Presentazione ed analisi di alcune dinamiche infortunistiche · l’ omessa attenzione del...

L’infortunio: impariamo dagli errori – INAIL e ASL - 28 ottobre 2011

L’infortunio: impariamo dagli errori

Presentazione ed analisi di alcune dinamiche infortunistiche

Tecnico della Prevenzione ASL di Mantova – Montresor Michele

INFORTUNIO GRAVEINFORTUNIO GRAVEDIDI UN ADDETTO ALLA UN ADDETTO ALLA

MOVIMENTAZIONE MERCIMOVIMENTAZIONE MERCI


INFORTUNIO GRAVE DI UN LAVORATOREINFORTUNIO GRAVE DI UN LAVORATORE ADDETTO ADDETTO ALLA MOVIMENTAZIONEALLA MOVIMENTAZIONE

4 operai di un pastificio lavoravano all4 operai di un pastificio lavoravano all’’interno del magazzino prodotto interno del magazzino prodotto finito per effettuare il carico di un bilico. finito per effettuare il carico di un bilico. Mentre 2 addetti operavano nellMentre 2 addetti operavano nell’’area carico/scarico, altri 2, uno sul area carico/scarico, altri 2, uno sul carrello laterale e lcarrello laterale e l’’altro con un transpallet manuale (Responsabile altro con un transpallet manuale (Responsabile Magazzino R.M.), spostavano gli imballi dei prodotti alimentari Magazzino R.M.), spostavano gli imballi dei prodotti alimentari dalldall’’area area di deposito alldi deposito all’’area di carico.area di carico.Il Collega alla guida del carrello laterale, Il Collega alla guida del carrello laterale, aveva la visuale aveva la visuale completamente copertacompletamente coperta dagli imballaggi di grandi dimensioni (dagli imballaggi di grandi dimensioni (““cartoncarton--BOXBOX”” dim. 0,8 x 1,1 mt.), dim. 0,8 x 1,1 mt.), uno sovrapposti alluno sovrapposti all’’altro = 2.2.mt. di altro = 2.2.mt. di altezzaaltezza; pensando che il R.M. lo avesse visto avanzare e dunque si ; pensando che il R.M. lo avesse visto avanzare e dunque si fermasse, (lato fermasse, (lato dxdx rispetto alla guida), volgeva lo sguardo sul lato rispetto alla guida), volgeva lo sguardo sul lato opposto dovendosi avvicinare ad un incrocio.opposto dovendosi avvicinare ad un incrocio.Il Il R.M. invece arretravaR.M. invece arretrava con il transpallet, invadendo parzialmente la con il transpallet, invadendo parzialmente la via di transito del carrello laterale in fase di via di transito del carrello laterale in fase di ““avanzamentoavanzamento”” e venivae venivainavvertitamente colpito alla gamba destra con la forca del carrinavvertitamente colpito alla gamba destra con la forca del carrello ello subendo la frattura subendo la frattura biosseabiossea esposta con prognosi di esposta con prognosi di 305 gg.305 gg.

Lay-Out magazzino il giorno dell’infortunio

Carrello elevatore Responsabile Magazzino [R.M.]

Pallet di imballaggicon ingombro eccedente

il limite consentito Pallet di “carton-box”con ingombro eccedente

il limite consentito

2 mt.

Specchio a 360°

Transpallet tipo

Dunque:quali potrebbero essere le cause di questo

evento?

L’omessa attenzione del conducente del carrello elevatore?

el’ omessa attenzione del conduttore del

transpallet?

Errori umani?


Tipi di erroredi base


AZIONI CHE VIOLANO LA

SICUREZZA

AZIONI NON SECONDO LE

INTENZIONI

AZIONI SECONDO LE

INTENZIONI

Teoria dell’errore: James Reason, 1990

MISTAKE

APPLICAZIONE ERRONEA DI BUONE REGOLEO APPLICAZIONE DI REGOLE SBAGLIATE:Le azioni si realizzano come sono state pianificate ma è il piano

stesso a non essere valido. Si tratta di errori di intenzione (giudizio, inferenza, valutazione) conseguenti a giudizi e valutazione sbagliate

da cui ne consegue una pianificazione delle azioni non idonea al raggiungimento dell'obiettivo. Es.: l’antennista sale sul tetto

con le cinture ma si “aggancia” al camino.

LAPSE

ERRORI DELLA MEMORIA:A differenza degli SLIP, sono direttamente osservabili. Omissioni di elementi pianificati [confusioni spaziali]

Esempio: Dimentico di mettermi le cinture i sicurezza. Il saldatore dimentica di accendere l’aspirazione prima

di mettersi saldare.

VIOLAZIONIVIOLAZIONI DI ROUTINE [o ottimizzanti]

VIOLAZIONI ECCEZIONALI ATTI DI SABOTAGGIO: di complessa valutazione, ma

Sempre all’interno del “contesto organizzativo”. Es. reiterata disattivazione dei finecorsa di sicurezza.

SLIPERRORI ATTENZIONALI:

E’ un azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l'esecuzione è sbagliata. Direttamente osservabili

[omissioni o intrusioni ordinatamente sbagliati – tempi sbagliati. Es. si digita su una tastiera di un PC

una lettera al posto di un’altra.

Tipi di erroredi base


AZIONI CHE VIOLANO LA

SICUREZZA

AZIONI NON SECONDO LE

INTENZIONI

AZIONI SECONDO LE

INTENZIONI

Teoria dell’errore: James Reason, 1990

MISTAKE

APPLICAZIONE ERRONEA DI BUONE REGOLEO APPLICAZIONE DI REGOLE SBAGLIATE:Le azioni si realizzano come sono state pianificate ma è il piano

stesso a non essere valido. Si tratta di errori di intenzione (giudizio, inferenza, valutazione) conseguenti a giudizi e valutazione sbagliate

da cui ne consegue una pianificazione delle azioni non idonea al raggiungimento dell'obiettivo. Es.: l’antennista sale sul tetto

con le cinture ma si “aggancia” al camino.

LAPSE

ERRORI DELLA MEMORIA:A differenza degli SLIP, sono direttamente osservabili. Omissioni di elementi pianificati [confusioni spaziali]

Esempio: Dimentico di mettermi le cinture i sicurezza. Il saldatore dimentica di accendere l’aspirazione prima

di mettersi saldare.

VIOLAZIONIVIOLAZIONI DI ROUTINE [o ottimizzanti]

VIOLAZIONI ECCEZIONALI ATTI DI SABOTAGGIO: di complessa valutazione, ma

Sempre all’interno del “contesto organizzativo”. Es. reiterata disattivazione dei finecorsa di sicurezza.

SLIPERRORI ATTENZIONALI:

E’ un azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l'esecuzione è sbagliata. Direttamente osservabili

[omissioni o intrusioni ordinatamente sbagliati – tempi sbagliati. Es. si digita su una tastiera di un PC

una lettera al posto di un’altra.

1. R.M. invade area transito carrello2. Conducente guida in retromarciacon scarsa visibilità1. Conducente non una clacson

Fattori di rischio d’incidente:

1. R.M. invade parzialmente l’area di transito del carrello elevatore e non percepisce di non essere stato visto in movimento, dal conducente del mezzo;

2. R.M. non si avvede che il carrello elevatore sta avanzando;

3. Il conducente del carrello guida il mezzo in “retromarcia” e pertanto con la visuale impedita ;

4. Il conducente del muletto, pur essendosi accorto della presenza del collega, non usa il clacson;

5. Il conducente del carrello non si accorge che il R.M. sta avanzando con il transpallet perché si volta dalla parte che aveva ritenuto maggiormente pericolosa per la possibilità di investimento di altri colleghi.


FATTORI COMPORTAMENTALIFATTORI COMPORTAMENTALI

Modello sistemico, multifattoriale e multiassiale ad albero delle cause per l’analisi e la descrizione degli eventi

infortunistici “Sbagliando s’impara” – S.S.I.

Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle

Malattie

Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli

Infortuni sul Lavoro

Ricostruzione delle dinamiche infortunistiche per individuare i fattori

causali degli infortuni sul lavoro.


1. Il magazzino dei “carton-box” era utilizzato come deposito degli imballi con conseguente riduzione della corsia dedicata ai carrelli elevatori;

2. L’area carico/scarico era “ingolfata” di prodotto finito che invece sarebbe dovuto essere stoccato sulle scaffalature [piene di prodotto “reso non conforme”];

3. Il cicalino della retromarcia [montato dopo l’acquisto del mezzo] funzionava al contrario cioè induceva all’utilizzo del mezzo in retromarcia anziché secondo la “marcia avanti” con piena visibilità.


FATTORI TECNICOFATTORI TECNICO--STRUTTURALISTRUTTURALI

Carrello elevatore “laterale” ove il

conducente è posto ortogonalmente al senso

di avanzamento del mezzo

Senso di marcia

Posizione del conducente

Posizionamento del pacco posto tra i supporti delle ruote del mezzo

Preferenziale

“marcia avanti” definita dalla Norma UNI EN 1726-1:2004

“marcia indietro”


1. Il magazzino prodotto finito era “di norma”utilizzato per prodotto scaduto e “reso non conforme”;

2. Omessa informazione, formazione ed addestramento sull’uso corretto del carrello elevatore;

3. Assenza del libretto d’uso e manutenzione del carrello elevatore;

4. Omessa valutazione del rischio.


FATTORI ORGANIZZATIVIFATTORI ORGANIZZATIVI

Frattura biossea gamba dx – 305gg

SCAMBIO D’ENERGIA = CONTATTO

Incidente:Contatto con carrello laterale

AREA FATTORI

DI RISCHIOPROSSIMI

AREA FATTORI

DI RISCHIOREMOTI

Carenze organizzative del Datore di Lavoro [omessa valutazione dei rischi] +

[eccessivo intasamento Magazzino e “Carton-Box” usato come deposito imballi

Conducente non usa Il clacson

Funzionamento cicalino alla rovescia

D.d.L. omette

informazione

e formazione

R.M. InvadeArea transito

Carrello laterale

Conducenteguida in

Retromarcia senza visibilità

D.d.L. non reperisce il manuale del

muletto

Carenza di Viabilità

Ingolfamento del

Magazzino

Frattura biossea gamba dx – 305gg

SCAMBIO D’ENERGIA = CONTATTO

Incidente:Contatto con carrello laterale

AREA FATTORI

DI RISCHIOPROSSIMI

AREA FATTORI

DI RISCHIOREMOTI

Carenze organizzative del Datore di Lavoro [omessa valutazione dei rischi] +

[eccessivo intasamento Magazzino e “Carton-Box” usato come deposito imballi

Conducente non usa Il clacson

Funzionamento cicalino alla rovescia

D.d.L. omette

informazione

e formazione

R.M. InvadeArea transito

Carrello laterale

Conducenteguida in

Retromarcia senza visibilità

D.d.L. non reperisce il manuale del

muletto

Carenza di Viabilità

Ingolfamento del

Magazzino

PREVENZIONE!

Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare

per evitare l’infortunio? MISURE TECNICHEMISURE TECNICHE


ALLEGATO IV

Punto 1.4.1. - Le vie di circolazione, comprese scale, scale fisse e banchine e rampe di carico, devono essere situate e calcolate in modo tale che i pedoni o i veicoli possano utilizzarle facilmente in piena sicurezza e conformemente alla loro destinazione e che i lavoratori operanti nelle vicinanze di queste vie di circolazione non corrano alcun rischio.Punto 1.4.10. - I pavimenti ed i passaggi non devono essere ingombrati da materiali che ostacolano la normale circolazione.Punto 1.4.18. - Quando uno o più veicoli sono mossi da un mezzo meccanico il cui conducente non può, direttamente o a mezzo di altra persona sistemata su uno di essi, controllarne il percorso, i veicoli devono essere preceduti o affiancati da un incaricato che provveda alle necessarie segnalazioni per assicurare l’incolumità delle persone.

Articolo 63 [Requisiti di salute e di sicurezza]Articolo 63 [Requisiti di salute e di sicurezza]1. I luoghi di lavoro devono essere conformi ai requisiti indicati nell’allegato IV.

Separazione tra le via destinate ai carrelli elevatori ed evidenziazione dei percorsi dell’esodo su cui èpossibile trovare pedoni



Art. 70 [requisiti di sicurezza]Art. 70 [requisiti di sicurezza] Le attrezzature di lavoro costruite in assenza di disposizioni legislative e regolamentari di cui al comma 1, e quelle messe a disposizione dei lavoratori antecedentemente all’emanazione di norme legislative e regolamentari di recepimento delle direttive comunitarie di prodotto, devono essere conformi ai requisiti generali di sicurezza di cui all’allegato V.


ALLEGATO V

Punto 2.6 - Le attrezzature di lavoro mobili semoventi il cui spostamento può comportare rischi per le persone devono soddisfare le seguenti condizioni:

a) , b), c)..omissis;d) quando il campo di visione diretto del conducente è insufficiente per garantire la

sicurezza, esse devono essere dotate di dispositivi ausiliari per migliorare la visibilità;


per evitare l’infortunio?


Se necessario, dal posto di comando principale, l’operatore deve essere in grado di accertarsi dell’assenza di persone nelle zone pericolose. Se ciò non dovesse essere possibile, qualsiasi messa in moto deve essere preceduta automaticamente da un segnale d’avvertimento sonoro o visivo. La persona esposta deve avere il tempo o i mezzi di sottrarsi rapidamente a eventuali rischi causati dalla messa in moto o dall’arresto dell’attrezzatura di lavoro.

MISURE TECNICHEMISURE TECNICHE

Direttiva CEE/CEEA/CE n° 104 del 16/09/2009



Libretto d’uso e mautenzione del carrello elevatore Jungheinrich mod. ETV10G


“nel caso vengano trasportati beni ingombranti, che riducano la visuale, il mezzo di trasporto deve essere guidato tenendo il carico dietro. Qualora ciò non fosse possibile, una seconda ‘persona dovrà fungere da segnalatore precedendo il mezzo con il carico. L’operatore deve sincerarsi che sottopassi e strettoie siano sufficienti a consentire il passaggio del mezzo stesso e del suo carico.”





Norma UNI EN 1726-1:2004. Sicurezza dei carrelli industriali con portata fino a 10.000 Kg – Parte 1: Requisiti generali





2005: il primo carrello elevatore con cabina girevole

Art. 71 (Obblighi del datore di lavoro)1. Il datore di lavoro mette a disposizione dei lavoratori attrezzature conformi ai requisiti di cui all’articolo precedente, idonee ai fini della salute e sicurezza e adeguate al lavoro da svolgere o adattate a tali scopi che devono essere utilizzate conformemente alle disposizioni legislative di recepimento delledirettive comunitarie.2. All’atto della scelta delle attrezzature di lavoro, il datore di lavoro prende in considerazione:a) le condizioni e le caratteristiche specifiche del lavoro da svolgere;b) i rischi presenti nell’ambiente di lavoro;c) i rischi derivanti dall’impiego delle attrezzature stessed) i rischi derivanti da interferenze con le altre attrezzature già in uso.


per evitare l’infortunio?MISURE ORGANIZZATIVEMISURE ORGANIZZATIVE

Art. 71 [Obblighi del datore di lavoro]Art. 71 [Obblighi del datore di lavoro]

Il datore di lavoro, al fine di ridurre al minimo i rischi connessi all’uso delle attrezzature di lavoro e per impedire che dette attrezzature possano essere utilizzate per operazioni e secondo condizioni per le quali non sono adatte, adotta adeguate misure tecniche ed organizzative, tra le quali quelle dell’allegato VI.


ALLEGATO VI

Punto 2.1 - Se un’attrezzatura di lavoro manovra in una zona di lavoro, devono essere stabilite e rispettate apposite regole di circolazione.

Punto 2.2 - Si devono prendere misure organizzative atte e evitare che lavoratori a piedi si trovino nella zona di attività di attrezzature di lavoro semoventi. Qualora la presenza di lavoratori a piedi sia necessaria per la buona esecuzione dei lavori, si devono prendere misure appropriate per evitare che essi siano feriti dalle attrezzature.


per evitare l’infortunio? MISURE ORGANIZZATIVEMISURE ORGANIZZATIVE


Art. 2 [Definizioni]Art. 2 [Definizioni] - Comma 1 lett. b): “datore di lavoro”:……….. ha la responsabilità dell’organizzazione ….in quanto esercita i poteri decisionali e di spesa.

Nel caso di specie evitare di stoccare prodotto alimentare non conforme e, per le norme di igiene degli alimenti non utilizzabile per il consumo umano, provvedere alla sua alienazione. In tal modo si sarebbe potuto utilizzare adeguatamente e correttamente il magazzino prodotto finito, anche destinandone una parte per gli imballi e così facendo poter rendere effettivamente disponibile (e a norma) la corsia destinata ai carrelli elevatori che gli addetti avrebbero potuto utilizzare conformemente alla loro specifica destinazione d’uso

PRIMA

DOPO

Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare per evitare

l’infortunio?

Formazione ed addestramento per assicurare Formazione ed addestramento per assicurare ai conducenti dei carrelli elevatori le ai conducenti dei carrelli elevatori le

specifiche conoscenze di guida dei carrelli specifiche conoscenze di guida dei carrelli laterali, anche per mezzo della messa a laterali, anche per mezzo della messa a

disposizione del libretto ddisposizione del libretto d’’uso e uso e manutenzione del carrello laterale : artt. 37 manutenzione del carrello laterale : artt. 37

e 71 comma 7 D.Lgs 81/08.e 71 comma 7 D.Lgs 81/08.

MISURE ORGANIZZATIVEMISURE ORGANIZZATIVE


Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare per evitare

l’infortunio?

Apposizione di idonea cartellonistica, Apposizione di idonea cartellonistica, orizzontale e verticale, atta ad evidenziare orizzontale e verticale, atta ad evidenziare le specifiche aree di competenza tra mezzi le specifiche aree di competenza tra mezzi di trasporto e pedoni: titolo Vdi trasporto e pedoni: titolo V

segnaletica di salute e sicurezza sul lavoro.segnaletica di salute e sicurezza sul lavoro.

MISURE ORGANIZZATIVEMISURE ORGANIZZATIVE


Individuazione delle vie destinate specificatamente ai carrelli elevatori

..omissis

..omissis

..omissis

..omissis

ESTRATTO DELLA SENTENZA DI 1° GRADO

Tutto può essere utile per la conoscenza: anche l'incidente può essere occasione di

scoperta se lo sai sfruttare in modo creativo.[Dario Fo, a “Che tempo che fa”, 22.10.2011, parlando a proposito dell’evoluzione]


Tecnico della Prevenzione ASL di Mantova – Montresor Michele

Si dichiara l’assenza di qualsiasi tipo di conflitto d’interesse relativamente alle immagini presentate

Presentazione ed analisi di alcune dinamiche infortunistiche · l’ omessa attenzione del...

Documents

Transcript of Presentazione ed analisi di alcune dinamiche infortunistiche · l’ omessa attenzione del...