Gli aggiornamenti alla presente edizione sono stati apportati dalla Dr.ssa Elisabetta Cerè Dirigente Medico Cardiologia Po-liambulatorio Mengoli - Bologna e dal Prof. Gualtiero Palareti Direttore dell’U.O. Angiologia e Malattie della Coagulazione Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna.

L’idea di questo vademecum è nata dalla necessità di fornire al paziente in trattamento con farmaci anticoagulanti orali dicumarolici (anti-vitamina k,avk) delle spiegazioni “di prima mano” sui problemi riguardanti la sua terapia: il lin-guaggio semplice ha lo scopo di facilitarne la lettura. GLIAUTORI

PRESENTAZIONE

NOTE GENERALI

TROMBOEMBOLIE

L’uso di farmaci anticoagulanti orali dicumarolici (anti-vita-minak,avk) richiededapartedelpaziente laconoscenzasiapurelementaredell’azionedelfarmacoedisuoipossibilieffettiindesiderati:inItaliasonoattualmentedisponibililawarfarina(Coumadin5mg)el’acenocumarolo(Sintrom4mgSintrom1mg).Glianticoagulantioralihannolaproprietàdirendereinefficaci,alivellodelfegato,ifattoridellacoagulazionediminuendointalmodoilrischiodiformazioneditrombinelcuore,nellear-terieenellevene:ciòèunvantaggio,maesponeilpazientealrischiodiemorragia,cosicchésononecessariicontrollidilabo-ratoriopermantereilsangue“fluido”asufficienza(perevitarelatromboembolia),manontroppo(perevitarel’emorragia).

Letromboemboliesonomoltorarequandolaterapiaanticoa-gulanteècondottainmodocorretto;comunquelaperditaim-provvisadiforzaadunarto,l’improvvisaincapacitàdiparlareancheperpocotempooppurelaperditaimprovvisadellavistaaunocchio,sonosituazionicompatibiliconemboliacerebrale(ictus).Undoloreacutoadunarto,chepuòdiventarefreddoepallido,puòesserel’iniziodiemboliaarteriosaperiferica.Neipazientianticoagulatiperunaprecedenteemboliapolmo-nareopertrombosivenosaagliartiinferioriunnuovoepisodioembolicosipuòmanifestarecomeunaimprovvisa“mancanzadirespiro”oppureconun“gonfiore”adunarto.

EMORRAGIE

CONTROLLI DI LABORATORIO

Anchegliepisodiemorragicigravisonomoltorariselaterapiaanticoagulantevienecondottainmanieracorretta.Ilpazienteintrattamentoconanticoagulantidevesaperricono-scerealcunitipidiemorragiequali:-feci nerecomeifondidicaffè(emorragiagastrointestinale)-urine rosse (emorragiaurinaria)Le emorragieminori sono facilmente riconoscibili e sarannodescrittenellepagineseguenti.

Comegiàdettoifarmacianticoagulantidicumaroliciantivita-minaK(AVK-inItaliailCoumadinoSintrom;inaltripaesieuropeièusatoancheilMarcumar)impedisconolaproduzionedapartedelfegatodifattori(proteine)indispensabiliperper-mettere la coagulazione del sangue. L’effetto anticoagulanteperòèvariabiledaunsoggettoall’altroedanchenellostessosoggetto nel tempo, in relazione amolte possibili condizioniinterferenti. Pertanto la dose giornaliera di questi farmaci èdiversa da paziente a paziente e può variare nel tempo nellostessosoggetto.Perquestomotivoèindispensabileeseguirepe-riodicamenteuncontrollodilaboratorio(tempodiprotrombinaespressocomeINR)cheserveperstabilireseladoseègiustaovamodificata.Ilcontrollodilaboratorioèeseguitodisolitocircaunavoltaogni3-4settimaneseirisultatideltest(INR)simantengonoentrol’intervalloterapeuticoconsigliato.Icontrol-lisarannoinevitabilmentepiùfrequentiincasodiinstabilitàdei

risultatideltest,dicambiodelledosigiornaliere,diinizioofinedialtrifarmacichepossonointeragireconl’effettodell’anticoa-gulante,odicomparsadicomplicanze.

Ilrisultatodeltestdilaboratoriochemisuraillivellodianticoa-gulazioneèespressoinINR(InternationalNormalizedRatio).Perognipatologiacherichiedelaterapiaanticoagulanteèprevistounintervalloterapeuticoottimaleraccomandato(es.INRtra2.0e3.0pertrombosivenosaprofondaofibrillazioneatrialepermanente)eiltargetrappresental’obiettivoottimalecuisitende.Variazioniancherilevantidell’INRpossonoregistrarsiconunacerta frequenza senza che ciòdebba essere fonte di preoccu-pazione. Per questo motivo vengono fatti controlli periodicidell’INRconconseguenteaggiustamentodelladosedelfarma-coanticoagulante.

Figura1:schemaINR

INR = livello di anticoagulazioneaumentata

coagulazione

Intervallo “terapeutico”

INR

diminuitacoagulazione

Sangue“denso”

2.0 2.5 3.53.0

Sangue“fluido”

DOSAGGIO DEL FARMACO ANTICOAGULANTE

UnvaloreelevatodiINRcorrispondeaduneccessivoeffettoanticoagulante,mentreunvalorebasso(<2.0)èindicediscarsoeffettoanticoagulante.IlrisultatoinINRdeltestdilaboratorioconsentediregolareladosegiornalieradifarmaco.IncasodiINRnell’ambitodell’intervallo terapeutico ladosenonvienediregolamodificata;incasodiINReccessivamenteaumentato(INRsuperiorea3.5)ildosaggiosuccessivosaràridotto,evice-versaaumentatoincasodiINRinferiorea2.0.Questeelemen-tari nozioni nondevonoperò autorizzare il paziente all’auto-controllodellaterapia;infattisonomolteplicileconsiderazionida fareperpotervariare la terapia“casopercaso”. InalcuniCentri laprescrizionedelladosegiornalieradelfarmacoanti-coagulante viene riportata su una apposita scheda-calendario(vediesempiosuccessivo).Ilpazientevieneinvitatoabarrarelaposologiaindicatagiornopergiornoperpoiriportarelasche-da al controllo successivo, compilata anche nella parte dovevengonoraccolteleinformazioninecessarieavariareomante-nerelaposologiadelfarmacoedaprendereeventualmentealtredecisioni cliniche specifiche.Questoaiuta ilpazientea ricor-darsidiassumeregiornalmenteilfarmacoalladoseprescritta.Laschedariportaanchelegeneralitàdelpaziente,ilmotivochehaportato al trattamento anticoagulante, il valoredi INRdelgiornodeltest,ladatadelcontrollosuccessivo.

Figura1:schedaINR

NOTE PRATICHE DI COMPORTAMENTOPER IL PAZIENTE IN TAO

La condotta pratica della terapia anticoagulante con farmacianti-vitamina K (AVK) prevede collaborazione fra paziente,medicochedecidelaterapiaelaboratoriochedeveeseguireiltestdiqualità.

LacollaborazionetramedicoepazienteincuraconAVKèfondamentale: più informa-zioni il paziente fornisce almedico più quest’ultimo rie-sceacalibrareildosaggioelaterapianelmodoideale.

Occorre seguire scrupolosa-menteleprescrizioni,siaperquanto riguarda l’assunzionedelladosegiornalieradelfar-maco anticoagulante che perla precisione nel presentarsialcontrollo.

Ladosegiornalieradianticoagulanteprescrittavaassuntapos-sibilmentesempreallastessaora(evitandounorarioincuinonsiaancoradisponibileilrisultatodeltestdilaboratorio,evitarequindiilmattino)eindoseunica;nonvièinterazionerilevanteconl’assunzionedicibo.

Incasodidimenticanzasisuggeriscediassumere ladosedi-menticatafinoallafinedellagiornata,manonraddoppiare ladoseilgiornosuccessivo.

Occorre mantenere ben controllata la pressione del sangueeventualmenteconl’aggiustamentodellaterapiaantipertensiva.

Ilmedico va immediatamente avvisato nel caso in cui vi siacambiamentodicoloredifeciourine.Ilmedicovainformatodieventualivariazionidellostatodisalute(diarrea,febbre,in-fluenza)oassunzioneosospensionedialtrifarmaciassociati.

COSA FARE IN CASO DI...

FERITE

SANGUE ALLE GENGIVE(GENGIVORRAGIA)

Lepiccole ferite superficiali non rap-presentano un grave problema per ilpaziente anticoagulato; l’emorragiapotrà essere arrestata esercitando unapressionesullaferita;sequestaèdidi-mensionimaggiorienonèsufficientelasemplicecompressione,siconsigliauna fasciatura stretta ed il ricorso almedicooalProntoSoccorso.

E’ un’evenienza molto frequente mamaipericolosa.Siverificaabitualmen-tedurantelapuliziadeidenti,mapuòessere scoperta al risveglio comeunachiazza di sangue sul cuscino senzacauseapparenti.Puòesserecausatadaunaeccessivaanticoagulazione,ma più frequentemente essa è dovutaadunapatologiadeidentioadun’in-fiammazionedellegengive.Saràutileavvertire il medico ed eventualmenteconsultareildentistaperuncontrollo.

SANGUE AL NASO (EPISTASSI)

MACCHIE SCURE SULLA PELLE (ECCHIMOSI)

URINE ROSSE (EMATURIA)

L’epistassièabbastanzafrequente,maquasimaipericolosa.Lecauseprincipalisono:lariniteacuta(raffreddore);l’ipertensio-nearteriosa;ungradoeccessivodianticoagulazione.Comepri-macosaoccorreporsiseduticonilcapoleggermentereclinatoin avanti e comprimere la radicedel naso inmodocontinuo.Qualoratalimanovrenonavesserosuccesso,saràutilericorre-reall’interventomedicochepotràdisporreun tamponamentonasaleeuncontrollodell’INR;potràessereutileconsultarelospecialistaORL.

Compaiono frequentemente in seguito a traumi anchepiccoliinqualsiasipartedel corpo,mapossonomanifestarsi sponta-neamente,senzaalcunacausaapparente,preceduteonodaunleggero“pizzicore”sullazonainteressata.E’opportunoinfor-mareilmedico.

E’forselapiùfrequentecomplicanzadellaterapiaanticoagu-lanteenoncostituiscemaiungraveproblema.Potrebbeesserecausatadaunaeccessivaanticoagulazioneodauna infezioneallavescica(cistite).Occorreinformareilmedicoche,seindi-cato,potràridurrreildosaggiodell’anticoagulanteepredisporregliesami(es.urinocoltura)peridentificarnelecause.

DAL DENTISTA

Per i pazienti che usano farmaci anticoagulanti dicumarolici(AVK)nonesistonoparticolariproblemi,purchévenganoos-servatealcunesempliciprecauzioni.

ATTENZIONE:Ricordarsidieseguirelaprofilassicontrol’en-docarditeinfettivaneicasirichiestiesecondoglischemiprevi-sti(parlarneconlospecialistaoilmedicocurante).

Innanzituttoinformareildentistadeltrattamentoincorsoedituttiglialtrifarmacieventualmenteassunti.Nellamaggiorpartedelleestrazionidenta-rie il grado di anticoagulazione puòesseremantenutonell’intervallotera-peuticousualesenzarischieccessividiemorragia.Incasoildentistapre-vedadifareuninterventoamaggiorrischio di emorragia sarà indispen-sabile informare il medico (Centro)che segue la terapia anticoagulante,che deciderà se controllare l’INR ilgiorno prima dell’intervento e se ediquantoridurreladosedelfarmacoanticoagulante,chepoiverràassuntonuovamentelaserastessadell’inter-vento.

IN CASO DI INTERVENTI CHIRUGICI

Ilpazientedeve informarepreventivamente il chirur-go dell’assunzione dellaterapiaanticoagulanteora-leedeveavvertirepertem-po(almeno5giorniprima)ilmedico(Centro)chege-stiscelaterapiaanticoagu-lanteperchéviènecessitàdi un adeguato periodo disospensioneperottenerelanormalizzazionedellacoa-gulazione. Il medico devefareunbilanciofrarischiotrombotico legato alla pa-tologia di base e rischioemorragico legato all’in-tervento. Dovranno esserepresemisureparticolarisiaperevitare lecomplicanzeemorragichecheperpreve-nirequelletrombotiche.

IN CASO DI ASSUNZIONE DI ALTRI FARMACI

Nonbisognaassumeremedicinedialcuntiposenonapprovatedalmedico: potrebbero interferire aumentando o diminuendol’effettodegli anticoagulantiAVK. Ilmedicopuò fornireunalistadi farmaci “relativamente” sicuri fraantidolorifici (para-cetamolo),antipiretici,antibioticicuifareriferimentoquandoènecessarioutilizzarequalcosa(es.incasodidoloriossei,feb-bre,malditesta).Nonassumerefarmaciabasediaspirina(aci-doacetilsalicilico).

Prodotti di erboristeria (fitoterapici) e TAO:•Evitarel’usoditisaneeinfusichepossonosembrareinnocuimacheinvecepossonoavereeffettidestabilizzantisull’INR.•Evitarel’usodilassativiinquantopotrebberodeterminareunridottoassorbimentodelfarmacoanticoagulante.

A TAVOLANonesistonoproibizioniassolute.Occorreunadietaregolareecostante,avvisandoilmedicoincasodicambiamentisignifica-tividell’alimentazione.Sonodaevitarecambiamentiimprovvi-sidelleabitudinialimentarichepossonoinfluenzarefortementel’effettoanticoagulantedeifarmaciAVK.L’assunzionediali-mentiricchidivitaminaK(qualileverdureafoglialargaelafrutta)tendeafaraumentareladosegiornalieranecessariadeglianticoagulantianti-vitaminaK(AVK).Questialimentiquindinon devono essere proibiti, ma devono fare parte della die-ta in modo costante così da mantenere nel giusto equilibrio l’azione anticoagulante del farmaco.L’assunzionedialcooldeveesserelimitata(unbicchieredivinoapasto,evitandoisuperalcoolici),altrimentisipotenzial’effet-todell’anticoagulante.

INIEZIONI INTRAMUSCOLARI E TAO

• Evitare per quanto possibile le iniezioni intramuscolari nelgluteo per il rischio di ematoma; tuttavia, se non si possonoevitare, occorre applicare la borsadel ghiaccioprimaedopol’iniezione.•Possonoessereeffettuateregolarmentelevaccinazioniantin-fluenzali(iniezionenelmuscolodelbraccio-deltoide).

PER LE DONNE ANCORA “GIOVANI”...• Mestruazioni abbondanti: Nelledonneinetàfertilelemestrua-zionipossonodurarepiùalungoe/oesserepiùabbondanti.

• Contraccettivi orali (pillola):l’uso di farmaci che provocano lasoppressione ormonale dell’ovula-zione, a scopo anticoncezionale oterapeutico, o di ormoni sostitutiviper lamenopausa, espone la donnaad un maggior rischio di malattiecardiovascolari,inparticolarequelletromboemboliche.L’usodicontrac-cettiviormonalioditerapiaormona-lesostitutivarimanequindiinlineadimassimacontroindicatonellepa-zientiintrattamentoanticoagulante.

• Gravidanza: Gli anticoagulanti AVK sono con-troindicati durante la gravidanza inquantosuperandolabarrieraplacen-tare possono comportare rischi peril feto; se si programmaunagravi-danza, occorre parlarne prima conilmedico ed il proprio ginecologo,avvertendosubitoincasodiritardomestruale.

ATTIVITÀ FISICA E SPORTÈsconsigliatointraprenderequalsiasiattivitàsportivacheim-plichipossibilitàditraumioferite.Attenzioneallecaduteacci-dentalieaitraumicranici(permaggioreincidenzadiemorragiacerebrale);incasoditraumacranicoanchelieve,èconsigliatoconsultare ilmedicocuranteo recarsialProntoSoccorsopiùvicino.

VACANZEInvacanzadovrannoessererispettatealcunenormefondamen-tali:èimportantemantenereancheinvacanzalestesseabitudinialimentarichesihannoacasa.

•Fareuncontrollodell’INRprimadipartire.•Avvertireilcentrochesioccupadellaprescrizionedelladosedianticoagulantesecisiallontanaperperiodilunghipervaluta-recomecontinuareadeffettuareicontrollielaterapia.

• Assicurarsi che la scorta dicompressediterapiaanticoagu-lante sia sufficiente per tutta laduratadellevacanze.•Portareconséidocumentisa-nitariessenzialiperchésiafacil-mente riconoscibile lo stato dipazienteintrattamentoanticoa-gulante.•Sonoconsentitiviaggiconae-reiacabinapressurizzata.

IN MONTAGNA

Sipuòandaretranquillamenteinmontagna!!Evitareglisportpericolosichepotrebberoprovocaretraumi.

AL MARE

Sipuòandaretranquillamentealmare!!Evitarelapescasubacqueaeleimmersioniingenereel’ecces-sivaoprolungataesposizionealsole.

Inognicasovaricordatochetutteleaccortezzeusateabitual-menteperquantoriguardacibi,bevande,assunzionidifarmaci,oredisonno,valgonoancheinvacanza!!

CONTROLLO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE MEDIANTE L’UTILIZZO DI COAGULOME-TRI PORTATILI

Esistonoincommerciostrumentiportatili(monitordettocoa-gulometroportatile)perladeterminazionedell’INRchehannoilvantaggiodiconsentirneunamisuraveloceealpropriodo-micilio.Lamisuradell’INRmediantequesti dispositivi si effettuaat-traversosemplicioperazionieseguibilianchedapersona“nonesperta”,maappositamenteaddestrata.Icoagulometriportatilicomprendono:1.unastrisciareattiva(darinnovareognivolta)sullaqualesideponeunagocciadisanguecapillare(ottenutamediantepun-turadiundito)2.daunostrumentodipiccoledimensionicheservearegistrareillivellodianticoagulazione.L’usodelmonitoraldi fuoridel laboratoriodeveesserepre-scrittoeautorizzatodalmedico(MedicinaGeneraleoCentrodiSorveglianza)chehalaresponsabilitàdellaterapia.Icorsidiaddestramentoall’usodelmonitorrappresentanounpassaggioimportantepergarantirneuncorrettoutilizzoequin-dilamaggioresicurezzadellaterapiaanticoagulanteorale;gliobiettiviprincipalidiquesticorsisonodiallenareglioperatoriall’esecuzionedelprelievodisanguecapillareeall’usodelmo-nitor.Ilsempliceacquistodiunmonitornonpuòessereritenutosuf-ficienteagarantirelaqualitàdeirisultatiequindilasicurezzadeltrattamento.