________________________

Da inviare alla Segreteria Operativa SISA: Posta: PLS Educational

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E-mail: sisa@promoleader.com

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MODALITA’ DI PAGAMENTO

Nuovi Soci L’Associazione è composta di Soci Ordinari e Collettivi, Soci Onorari, Soci Sostenitori. Possono essere Soci coloro che dimostrino interesse agli scopi dell’Associazione. Coloro che desiderano far parte dell’Associazione devono inviare la domanda di iscrizione, controfirmata da un Socio, compilata in ogni sua parte (compreso il curriculum in sintesi) alla Segreteria Operativa SISA, all’attenzione della Presidenza dell’Associazione, con le seguenti modalità: Segreteria operativa SISA PLS Educational Via della Mattonaia, 17 - 50121 Firenze Tel. +39.055 2462235 Fax +39 055 2462270 E-mail: sisa@promoleader.com Rinnovo dell’associazione I Soci sono tenuti a provvedere al pagamento della quota associativa entro il 31 Maggio di ogni anno. Il mancato pagamento della quota annuale comporta la perdita del diritto ad iscriversi a come Socio SISA a Convegni e Corsi organizzati dalla Società, la sospensione dell’invio della rivista Progress in Nutrition e l’impossibilità a partecipare a premi e borse di studio banditi dalla Società a favore dei Soci. Il mancato pagamento della quota associativa per due anni consecutivi comporta il decadimento dalla qualifica di Socio SISA. Pagamento della quota associativa La quota associativa è pari a: 70,00 € per i Soci Ordinari 35,00 € per i Soci Junior (under 35) 35,00 € per i Soci Junior (over 70) BONIFICO BANCARIO INTESTATO A: SISA (SOCIETA' ITALIANA DI SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE) IBAN IT 17 M 07601 04000 000003653077 Indicare causale del versamento: quota associativa 2013 completa di nome e cognome del socio. BOLLETTINO POSTALE C/C POSTALE: n° 3653077 INTESTATO A: SISA (SOCIETA' ITALIANA DI SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE) SEDE LEGALE: Via Bu Meliana, 12 – 00195 Roma Indicare causale del versamento: quota associativa 2013 completa di nome e cognome del socio.

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CARTA DI CREDITO NOME _______________________________________________ COGNOME ____________________________________________________________

DATA DI NASCITA________________________ TIPO CARTA SI MASTER CARD VISA

N° CARTA _____________________________________________________________________________________________________________________

DATA SCADENZA ___________/______________ CODICE SICUREZZA (nel retro carta)_______________________________________

IMPORTO €. ___________________

CAUSALE PAGAMENTO______________________________________________________________________________________________________

DATA __________________ FIRMA ____________________________________________________________

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DOMANDA DI ISCRIZIONE

All’attenzione del Presidente SISA

Nome ______________________________________________________________ Cognome ________________________________________________

Nato a _________________________________________________________ Prov. (sigla) ____________________ il _______/________/_________

C.F. _____________________________________________________________________________________________________________________________

Indirizzo _______________________________________________________________________________________________________________________

CAP_______________________ Località/Comune __________________________________________________________ Prov. (sigla) ________

Tel _______________________________________________________________ Cell. ________________________________________________________

E-mail _________________________________________________________________________________________________________________________

Titolo di studio _______________________________________________________________________________________________________________

Qualifica _______________________________________________________________________________________________________________________

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Si prega di allegare la copia del titolo di studio e/o curriculum vitae, oltre alla ricevuta del versamento della quota associativa. Dichiaro che le informazioni riportate nel presente modulo corrispondono alla verità. Mi impegno inoltre a non utilizzare in modo improprio, per qualsivoglia attività, logo e altro riferimento alla Società Italiana di Scienza dell’Alimentazione. Informativa e consenso per il trattamento dei dati personali – D.Lgs. 196/200 In ottemperanza al D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, la SISA garantisce che il trattamento dei dati personali si svolge nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza e all'indennità personale, inoltre "garantisce che la raccolta e il trattamento dei dati forniti ha esclusiva finalità di permettere un adeguato svolgimento della propria attività". I dati saranno conservati in formato elettronico e cartaceo in una banca dati accessibile soltanto a soggetti appositamente incaricati. Attraverso il Responsabile potrà accedere in qualsiasi momento ai propri dati personali, per verificarne l’utilizzo o, eventualmente, per modificarli, aggiornarli ovvero per cancellarli od opporsi al loro trattamento. In questo ultimo caso il rapporto con la Società SISA si riterrà concluso nel momento della cancellazione dei dati. Si chiede, altresì, di dare il consenso all'uso dei dati personali per invio di materiale informativo o inviti provenienti da altre Società, aventi interessi comuni alla SISA. Pertanto, la restituzione del presente foglio controfirmato costituirà atto autorizzativo al trattamento dei dati personali che ci permetterà di poter fornire indicazioni utili al socio e poter lavorare nel migliore dei modi.

Do il mio consenso Non do il mio consenso Data e firma, Data e firma, _________________________________________ ____________________________________________

Firma del Socio presentatore Da inviare alla Segreteria Operativa SISA:

Posta: PLS Educational _________________________________________ Via della Mattonaia, 17 – 50121 Firenze

Fax: 055 2462270 E-mail: sisa@promoleader.com