Definizione di Geriatria

Nel mascheramento dei malanni dell’età senile dà un buon contributo, seppure involontariamente e con le migliori intenzioni, la “gaia scienza” della geriatria, di cui non metto in discussione, oltre l’efficacia dei mezzi che offre per migliorare le condizioni dell’anziano, di cui io stesso ho tratto enorme benefici, la nobiltà del fine, che non é soltanto quello di alleviare le sofferenze fisiche, ma anche lateralmente quello di esortare colui che sta per entrare nell’ultima fase della vita a non lasciarsi sopraffare dal timore, talora dall’ossessione, della decadenza, e a sentirsi vincitore, rispetto ai morti giovani che sono loro, e non lui, i vinti.

N. BOBBIO, De senectute

ANZIANO FRAGILE – ASSENZA DI DEFINIZIONE

E’ definizione difficile, incerta e filosofica, ma l'identificazione, la valutazione e il trattamento dell'anziano fragile sono un momento fondamentale nella pratica della medicina geriatrica.

Chi ha esperienza clinica sarebbe in grado di discriminare prontamente un anziano fragile da chi non lo è. In ogni caso, non esiste tuttora una definizione clinica precisa e comunemente accettata di fragilità.

Nonostante la difficoltà di definire il soggetto fragile, rimane comunque importante tradurre l'intuizione clinica in definizioni chiare che risultino utili per ideare validi strumenti di valutazione per identificare i soggetti più bisognosi di assistenza geriatrica e per orientare in modo efficace la strategia dell'intervento assistenziale.

Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che l’anziano “fragile” si riconosce ad una prima occhiata anche se quasi nessuno è in grado di fornirne una descrizione adeguata.

L. FERRUCCI et Al AIP, 2002; SIGG 2002

D. SABATINI Per una vecchiaia senza porto, 1992

D. SABATINI Per una vecchiaia senza porto, 1992

D. SABATINI Per una vecchiaia senza porto, 1992

ASPETTI CLINICI DELLA FRAGILITA’

SINTOMI Astenia Affaticabilità Anoressia Paura di cadere

Osteo-sarcopenia

Anomalie di equilibrio ed andatura

Lentezza nel cammino Denutrizione

SEGNI

PAZIENTE GERIATRICO (FRAIL-ELDERLY)

FRIED, L.P. 1994

Età estremamente avanzata

Età avanzata associata a disabilità

Età avanzata associata a comorbidità

Età avanzata associata a sindromi geriatriche

Invecchiamento

avanzato Comorbidità

grave

Polifarmacoterapia

complessaStato socio-ambientale

critico

Rischio o presenza di dipendenza

funzionale

Alto rischio di ospedalizzazione

istituzionalizzazione morte

FRAGILITA’

da U. SENIN, 2001 mod

FRAGILITAFRAGILITA’’

Compromissione progressiva in due o più

domini funzionaliViscerale somatico

Nutrizionale

Cognitivo

Sensoriale

Strawbridge W.J. et al. J. Gerontol. B. Psycol 1998, 53:1,59-16-mod.

Affettivo Osteomuscolare

femmine

maschi

60 65 70 75 80 85 90

50

40

30

20

10

0

Basso rischio Alto rischio

% p

rev a

len z

a d i

sab i

lità

Età (anni)

N. MARCHIONNI, 1988 mod.

È la conservazione di una funzione ottenuta al limite del compenso.

La fatica ad essere normali. (variante poetica)

D. SABATINI, 2001

FRAGILITA’ COME NORMALITA’ BIOLOGICA

CAPACITÀ FUNZIONALE RESIDUA E SOGLIA PATOLOGICA

C. VERGANI, La nuova longevità, Oscar Mondadori, Milano, 1997

PARAMETRI BIOLOGICI

Filtrato glomerulare

VO2 max

VEMS

PaO2

Neuroni pigmentatinella substantia nigra

Massa ossea

RESIDUO NELL’ANZIANO

50-60%

50% (5-7 MET)

70%

75%

65%

70%(DMO di circa 1g/cm2)

SOGLIA PATOLOGICA

30%: insufficienza renale

1 MET: richiesta funzionale minima

50%: dispnea da sforzo30%: dispnea a riposo

60%: ipossiemia

20%: malattia di Parkinson

DMO < 1g/cm2 + trauma: frattura

Minor capacità di conservare la omeostasi, cioè di rispondere in modo quantitativamente e qualitativamente appropriato agli insulti ambientali, con facile perdita della autonomia funzionale.

Conseguenze in caso di malattia acuta:- Maggiore frequenza di complicanze- Scompenso multiorgano- Instabilità clinica - Ostacolo alla guarigione completa ed alla restitutio ad integrum

FRAGILITA’ NELL’ANZIANO

Con l'avanzare dell'età aumentano l’incidenza e la prevalenza di patologie croniche. Queste malattie sono frequentemente associate tra loro e creano un quadro clinico complesso da riconoscere e da trattare.

La polipatologia non è una lista di malattie ma l’effetto di malattie associate sullo stato funzionale del soggetto.

FRAGILITA’ E POLIPATOLOGIA

FRAGILITÀ– DEFINIZIONE GESTIONALE

La valutazione della fragilità non ha carattere certificativo ma, piuttosto, un significato di prevenzione e promozione della qualità della vita così come di precisa identificazione del bisogno per impostare un piano di assistenza congruo.

Ciò si tramuta in una definizione gestionale della fragilità che ne riconosce la dinamicità e assume di volta in volta una forma diversa a seconda del setting, del tipo di obiettivo che si propone e dei vincoli a cui è necessario rispondere.

MALATTIA

GIOVANE - ADULTO ANZIANOSENIN, 2001

Invecchiamento

Comorbilità

Polifarmacoterapia

Diversa psico-dinamica

Condizioni socio-ambientali

MALATTIA

The American Journal of Medicine 2004; 116:179-185

MARY TINETTI: La fine dell’epoca della malattia, 2004

L’approccio tradizionale della medicina occidentale degli ultimi seicento anni, basato sulla diagnosi e sulla cura della singola malattia è oggi del tutto anacronistico se non addirittura dannoso. Esso, infatti, non tiene conto della comorbilità, dell’ influenza dei fattori psicologici, culturali ed ambientali dello stato di salute; così come del fatto che i pazienti, soprattutto se anziani, possono avere priorità differenti rispetto agli obiettivi storicamente perseguiti dal medico, privilegiando la qualità della vita alla sua durata.

DIAGNOSI quantificazione perdite

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

quantificazione perdite e capacità residue

INTERVENTO cura delle malattie

OBIETTIVO guarigione

INTERVENTO globale sull’uomo e

sull’ambiente

OBIETTIVO mantenimento autosufficienza

MEDICINA TRADIZIONALE

MEDICINA GERIATRICA

SENIN, 2001

INVECCHIAMENTO CEREBRALE FISIOLOGICO

INVECCHIAMENTO CEREBRALE PATOLOGICO

INVECCHIAMENTO CEREBRALE PATOLOGICO

M C I

Sindrome demenziale

Disturbi cognitivi

Tassi annuali di conversione dal deterioramento cognitivo lieve (MCI) alla demenza durante 48 mesi

Da Petersen et al, Arch Neurol 1999; 56: 303-8

0%0%

20%20%

40%40%

60%60%

80%80%

100%100%

Esame inizialeEsame iniziale 12 mesi12 mesi 24 mesi24 mesi 36 mesi36 mesi 48 mesi48 mesi

MC

I (%

)M

CI (

%)

MCIMCI DADA

Scompenso cardiaco

BPCO

Polifarmacoterapia

Ritenzione urinaria

MalnutrizioneDEMENZA

GIOVANE - ADULTO ANZIANO

SENIN, 2001

DEMENZA

Cofosi

D E M E N Z E

ADVDLBDFTDaltrereversibili

CNR-PF invecchiamento

DIFFICOLTA’ NELLA DIAGNOSI DI DEMENZA

Diagnosi di malattiaDiagnosi eziologicaDiagnosi patogeneticaDiagnosi di comorbilità

LA COMORBILITÀ NELLA DEMENZAA) CARDIO-VASCOLARE

Cardiopatia Ipertensione arteriosa sistemica Complicanze d’organo da ipertensione

arteriosa Complicanze d’organo da aterosclerosi Sede emboligena Altri fattori di rischio cardiovascolari

B) SOMATICA Malattie concomitanti Malattie “primitive”

Malattie secondarieD. SABATINI, 2004