Presentazione dott. Pinto - Sangro Aventino dott. Pinto.pdf · • In Abruzzo vivono circa 268.500...

IL PUNTO UNICO DI ACCESSOIL PUNTO UNICO DI ACCESSOAI SERVIZI SOCIOAI SERVIZI SOCIO--SANITARISANITARI

COME STRUMENTO CARDINECOME STRUMENTO CARDINEDELLA CONTINUITADELLA CONTINUITA’’ ASSITENZIALEASSITENZIALE

DEL PAZIENTE FRAGILE.DEL PAZIENTE FRAGILE.LL’’ESPERIENZAESPERIENZA

DEL DISTRETTO VAL VIBRATADEL DISTRETTO VAL VIBRATA

Dott. G. PintoDott. G. Pinto

IL P.U.A. NELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

• Sperimentazione gestionale sul Governo Clinico del paziente fragile.

• Ampliamento e prosecuzione della precedente esperienza conclusasi nel 2002:”Individuazione di un modello tipo di Distretto ai fini dell’integrazione socio-sanitaria in due ASL della Regione Abruzzo”.

IL PROGETTO SPERIMENTALE

– I risultati raggiunti da quella sperimentazione hanno spinto la Regione Abruzzo a finanziare un ulteriore progetto che potesse elaborare e sperimentare percorsi appropriati sul governo clinico del paziente ai fini di un approccio integrato della continuità assistenziale:

– Distretto Val Vibrata Ambito Vibrata– Distretto Atri Ambito Fino-Vomano– Distretto San Salvo Ambito Costa Sud


Costituzione di un gruppo di Regia Regionale

Costituzione di un gruppo operativo per ogni Ambito-Distretto


• Sperimentazione Punto Unico di Accesso alla rete dei servizi socio-sanitari- L.I.V.E.A.S.;

• Assessorato Servizi Sociali-Ambito Sociale n. 2 Vibrata;

• Periodo novembre 2005-Aprile 2006.• Protocollo d’intesa Distretto-Ambito;• Sportello aperto nel Distretto Val Vibrata.


• Occasionale contemporaneità delle due sperimentazioni;

• Fusione dei due progetti;

• Creazione di un unico progetto (senza variarne la sostanza, le finalità e i contenuti);

• Fusione dei due gruppi operativi di progetto.


• Migliore approccio organizzativo-gestionale delle problematiche;

• Facilitazione dei protocolli operativi;• Maggior chiarezza nella distribuzione delle

competenze;• Miglioramento delle fasi di monitoraggio e verifica

della nuova sperimentazione;• Esperienza sul campo dell’integrazione professionale.

IL P.U.A. NELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

L’attesa di vita alla nascita: 76,2 anni per gli uomini 82,2 anni per la donna

Gli anni gravati da disabilità:7 anni per gli uomini9,2 per le donne

W.H.O., World Health Report 2002

• USA: proiezioni della popolazione ultrasessantacinquenne con grave disabilità (in milioni) dal 1986 al 2040

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040

(milioni)

popolazione

anno di proiezione Kunkel SR et al., 1992

Evoluzione della popolazione italiana per classi d’età

700

600

500

400

300

200

100

0

80 anni e oltre

60-79 anni

20-59 anni

0-19 anni

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

numeri indici (1950 = 100)

OMS, 1993

Analisi della situazione

Popolazione anziana residente in Italia -2001

Anziani >65 10.555.935

Disabili 19%

Soli20%

Persone sole e sole non autonome in Italia, 1990 (per 100 persone coetanee)

valori %

50

43.540

32.430

20 20.316.4

107.53 5.6

0.90

0 / 59 60 / 69 70 / 79 80 +

soli

soli non autonomi

(Golini A. 1995, modificata)

LA SITUAZIONE ABRUZZESE

• L’Abruzzo è una delle Regioni italiane in cui il numero delle persone anziane è in costante aumento.

INDICE DI VECCHIAIA:• EUROPA = 93,7;• ITALIA = 133,8;• ABRUZZO = 153,0(>65% media europea);

• In Abruzzo vivono circa 268.500 ultra65 (media doppia all’Europa), di cui il 58% femmine e il 42% maschi.

• La maggior parte gode di discreta salute (risorsa per famiglie e comunità);

• L’indice di dipendenza strutturale (pop.attiva/pop.non att.) =52,7%;

• Circa 40.000 anziani di età compresa tra 65–84 anni presentano problematiche connesse con la non autosufficienza.

• Anziani che vivono soli in Abruzzo = 53.000;• Circa 4.000 anziani con problemi di non-

autosufficienza grave che presentano la compromissione di più di 1 ADL.

• Anziani disabili per provincia (65-84 anni)

2.696856598592650Anziani non autosufficienti

1.445458320317348Anziani con severa disabilità

2.311734513508558Anziani con mo-derata disabilità

22.4387.1214.9764.9275.413Anziani con lieve disabilità

TotaleChietiPescaraTeramoL’Aquila

Confronto fra Modelli Biomedici

Modello Biomedico Modello Biomedico Tradizionale Gerontologico

Medico/paziente

Accertamenti-diagnosi

Terapia

Guarigione

Team multidisciplinare

ANZIANO

Intervento

Autonomia Valutazione globale

Mappa dei percorsi integrati di curada: Fondazione Zancan, modificata

Cure domiciliari

Cure residenzialiOspedale Persona

Cure intermedie

Cure domiciliari/

ospedale Cure

domiciliari/ residenziali

Cure residenziali/ intermedie

Cure residenziali/

ospedale

Cure domiciliari/ intermedie

Ospedale/ cure intermedie

Gli anziani hanno bisogno di una risposta flessibile e differenziata che tenga conto della loro diversità, integrata dove il comparto sociale e quello sanitario interagiscono fra loro, continuativa, tale da assicurare un tragitto assistenziale programmato.

Un follow up a due anni ha rilevato che:

A parità di compromissione la mortalità è del 6 % nei pazienti che rimangono a domicilio, sale al 25 % negli istituzionalizzati.

Knopman DS et Al., JAGS, 1988

Anziano Famiglia Medico M.G. Ass.Soc.

DistrettoPunto Unico di Accesso

Bisogno Bisogno Bisognosanitario complesso sociale

Medico M.G. Servizio sociale

Erogazione di prestazioni erogazione di prestazioni

o servizi sanitari U.M. o servizi sociali

ADI Struttura diurna Residenza assistenziale RSA

Accesso ai servizi e percorsi assistenziali nel distretto

LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

• La domanda di continuità assistenziale nasce dalla constatazione che possono essere evitati:

• accessi impropri al pronto soccorso;• ricoveri inutili o inappropriati;• dimissioni non programmate che possano

configurare interruzione non motivata di assistenza

IL PROGETTO SPERIMENTALE1ª FASE

• Descrizione dei percorsi attivati evidenziando le fasi di accesso, valutazione del bisogno, diagnosi, l’intervento, la verifica e valutazione, i centri di responsabilità (ospedale, territorio, sociali, privati, ecc).

• Condivisione dei linguaggi (uso di terminologie diverse per gli stessi servizi).

• FOTOGRAFIA DELL’ESISTENTE.

• La sperimentazione prevede l’attivazione di n. 60 pazienti per ogni Ambito-Distretto.

• Sono state selezionate 5 classi di patologie da sperimentare:

1) Le Demenze:2) Le Neoplasie;3) Gli Ictus;4) Le Cardiopatie (ischemica, dilatativa);5) Le Fratture di Femore.


Messa a punto di un modello di continuità assistenziale, con particolare riferimento a:Requisiti di continuità assistenziale;Strumenti di valutazione dei bisogni;Modalità di predisposizione dei progetti personalizzati di assistenza;Strumenti di valutazione di efficacia.


• Sperimentazione delle soluzioni predisposte con:Coinvolgimento dei MMG;Formazione del personale sanitario e sociale coinvolto nella sperimentazione (seminari);Messa a disposizione di strumenti tecnici (es.: schema polare) per le valutazioni preliminari e successive di efficacia.


• Valutazione di impatto del modello di continuità assistenziale con i soggetti sanitari e sociali coinvolti nei processi di sperimentazione relativamente a:Soluzioni professionali integrate favorenti risposte appropriate;Soluzioni organizzative favorenti un utilizzo efficiente delle risorse;Indici di spesa per l’assistenza prima e dopo la sperimentazione.


• Produzione di linee guida a contenuto misto clinico/organizzative per la trasferibilità del modello su tutto il territorio regionale, anche attraverso un piano di formazione al fine di dare risposte efficaci ed efficienti alle famiglie con gravi carichi assistenziali.

SOLUZIONI DA SPERIMENTARE E DISSEMINARE

• Nella sperimentazioni saranno introdotte alcune soluzioni per facilitare il conseguimento dei risultati attesi:

Consolidamento del modello di accesso unitario ai servizi così come previsto dai LEA;Utilizzo di percorsi integrati di cura condivisi;Introduzione dello schema polare quale strumento di valutazione multiprofessionale del bisogno e di efficacia.

OSPEDALE Dimissione Protetta MMG AMBITO NO PROFIT UTENTE

RICHIESTA DI ATTIVAZIONE DI UN SERVIZIO SOCIO-SANITARIOCARDIOLOGIA

GERIATRIA ORTOPEDIA

MEDICINA (DH oncologico) CHIRURGIA

ASSISTENTE SOCIALE OSPEDALIERA

LA DIMISSIONE PROTETTA

L'OSPEDALE, IN STRETTA COLLABORAZIONE CON

L'ASS.SOC.OSP., COMUNICA LA DIMISSIONE PROTETTA AL

P.U.A. 48/72 ORE PRIMA PER VIA TELEFONICA,

CONTEMPORANEAMENTE INVIA LA SCHEDA DI DIMISSIONE

FIGURE

STRUMENTI

AZIONI

FASE

1

PUNTO UNICO DI ACCESSO

COORDINATORE DEGLI INFERMIERI DI DISTRETTO E ASSISTENTE SOCIALE

SCHEDA DI SEGNALAZIONE DIMISSIONE PROTETTA O APPOSITA MODULISTICA

EFFETTUA UNA VALUTAZIONE PRIMARIA DEL BISOGNO

FIGURE

STRUMENTI

AZIONI

FASE

2

BISOGNO SEMPLICEBISOGNO COMPLESSO

ATTIVAZIONE DELL'UVM EVASIONE DEL BISOGNO SEMPLICE

MMG SERV. SOC. (ASS. DOM.)

INF. PROF. SPECIALISTA (AL BISOGNO)

GERIATRA

FASE

3

SCALE DI VALUTAZIONE (SCHEMA POLARE)

L'UVM ENTRO 72 ORE EFFETTUA UNA VALUTAZIONE

MULTIDIMENSIONALE DEL BISOGNO

IL P.U.A.

PERCORSI PRESTABILITI PER TIPO DI BISOGNO

IL P.U.A. SMALTISCE IL BISOGNO SEMPLICE SANITARIO O SOCIALE

INVIANDO DIRETTAMENTE LA RICHIESTA AI SERVIZI

COMPETENTI

FIGURE

STRUMENTI

AZIONI

PREDISPOSIZIONE DEL PIANO ASSISTENZIALE

L'UVM

COMPETENZE CONDIVISE

L'UVM STABILISCE UN PIANO DI ASSISTENZA

FIGURE

STRUMENTI

AZIONI

FASE

4

FASE

5

ELABO RAZIO NE DEL PIANO ASSIST ENZIALE

C O O R D IN A T O R E D E G L I IN F . D I D IS T R E T T O C O O R D IN A T O R E

D E I S E R V . S O C .

PIANO DI LAVORO SETTIMANALE

I SERVIZI, SOCIALE E SANITARIO, ELABORANO IL

PIANO ASSISTENZIALE DELL'UVM IN RELAZIONE

ALLE RISORSE DISPONIBILI, MATERIALI ED UMANE

FIGURE

STRUMENTI

AZIONI

ATTIVAZIONE DEGLI INTERVENTI

MMG OP. DOMICILIARE

INF. PROF. SPECIALISTA (AL BISOGNO)

GERIATRA FISIATRA

COMPETENZE PROFESSIONALI

EFFETTUANO LE PRESTAZIONI A DOMICILIO A STRETTA

COLLABORAZIONE

MONITORAGGIO

INF. PROF. E ASS. SOC.

DIARIO GIORNALIERO

VENGONO REGISTRATE LE PRESTAZIONI GIORNALIERE E LA SITUAZIONE DEL PAZIENTE

FAVORENDO UNO SVOLGIMENTO LINEARE

DELL'ASSISTENZA

FIGURE

FIGURE

STRUMENTI

STRUMENTI

AZIONI

AZIONI

FASE

6

FASE

7

VALUTAZIONE DI EFFICACIA

U.V.M.

SCALE DI VALUTAZIONE (SCHEMA POLARE) ED INDICATORI DI

EFFICACIA

L'UVM EFFETTUA UNA VALUTAZIONE DI EFFICACIA DEL

PIANO ASSISTENZIALE ATTRAVERSO LA COMPARAZIONE

DEI TEST DI VALUTAZIONE DI INIZIO E FINE TRATTAMENTO

FIGURE

STRUMENTI

AZIONI

FASE

8

STRUMENTI OPERATIVISettore cognitivo comportamentale:MMS (Mini Mental State Examination)GDS (Geriatrric Depression Scale)NPI (Ucla Neuropsychiatric Inventory)Cornell ScaleSettore funzionale organico:BADL (Attività di base della vita quotidiana)IADL (attività strumentali della vita quotidiana)CIRS (Cumulative Illness Rating Scale)Scala di TINETTI per la valutazione dell’equilibrioSettore socioambientale e relazionale:CBI (Caregiver Burder Inventory)Scala di ResponsabilizzazioneLivello di Protezione nello Spazio di VitaICA (Indice di copertura assistenziale)

STRUMENTI OPERATIVI

• SOFTWEAR DI GESTIONE S-P(Fondazione Zancan Padova copyright 2005)

• SCHEMA POLARE(Valutazione Multidimensionale dell’anziano)

STRUMENTI OPERATIVI

• Inserire schema polare

Vecchiato e Al., 2002

Schema Polare – Esempio 1

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