Gli accessi vascolari: prevenzione

delle complicanze alla luce

dell’EMB Fanetti Michele

Inf. Area Intensiva AOU Senese Le Scotte

Le infezioni batteriemiche correlate a catetere (CR-BSI), associate

all’impianto ed alla gestione dei cateteri venosi centrali, sono tra le

complicanze iatrogene potenzialmente più pericolose

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

CVP

Corti / Lunghi

CVC Non tunnellizato

Midline PICC

CV Periferici CV Centrali

Accessi Vascolari Breve - Medio Termine

Groshong Punta «chiusa»

Hickman Punta «aperta»

Broviac Punta «aperta»

Port

CVC cuffiati e tunnellizzati Impiantabili

Nei pazienti in cui è richiesto un accesso venoso a lungo-termine, usare un dispositivo per accesso venoso centrale tunnellizzato-cuffiato oppure un port. Classe A

Accessi Vascolari Lungo Termine

Periferico o Centrale: Cosa dicono le linee guida?

Sono consentite per via periferica soltanto le seguente infusioni: • Soluzioni con pH >5 e < 9 • Farmaci con osmolarità < 500-600 mOsm/L • Soluzioni nutrizionali con osmolarità < 800-900 mOsm/L • Farmaci non vescicanti e non flebitogeni Una via centrale è comunque preferibile: • se si prevede necessità di misurazione della PVC • se si prevede di utilizzare la via per prelievi ematici ripetuti (cfr. RCN 2010, INS 2011)

Periferico VS Centrale

CVP CVC

Complicanze legate al mantenimento in

sede del CVC (o tardive)

- meccaniche

- infettive

Complicanze legate alla manovra di

inserzione

Basso rischio di infezione,

raramente sono associati a

complicanze infettive sistemiche

(batteriemie)

Compolicanze meccaniche locali

(flebiti, infiltrazione, stravasi)

FORMAZIONE OPERATORI SANITARI E PAZIENTI

Gli operatori sanitari che assistono i pazienti con cateteri vascolari devono essere

ADDESTRATI all’utilizzo di tali dispositivi e VALUTATI nella loro competenza in proposito

Prima della dimissione, i pazienti con catetere intravascolare ed i loro caregivers dovrebbero essere edotti

sulle tecniche per prevenire le infezioni e sulla gestione corretta del dispositivo

Le mani dovrebbero essere decontaminate con gel a base alcolica o con sapone liquido ed acqua nel caso in cui siano sporche o potenzialmente contaminate con sangue o fluidi biologici

NORME GENERALI DI ASEPSI

Non indossare

• bracciali

• anelli

Mantenere le unghie corte!

La tecnica antisettica va adottata durante l’inserzione, la gestione di qualunque dispositivo intravascolare ed ogni volta che si somministrano soluzioni o farmaci per via endovenosa

NORME GENERALI DI ASEPSI

Venipuntura

30% porte d’accesso alle linee infusionali provenienti dalle mani dell’operatore 65%

cute adiacente al sito d’emergenza, contaminano il catetere al momento dell’impianto

Microrganismi più frequentemente implicati nelle CR-BSI:

• Staphylococcus epidermidis

• S. aureus

• Candida

• Enterococchi

5% disseminazione di germi provenienti da focolaio da altra regione

ANTISEPSI CUTANEA

Causa della maggior parte delle CR-BSI

Attivo Ampio spettro

Gram+ Gram- Funghi

Rapidità

Residuo

48 ore

Inattivazione da materiale

organico

Iodopovidone (PVP-I)

+++ + ++

Clorexidina +++ ++ ++

Isopropanolo (IPA) +++ +++ ++

Iodopovidone in IPA +++ +++ ++

Clorexidina in IPA +++ +++ ++

forte

scarsa

forte

forte

scarsa

Dal momento che il rischio di infezione aumenta con la densità dei microrganismi attorno al sito di emergenza, la pulizia/disinfezione della cute è una delle misure più importanti per

prevenire le infezioni

ANTISEPSI CUTANEA

ANTISEPSI CUTANEA

EPIC 2014

! La clorexidina è un antisettico potenzialmente allergenico che è presente in molti prodotti e che è ampiamente utilizzato nelle

pratiche assistenziali per l’antisepsi cutanea.. Documentare le ipersensibilità riscontrate in quanto le successive

esposizioni potrebbero portare ad anafilassi !

ANTISEPSI CUTANEA

Medicazione precoce: subito dopo l’impianto del catetere ed eseguita con garza e cerotto in quanto la sede di inserzione tende a sanguinare

Medicazione tardiva: dopo le prime 24h ed essere rinnovata dopo 7gg se il sito non sanguina o siera, altrimenti utilizzare garza e cerotto da sostituire ogni 24-48h per valutare l’exit site

Trasparente Traspirante Impermeabile Sterile

TIPO DI MEDICAZIONE

Nursing Best practice Guideline. Assessment and device selection for vascular access. Registered Nurses Association of Ontario 2004.

TIPO DI MEDICAZIONE

Medicazione precoce: subito dopo l’impianto del catetere ed eseguita con garza e cerotto in quanto la sede di inserzione tende a sanguinare

Medicazione tardiva: dopo le prime 24h ed essere rinnovata dopo 7gg se il sito non sanguina o siera, altrimenti utilizzare garza e cerotto da sostituire ogni 24-48h per valutare l’exit site

VALUTAZIONE SITO DI INSERZIONE

CICC:

ogni 24h

Agocannule:

ogni 4 ore

ogni 2 ore in caso di pz con deficit cognitivi, critici e pediatrici

Visual Exit-site Score (VES)

Ramritu P, Halton K, Collignon P, et al. A systematic review comparing the relative effectiveness of antimicrobial- coated catheters in intensive care units. Am J Infect Control. 2008;36:104-17.

VALUTAZIONE SITO DI INSERZIONE

Medicazione semipermeabile in

poliuretano STANDARD

Medicazione semipermeabile in

poliuretano RINFORZATA (TNT)

Medicazione semipermeabile in

poliuretano rinforzata con rilascio di

CLOREXIDINA al 2%

POSIZIONE • Cateteri Venosi Periferici

• Cateteri Venosi Centrali

• Cateteri Venosi Periferici

• Cateteri Venosi Centrali (ALL)

Cateteri Venosi Centrali:

• Breve Termine

• Tunnellizzati

• PICC

TEMPO < 4 giorni 7 giorni 7 giorni

SETTING

Pronto Soccorso

Day Hospital

Blocco Operatorio

Degenze

Domicilio

Day Hospital

Degenze

Terapia Intensiva

Onco/Ematologia

Dialisi

VALUTAZIONE SITO DI INSERZIONE

Medicazioni a rilascio continuo di clorexidina riducono il rischio di contaminazione extraluminale.

Premere leggermente sul gel, se questo non si deforma o non si muove, la medicazione può rimanere ancora in sede.

Se il gel si deforma e si muove sotto le dita, si raccomanda di cambiare la medicazione. La medicazione rigonfia, con sangue o fluidi deve essere cambiata per garantire la visibilità del sito.

Come posso capire se l’integrità del tampone in gel è compromessa?

VALUTAZIONE SITO DI INSERZIONE

• E’ bene evitare SEMPRE l’impiego di cerotti e suture, poiché non rappresentano un’efficace alternativa agli ESD.

• I cerotti non sterili possono

essere contaminati da batteri patogeni e le SUTURE SONO DA EVITARE perché associate a rischio di punture accidentali e CR-BSI

INS 2016

ENGINEERED STABILIZATION DEVICES

ENGINEERED STABILIZATION DEVICES

ENGINEERED STABILIZATION DEVICES

ENGINEERED STABILIZATION DEVICES

ENGINEERED STABILIZATION DEVICES

Non sottovalutare il rischio di lesioni cutanee associate all’edesivo medico (medical related skin injury – MARSI*). • Valutare la cute quando si cambia il dispositivo • Prevedere il rischio potenziale dovuto all’età,

movimento dell’articolazione ed edema • Applicare soluzioni protettive • Non utilizzare benzoina

Non tentare MAI di reinserire nella vena un catetere che si sia dislocato!

SKIN STRIPPING (strappo della pelle):

Rimozione di uno o più strati dello strato corneo dopo la rimozione di adesivo medicale; la pelle può apparire lucida

LESIONI O VESCICHE DA TRAZIONE:

separazione dell’epidermide dal derma a causa della distensione della pelle sotto un adesivo inflessibile; le bolle si sviluppano solitamente al bordo dell’adesivo

FOLLICOLITE: reazione infiammatoria del follicolo pilifero causata dalla rasatura o intrappolamento di batteri; appare come una piccola elevazione infiammata della pelle che circonda il follicolo pilifero

SKIN TEAR (ferite a lembo): Ferita causata da taglio, attrito e/o forza che consegue la separazione degli strati della pelle; può essere a pieno spessore o parziale

MACERAZIONE: Ammorbidimento e rottura della pelle a seguito di esposizione prolungata all’umidità; aumenta la suscettibilità al danno; la pelle appare rugosa di colore bianco/grigio

DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO:

Rara risposta immunologica all’adesivo; tipicamente appare come un’area di dermatite eritematosa, vescicolare, pruriginosa; può persistere fino ad una settimana dopo la rimozione dell’allergene

DERMATITE IRRITANTE DA CONTATTO:

Reazione che va dall’eritema e desquamazione a ustioni necrotiche da danni non immunologici causati da sostanze chimiche irritanti a contatto con la pelle; la zona può apparire gonfia e arrossata

*MARSI

Tipi di MARSI

*MARSI

*MARSI

*MARSI

PREVENZIONE: • Selezionare l’adesivo adeguato • Preparare adeguatamente la cute • Applicare il cerotto nel modo

adeguato • Rimuovere il cerotto nel modo

adeguato

*MARSI

NEEDLEFREE CONNECTORS

Proteggere il personale da punture accidentali

Potenziale contaminazione microbica intraluminale, per questo prima del suo utilizzo disinfettarlo manualmente rispettando i tempi di azione dell’antisettico (da 5 a 60secondi)

Port protectors: disinfezione passiva del connettore senza ago attraverso alcol isopropilico contenente nel cappuccio.

! Monouso

Preferire prolunghe e rubinetti dotati di connettori già integrato nel dispositivo stesso

La valvola interna può generare pressioni positiva, neutra o negativa.

• da sostituire ogni 96 ore o comunque quando viene deconnesso

• quando visibilmente sporco

• prima di eseguire prelievi per emocolture

NEEDLEFREE CONNECTORS

Interporre prolunga tra agocannula e connettore Utilizzabili nelle ic? O solo i intermittenti?! Da evitare durante ic veloci!

FLUSH E LOCK Dopo la somministrazione di un farmaco in bolo lavare il lume alla stessa velocità del farmaco. Il flush ha lo scopo di eliminare ogni residuo di farmaco dal lume.

Eseguire il lavaggio del catetere iniettando un quantitativo di NaCl pari ad almeno il doppio del volume interno del sistema (preferibilmente 5cc in periferica 10cc in CICC)

Prima di ogni infusione (aspirando prima)

Dopo ogni infusione

Al momento della chiusura del catetere

L’utilizzo di siringhe monodose preriempite riducono il rischio di infezioni e tempo di preparazione

Non utilizzare sacche o flaconi di NaCl per ottenere soluzioni di lavaggio

FARMACI INCOMPATIBILI CON NaCl flush con G5% e lock con NaCl, mai con acqua sterile.

Non lavare utilizzando siringhe piccole che esercitano pressioni elevate

Se si trova resistenza all’infusione o aspirazione non forzare ma cercare la causa!

FLUSH

tecnica pulsante iniettando piccoli quantitativi (0.5-1cc) di soluzione e mai fino a fine corsa dello stantuffo

SEQUENZA

FLUSH

LAVAGGIO PULSATO STOP and GO

INS 2016

FLUSH

CLAMPAGGIO

DECONNESSIONE

AGOCANNULE

NaCl da ripetere ogni 24h

CICC

NaCl, no evidenze per eparina tranne che per PICC domiciliari (10UIcc)

Lock: volume pari al catetere+circuito

+20%

EMODIAILISI ed AFERESI

Eparina 1000UIcc o citrato 4%

CATETERI ARTERIOSI

NaCl o eparina 1UIcc

LOCK

Lock PROFILATTICI TERAPEUTICI con soluzioni antimicrobiche

Pz con CICC a lungo termie

Pz con CR-BSI recidivanti

pz ad alto rischio infettivo

particolari UO

LOCK

INTERVENTI SESTEMATICI PER RIDURRE LE INFEZIONI CORRELATE A CATETERE

Elemento essenziale per erogare cure di qualità è essere certi che i pazienti ricevano un’assistenza basata sulle evidenze scientifiche.

Un piccolo numero di studi ha studiato l’utilizzo di bundle come approccio ideale per ridurre le CR-BSI ed ha stimolato una serie di studi sia individuali che istituzionali che hanno riportato risultati di qualità ottenuti grazie all’uso di poche pratiche evidence-based per la prevenzione di CR-BSI.

Gli audit ed i feedback sono uno strumento essenziale per qualunque intervento migliorativo della qualità perché promuovono un continuo effetto Hawthorne e permettono allo staff di mantenere la vigilanza e sostenere il miglioramento.

Gli accessi vascolari: prevenzione

delle complicanze alla luce

dell’EMB Inf. Area Intensiva AOU Senese Le Scotte

mail: m.fanetti@ao-siena.toscana.it