MALATTIA VARICOSA:

1. Classificazione CEAP

2. Ecocolor Doppler delle vv. superficiali degli AAII

CLASSIFICAZIONE C E A P

C linica (C 0-6, a = asintomatico, s = sintomatico)

E tiologia (c, p ,s)

A natomia (s, d, p)

P atofisiologia (r, o)

MALATTIA VENOSA: CLASSIFICAZIONE CEAP

CLASSIFICAZIONE C E A P

Classificazione clinica (C 0-6)

classe 0: assenza di segni clinici visibili o palpabili di malattia venosa

classe 1: presenza di teleangiectasie o vene reticolari

classe 2: presenza di vene varicose

classe 3: presenza di edema

classe 4: turbe trofiche di origine venosa: pigmentazione, eczema, ipodermite

classe 5: come classe 4 con ulcere cicatrizzate

classe 6: come classe 4 con ulcere in fase attiva

CLASSIFICAZIONE C E A P

Classificazione etiologica (Ec, Ep, Es)

Ec = congenita (dalla nascita)

Ep = primitiva (da causa non identificabile)

Es = secondaria (post-trombotica, post-traumatica, altre)

CLASSIFICAZIONE C E A P

Classificazione anatomica (As, Ad, Ap)

As = interessamento del sistema superficiale

Ad = interessamento del sistema profondo

Ap = coinvolgimento delle vene perforanti

Sistema superficiale: As

1. teleangiectasie, vene reticolari della safena interna:

2. al di sopra del ginocchio

3. al di sotto del ginocchio

4. safena esterna

5. distretti non safenici

Sistema profondo: Ap

1. vena cava inferiore, vena iliaca comune, interna, esterna

2. vene pelviche: genitali, legamento largo

3. vena femorale comune, profonda, superficiale

4. vena poplitea

5. vene di gamba o crurali: vene tibiali posteriori, tibiali anteriori, vene peroniere

6. vene muscolari: vene gemellari, vene soleali

Vene perforanti: Ap

1. a livello di coscia

2. a livello di gamba

CLASSIFICAZIONE C E A P

Classificazione fisiopatologica (Pr, Po)

Pr = reflusso

Po = ostruzione

Pr, o = entrambi

MALATTIA VARICOSA:

1. Classificazione CEAP

2. Ecocolor Doppler delle vv. superficiali degli AAII

STUDIO DELLA MALATTIA VARICOSA.

Domande a cui l’ECD deve rispondere:

1. quale lo stato delle vene profonde (pervie? con insufficienza valvolare?)

2. le crosses safeniche sono insufficienti? quale l’origine del reflusso delle varici superficiali?

3. quale il diametro e il grado di reflusso nelle vene safene?

4. quale la localizzazione, il diametro e la funzionalità delle vene perforanti insufficienti?

5. quali altre vene rilevanti che presentano reflusso?

6. quali vene sono ipoplasiche, atresiche, assenti o rimosse?

ECOCOLOR DOPPLER DELLE VV. SUPERFICIALI DEGLI AAII

Studio anatomo/topografico e funzionale

1. il reflusso: i parametri di valutazione

2. la malattia varicosa:

i. reflusso ostiale e non ostiale

ii. studio delle perforanti

ECOCOLOR DOPPLER DELLE VV. SUPERFICIALI DEGLI AAII

Studio anatomo/topografico e funzionale

1. il reflusso: i parametri di valutazione

2. la malattia varicosa:

i. reflusso ostiale e non ostiale

ii. studio delle perforanti

UIP CONSENSUS DOCUMENT: EXAMINATION FOR REFLUX

Definition of venous reflux

Venous reflux is considered to be retrograde flow in the reverse direction to physiological flow lasting for more than 0.5 s, though a definitive cut-off for all vein segments has not been agreed in the published literature.

Several methods are used to elicit reflux:

1. release after a calf squeeze for proximal veins or foot squeeze for calf veins.

2. manual compression of vein clusters.

3. pneumatic calf cuff deflation.

4. active foot dorsiflexion and relaxation.

5. the Valsalva manoeuvre: this may be the preferred technique to demonstrate saphenofemoral incompetence.

UIP Consensus Document. Part I. Basic Principles. P. Coleridge-Smith et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006

durata

vel Insufficienza crosse: reflusso

a) color Doppler: rosso, positivo (flusso in avvicinamento) b) analisi spettrale: 1) durata (asse orizzontale); 2) velocità (asse verticale)

Insufficienza crosse: durata del reflusso. Color Doppler: rosso, positivo (flusso in avvicinamento alla decompressione distale) e

analisi spettrale. Esempi con durata differente (misurata in sec. lungo l'asse orizzontale) a) durata del reflusso di lieve entità (< 1 sec.) b) durata del reflusso prolungata (> 3 secondi)

a) b)

R1= rete ven. profonda, sotto la fascia profonda (femorali, poplitee, e vv. distali) R2= rete ven. superficiale intra-fasciale (vv. safene e v. di Giacomini) R3= rete venosa superficiale sopra-fasciale (collaterali safeniche) R4= vene che permettono di far comunicare R2 e/o R3

1. varici con VS continente

2. VGS con reflusso, ma non varici

3. varici con valvola SF continente

4. varici con valvola SF incontinente

5. valvola SF incontinente,

VGS senza reflusso,

incontinenza di collaterale

1. varici con VS continente (36,7%)

2. VGS con reflusso, ma non varici (7,2%)

3. varici con valvola SF continente

(13,3%)

5. valvola SF incontinente,

VGS senza reflusso,

incontinenza di collaterale

(5,9%)

4. varici con valvola SF incontinente (36,9%)

Tipo 2: C4-C6 --->

sintomi (83,2%) e turbe trofiche (20,1 %)

a)

b)

trasv longit,

ECOCOLOR DOPPLER DELLE VV. SUPERFICIALI DEGLI AAII

Studio anatomo/topografico e funzionale

1. il reflusso: i parametri di valutazione

2. la malattia varicosa:

i. reflusso ostiale e non ostiale

ii. studio delle perforanti

Su 1699 VGS incontinenti, la valvola terminale è incontinente nel 51% dei casi. Da S. Ermini. Firenze

b) compressione

a) decompressione

compressione -

decompressione + a)

b)

c)

b)

a)

+

-

b) proiezione longit.

VSI

VSI

VSA VSA

a) proiezione trasv.

a)

b)

safena

collaterali

a)

b)

a)

b)

a)

b)

a)

b)

a)

b)

decompressione +

compressione -

a)

b)

decompressione +

compressione -

v. poplitea

VPS

est. craniale VPS

decompressione

compressione

VENE VARICOSE EXTRASAFENICHE:

varici non correlate alla grande o piccola safena

esempio: varici relative a reflusso pelvico/perineale, o varici laterali isolate di coscia

Es. di vene varicose extrasafeniche

Ecocolor ed es. flussimetrico: varici postero-laterali isolate di coscia.

VARICI RECIDIVE/RESIDUE

DOPO SAFENECTOMIA

VARICI RECIDIVE DOPO SAFENECTOMIA:

possibili origini del reflusso

giunzione safeno-femorale/safeno-poplitea

perforanti di gamba/di coscia

pelvi

nessun reflusso documentabile

Controllo dopo safenectomia corretta proiezione longit. e trasv.: assenza di collaterali residui

Controllo dopo safenectomia ecocolor, proiezione longitudinale: moncone safenico con cavernoma inguinale Doppler: onda di reflusso

Controllo dopo safenectomia B mode, proiezione longitudinale: moncone safenico con cavernoma inguinale

ECOCOLOR DOPPLER DELLE VV. SUPERFICIALI DEGLI AAII

Studio anatomo/topografico e funzionale

1. il reflusso: i parametri di valutazione

2. la malattia varicosa:

i. reflusso ostiale e non ostiale

ii. studio delle perforanti

UIP CONSENSUS DOCUMENT.

Thigh perforators

It is recommended to look for perforators on the medial aspect of the thigh during the examination of the GSV and the deep veins.

Not all thigh perforators, competent or incompetent, will be detected. These are usually found in the middle and lower thirds of the thigh, but can also occur in the proximal thigh near the SFJ.

It is necessary to look for lateral and posterior thigh perforators if clinical assessment shows varices in these regions.

Use spectral and/or colourDoppler to test for inward and outward flowin perforators by calf or thigh muscle contraction.

Perforating veins which allow bi-directional flow are probably abnormal, although a few nonvaricose subjects may have a similar pattern.

If an incompetent thigh perforating vein is found then it may be useful to record its diameter measured at the muscle fascia and its location with reference to the knee joint to help decide the best management for this vein. UIP Consensus Document. Part I. Basic Principles. P. Coleridge-Smith et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006

UIP CONSENSUS DOCUMENT.

Calf perforators

Perforators pass through the deep fascia which is a distinct band on the B-mode image. Look for perforators around the circumference of the calf.

Not all calf perforators, competent or incompetent, will be detected.

If they show outward flow then measure their diameters at the deep fascia and their level from the medial or lateral malleolus.

However, diameter measurement alone cannot distinguish competent from incompetent perforators. Test for bidirectional flow by colour Doppler or spectral analysis after a distal muscle squeeze or isometric calf muscle contraction.

However, no consensus has been reached on the pathological significance of bidirectional flow.

Bidirectional flow in a perforator indicates its incompetence, but some authors argue that true pathological incompetence is present only if reflux is elicited during the diastolic phase of calf muscle relaxation or release of compression.

Accordingly, some authors suggest testing for inward and outward flow separately during calf muscle contraction or compression and calf muscle relaxation or release to help distinguish pathological from re-entry perforators.

Assessing approximate duration of inward and outward flow may provide an estimate of the net flow

UIP Consensus Document. Part I. Basic Principles. P. Coleridge-Smith et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006

perf. Dodd

perf. Boyd

perf. Cockett

perf. Bassi

perf. gemello

perf. soleo

flusso sist. - flusso sist. -

reflusso diast. +

flusso sist. -

drenaggio fisiologico

reflussoo

compressione: flusso in allontanamento decompressione:

flusso in avvicinamento

a)

b) decompressione: flusso +, in avvicinamento

flusso sistolico -

reflusso diast. +

aspirazione diastolica, direz. -

aspirazione diastolica, direz. -

reflusso sistolico, direz. +

+

+

+

+

+

a) cross

b) VGS

+

+

a)

b)

c)

-

+

+

+

-

b)

a)

c)

brevi video e playlists riguardanti principi fisici di ecocolor Doppler sono disponibili su https://www.facebook.com/francoaccorsiecodoppler/ e sul mio canale YouTube: http://www.youtube.com/channel/UCij561sX0bQoEjXIWKuPnKg