Guida pratica all’elaborazione di un piano di trattamento

dietoterapico

Lorenzo M Donini

Obesità Ipertensione Arteriosa T2DM Dislipidemie

Obesità

1/3 Kcal n.p.

0.8-1 g/kg PC di rif

2/3 Kcal n.p.

ENERGETIC EQUIVALENT OF BODY TISSUES in “Biochemical, physiological, molecular aspects of

human nutrition” MH Stipanuk ed – Saunders, 2006 Control of Energy Balance – chap 22 by JC Peters

• Perdita di un kg di peso: • 1 kg di tessuto adiposo(85% ac.grassi) = 7905 kcal

(850g * 9.3 kcal/g)

• Tutta l’E contenuta nel grasso depositato contribuisce al bilancio E

• 1 kg di muscolo (20% proteine) = 1120 kcal (200g * 5.6 kcal/g)

• 800 kcal = E disponibile quale “carburante”

• 320 kcal = necessarie per metabolizare l’N derivato dal catabolismo degli AA ( urea)

• Se voglio aumentare di 1 kg di massa magra ho

bisogno di sintetizzare ~250 g di proteine (40 g N) e ho bisogno di almeno 4.000 kcal n.p. (100 kcal n.p per g di N)

Despite the enormous popularity of low-CHO diets (Atkins, South Beach, Zone), the professional consensus is that these diets are more likely to produce obesity than reverse obesity. Similarly, studies on low-CHO or ‘‘low-glycemic’’ diets have failed to support that these diets are effective for long-term maintenance of weight loss.

Alimentazione Nutrienti Depositi

Acidi Grassi Alcuni AA Glucosio

Acetil CoA

β-ossidazione

Glicolisi

Piruvato

Ossalacetato

Sir Hans Adolf Krebs 1900-1981

Piruvato carbossilasi

Glucosio

Acetil CoA

Piruvato

Sir Hans Adolf Krebs 1900-1981

Ossalacetato

Accumulo di Acetil CoA

Malonil CoA

Acidi Grassi

Trigliceridi Fosfolipidi

Prostaglandine

Acetoacetil CoA

Corpi chetonici

Colesterolo Terpeni

• metabolic efficiency plays a key role in diet-induced obesity and its reversal by ketogenic diets

• ketogenic diets produce a less metabolically efficient state than high-fat non-ketogenic diets (enhanced conversion of lipids to ketones increases metabolic rate per calorie) (Davis, Wirtshafter, Asin, & Brief, 1981)

... assuming an average caloric value of 4.5 kcal/g for ketone-body oxidation

Ipertensione arteriosa

• Il fabbisogno di Na è relativamente basso: apporti intorno ai 600 mg/die (1,5 g di sale) sembrano essere sufficienti a mantenere un bilancio in pareggio nella quasi totalità dei soggetti.

• L’introito giornaliero medio di Na delle popolazioni in Europa varia tra i 3 ed i 5 g (circa 8-11 g di sale),

• Le fonti di Na nell'alimentazione sono il sale aggiunto nella cucina casalinga o a tavola quale condimento e quello contenuto negli alimenti, sia presente naturalmente che aggiunto nelle trasformazioni artigianali o industriali. • 55%: sale aggiunto ad alimenti trattati per fini di

conservazione (cereali e derivati, carni e pesci conservati e i formaggi)

• 33%: sale aggiunto nella cucina casalinga o a tavola

• 10%: Na contenuto alla stato naturale negli alimenti (quest’ultima quota sarebbe di fatto sufficiente a coprire i nostri fabbisogni)

T2DM

• the relevance of chain length in CHO digestion rate is however in part questionable

• similar changes in blood glucose, insulin, and fatty acid concentrations after glucose as a monosaccharide, disaccharide, oligosaccharide, or polysaccharide (starch) had been consumed were demonstrated (Wahlqvist et al. 1978)

• the physiological effects of carbohydrates may vary substantially, as demonstrated by marked differences in glycemic and insulinemic responses to ingestion of isoenergetic amounts of white bread vs pasta

Classificazione dell’Amido

Digeribilità

in vitro Forma fisica Fonti alimentari

Digeribilità

in vivo

Amido

facilmente

digeribile

Amido

disperso Cibo appena cotto Rapido

Amido

cristallino

Cereali crudi ed

amido gelatinizzato

essiccato ad alta T °C

Lenta ma

completa

Amido

parzialmente

resistente

Amido

fisicamente

inaccessibile

Chicchi interi e

legumi

Parziale Amido in grani Patate crude e banane

Amilopectina

riorganizzata

Patate cotte

raffreddate

Amido

resistente

Amilosio

riorganizzato

Patate cotte

raffreddate, pane e

fiocchi di cereali

Non digerito

Glycemic index is defined as the incremental area under the 2hrs glucose response curve after consumption of 50 g CHO from a test food divided by the area under the curve after consumption of 50 g CHO from a control food, either white bread or glucose

(first definition D.Jenkins et al., 1981).

Limiti del GI • CHO e Glucosio non sono la stessa cosa

• nelle tabelle di composizione degli alimenti è riportato il contenuto in CHO disponibili degli alimenti:

• amido (espresso come polisaccaride) • zuccheri solubili (espressi come monosaccaridi: glucosio, fruttosio,

galattosio) • glicemia = glucosio nel sangue

• il saccarosio ha un GI più basso del pane

• E’ da verificare quale contributo danno altri fattori nutrizionali (fibra, micronutrienti, antiossidanti) a determinare gli effetti positivi attribuiti ad un’alimentazione a basso GI

• Nella pratica quotidiana si utilizzano piatti/pasti complessi • il GI dei singoli alimenti è “mediato” dal GI degli altri alimenti, dall’apporto di

altri nutrienti, dai procedimenti di cottura, dalla presenza di fibra, dalla struttura del cibo, dal tipo di amido, dalla digeribilità e dall’accessibilità dell’amido

glycemic load

• The glycaemic load (GL) of a food is calculated as the carbohydrate content (g) multiplied by the glycaemic index value of the food and divided by 100:

GL = CHO(g) x GI /100

• The total glycaemic load of a menu is the sum of all the individual glycaemic load values for the foods in the menu (Ebbeling 2003).

Dislipidemie

• TC and LDL-C levels continue therefore to constitute the primary targets of therapy.

• A particular pattern, termed the atherogenic lipid triad, is more common than others, and consists of the co-existence of increased very low density lipoprotein (VLDL) remnants manifested as mildly elevated triglycerides (TG), increased small dense low-density lipoprotein (LDL) particles, and reduced high density lipoprotein-cholesterol (HDL-C) levels.

• This pattern or its components must be regarded as optional targets of CVD prevention.

Treatment Targets

• The recommended total fat intake is between 25 and 35% of calories for adults. • A low intake of fats and oils increases the risk of inadequate intakes of

vitamin E and of essential fatty acids, and may contribute to unfavourable changes in HDL.

• The type of fat intake should predominantly come from sources of MUFAs and both n-6 and n-3 PUFAs.

• Saturated fat intake should be lower than 10% of the total caloric intake. • The optimal intake of SFAs should be further reduced (<7% of energy) in

the presence of hypercholesterolaemia. • Stearic acid, in contrast to other SFAs (lauric, myristic, and palmitic), does

not increase TC levels.

• n-6 PUFAs should be limited to <10% of the energy intake, both to minimize the risk of lipid peroxidation of plasma lipoproteins and to avoid any clinically relevant HDL-C decrease.

• The cholesterol intake in the diet should ideally be <300 mg/day. • Limited consumption of foods made with processed sources of trans fats

provides the most effective means of reducing intake of trans fats below 1% of energy.

Dietary fat

• Observational evidence supports the recommendation that intake of

fish and n-3 fatty acids from plant sources (a-linolenic acid) may reduce the risk of CV death and stroke but has no major effects on plasma lipoprotein metabolism.

• At least two or three portions of fish (especially oily) per week are recommended to the general population for the prevention of CVD, together with regular consumption of other food sources of n-3 PUFAs (nuts, soy, and flaxseed oil);

• Supplementation with pharmacological doses of n-3 fatty acids (>2–3 g/day) reduces TG levels, but a higher dosage may increase LDL-C; not enough data are available to make a recommendation regarding the optimal n-3/n-6 fatty acid ratio.

• For SECONDARY PREVENTION of CVD, the recommended amount of n-3 unsaturated fat should be 1 g/day, which is not easy to derive exclusively from natural food sources, and use of nutriceuticals and/or pharmacological supplements may be considered

Dietary fat

• Carbohydrate intake may range between 45 and 55% of total energy.

Consumption of vegetables, legumes, fruits, nuts, and wholegrain cereals should be particularly encouraged, together with all the other foods rich in dietary fibre with a low glycaemic index.

• Conversely, there is no justification for the recommendation of a very low carbohydrate diet

• A fat-modified diet that provides 25–40 g of total dietary fibre, including at least 7–13 g of soluble fibre, is well tolerated, effective, and recommended for plasma lipid control;

• Intake of sugars should not exceed 10% of total energy (in addition to the amount present in natural foods such as fruit and dairy products);

• More restrictive advice concerning sugars may be useful for those needing to lose weight or with high plasma TG values.

• Soft drinks should be used with moderation by the general population and should be drastically limited in those individuals with elevated TG values.

Lifestyle recommendations Dietary carbohydrate and fibre

• Fructose induces the following: 1) substrate-dependent phosphate

depletion uric acid increase and hypertension ( inhibition of endothelial NO synthase)

2) de novo lipogenesis and dyslipidemia 3) hepatic lipid droplet formation and

steatosis 4) muscle insulin resistance 5) hepatic insulin resistance ( c-jun N-

terminal kinase (JNK1) activation) hyperinsulinemia substrate deposition into fat

6) gluconeogenesis (GNG) and hyperglycemia ( forkhead protein O1 - FoxO1)

7) CNS hyperinsulinemia, which antagonizes central leptin signaling and promotes continued E intake.

• Moderate alcohol consumption (up to 20–30 g/day for men and 10–20 g/day for

women) is acceptable for those who drink alcoholic beverages, provided that TG levels are not elevated. Patients with HTG should abstain.

• Salt intake should be limited to <5 g/day, not only by reducing the amount of salt used for food seasoning but also by reducing the consumption of foods preserved by the addition of salt (more stringent in people with hypertension or MetS).

• Smoking cessation has clear benefits on the overall CV risk and specifically on HDL-C.

• Weight reduction has a beneficial influence in particular on HDL-C and TG levels.

• Aerobic physical activity corresponding to a total energy expenditure of between 1500 and 2200 kcal/week, such as 25–30 km of brisk walking per week (or any equivalent activity) may increase HDL-C levels by 0.08–0.15 mmol/L (3.1–6 mg/dL)

Lifestyle recommendations Lifestyle

• Many functional foods and dietary supplements that are currently promoted as beneficial for people with dyslipidaemia or for reducing the risk of CVD.

• Some of these products have been shown to have potentially relevant functional effects but have not been tested in long-term clinical trials, and should therefore be utilized only when the available evidence clearly supports their beneficial effects on plasma lipid values and their safety.

• Phytosterols compete with cholesterol for intestinal absorption. • Based on the available evidence, foods enriched with phytosterols (1–2 g/day) may be

considered for individuals with elevated TC and LDL-C values in whom the total CV risk assessment does not justify the use of cholesterol-lowering drugs.

• Soy protein has a modest LDL-C-lowering effect. Soy foods can be used as a plant protein substitute for animal protein foods high in SFAs, but expected LDL-C lowering may be modest (3–5%).

• Policosanol is a natural mixture of long chain aliphatic alcohols extracted primarily from sugarcane , rice, or wheat germ. It has no significant effect on LDL-C, HDL-C, TG, apo B, Lp(a), homocysteine, hs-CRP, fibrinogen, or blood coagulation factors.

• ‘Red yeast rice’ (RYR): Possible bioactive effects of RYR (monacolins) are related to a statin-like mechanism [inhibition of hydroxymethylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) reductase]. Monacolins lower TC and LDL-C, but the long-term safety of these products is not fully documented.

• The diet should be varied and rich in fruit and vegetables of different types to obtain a sufficient amount and variety of antioxidants.

Lifestyle recommendations Dietary supplements and functional foods

Prescrizione dietetica

Definizioni di dieta

La dieta (dal greco δίαιτα, ”modo di vivere”) è l'insieme degli alimenti che gli esseri umani assumono. Per estensione “stile di vita” considerando anche l’attività fisica.

“Alimenti ed esercizi hanno in effetti virtù reciprocamente opposte, ma che contribuiscono insieme a fare la salute. Per loro natura gli esercizi disperdono le energie disponibili, mentre i cibi e le bevande compensano le perdite”

(Ippocrate di Coo o Kos - Ιπποκράτης, 460 a.C. – 377 a.C.; De dieta, II, 1-2)

Definizioni di dieta

• La dieta (dal greco δίαιτα, ”modo di vivere”) è l'insieme degli alimenti che gli esseri umani assumono. Per estensione “stile di vita” considerando anche l’attività fisica.

• Dieta come Regime alimentare: metodo per modificare lo stato di nutrizione nei casi di malnutrizione (per eccesso o per difetto), in patologie che lo influenzano (insufficienza renale, insufficienza epatica, …) o che, a loro volta, possono giovarsi di un diverso comportamento alimentare (diabete mellito, dilsipidemie, allergie o intolleranza alimentari).

• Dieta come “manipolazione”, spesso fantasiosa ed incongrua, del comportamento alimentare, che mira ad ottenere risultati strabilianti (sia per la loro entità, che per la loro brevità). In genere presuppone la reiterazione di “falsi miti e credenze”, la “riscoperta” in altra forma di proposte già dimostratesi inefficaci, l’uso del “latinorum”, assenza quasi totale di evidenze scientifiche, una grande capacità istrionico/stregonesca unita ad una noncuranza scientifica del proponente.

Dieta come regime alimentare

Presuppone • Valutazione dello stato di nutrizione (bilancio di energia e

nutrienti, composizione corporea, funzione corporea)

• Diagnosi (che consideri anche aspetti socio-culturali e psicologici)

• Prescrizione (apporto di energia e proteine, bilanciamento delle kcal n.p., apporti di nutrienti “critici”, …)

• Elaborazione (che consideri abitudini, possibilità, gusti, … del paziente)

• Professionisti, di ambito sanitario, opportunamenti formati (medici specialisti in scienza dell’alimentazione o con competenze specifiche in nutrizione clinica, dietisti)

STIMA del MB

Equazioni (…)

Antropometria → FFM

BIA → FFM (BIAVECTOR)

MISURA del MB Calorimetria Indiretta

LIVELLO DI

ATTIVITA’

FISICA

QUESTIONARIO IEI → LAF

DIARIO AF

IPAQ

HOLTER METABOLICO,

ACCELEROMETRI,

CONTAPASSI

kcal/h kcal/m

METABOLISMO BASALE kcal/24 h

IEI - ATTIVITA' DISCREZIONALI per adolescenti, adulti, anziani

CURE PERSONALI

Dormire + riposo

Igiene personale

Pasti

ATTIVITA' PRODUTTIVE ORE kcal

Istruzione

Cura della casa

Cura dei figli

Acquisti - spesa

TEMPO LIBERO ORE kcal

Attività sportive

Att. relig., civiel, polit.

Camminate

Lettura

TV, Radio

Freq. Luoghi pubblici

Hobbies

"Non specificato"

Spostamenti

M F

Casalinghe 1,6 1,6

Impiegati 1,6 1,6

Personale amministrativo e dirigenziale 1,6 1,6

Liberi professionisti, tecnici e simili 1,6 1,6

Collaboratori domestici 2,25 1,9

Personale di vendita 2,25 1,9

Lavoratori del terziario 2,25 1,9

Lavoratori in agricoltura, allevamento, sivicoltura e pesca 3 2,3

Manovali 3 2,3

Operatori di produzione e di attrezzature di trasporto 3 2,3

mansioni come nel gruppo/moderata/pesante ma in condizioni di scarsa meccanicizzazione 3,8 2,8

IEI ORE kcal

1

2,5

1,5

IEI

1,5

2,5

3

2,5

IEI

6

1,8

4

1,1

kcal

IEI

1,1

1,5

1,8

1,4

IEI - ATTIVITA' PROFESSIONALI per l'adulto medio

totale

2

ORE

STIMA DEL FABBISOGNO PROTEICO:

QUANTI GR DI PROTEINE?

Peso Ideale + 0,25 * (P attuale - P ideale)

A partire dal PESO DESIDERABILE

Kcal Proteiche e Kcal Non Proteiche

1) Kcal proteiche Proteine g x 4

2) Kcal NP Kcal tot – kcal proteiche

3) Rapporto N/kcal

NP 1:100 – 1:150 (NB: N = Pr g/6,25)

4) Kcal NP

a) Kcal CHO 65 – 75% → g CHO

(3,75)

b) g CHO/g prot ≥ 2,5

c) Kcal LIP 30 – 35% → g LIP (9)

http://alimentazione.fimmg.org/dieta_online.html

6.10.1914 Larvik, Norvegia 18.04.2002 Andora (SV), Italia