Prof. Claudio Russo

Dipartimento di Medicina e di Scienze per la Salute

Università degli Studi del Molise

Esempi di applicazioni concrete di PDTA nelle Regioni

Italiane: superamento o ulteriore ostacolo rispetto ai PTOR?

I-Com Roma 17 Marzo 2016

-”Migliore efficienza/efficacia ospedali. Aumento di produttività delle strutture

erogatrici in linea con le esperienze delle best practice internazionali (es. Ospedale

Lione) e nazionali. I risparmi attesi in questo campo sono di 3-4 mld di euro.

- Standardizzazione protocolli diagnostici e terapeutici. Allineamento delle

performance relative a ricoveri, diagnostica e terapeutica al top quartile del Paese.

In questo caso la previsione di risparmi attesi è di 4-5 mld di euro.

- Gestione delle cronicità. Riorganizzazione dei servizi sanitari con cura a

domicilio su malati cronici: focus su diabete, scompenso cardiaco e BPCO,

adottando programmi di disease management internazionali. Qui i risparmi attesi

si aggirano tra i 2 e i 3 miliardi di euro

- Efficienza acquisti apparati medicali e farmaci. Allargamento perimetro CONSIP,

Centri d’acquisto regionali (e best practice-sharing intra-regionale), e Tavolo

sovraregionale per definizione parametri di acquisto. In questo caso il risparmio

atteso è di 1 mld di euro.

Il totale dei risparmi da ottenere dal comparto della sanità è quindi di circa 12 mld,

il tutto senza intaccare ma, anzi, migliorando il livello delle prestazioni erogate ai

cittadini.”

Yoram Gutgeld 2013

“Come fare ridere i poveri senza fare piangere i ricchi”

DEFINIZIONE:

una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a

livello ambulatoriale e/o di ricovero e/o territoriale, che prevede la

partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti (oltre al

paziente stesso), a livello ospedaliero e/o territoriale, al fine di realizzare la

diagnosi e la terapia più adeguate per una specifica situazione patologica

(FIASO-Cergas Bocconi 2014 “PDTA standard…”).

Processo in grado di evolvere, di auto-ripararsi e riorganizzarsi in seguito agli

“stimoli” in un setting che per certi versi deve assorbire le tecniche “MacDonald”

(acuto) ma che deve mantenere elasticità e malleabilità (cronico-territorio).

Strumento potente di gestione dei flussi, delle informazioni socio-sanitarie dei

cittadini per migliorare l’assistenza, ridurre i costi dell’assistenza socio-

sanitaria….ex: monitoraggio terapeutico…compliance……policies di

valutazione/rimborso dei farmaci (terapie ad alto costo farmaceutico).

https://salute.regione.veneto.it/web/rov/colon

PDTA

Obiettivi della continuità assistenziale

Efficacia

• Programmazione e gestione integrata e coordinata dei servizi e delle prestazioni territoriali e ospedaliere

• Appropriatezza delle risposte erogate per garantire il miglioramento degli outcome clinici

• Diminuzione tempi di erogazione

Efficienza • Diminuzione delle ridondanze, spesso dannose per i pazienti

(es. radiografie) • Ottimizzazione dei processi (clinici, assistenziali e gestionali)

e delle risorse specialistiche impiegate lungo il percorso di salute (dal territorio agli ambulatori territoriali fino all’ospedale)

Le 4 E: Efficacia, Efficienza, Economicità, Etica

Etica • Equità nell’accesso alle prestazioni sanitarie-assistenziali e

riduzione delle liste d’attesa • Miglioramento della qualità della vita (soddisfazione dei pazienti)

soprattutto delle fasce deboli che non saranno più costrette a spostarsi in ospedale se non in casi di urgenza

• Maggiore consapevolezza e potere (empowerment) da parte degli assistiti in quanto ricevono informazioni chiare e tempestive

Economicità • Riduzione dei costi sanitari regionali complessivi in conseguenza

della riorganizzazione delle prestazioni sanitarie • Spostamento dei codici bianchi e verdi dal Pronto Soccorso ai Punti

di Primo Intervento • Spostamento delle prestazioni a bassa e media complessità dagli

ospedali al territorio

La gestione delle cronicità in Italia

Non esiste un modello di riferimento nazionale per la gestione delle cronicità e quindi le regioni si sono organizzate autonomamente per gestire questi nuovi modelli di assistenza sanitaria e, pur avendo tutte il medesimo obiettivo, hanno adottato soluzioni a volte molto diverse fra loro

Fra le regioni che hanno già adottato questi nuovi modelli di cura, nessuna ha implementato soluzioni informatiche pensate ad hoc che gestissero in modo unitario, integrato e sistemico i percorsi di cura dei cronici, ma piuttosto sono ricorse a soluzioni già esistenti, come per esempio i software dei MMG, cercando di adattarli alle esigenze dei PDTA.

La gestione delle cronicità in Lombardia

La Regione Lombardia sta sperimentando il modello Chronic Related Groups (CReG) in 5 ambiti territoriali (ASL di Milano, Milano 2, Bergamo, Como e Lecco), su alcune patologie croniche (BPCO, scompenso cardiaco, diabete, insufficienza renale cronica, ipertensione e cardiopatia ischemica) su una popolazione di 63.475 pazienti (circa il 60% dei pazienti attesi) e 484 MMG

L’obiettivo finale della sperimentazione è l’affidamento della gestione di ciascun percorso di cura a providers (attualmente gruppi di MMG ma potenzialmente anche ad altri soggetti) sulla base del costo dei CReG

Non esiste un sistema dedicato alla gestione dei percorsi ma vengono utilizzati i software dei providers coinvolti che coprono una parte limitate delle funzionalità operative e che vengono messi in rete attraverso il sistema SISS (Sistema Informativo Socio Sanitario) della Regione Lombardia.

La gestione delle cronicità nel Veneto

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Il Veneto ha optato per il sistema Adjusted Clinical Groups (ACG), messo a punto dall’Università Johns Hopkins di Baltimora (Usa), utilizzato in 18 paesi tra cui la Svezia, la Germania, il Regno Unito, la Spagna, Israele, il Canada

Il sistema effettua la mappatura della distribuzione delle patologie nel territorio, identificando la concentrazione di malattie nei diversi luoghi geografici, in modo che ogni gruppo di assistiti, misurato nella sua esperienza totale di malattie, singole o multiple, potrà essere meglio conosciuto nei suoi bisogni di salute o rischi di malattia e di conseguenza meglio assistito

Soltanto successivamente verranno avviati i PDTA

Il software in genere supporta soltanto una parte dei processi inferiore al 20%

La gestione delle cronicità in Emilia Romagna, Toscana e Lazio

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Il modello per la gestione delle cronicità (Chronic Care Model) in Emilia Romagna, Toscana e Lazio è incentrato sulle Case della Salute

Sono stati ridefiniti i servizi territoriali, incentrati principalmente sulle Case della Salute, con l’obiettivo di prendere in carico complessivamente il paziente, offrendo una serie di approcci quali: la prossimità delle cure, la continuità assistenziale, la gestione dei percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (PDTA) per le patologie croniche, la facilitazione dell’accesso ai servizi sanitari e socio-sanitari, la responsabilizzazione del paziente, il coinvolgimento della comunità nei processi di programmazione, monitoraggio e valutazione dei risultati

In genere l’approccio è stato di tipo bottom up. I servizi per la gestione delle cronicità (PDTA) sono stati attivati senza una preventiva pianificazione degli arruolamenti annuali dei pazienti e delle risorse professionali e tecnologiche

Il software in genere supporta soltanto una parte dei processi inferiore al 20%

Casa della Salute di Pontecorvo

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La Casa della Salute (CdS) di Pontecorvo è stata inaugurata il 31 marzo 2014

È una struttura polivalente in grado di erogare l’insieme delle cure primarie, di garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione, e collabora con le strutture sanitarie di prossimità (es. ospedale di Cassino) per realizzare la massima integrazione tra ospedale e territorio.

Ha n. 20 posti letto di assistenza infermieristica a elevata intensità

Su una popolazione pari a 115.803 residenti nel distretto della CdS si riscontrano: 8.277 casi di diabete mellito, 8.172 casi di ipertensione arteriosa, 951 casi di scompenso

cardiaco, 7.000 casi di BPCO, 2.000 casi di TAO

Per la gestione di tali pazienti la CdS adotta i Piani Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA) ovvero Piani multidisciplinari e multiprofessionali specifici per patologia

Sono stati individuati per l’inizio quattro PDTA: diabete mellito tipo 2, broncopneumopatia cronica ostruttiva, scompenso cardiaco, terapia anticoagulante orale.

Arruolamento dei pazienti

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Costi CdS di Pontecorvo

Costi CdS di Pontecorvo

14

Benefici quantitativi

15

Benefici quantitativi

16

Benefici qualitativi

Miglioramento salute cittadini

Riduzione liste di attesa

Assistenza sociale

ADI

2015 2016 2017

Riduzione ricoveri

ospedalieri Riduzione esami

ripetuti

Riduzione accessi PS

Riduzione Farmaci

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1 2 3

Ictus

(comorb)

Ricoveri

(66%)

Servizi resid.

(14%)

Farmaceutica

(7%)

Scompenso

(comorb)

Ricoveri

(72%)

Farmaceutica

(9%)

Servizi resid.

(7%)

Tumore

polmonare

Ricoveri

(66%)

Specialistica

(13%)

Farmaceutica

(12%)

Artrite Farmaceutica

(50%)

Ricoveri (28%) Specialistica

(15%)

Artrite

(comorb)

Farmaceutica

(46%)

Ricoveri (32%) Specialistica

(13%)

BPCO Ricoveri

(46%)

Farmaceutica

(31%)

Specialistica

(10%)

BPCO

(comorb)

Ricoveri

(53%)

Farmaceutica

(23%)

Specialistica

(10%)

Mod da (FIASO-Cergas Bocconi 2014 “PDTA standard…”).

COSTI PDTA

COSTI PDTA

Variabilità tra ASL: 6 volte per Artrite/ 3 volte BPCO/ 2 Volte Tumore polmonare

CRONICITA’

Il Modello di PDTA/PIC della cronicità in realtà dovrebbe prevedere un approccio

veramente integrato tra:

1-prevenzione –non si deve attendere l’evento acuto, ingresso primario in quasi tutti i

PDTA;

2-Disegno di delivery system il più possibile integrato con il decision support

3-ICT che colleghi in maniera assolutamente integrata i luoghi di cura per acuzie, con

il territorio ed anche gli aspetti legati al welfare, con le RSA o le case della salute.

Attenzione: l’integrazione clinica è quindi solo una parte del tutto

PROBLEMS

-Governance ICT per supportare i processi di cura e assistenza,

Politica deve fornire indirizzi comuni di policies ICT per informatizzare PDTA ed evitare

“Silos” (problemi soprattutto per flussi-valutazione costi-politiche di gestione: farmaci-

APPs)

-Polimorbidità: aumento dei costi dei pazienti con polimorbidità

Indirizzi comuni nei PDTA per forzare cambiamenti organizzativi soprattutto per acuto –

il concetto di “posto letto” deve cambiare radicalmente

-Differenze strutturali tra Regioni: numero di operatori, eterogeneità flussi,

interscambio tra operatori

???

ICT- Digitalizzazione SSN

Osservatorio Nazionale ICT: 6-7 MLD di risparmi su ICT cittadino

6-8 MLD di risparmi su SSN

PDTA digitalizzati solo per 16-30% Procedure già in atto nelle differenti

realtà (software MMG-cartelle cliniche informatizzate-infermiersitiche)

DG Digitalizzazione: Patto Sanità Digitale (fusione con NSIS)

Ricognizione/Valutazione/Condivisione(scambio tra regioni di procedure

software -riuso/Diffusione

Ruolo di AGID: banda larga, cybersecurity, servzi per cronicità, piattaforma

nazionale per pagamenti digitali….allineare Connettività e (vs) Servizi .

Integrazione tra regioni di PDTA e procedure ICT secondo il concetto della

diffusione di processi condivisi e validati e della scalabilità

il PON è strumento di finanziamento

Ageing in Europa-Italia

Dependency ratio da 1:4 a 1:2 by 2020

Care cost + 4-8% by 2025

European Innovation Strategy: Active and Healthy Ageing

Silver Economy Strategy: Integrated Care, Connected smart homes- Silver tourism

Piano Nazionale della Cronicità:

Perché: “il 30% dei pazienti asssorbe il 65/70% delle risorse “

necessità di superare assistenza “silos”

Indirizzi Generali

Caratteristiche e bisogni assistenziali

Dovrà fornire criteri generali per fare sì che siano omogenei gli interventi sulla

cronicità (PDTA) tra le regioni

Integrazione con i PON regionali