INCONTINENZA URINARIA

Alma Mater Studiorum - Università di Bologna

Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia

Direttore Prof. G. Martorana

Femminile e maschile

Incontinenza urinaria - Definizione

L’incontinenza urinaria è la perdita di urine, attraverso

l’uretra, obiettivamente dimostrabile e che determina

problemi igienico-sociali.

Incontinenza urinaria - Epidemiologia

Prevalenza

donne tra i 15 e i 64 anni 10 - 25%donne over 65 circa 35%

uomini over 60 11 - 34%.

Il numero di pz incontinenti “sconosciuti” al sistema socio-sanitario è largamente maggiore al num. di pz “conosciuti”

Diaframma pelvico:- Composto da mm. elevatori dell’ano (pubo coccigei) e da mm. ischio-

coccigei- Sepimento muscolo-tendineo a forma di imbuto fra la cavità pelvica e il

perineo

Diaframma uro genitale:

- Composto da mm. trasversi profondi del perineo e dal m. sfintere dell’uretra membranosa

- Teso nella metà anteriore dell’apertura inferiore della pelvi, tra i due rami ischio-pubici.

Fascia endopelvica (vescicale e rettale):- Strutture muscolo-connettivali che rivestono esternamente i visceri

pelvici

Anatomia

uretra

m. pubo-coccigeo

(elevatore dell’ano)

m. ileo-coccigeo

(elevatore dell’ano)

vagina

retto

diaframma uro-genitale (faccia superiore)

m. ischio-coccigeo

coccige

promontorio del sacro

MUSCOLI e FASCE del

DIAFRAMMA URO-

GENITALE e loro

RAPPORTI con gli

ORGANI PELVICI

Continenza

Collo vescicale (m. liscio - chiuso tonicamente da stimoli adrenergici)

Uretra (mucosa, m. liscio e m. striato)

Pavimento pelvico (strutture fasciali e m. striata periuretrale)

● L’incremento pressorio nel tratto medio dell’uretra è

il risultato dell’azione combinata dei due tipi di

muscolatura della parete (m.liscio e m. striato)

● L’azione dello sfintere uretrale striato, aiutato dalle

strutture muscolotendinee del piano pelvico, permette

di tener testa agli incrementi di pressione

endoaddominale

Anatomia e fisiologia della minzione

● Lo stato di continenza si realizza fino a quando la

pressione massima uretrale si mantiene al di sopra della

pressione vescicale.

● Ogni fattore di natura anatomica o funzionale in grado di

interferire sull’equilibrio uretra-vescica è potenzialmente

in grado di provocare alterazioni della minzione.

Anatomia e fisiologia della minzione

Nell’uomo: - deficit neurologici

- eventi post-traumatici

- lesioni iatrogene (post-chirurgia)

Nella donna: - alterazioni detrusoriali

- alterazioni uretrali

- deficit neurologici

Incontinenza - Cause

Stress Urinary

Incontinence

49%

Mixed Urinary

Incontinence

29%

Urge Urinary

Incontinence

22%

Incontinenza - Tipologie

“Perdita involontaria di urina connessa ad

incrementi della pressione intra-addominale, senza

contrazioni del detrusore vescicale”

Incontinenza da sforzo (stress incontinence):

Incontinenza da sforzo - Cause

Traumatismi delle strutture muscolo-tendinee (Gravidanza/parto)

Invecchiamento (lassità, calo estrogenico)

Aumento P addominale

Incontinenza da sforzo

- da deficit di trasmissione o anatomicaunità sfinterica competente ma dislocata

- funzionaledeficit sfinterico intrinseco

“Incontinenza da deficit di trasmissione o “ Anatomica “

Durante gli aumenti di pressione e.a., l’uretra viene compressa contro il complesso dei legamenti pubo-uretrali e uretro-pelvici…

. . .Quando il meccanismo di supporto viene meno, la compressione è deficitaria;ciò provoca una perdita urinaria .

“Perdita involontaria di urina accompagnata o

immediatamente preceduta da urgenza”

Incontinenza da urgenza

(urge incontinence):

Incontinenza da urgenza

- sensitiva (aumentata sensibilità agli stimoli sensori: detrusore stabile)

- iperattività detrusoriale (contrazioni involontarie detrusoriali)

instabilità detrusoriale

vescica iperreflessica

Iperattività detrusoriale

Iperreflessia detrusoriale (meccanismo NEUROGENO):

- aumentata afferenza vescicale di fibre nervose sensitive;

- riduzione del controllo nervoso centrale inibitorio

Instabilità detrusoriale (meccanismo MIOGENO):

- alterazioni della fisiologia della cellula muscolare liscia

detrusoria

- alterazioni morfologiche delle giunzioni intercellulari

“Perdita involontaria di urina associata ad urgenza ed

anche durante uno sforzo, starnutendo o tossendo”

Incontinenza mista (mixed incontinence):

“Perdita di urina costante o intermittente, attraverso

la vagina (fistole uretero/vescico-vaginali, ectopia

ureterale)”

Pseudoincontinenza urinaria

“Minime perdite involontarie di urina in presenza di

importante residuo post-minzionale”

Incontinenza da rigurgito

(overflow):

• Anamnesi (generale, uro-ginecologica, farmacologica)

• Esame obiettivo generale e neurourologico,

• Esame urine – Urinocoltura

• Ecografia con valutazione del residuo post-minzionale

• Esame urodinamico (tradizionale o video)

• Rx cistografia

• Pad test

Protocollo diagnostico

Esame obiettivo

Apparato genito-urinario

• trofismo vaginale

• eventuali prolassi

• contrattilità dell’elevatore dell’ano

• sensibilità a sella (S2-S4)

• tono sfintere anale, riflesso anale, contrattilità del

pavimento pelvico

Q-TIP-TEST

STRESS TEST

Cough test

Urodinamica

Studio della fisiologia e della fisiopatologia

delle basse vie urinarie

Esami Urodinamici/1

● Cistometria:

Capacità, sensibilità e compliance vescicale

● Uroflussometria:

Attività detrusoriale

Turbe del meccanismo di svuotamento

● Studio pressione-flusso e

Profilo pressorio uretrale:

PMU - MUCP

Pressione al punto di fuga (Valsalva leak

point pressure)

Esami Urodinamici/2

Abdominalpressure(cmH2O)

Intravesicalpressure(cmH2O)

Detrusorpressure(cmH2O)

Flowrate (ml/s)

Openingtime

Abdominalpremicturitionpressure

Intravesicalpremicturitionpressure

Detrusorpremicturitionpressure

Abdominalopeningpressure

Abdominalpressure atmaximun flow

Maximumabdominalpressure

Intravesicalopeningpressure

Intravesicalpressure atmaximun flow

Detrusoropeningpressure

Detrusorpressure atmaximun flow

Maximumdetrusorpressure

Maximum flow

Maximumintravesicalpressure

Intravesicalcontractionpressure atmaximum flow

Detrusorcontractionpressure atmaximum flow

Pabd cont. max. flow

Studio pressione-flusso

Valsalva leak point pressure (VLPP)

Definizione:

Pressione intravescicale alla quale si verifica

perdita di urina dovuta ad un incremento della

pressione addominale in assenza di contrazione

detrusoriale.

>60 cmH20 No deficit sfinterico

<60 cmH20 Probabile Deficit sfinterico

Iter terapeutico

Training comportamentale

Trattamento farmacologico

Terapia riabilitativa

Approccio chirurgico

Training comportamentale

Ginnastica vescicale

Minzione programmata(volume vescicale sotto la soglia di perdita)

Esercizi dei muscoli pelvici(esercizi di Kegel)

Biofeedback(correzione inversione del comando)

Elettrostimolazioni (recupero contrattilità del piano muscolare pelvico)

Trattamento farmacologico

Farmaci che riducono la contrattilità detrusoriale

anticolinergici, miorilassanti, antidepressivi

triciclici

Farmaci che aumentano le resistenze al flusso

alfa-agonisti, antidepressivi triciclici, estrogeni

La chirurgia dell’ incontinenza è raccomandabile solo nei casi in cui:NON abbia risposto a precedenti misure non chirurgiche e……previo consenso informato e valutazione attenta delle aspettative della paziente

INTRODUZIONE

I benefici e le complicanze di tale chirurgia:NON sono confinati al solo campo incontinenza ma si estendono a problemi fino ora poco considerati; defecazione, attivita’ sessuale,salute mentale

L’approccio chirurgico va pianificato tenendo presente oltre che dal tipo e dalla gravità dell’incontinenza ,anche dalla presenza o meno di prolassi(cistocele, rettocele, isterocele ed enterocele)

NON esiste una singola operazione per tutti i pazienti affetti da incontinenza

La sua scelta deve essere fatta tenendo conto, oltre che

di una esatta diagnosi etiologica, anche dall’esperienza del

chirurgo e dalle aspettative della paziente

Il primo approccio chirurgico al trattamento

dell’incontinenza urinaria da stress è quello che offre le

migliori garanzie di cura

PREMESSA

INCONTINENZA DA SFORZO NELLA DONNA

•Ipermobilità dell’uretra

•Deficit sfinteriale intrinseco (ISD)

INCONTINENZA URINARIA DA STRESS

Algoritmo Chirurgico

Iper mobilità uretrale

Test Q-tip: positivo

Test Bonney: positivo

VLPP > 90 cm H20

PMCU > 50 cm H20

Deficit Sfinterico

Collo vescicale aperto

VLPP < 60 cm H20

PMCU < 20 cm H20Tipo 2 Tipo 3

TecnicheRetropubiche

Sling

TVT

SlingTVT

Terapiainiettiva

Sfintereartificiale

Sospensionecon ago

Colporaffieanteriori

Tecniche Retropubiche

L’evidenza clinica indica che le sospensioni retropubiche sono le tecniche

più efficaci per il trattamento della incontinenza urinaria da sforzo e mista.

La percentuale di guarigione varia tra l’85 – 97 % nel 1° anno

e il 70 % a 5 anni.

( Cochrane Incontinence Group, Aprile 2003 )

Tecniche Retropubiche

Marshall Marchetti Kranz Burch Paravaginal

Tipo 2

Burch

Tecniche Retropubiche

Morbilità Postoperatoria : Difficoltà Minzionale 10%

Instabilità ex novo 17%

Prolasso uterino 13.6%

Osteite pubica ( MMK) 2.5%

Colporaffie Anteriori

Tipo 2

L’intervento offre indubbi vantaggi quando è associato un cistocele significativo

La plicatura sec. Kelly non garantisce nel tempo un supporto adeguato

“ Plicatura dei tessuti periuretrali”

Sospensioni con ago

Le sospensioni con ago consentono una sospensione verticale della regionecervico-uretrale in presenza di ipermobilità dell’uretra.

Contemporanea riparazione di cistocele, anzi in presenza di tale patologia , l’intervento di sospensione da solo è controindicato

“ Descritto da Pereyra nel 1959 “ Stamey nel 1973 utilizza suture di sospensioni e patch, successivamente modificato da Raz nel 1981. Gittes 1987 ulteriore variante.

Sospensioni con ago

Stamey

Gittes

Sospensioni con ago

AUTORE Anno Intervento Follow-Up Continence

Trockman 1995 Pereyra 10 yrs 20 %

Elkabir 1998 Gittes 4yrs 23,1 %

Bosman 1993 Raz 27 mts 24 %

O’Sullivan 1995 Stamey 5yrs 18%

Il successo a breve termine oscilla attorno al 78 – 80 %.( 77 % procedura di Stamey – 79,5 % procedura di Pereyra )

Studi a lungo termine hanno dimostrato una perdita di tenuta nel tempo.Cedimento delle sutura (pull-through)

Sospensioni con ago

1. . . . . La percentuale di successo scende dal 43% in 5 anni al 6% in 10 anni

2. . . . . . Il rischio di fallimento è maggiore rispetto a quello rilevato nelleprocedure di sospensione retropubica.

La chirurgia di sospensione del collo con ago NON può essere

considerata una opzione terapeutica di prima scelta nella

terapia dell’incontinenza da stress, ma essere limitata a casi

selezionati, previa chiara informazione della paziente.

“Incontinenza TIPO 2“

CONCLUSIONI

La Colposospensione retropubica è l’intervento di scelta nellaIncontinenza da stress legata ad ipermobilità uretrale

Le Sospensioni ad ago sono consigliabili nelle pazienti disposte ad ammettere risultati meno efficaci nel tempo, a fronte di una minoreInvasività chirurgica

La colporaffia anteriore ha una minore efficacia nel trattamentodell’incontinenza

La colposospensione retropubica laparoscopica non ha significativi vantaggi rispetto alla chirurgica

Tipo 3Incontinenza da Deficit Uretrale Intrinseco o Deficit Sfinterico ( Uretra rigida , VLPP < 60 cm H20 - PMCU < 20 cm H20 )

Il meccanismo uretrale intrinseco dipende da tre componenti:effetto isolante della mucosaattività della muscolatura liscia attività della muscolatura striata

• La pressione Uretrale di chiusura dipende per 1/3 dalla muscolatura liscia ( plesso pelvico) e per 1/3 dalla muscolatura striata ( n. pudendo).

• La M.liscia esplica la sua azione a livello prossimale , quella striata a livello distale.• La restante pressione è legata all’effetto occludente ( “sealing effect”) della mucosa uretrale lungo tutta l’uretra. ( ormoni )

Richiamo anatomo-funzionale

Tipo 3

Sling e TVT

•Descritto da Von Giordano nel 1908, è stato usato nei pz affetti da incontinenza urinaria da deficit intrinseco dell’uretra.

• Tale tecnica è stata recentemente adottata anche nell’incontinenza secondaria ad ipermobilità dell’uretra con o senza deficit sfinterico.

• Esistono varie tecniche chirurgiche che differiscono per :a) Sede di accesso ( sovrapubico , trans-vaginale, otturatorio ).b) Sede di fissaggio delle due estremità dello sling ( osseo, fasciale,ligamentoso ).c) Tipo di materiale usato

La riuscita di qualsiasi intervento di Sling dipende da due variabili fondamentali :

A) Adeguata selezione delle pazientiB) Forza di tensione da applicare sullo sling

Finalità dell’ intervento di Sling

L’ obiettivo , è di restaurare una sufficiente resistenza dell’uretra, atta ad evitare le perdite urinarie , SENZA però provocare ostruzione uretrale

Cenni di tecnica chirugica

1 2 3

4

5

6

TVT

Conclusioni Sling

1. Lo Sling è una valida tecnica chirurgica per il trattamento di qualsiasi forma di incontinenza.

2. Nella stress incontinence da uretra ipermobile, i risultati a lungo termine sono tra il 70 e l ‘ 80 %. Nei casi di deficit sfinterico l’efficacia non supera il 60%.

3. In caso di utilizzo di materiale non autologo o alloplastico è importante ricordare il rischio di erosione… anche a distanza di tempo, per cui è necessario un follow-up per almeno 5 aa dall’intervento.

a) Candidate di elezione sono le pazienti con incontinenza daDEFICIT SFINTERICO

b) L’ iniettabile ideale : di facile impiego , non immunogenico, ipoallergico, sterile, biocompatibile, stabile e duraturo,poco costoso.

BULKING AGENTS . . . . “ Iniezioni endo e periuretrali “

BULKING AGENTS

SOSTANZE INIETTABILI

Politetrafluoretilene Pasta di Teflon®

Adipociti trapiantati Grasso autologo

Collagene bovino purificato Contigen®

Silicone Macroplastique®

Particelle di carbonio Durasphere®

Acido Ialuronico stabilizzato di origine animale Zuidex®

BULKING AGENTS . . . . . . . . CONCLUSIONI

a) Studi multicentrici dimostrano percentuali di cura del 48%e di miglioramento del 76%

b) I risultati a lungo termine sono caratterizzati da una ulterioreprogressiva riduzione dell’eficacia.

c) Il ruolo terapeutico dei “ bulking agents “ è quindi controverso.

d) Possono essere considerati come trattamento non invasivoa garanzia di minori complicanze MA con minor possibilità di cura.

Sfintere Artificiale

AS 800

Dal primo impianto del 1972, parecchie migliaia di questi dispositivisono stati impiantati in pazienti uomini e donne di ogni età.

Il suo uso è rimasto limitato sia per le numerose alternative disponibiliche per l’elevato numero di complicanze .

In Pazienti adeguatamente selezionate può offrire vantaggi superiori aquelle di tutte le altre tecniche

Cenni di tecnica chirurgica

“ Incontinenza TIPO 3 “ (difetto uretrale intrinseco )

CONCLUSIONI

Le Iniezioni periuretrali rappresentano la forma di trattamentomeno invasivanelle Pazienti con Deficit uretrale intrinseco con uretra fissa.

Gli interventi di Sling , sono consigliabili nelle forme di deficit sfintericoassociate ad ipermobilità dell’uretra.

Lo Sfintere artificiale, in considerazione dell’elevata % di complicanze,Non può essere considerato un intervento di 1^ scelta.

Domande

Quali sono le tipologie di incontinenza urinaria?

Quali sono le principali cause di incontinenza urinaria?

Come riconoscere i differenti tipi di incontinenza.

Che cos’è l’urodinamica?

Quali sono le terapie farmacologiche e comporatmentali.

Principali tecniche chirugiche.