Il Percorso Ictus In Regione Lombardia

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Dalla programmazione alla realtà territoriale

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA:

dalla programmazione alla realtà territoriale

a cura di

Elio Agostoni

Guida 5-12-2010 16:34 Pagina I

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AUTORI E COLLABORATORI V

GRUPPO DI LAVORO DEL PROGETTO REGIONALE IX

RINGRAZIAMENTI XIII

PRESENTAZIONE XV

PREFAZIONE XVII

PREFAZIONE XIX

EPIDEMIOLOGIA DELLA PATOLOGIACEREBROVASCOLARE ACUTA 1

LINEE DI INDIRIZZO PER LA BUONA PRATICACLINICA NELLA GESTIONE DELL’ICTUS ACUTO 5

Fase pre-ospedaliera 5Fase intra-ospedaliera 8

TERAPIA IN FASE ACUTA E COERENZANELLA PRATICA CLINICA 11

Trombolisi sistemica 11Trombolisi intrarteriosa 12Controindicazioni 12Altre terapie 13

LA RETE ICTUS IN LOMBARDIA: IL CONTRIBUTO DELL’AZIENDA REGIONALE EMERGENZA-URGENZA (AREU) 15

RIORGANIZZAZIONE DEL PERCORSO ICTUS: IL PROGETTO REGIONALE 19

LE DIVERSE FASI DEL PROGETTO 43Fase I 43

Arruolamento e caratteristiche demografiche 43Modalità di accesso al Pronto Soccorso 45Tempistiche del percorso ictus 45Il valore del codice trasporto e del codice triage nel percorso ictus 51

Sommario

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La trombolisi nel percorso ictus 55Le criticità rilevate, la fase II e l’introduzione dei fattori correttivi 55

Fase III 58Arruolamento e caratteristiche demografiche 61Caratteristiche del campione 62Modalità di accesso al Pronto Soccorso 64Tempistiche del percorso ictus 65Il valore del codice trasporto e del codice triage nel percorso ictus 72La trombolisi nel percorso ictus 75

Confronto tra i risultati della fase I e della fase III 78Analisi statistica multivariata 84La trombolisi come indicatore di processo 85 Quale proiezione dopo l’applicazione dei fattori correttivi? 89

IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA: UN MODELLO CONDIVISO DAI PROFESSIONISTI, DAL SISTEMA E DALLE SOCIETÀ SCIENTIFICHE REGIONALI 93

Percorso pre- ospedaliero 93Percorso intra-ospedaliero 95Aree territorialmente disagiate 98Considerazioni riassuntive sul percorso pre ed intra-ospedaliero del Paziente con ictus acuto 99

IMPLEMENTAZIONE DEL PERCORSO ICTUS A LIVELLO REGIONALE: PROGRAMMI DI SVILUPPO 101

Collegamento con il Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR) 106

IL PROGETTO “L’ICTUS CEREBRALE NELLAREGIONE LOMBARDIA: SVILUPPO DEL PROCESSO DI DISEASE MANAGEMENT E DI CERTIFICAZIONE DEL PERCORSO DELL’ICTUS ACUTO” 109

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE 145

ACRONIMI 148

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE 149

IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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AUTORI E COLLABORATORI

Elio Agostoni Direttore SC Neurologia-Stroke UnitDipartimento di Neuroscienze AO “Ospedale della Provincia di Lecco”Responsabile Scientifico Progetto Regionale

Marco Arnaboldi Direttore SC Neurologia AO “Ospedale S.Anna”Como

Ettore Beghi Responsabile Neuroepidemiologia, Metodologia e StatisticaIstituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”Milano

Giacomo Bezzi Direttore SC Neurologia AO “Valtellina e Valchiavenna”Sondrio e Sondalo

Giorgio BonoDirettore SC Neurologia AO “Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi”Varese

Luciano BrescianiAssessore alla Sanità Regione Lombardia

Claudio De Piazza Monitor del Progetto Regionale

Mario FainiPartner PROGEA s.r.l. Milano

Giancarlo Fontana Coordinatore Commissione Cardiocerebrovascolare Direzione Generale Sanità Regione Lombardia

Autori e Collaboratori

V

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Francesca Gerardi Monitor del Progetto Regionale

Gianpiero Grampa Direttore SC Neurologia PO SaronnoAO “Ospedale di Circolo”Busto Arsizio

Mario GuidottiDirettore SC NeurologiaAO “Valduce”Como

Mario LandriscinaResponsabile Area di Coordinamento Emergenza-Urgenza ACEU 3 delle province di Lecco, Como, Sondrio e Varese

Carlo LucchinaDirettore Generale Sanità Regione Lombardia

Andrea MagnoniDirettore SC Neurologia PO MerateAO “Ospedale della Provincia di Lecco”

Patrizia PerroneDirettore SC Neurologia AO “Ospedale Civile”Legnano

Daniele PorazziDirettore SC NeurologiaPO Busto ArsizioAO “Ospedale di Circolo”Busto Arsizio

IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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Silvia Proserpio Monitor del Progetto RegionaleMarco Salmoiraghi Direttore Sanitario Azienda Regionale Emergenza-Urgenza AREU Regione Lombardia

Elena Verrengia Monitor del Progetto RegionaleSimone Vidale Monitor del Progetto Regionale

Antonello Zangrandi Partner PROGEA s.r.l. Professore Ordinario di Economia delle Aziende e delle Amministrazioni Pubbliche Università degli Studi di ParmaPROGEA S.r.l Milano

Davide ZarconeDirettore SC Neurologia AO “S. Antonio Abate” Gallarate

Alberto Zoli Direttore Generale Azienda Regionale Emergenza Urgenza AREURegione LombardiaGruppo di Lavoro del Progetto Regionale “L’ictus cerebrale in una macro-area della Regione Lombardia: razionalizzazione della rete dell’emergenza-urgenza e sviluppo dell’interfaccia territorio-Ospedale nelle province di Lecco, Como, Sondrio e Varese”.

Autori e Collaboratori

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GRUPPO DI LAVORO DEL PROGETTO REGIONALE

“L’ictus cerebrale in una macro-area della Regione Lombardia: razionalizza-zione della rete dell’emergenza-urgenza e sviluppo dell’interfaccia territorio-Ospedale nelle province di Lecco, Como, Sondrio e Varese”.

Responsabile Scientifico del Progetto Elio AgostoniSegreteria Anna Vergani

Cristina MeneghinMonitor Claudio De Piazza

Francesca GerardiSilvia ProserpioElena Verrengia

Simone VidaleConsulenza metodologica e statistica Ettore Beghi

Azienda Ospedaliera “A. Manzoni” LeccoAmbrogio Bertoglio (Direttore Generale)Giuseppe Genduso (Direttore Sanitario)Elio Agostoni (Responsabile Scientifico del Progetto Neurologia-Sroke Unit Lecco)Andrea Magnoni (Direttore Neurologia Merate)Mario Cerino (Referente Pronto Soccorso Lecco)Giuseppe Pumilia (Referente Pronto Soccorso Merate)Guido Villa (Responsabile 118 Lecco e Merate)Carmen Romeo (Referente 118 Lecco e Merate)Paolo Reganati (Referente Neuroradiologia Lecco)Rodolfo Milani Capialbi (Referente Radiologia Merate)Emanuela Botto (Referente raccolta dati Lecco)Manuela Vaccaro (Referente raccolta dati Merate)

Azienda Ospedaliera Valtellina e ValchiavennaMarco Votta (Direttore Generale)Maria Cristina Manca (Direttore Sanitario)Salvatore Creta (Referente raccolta dati Sondrio)Giacomo Bezzi (Direttore Neurologia Sondrio e Sondalo)Enio Rizzi (Referente Pronto Soccorso Sondrio e Sondalo)Paolo Della Torre (Responsabile 118 Sondrio e Sondalo)Massimo Piliego (Referente Neuroradiologia Sondrio e Sondalo)

Gruppo di lavoro del Progetto Regionale

IX

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Azienda Ospedaliera “S.Anna” ComoAndrea Mentasti (Direttore Generale)Laura Chiappa (Direttore Sanitario)Marco Arnaboldi (DirettoreNeurologia )Massimo Espureo (Referente Pronto Soccorso Como)Elio Buonocore (Referente Pronto Soccorso e raccolta dati Menaggio)Giuseppe Tedesco (Referente Pronto Soccorso e raccolta dati Cantù)Maurizio Volontè (Referente 118 Como, Menaggio e Cantù)Roberto Peroni (Referente Neuroradiologia Como)Simone Vidale (Referente raccolta dati Como)

Azienda Ospedaliera “Valduce” ComoNicola De Agostini (Direttore Generale)Alessandro Rampa (Direttore Sanitario)Mario Guidotti (Direttore Neurologia e Referente raccolta dati)Andrea Bellone (Referente Pronto Soccorso)Alberto Martegani (Referente Neuroradiologia )

Azienda Ospedaliera “Moriggia Pelascina” GravedonaMario Garofalo (Direttore Generale)Fabio Giannelli (Direttore Sanitario)Luciano Arnaboldi (Referente Neurologia Gravedona)Roberto Valsecchi (Referente Pronto Soccorso GravedonaMarco Bassanelli (Referente Neuroradiologia Gravedona)Rossana Lo Giudice (Referente raccolta dati Gravedona)

Ospedale Classificato “Fatebenefratelli” ErbaFrate Sergio Schiavon (Direttore Generale)Maria Carolina Bona (Direttore Sanitario)Cristina Guidi (Referente Pronto Soccorso e raccolta dati )

Centro Ortopedico Fisioterapico Lanzo d’IntelviGino Tassini (Direttore Generale e Sanitario)Maria Pisani (Referente Neurologia )Patrizia Zanotta (Referente Neurologia )

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Azienda Ospedaliera di Circolo “Fondazione Macchi” VareseWalter Bergamaschi (Direttore Generale)Roberto Riva (Direttore Sanitario)Giorgio Bono (Direttore Neurologia Varese)Francesco Perlasca (Referente Pronto Soccorso Varese)Massimo Bianchi (Referente Pronto Soccorso Varese)Pietro Ugazio (Referente Pronto Soccorso Cittiglio)Maurizio Zorzan (Referente Pronto Soccorso e raccolta dati Luino)Guido Garzena (Responsabile 118 Varese, Cittiglio e Luino)Fabio Baruzzi (Referente Neuroradiologia Varese, Cittiglio e Luino)Marialuisa Delodovici (Referente raccolta dati Varese)Emanuela Crespi (Referente raccolta dati Cittiglio)

Azienda Ospedaliera S. Antonio Abate” Gallarate Armando Gozzini (Direttore Generale)Fabio Banfi (Direttore Sanitario)Davide Zarcone (Direttore Neurologia Gallarate eReferente Somma Lombardo e Angera)Luigi Seghezzi (Referente Pronto Soccorso e raccolta schede Gallarate) Alberto Mainini (Referente Pronto Soccorso Angera)Emanuele Bossi (Referente 118 Gallarate, Somma Lombardo e Angera) Giorgio Minonzio (Referente Neuroradiologia Gallarate, Somma Lombardoe Angera)Franca Mazzucchelli (Referente raccolta dati Gallarate)

Azienda Ospedaliera di Circolo Busto ArsizioPietro Zoia (Direttore Generale)Brunella Mazzei (Direttore Sanitario)Daniele Porazzi (Direttore Neurologia Busto Arsizio)Giampiero Grampa (Direttore Neurologia Saronno)Davide Uccellini (Referente Neurologia e raccolta dati Tradate)Emilio Lualdi (Referente Pronto Soccorso Busto Arsizio)Nicola Scoppetta (Referente Pronto Soccorso Saronno)Saverio Chiaravalle (Referente Pronto Soccorso Tradate)Marco Croci (Referente 118 Busto Arsizio, Saronno e Tradate)Valter Castiglione (Referente Radiologia Saronno)Alessandro Meni (Referente Radiologia Tradate)Irene Neromante (Referente raccolta dati Busto Arsizio)Antonella Gomitoni (Referente raccolta dati Saronno)

Gruppo di lavoro del Progetto Regionale

XI

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“Mater Domini” CastellanzaAlessandro Liguori (Direttore Generale)Barbara Ruffini (Direttore Sanitario)Adelio Zibetti (Referente Neurologia Castellanza)Mariagrazia Turconi (Referente Pronto Soccorso e raccolta dati Castellanza)Maurizio Mentasti (Referente Radiologia Castellanza)

Azienda Ospedaliera “Ospedale Civile” LegnanoCarla Dotti (Direttore Generale)Angelo Cordone (Direttore Sanitario) Patrizia Perrone (Direttore Neurologia Legnano)Carlo Costantini (Referente Pronto Soccorso Legnano)Sergio Morra (Referente 118 Legnano) Elena Bianchini (Referente Neuroradiologia Legnano)Maria Vittora Calloni (Referente raccolta dati Legnano)

AREUAlbero Zoli (Direttore Generale)Marco Salmoiraghi (Direttore Sanitraio)

ACEU 3Mario Landriscina (Responsabile)

ASLMauro Borelli (Direttore Generale ASL Lecco)Edoardo Fulvio Odinolfi (Direttore Sanitario ASL Lecco)Roberto Antinozzi (Direttore Generale ASL Como)Antonino Bonaffini (Direttore Sanitario ASL Como)Luigi Gianola (Direttore Generale ASL Sondrio)Giuseppina Ardemagni (Direttore Sanitario ASL Sondrio)Pierluigi Zeli (Direttore Generale ASL Varese)Elio Giorgio Marmondi (Direttore Sanitario ASL Varese)

IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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RINGRAZIAMENTI

Ringrazio i monitor del progetto, Claudio De Piazza, Francesca Gerardi,Silvia Proserpio, Elena Verrengia e Simone Vidale per il loro prezioso contributo in tutti i momenti che hanno caratterizzato le fasi operative, leriflessioni, l’analisi dei dati e la stesura di questo Volume.

Ringrazio la segreteria del progetto, nelle persone di Cristina Meneghin eAnna Vergani per la competenza, la puntualità, la precisione e la sapientedolcezza con le quali hanno saputo governare i delicati rapporti con i moltisoggetti coinvolti. Un ringraziamento particolare ad Anna Vergani per lacompetenza, la forza e la pazienza con le quali mi ha accompagnato nellastesura di questo volume.

Ringrazio per la gestione efficiente del Progetto Regionale, nelle figure deiDirettori Generali e dei Direttori Sanitari, l’ASL della Provincia di Leccocome proponente e per la collaborazione le ASL aderenti: ASL di Como,ASL di Sondrio, ASL di Varese e ASL di Milano 1 per la sede di Legnano. Ringrazio per il contributo decisivo l’Area di Coordinamento Emergenza-Urgenza delle provincie di Lecco, Como, Sondrio e Varese, ACEU3, nellapersona di Mario Landriscina.

Ringrazio per il puntuale lavoro svolto tutti i partecipanti al Progetto:Neurologi, Medici e Infermieri di Pronto Soccorso, Neuroradiologi eRadiologi, Medici e Personale non medico del 118.

Ringrazio i Colleghi della Sottocommissione Neurologica dellaCommissione Cardiocerebrovascolare della Regione Lombardia, ed in particolare il Gruppo di Lavoro sulla “Emergenza-Urgenza dell’ictus, nellepersone di Giuseppe Micieli, Pietro Bassi, Vincenzo Branca, MariaAntonietta Bressan, Giuliana Cislaghi, Giancarlo Comi,Marco Salmoiraghi eRoberto Sterzi, per il consenso sui principi ispiratori del nostro Progetto esul programma di sviluppo.

Ringrazio la Società Scientifica SIN-SNO Lombardia, nella figura delCoordinatore Pietro Bassi, per il consenso sul Progetto e sulle linee di sviluppo del percorso ictus nella nostra Regione.

Ringraziamenti

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Ringrazio Regione Lombardia ed in particolare la UO Programmazione eSviluppo Piani e la Commissione Cardiocerebrovsacolsare, nelle personedi Caterina Tridico, Giancarlo Fontana e Laura Cappetti, per la opportunitàdi sviluppare un Progetto ambizioso e per il supporto nella stesura del volume.

Ringrazio L’Azienda Regionale Emergenza Urgenza AREU per il contributodeterminante nella realizzazione del Progetto, ed in particolare Alberto Zolie Marco Salmoiraghi per la lungimiranza nel sostenere l’importanza delcodice ictus per guidare il percorso del Paziente con ictus cerebrale in faseacuta nella Regione Lombardia.

Ringrazio PROGEA S.r.l., nelle persone di Antonello Zangrandi e MarioFaini, per il contributo specifico al disegno del modello di sviluppo delmanuale per il disease management del Paziente con ictus acuto e per lacertificazione del percorso ictus in Lombardia.

Infine, ringrazio Boehringer Ingelheim per la sensibilità e la lungimiranza nelsupportare la divulgazione del Volume.

Il Responsabile Scientifico del Progetto RegionaleElio Agostoni

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PRESENTAZIONEElio Agostoni

Questo Volume si propone di rappresentare uno strumento per diffondere lacultura della gestione della malattia cerebrovascolare in fase acuta, indicandola strada per l’integrazione tra i diversi Soggetti coinvolti, ed individuandodei modelli organizzativi finalizzati a migliorare l’efficienza e l’efficacia delpercorso ictus nella Regione Lombardia. Nel mondo industrializzato, l’impatto epidemiologico dell’ictus è rilevante e le proiezioni per il prossimofuturo indicano un progressivo aumento dell’incidenza e della prevalenza inrelazione ai cambiamenti demografici, che prospettano un significativoaumento della popolazione anziana. Il Piano Sanitario Regionale proponeuna serie di azioni dedicate al continuo miglioramento dell’offerta di cura perle Persone colpite da ictus cerebrale. Un elemento rilevante che viene sottolineato è quello che concerne la necessità di migliorare l’integrazionetra territorio e Ospedale e l’interazione tra Sistema dell’Emergenza-Urgenza Territoriale e la rete delle Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV).Gli Autori del presente Volume hanno compiuto lo sforzo di coniugare diverse culture professionali per definire linee di comportamento comunifinalizzate all’ottimizzazione del percorso clinico del Paziente con ictuscerebrale. Il percorso del Paziente con ictus acuto è complesso e articolato in una serie di azioni che devono essere puntuali per poter garantire l’efficienza del sistema e l’efficacia del risultato. Il concetto di ritardo evitabile esprime con chiarezza il peso dell’efficienza organizzativa,quale momento determinante per l’esito clinico del Paziente. Una buonaorganizzazione si fonda sull’integrazione delle azioni di diversi Soggettinelle varie fasi del percorso che coinvolgono il Paziente, i familiari, il 118 ele Strutture Ospedaliere riceventi. L’operatività del sistema organizzativodeve essere omogenea e riproducibile nel tempo e nello spazio. Questomodello sperimentale è stato selezionato nell’ambito dei Progetti di Ricercadella Regione Lombardia e finanziato come Progetto per la gestione dellafase acuta del’ictus cerebrale nella nostra Regione. La novità principalerisiede nella creazione di una vera rete operativa di patologia che accompagna il Paziente con ictus cerebrale acuto dal territorioall’Ospedale, attraverso specifici percorsi guidati da un appropriato codiceictus per il trasporto e per il triage. L’attribuzione del codice ictus è la necessaria premessa per identificare ed allertare l’Ospedale più idoneo, perraggiungere l’ambizioso obiettivo di migliorare la macchina organizzativa

Presentazione

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del sistema e per offrire ad una più ampia fascia di Pazienti la miglior cura in accordo con le evidenze della letteratura scientifica. Convinti che per migliorare l’efficienza del sistema sia necessaria una puntuale riorganizzazione dell’interfaccia territorio-Ospedale, viene proposto all’attenzione del Lettore un percorso che sottolinea la forte integrazione trail momento della programmazione e l’operatività nella realtà territoriale. La necessità di coniugare le diverse culture nel campo della malattia cerebrovascolare in fase acuta, trova l’ideale terreno di sperimentazione nelmodello organizzativo dell’emergenza-urgenza dell’ictus acuto, dove vi èuna forte richiesta di praticare procedure complesse in una finestra temporale ristretta. I risultati incoraggianti di questo Progetto rappresentano ilprincipio ispiratore per il programma di sviluppo che ha l’ambizione di consolidare l’efficienza e l’efficacia dell’offerta di cura al Paziente con ictuscerebrale nella Regione Lombardia e di individuare specifici standard edunità di misura del processo e dell’esito che rappresentano la base per definire un manuale per il disease management del Paziente con ictus cerebrale acuto e per la certificazione del percorso ictus. Il Volume si propone di rappresentare un valido riferimento per porre al centro la qualità del processo di cura dell’ictus, la sua riproducibilità a livello regionale, ed al tempo stesso si propone come una guida per la certificazione,in sintonia con le indicazioni di Joint Commission International. La stesuradi un manuale di riferimento, capace di proporsi come elemento di verificadella qualità delle azioni che caratterizzano il percorso clinico-organizzativodel Paziente con ictus in fase acuta, rappresenta una rilevante opportunitàper garantire l’applicazione omogenea e riproducibile sul territorio regionaledelle procedure diagnostiche e terapeutiche più idonee per la gestione dell’ictus acuto. La sperimentazione del manuale nei Centri Clinici delle province di Lecco, Como, Sondrio e Varese, già allenati a lavorare in unacondivisa logica operativa di sistema, costituisce il valore aggiunto delProgetto e pone le basi per la certificazione del percorso ictus. Il Volume hal’ambizione di rappresentare uno stimolo per i Colleghi che operano nellaRegione Lombardia e in altre Regioni, affinché si adoperino a presentarenei loro ambiti regionali Progetti finalizzati al miglioramento della cura dellaPersona colpita da ictus cerebrale.

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PREFAZIONELuciano Bresciani

I dati epidemiologici relativi all’ictus cerebrale rendono evidente il significatodi questa malattia, come rilevante problema di salute pubblica. L’ictus è unamalattia complessa che richiede l’integrazione delle azioni per gestire le diverse fasi che lo caratterizzano: prevenzione, fase acuta e riabilitazione. Sefocalizziamo la nostra attenzione sulla fase acuta, il problema rilevante, siadal punto di vista clinico, sia sul versante organizzativo, è individuabile nelconcetto di ritardo evitabile. Questa definizione sottolinea il ruolo del momento organizzativo come elemento fondamentale per l’efficienza del processo e per l’esito clinico. La Regione Lombardia rappresenta anche nelcampo della malattia cerebrovascolare acuta, un modello di riferimento per lealtre Regioni e si confronta con i migliori sistemi organizzativi a livello europeo. Il Piano Sanitario Regionale 2007-2009, recepito dal nuovo PianoSanitario in via di definizione, declina una serie di azioni dedicate al miglioramento continuo dell’offerta di cura per le Persone colpite da ictuscerebrale. Un elemento rilevante che viene sottolineato è la necessità dimigliorare l’integrazione tra territorio e Ospedale; questo concetto, trasferitoal campo della malattia cerebrovascolare acuta, si traduce nell’organizzazionein rete delle UCV, nel loro riconoscimento, nei livelli di rete, nei criteri di interazione tra Sistema dell’Emergenza-Urgenza Territoriale e AziendeOspedaliere riceventi e nelle indicazioni per l’invio dei Pazienti con ictus acutodal Servizio Sanitario Emergenza-Urgenza 118 (SSUEm) alle UCV. La nostraRegione ha affrontato il complesso problema dell’ictus cerebrale in fase acutaattraverso una precisa programmazione che recepisce le indicazioni delPiano Sanitario Regionale e, nello specifico, del Piano Cardio-cerebrovasco-lare. Un momento determinante è stata l’istituzione della Azienda Regionaledell’Emergenza-Urgenza (AREU; DGR n.86994 del 2.04.2008), quale struttura organizzativa con funzioni operative nell’area dell’emergenza-urgenza pre-ospedaliera. Nell’ambito dei compiti dell’AREU, è stata individuata l’elaborazione e l’applicazione di protocolli di intervento e di accesso al Sistema Ospedaliero, in particolare per le emergenze ed urgenze cardio-cerebrovascolari, traumatologiche e pediatriche. La nostra Sanitànasce dal territorio, orientata ai bisogni espressi ed inespressi del Cittadino.L’AREU viene istituita per soddisfare una parte rilevante di questi bisogni, rappresentata dall’emergenza territoriale, attraverso una serie di azioni checomprendono l’utilizzo di sofisticate tecnologie e di diversificati mezzi di

Prefazione

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trasporto, in relazione alle caratteristiche oro-geografiche e di viabilità del territorio. Il miglioramento dell’offerta di cura per l’ictus cerebrale in fase acutaè uno degli obiettivi principali della Regione Lombardia. L’efficienza della reteterritorio-Ospedale per la gestione dell’ictus in fase acuta deve essere garantita in modo omogeneo sul territorio regionale. Il Piano Socio SanitarioRegionale sottolinea il ruolo della formazione, della ricerca e dell’innovazione.Questi sono temi sui quali è necessario investire per lo sviluppo dell’interoSistema Sanitario Regionale, individuando le linee strategiche della ricerca inambito clinico. La Regione Lombardia promuove e sostiene la ricerca in queiparticolari settori sanitari che prevedono a breve o medio termine ricadute inambito assistenziale. I Progetti Regionali nell’ambito cardio-cerebrovascolarefinanziati da Regione Lombardia hanno permesso di acquisire importantirisultati e di individuare fattori correttivi per migliorare il percorso del Pazientecon ictus cerebrale. Questi risultati rappresentano un punto di riferimento perdefinire i programmi di sviluppo e le più efficienti aree di operatività. Il miglioramento continuo è reso possibile dal lavoro di squadra che, nell’ambito del percorso ictus, trova tutti i ruoli definiti ed integrati dal momento della programmazione all’operatività nella realtà territoriale. I protagonisti sono rappresentati dalle Istituzioni e dai Tecnici della Regione,dai Professionisti delle diverse discipline coinvolte nella gestione dell’ictuscerebrale, dall’AREU e delle Aziende Ospedaliere (AO), con il supporto dellaCommissione Regionale Cardio-cerebrovascolare, che sintetizza il pensierodelle diverse componenti.

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PREFAZIONECarlo Lucchina

Nei Paesi industrializzati l’ictus cerebrale costituisce la prima causa di disabilità, la seconda causa di demenza e la terza causa di morte. In Italiaogni anno si verificano più di 186.000 ictus. Considerando le attese variazioni demografiche della popolazione, con un progressivo incrementodella sopravvivenza media, le proiezioni per il 2016 indicano una crescitadell’incidenza di ictus pari al 20%. In Lombardia questa patologia rappresenta una delle principali cause di ricovero. Dati regionali relativi al2009 attribuiscono al DRG 014 (malattie cerebrovascolari escluso TIA) unnumero complessivo di ricoveri pari a 17.760. L’obiettivo principale dell’assistenza al Paziente con ictus cerebrale è quello di ridurre la mortalità e la disabilità. Nell’ultimo decennio le evidenze scientifiche hannocontribuito in modo determinante a modificare l’approccio culturale nei confronti della Persona colpita da ictus cerebrale. Un contributo fondamentale è venuto dalla dimostrazione dell’efficacia della Stroke Unit(struttura di ricovero dedicata alla gestione dell’ictus acuto; SU). Inoltre, laricerca clinica nel campo della malattia cerebrovascolare acuta si è arricchitadi studi che costituiscono una solida evidenza scientifica e che hanno consentito l’attuazione, nella pratica clinica, di procedure terapeutiche innovative. La trombolisi ha dimostrato la riduzione della mortalità e delladisabilità nei Soggetti con ictus ischemico trattati entro le 3 ore dall’esordiodei sintomi. Sulla base di queste indicazioni e delle evidenze disponibili,Regione Lombardia, attraverso una serie di Decreti e Delibere Regionali, ha elaborato un programma di interventi finalizzati a migliorare i processi dicura attraverso l’individuazione e lo sviluppo di algoritmi organizzativi capaci di migliorare l’efficienza del sistema. Nel Piano Cardio-cerebrova-scolare della Regione Lombardia (DGR 20772/2005) viene indicata lanecessità di costituire una rete integrata per favorire l’assistenza alla patologia cerebrovascolare acuta, identificando altresì Centri di riferimentoper interventi a più alta complessità. Tra gli obiettivi strategici proposti, vienedata enfasi alla tempestività degli interventi ed alla costituzione di un gruppo di lavoro per le emergenze cerebrovascolari, che comprenda ilServizio di Soccorso Territoriale 118 e le UCV, al fine di elaborare protocolliorganizzativi e terapeutici comuni. Sulla base di questi obiettivi, la DirezioneGenerale Sanità della Regione Lombardia ha elaborato il documento“Organizzazione in rete e criteri di riconoscimento delle Unità di Cura

Prefazione

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Cerebrovascolari” (Decreto n.10068 del 18.08.2008). Nel Decreto è presenteun paragrafo contenente le “indicazioni per l’invio dei Pazienti con ictusacuto dal SSUEm alle UCV”. In tale sezione è ribadito il concetto che “al finedi garantire al maggior numero possibile di Pazienti colpiti da ictus cerebraleischemico il trattamento trombolitico, si propone il trasporto da parte delSSUEm 118 alle UCV di II e III livello utilizzando codifiche di gravità elevata”. Il Piano Socio Sanitario Regionale 2007-2009 riprende questi concetti nella sezione “Reti per patologia ad alta complessità”, dove definisce “patologie ad alta complessità quelle gravi patologie i cui esiti, intermini di mortalità e disabilità, dipendono fortemente dal fattore tempo(Golden Hour) e dalla integrazione in rete di tutti i Professionisti che intervengono nel percorso del Paziente. L’integrazione in rete sottintendeun’organizzazione tra le strutture che erogano diversi livelli di assistenza erichiede l’esistenza di tecnologie che permettano uno scambio di informazioni ed immagini tra i Professionisti delle varie strutture, di un sistema di trasporto di emergenza efficiente, di linee guida condivise nonché di percorsi di formazione specifica per i Professionisti”. In questadefinizione rientra a pieno titolo l’ictus cerebrale in fase acuta, che richiedeuna macchina organizzativa integrata nel tempo e nello spazio. In data 2.04.2008, con Deliberazione n.8/00694, Regione Lombardia haattivato l’AREU. Tra i compiti dell’Azienda viene sottolineata la gestione direti complesse di patologia, come l’infarto miocardico e l’ictus. Emerge una precisa indicazione alla “elaborazione ed applicazione di protocolli di intervento e di accesso al Sistema Ospedaliero, in particolare per le emergenze ed urgenze cardio-cerebrovascolari, traumatologiche e pediatriche”. Nella Deliberazione n.8/008501 del 26.11.2008(“Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Sanitario regionale perl’esercizio 2009”) viene ribadito l’impegno di Regione Lombardia a confermare l’attuazione del Piano Cardio-cerebrovascolare con il qualesono state poste le basi per la messa in atto di molteplici attività rivolte allapatologia cardio-cerebrovascolare, attraverso linee progettuali volte amigliorare l’assistenza fornita ai Pazienti e a valutare l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie erogate. I Progetti InnovativiRegionali, che rappresentano la traduzione operativa di detta DeliberaRegionale, riguardano prioritariamente alcuni aspetti rilevanti della patologia cardio-cerebrovascolare, come la prevenzione, l’integrazione traOspedale e territorio e lo sviluppo dell’organizzazione in rete di modelli perla gestione dell’evento cerebrovascolare acuto, con particolare riferimentoall’integrazione con il sistema di Soccorso Sanitario pre-ospedaliero.

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Coerentemente alle disposizioni dei suddetti Decreti e Delibere dellaRegione Lombardia, sono stati approvati e finanziati diversi Progetti finalizzati alla verifica e all’ottimizzazione dei percorsi clinico-assistenzialidella Persona colpita da ictus cerebrale. L’individuazione di specifici standard per percorsi di cura complessi come per l’ictus, ha lo scopo di sviluppare prassi condivise, promuovere la qualità, monitorare i risultati e ledifferenze di comportamento non giustificate e mettere il Paziente al centrodel processo clinico-assistenziale. Attraverso questa focalizzazione, aiPazienti in primis, ma anche alle Autorità ed in generale all’opinione pubblica, si assicurano specifici programmi assistenziali riguardanti particolari patologie guidati da criteri scientifici, oltre che da criteri qualitativi. Un obiettivo rilevante per la nostra Regione è quello di predisporree consolidare un sistema di validazione del percorso ictus che permetta nonsolo di monitorare sistematicamente i comportamenti e disporre di criteriguida per la realizzazione degli interventi, ma anche di uniformare le procedure, definire criteri di formazione per il Personale e promuovere ilmiglioramento continuo sulla base delle esperienze.

Prefazione

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EPIDEMIOLOGIA DELLA PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE ACUTAClaudio De Piazza, Francesca Gerardi, Silvia Proserpio, Elena Verrengia,Simone Vidale

L’andamento epidemiologico della patologia cerebrovascolare è descrittomediante indicatori quali l’incidenza (che definisce il numero di nuovi casiper anno in una data popolazione), la prevalenza (che descrive la proporzione degli affetti in una data popolazione e in un definito istante temporale), il tasso di attacco (attack rate, che indica il numero totale dieventi nella popolazione, primi eventi e recidive) e il tasso di letalità (chedetermina la proporzione di decessi nei Malati). Tali dati epidemiologici,riportati in letteratura, sono soggetti a una certa variabilità tra i diversi studi,in relazione alle differenze metodologiche e alla diversa composizionesociale e demografica delle popolazioni considerate. I dati relativi all’Italia,secondo quanto riportato dallo studio Italian Longitudinal Study on Aging(ILSA), attestano un tasso di prevalenza nella popolazione anziana (65-84anni) del 6.5%, superiore nei soggetti di sesso maschile rispetto a quelli disesso femminile (7.4% M vs 5.9% F). Per le altre fasce di età, i tassi di prevalenza in Italia possono essere desunti da altri studi di popolazione edai dati del censimento 2001 (Tabella 1).

CLASSI DI ETÀ PREVALENZA DI ICTUS0-44 0.065%45-54 0.410%55-64 1.275%65-74 4.500%75-84 8.796%>84 16.185%

Tabella 1: Tassi di prevalenza per fasce di età – Censimento 2001

Sempre in riferimento alla realtà nazionale, per quanto concerne il tasso diincidenza, sono disponibili i dati di diversi registri italiani, con valori chevariano tra 1.54 (Isole Eolie) e 2.93 (L’Aquila) per 1.000 abitanti per anno,anche in relazione alla composizione anagrafica della popolazione inesame. Secondo quanto riportato nel documento “Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2008” (Scheda DimissioneOspedaliera), a cura del Ministero della Salute, in Italia nel corso dell’anno

Epidemiologia della patologia cerebrovascolare acuta - CAPITOLO I

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2008, sono stati attribuiti al DRG 014 (malattie cerebrovascolari specificheescluse i TIA) 113.042 ricoveri in regime di degenza ordinaria, dato chepone tale DRG al sesto posto per numerosità di dimissioni. Nello stessodocumento vengono inoltre riportati 58.673 ricoveri attribuiti al DRG 015(TIA e occlusioni precerebrali), 26.457 ricoveri attribuiti al DRG 016 (malattie cerebrovascolari aspecifiche con complicanze) e 25.186 ricoveriattribuiti al DRG 017 (malattie cerebrovascolari aspecifiche senza complicanze). Complessivamente, sono riferibili alla patologia cerebrovascolare un numero di ricoveri pari a 223.358. Per quanto attienealla Regione Lombardia, si può fare riferimento al recente rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero riferita all’anno 2009, “Governo dei servizisanitari territoriali e politiche di appropriatezza e controllo – 2009 – Ricoveriin Lombardia”, pubblicato dalla Direzione Generale Sanità. Da questo documento risulta che nel corso dell’anno 2009, in Regione Lombardiasono stati attribuiti al DRG 014 un numero di ricoveri in regime di degenzaordinaria pari a 17.760. Si sono inoltre registrati 6.924 ricoveri attribuiti alDRG 015, 2.450 ricoveri attribuiti al DRG 016 e 3.793 ricoveri attribuiti alDRG 017. Complessivamente sono riferibili alla patologia cerebrovascolare un totale di 30.927 ricoveri. Dallo stesso documento sipuò ricavare la distribuzione per genere ed età dei Pazienti colpiti da ictuscerebrale (DRG 014) e ricoverati in regime di degenza ordinaria inLombardia nell’anno 2009 (Tabella 2).

MASCHI FEMMINE0-1 anno 9 11-14 anni 10 415-64 anni 2.093 1.155>65 anni 6.407 7.899TOTALE 8.519 9.059

Tabella 2: Numero di ricoveri per età e genere in Regione Lombardia - Anno 2009

Il panorama epidemiologico del’ictus cerebrale nel mondo industrializzatoed in Italia è in rapido movimento, in rapporto ai cambiamenti demograficiin atto nella all’interno della popolazione. Infatti, le previsioni per il prossimofuturo indicano un significativo aumento della popolazione anziana, soprattutto nei soggetti di età compresa tra i 75 e gli 85 anni. In questafascia di età vi è la massima incidenza di ictus. Per l’anno 2016, le proiezioni

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indicano un incremento dell’incidenza di stroke pari al 20%. Ad oggi, inItalia, vi sono circa 190.000 nuovi ictus per anno. Pertanto, dobbiamo attenderci per il 2016 un incremento numerico di circa 38.000 nuovi ictus.Questo comporta la necessità di una revisione della programmazione sanitaria per poter affrontare il percorso ictus nei suoi diversi momenti (faseacuta e riabilitazione), soprattutto in riferimento alle fasce di età più avanzata.

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LINEE DI INDIRIZZO PER LA BUONA PRATICA CLINICANELLA GESTIONE DELL’ICTUS ACUTOSilvia Proserpio, Claudio De Piazza, Francesca Gerardi, Elena Verrengia,Simone Vidale

Il percorso dell’ictus acuto, in accordo con le Linee Guida Italiane SPREAD,è articolato in due fasi: pre-ospedaliera ed intra-ospedaliera. Il percorso pre-ospedaliero è definito dal tempo che intercorre tra l’insorgenza dei sintomi e l’arrivo del Paziente in Pronto Soccorso; il percorso intra-ospedaliero è delimitato dal tempo che intercorre tra l’arrivo delPaziente in Pronto Soccorso e l’attuazione della miglior terapia (trombolisi).

Fase pre-ospedaliera

Questo momento del percorso ictus comprende una serie di azioni checoinvolgono diversi Soggetti: Pazienti, familiari, Medici di MedicinaGenerale, Medici del Servizio di Continuità Assistenziale, Personale del118. Nella nostra Regione il SSUEm è molto avanzato e il suo ruolo è rilevante nella patologia cerebrovascolare acuta. Il compito più importanteè il riconoscimento precoce dei sintomi e dei segni dell’ictus. I punti chiavenella gestione generale dell’ictus nella fase pre-ospedaliera posso essere ricordati utilizzando le prime 4 delle 7 “D” degli autori anglosassoni:Detection, Dispatch, Delivery, Door; le 3 “D” rimanenti rappresentanoinvece le tappe intra-ospedaliere (Data, Decision e Drug). Nel caso disospetto ictus, il personale del SSUEm, già durante il trasporto, deve operare secondo un preciso metodo capace di confermare l’ipotesi diagnostica e di rendere più preciso l’inquadramento clinico e gli elementi rilevanti per l’attribuzione del Paziente ad una idonea Struttura di ricovero. Ilmodello operativo è il seguente:

• ABC (airway, breathing, circulation).• Rilevazione dei parametri vitali (respiro, polso, pressione arteriosa,

temperatura).• Cincinnati Pre-Hospital Stroke Scale (Tabella 3): questa scala, di

semplice e rapida consultazione, è sufficientemente specifica e consente di individuare la presenza di eventuali deficiti nel Paziente.

• Glasgow Coma Scale (Tabella 4).

Linee di indirizzo per la buona pratica clinica nella gestione dell’ictus acuto - CAPITOLO II

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• Misurazione della glicemia, per escludere una grave iperglicemia o ipoglicemia.

• Applicazione delle seguenti procedure:

- Monitor, pulsossimetro, sfigmomanometro.- Rassicurare il Paziente.- Assicurare la pervietà delle vie aeree.- Procurare un accesso venoso e, se necessario, iniziare l’infusione di

cristalloidi (evitando le glucosate, a meno che vi sia ipoglicemia).- Se necessario somministrare ossigeno 2L/min.- Proteggere le estremità paralizzate.- Assumere un atteggiamento “prudenziale” nel controllo della pressione

arteriosa, evitando di iniziare un trattamento anti-ipertensivo, prima di aver definito la natura dell’ictus.

Il Personale del 118 deve porre particolare attenzione al rilievo dell’ora diesordio dei sintomi e deve preavvisare il Pronto Soccorso della Strutturaricevente dell’imminente arrivo di un Paziente con sospetto ictus.

PARESI FACCIALE(chiedere al Paziente di sorridere o di mostrare i denti)Normale I due lati del volto si muovono ugualmente.Anormale Un lato non si muove bene come l’altro.

DEFICIT MOTORIO DEGLI ARTI SUPERIORI(chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per 10 secondi, con gli occhi chiu-si)Normale Gli arti si muovono alla stessa maniera.Anormale Un arto non si muove o cade quando confrontato con l’altro.

ANOMALIE DEL LINGUAGGIO(chiedere al Paziente di ripetere una frase, ad esempio: “trecentotrentatreesimo reggimento di artiglieria”)Normale Il Paziente usa le parole correttamente

con linguaggio fluente.Anormale Il Paziente strascica le parole, usa parole

inappropriate o è incapace di parlare.

Tabella 3: Cincinnati Pre-Hospital Stroke Scale

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L’alterazione di ciascuno dei tre segni della Cincinnati Pre-Hospital StrokeScale è fortemente suggestiva di ictus. La scala mette in evidenza in maniera rapida e accessibile a tutti la presenza di eventuali deficit, poichéconsente di esaminare nell’arco di pochi secondi svariate funzioni del sistema nervoso centrale (motricità, coordinazione, linguaggio, forza ecc.). Un’altra scala molto utilizzata è la Glasgow Coma Scale, che valuta lo statodi coscienza sulla base della risposta verbale, dell’apertura degli occhi edella risposta motoria.

PUNTEGGIO = somma dei punti delle tre componenti (varia da 3/15 a 15/15)FUNZIONE PUNTEGGIORisposta verbaleNessuna 1 Assenza di verbalizzazione di qualsiasi tipo.Incomprensibile 2 Grugniti/gemiti, non linguaggio.Inappropriata 3 Intellegibile, non frasi prolungate.Confusa 4 Conversa, ma è confuso, disorientato.Orientata 5 Consapevole del tempo,

del luogo e delle persone.Apertura occhiNessuna 1 Anche alla pressione sovra orbitaria.Al dolore 2 Dolore da pressione sullo sterno/su un

arto/sovra orbitaria.Agli ordini verbali 3 Risposta non specifica, non necessariamente

ad un comando.Spontanea 4 Occhi aperti, non necessariamente cosciente.Risposta motoriaNessuna 1 A qualsiasi tipo di dolore; l’arto rimane flaccido.In estensione 2 Spalla addotta e spalla e avambraccio ruotati

internamente.In flessione 3 Risposta di allontanamento o assunzione di

postura emiplegica.Allontanamento 4 Allontanamento dell’arto in risposta al dolore,

le spalle si abducono.Localizza il dolore 5 Arto tenta di allontanare dolore da pressione

sovra orbitaria/toracica.Obbedisce ai comandi 6 Esegue semplici comandi.

Tabella 4: Glasgow Coma Scale

Linee di indirizzo per la buona pratica clinica nella gestione dell’ictus acuto - CAPITOLO II

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Fase intra-ospedaliera

La fase intra-ospedaliera viene definita dal tempo che intercorre tra l’arrivodel Paziente in Pronto Soccorso e la somministrazione della terapia. Nellanotifica al Pronto Soccorso dell’arrivo del Paziente, assume una particolareimportanza la segnalazione dei rilievi derivati dall’applicazione dallaCincinnati Pre-Hospital Stroke Scale e della Glasgow Coma Scale, oltre chedel tempo intercorso dall’esordio dei sintomi. Questi sono gli elementi fondamentali per una rapida valutazione intra-ospedaliera e per il coordinamento delle azioni finalizzate alle procedure terapeutiche, la cuiapplicabilità è tempo-dipendente (Golden Hour). Il Paziente deve esserepossibilmente trasportato in un Centro che sia in grado di di iniziare un trattamento trombolitico entro un massimo di 60 minuti dal momento dell’arrivo in Ospedale. In considerazione delle realtà ospedaliere, caratterizzate da differenti requisiti strutturali e da una eterogenea offerta distandard diagnostici e/o assistenziali (SU), l’autorità sanitaria locale deveprovvedere a fornire chiare istruzioni al Personale del 118, in modo da consentire il ricovero presso la Struttura più idonea, che non corrispondenecessariamente alla più vicina. Perché ciò sia realizzabile, è ovviamenteindispensabile che i PO rendano note alle ASL, ai Medici di MedicinaGenerale, ai Medici di Continuità Assistenziale e al Personale del 118, lemodalità diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali per i Pazienti con ictus,comprese le procedure di controllo periodico previste per la loro verifica.Nell’intervallo di tempo che caratterizza la finestra terapeutica, è necessario che vengano eseguiti i seguenti passaggi:

• Allerta del Neurologo.• Prelievo di sangue.• Valutazione dei parametri vitali: stato di coscienza; pervietà delle vie

aeree; respiro (esecuzione EGA, Rx torace, O2 terapia); valutazione delcircolo (accesso venoso, esami ematochimici, PA, ECG).

• Valutazione specialistica da parte del Neurologo di turno (anamnesi, esame obiettivo, somministrazione di scale di valutazione).

• Esecuzione TC encefalo senza mezzo di contrasto con refertazione immediata da parte del Neuroradiologo.

• Rivalutazione del Neurologo dopo l’esecuzione della TC e valutazione dell’eleggibilità al trattamento trombolitico in caso di ictus ischemico.

• Presa in carico del Paziente. • Disposizioni per il monitoraggio continuo del Paziente e per la sua

collocazione nella struttura di ricovero.

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Secondo le Linee Guida proposte dal NINDS-sponsored NationalSymposium (National Institute of Neurological Disorders and Strokes), itempi tra l’arrivo del Paziente in Ospedale e l’inizio degli interventi dovrebbero essere declinati come segue:

• Triage - presa in carico: <10 min.• Esecuzione e referto esami ematochimici: <30 min.• Contemporaneamente:• Valutazione generale immediata: <10min.• Valutazione neurologica e NIHSS: <10/15 min.• Esecuzione e valutazione TC cerebrale: <10/25 min.• Consenso informato terapia trombolitica: <5/15 min.• Tempo Door To Needle: <45/90 min.

La diagnosi di ictus è prevalentemente clinica e viene accertata tramite l’utilizzo di scale di valutazione (tra cui la più usata è la National Institute ofHealth Stroke Scale, NIHSS), ma necessita del sussidio delle metodichestrumentali. In questo ambito rientrano:

• Tomografia assiale computerizzata (TC) o RM con sequenze DWI.• Eco-color-doppler tronchi sovraortici e transcranico.• Angiografia cerebrale, nel caso di potenziale trombolisi intra-arteriosa.• Ecocardiogramma, nel caso di sospetto clinico-anamnestico di ictus

cardioembolico.

L’approccio clinico al Paziente con sospetto ictus cerebrale che arriva in Ospedale deve essere immediato e deve comprendere la raccolta anamnestica, l’esame obiettivo generale, l’inquadramento neurologico dettagliato e la valutazione cardio-angiologica, sia per intraprendere unaterapia trombolitica e/o neuroprotettiva, ma anche per attuare una prevenzione precoce di un eventuale deterioramento del quadro neurologicoe delle complicanze neurologiche e/o mediche.

Gli obiettivi dell’inquadramento clinico precoce sono:

• Definire il più accuratamente possibile (approssimazione ±30 min) l’oradi esordio dei sintomi (se i sintomi si sono manifestati al risveglio, deveessere considerato il tempo trascorso da quando il Paziente o i familiaririferiscono completo benessere).

Linee di indirizzo per la buona pratica clinica nella gestione dell’ictus acuto - CAPITOLO II

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• Definire che la causa del deficit neurologico sia di natura vascolare.• Misurare la gravità del quadro clinico (possibilmente mediante l’uso di

scale neurologiche quali la NIHSS) a fini prognostici e del monitoraggioclinico successivo.

• Definire il territorio arterioso interessato (carotideo o vertebro-basilare) ai fini diagnostici, prognostici e terapeutici.

• Tentare la definizione del sottotipo patogenetico.• Valutare la potenziale evoluzione spontanea in peggioramento o in

miglioramento.• Definire precocemente il rischio di complicanze mediche o neurologiche

e riconoscerle al fine di prevenirle e trattarle adeguatamente.• Avviare in maniera tempestiva la terapia più appropriata.

Il raggiungimento di questi obiettivi è favorito dal ricovero precoce deiPazienti in una struttura dedicata al trattamento dell’ictus (SU) e, qualoranon fosse disponibile, deve essere considerato un eventuale trasferimento.

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TERAPIA IN FASE ACUTA E COERENZA NELLA PRATICA CLINICAClaudio De Piazza, Silvia Proserpio, Francesca Gerardi, Elena Verrengia,Simone Vidale

Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia della terapia trombolitica neltrattamento dell’ictus cerebrale, in termini di riduzione della mortalità e delladisabilità residua. Questa procedura terapeutica può essere realizzata conmodalità differenti, che così si distinguono:

• Trombolisi intravenosa o sistemica.• Trombolisi intrarteriosa, farmacologica e/o meccanica.

Trombolisi sistemica

Attualmente, sulla base delle indicazioni della letteratura e dell’esperienzanella pratica clinica, il farmaco indicato per la trombolisi sistemica è ilTissue-type Plasminogen Activator (tPA). I principali studi con tPA si differenziano per la finestra terapeutica considerata: lo studio NINDS prevede una finestra terapeutica di 3 ore; per lo studio ECASS (EuropeanCooperative Acute Stroke Study) I e II indica una finestra terpeutica di 6 ore;lo studio ECASS III individua una finestra terapeutica di 4 ore e 30 minuti,mentre lo studio ATLANTIS (Alteplase Thrombolysis for AcuteNonInterventional Therapy in Ischemic Stroke) indica uno spazio terapeuticotra le 3 e le 5 ore. Dalla metanalisi di questi studi è emerso che la terapia èefficace fino a 4 ore e 30 minuti dall’esordio dei sintomi ed è stato dimostratoche la prognosi è migliore se la terapia viene praticata il prima possibile.Una delle complicanze principali della trombolisi è la trasformazione emorragica dell’infarto ischemico. Peraltro, nei diversi studi è stato dimostrato che la trasformazione emorragica non modifica la prognosi delPaziente, tranne nei casi di infarto emorragico in forma di ematoma di vastedimensioni. I fattori favorenti la trasformazione emorragica sintomatica possono essere riassunti come segue:

• Trombolisi eseguita oltre le 3 ore.• Somministrazione di farmaci antitrombotici entro 24 ore dalla trombolisi.• Elevata pressione arteriosa.• Anomalie della coagulazione al momento del trattamento trombolitico.

Terapia in fase acuta e coerenza nella pratica clinica - CAPITOLO III

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Trombolisi intrarteriosa

La trombolisi intrarteriosa è una procedura che richiede una particolareesperienza di interventistica neurovascolare, la necessità di una strutturaorganizzativa rappresentata da una sala angiografica disponibile 24 ore su24, nonché la disponibilità di Professionisti esperti presenti o reperibili 24ore su 24. In generale, la trombolisi intrarteriosa può essere praticata considerando una finestra terapeutica estesa alle 6 ore. Le evidenze su cuisi basa il trattamento trombolitico endovascolare sono limitate e comprendono i risultati degli studi PROACT (Prolyse in Acute CerebralThromboembolism) I e II, oltre a serie cliniche limitate e non controllate. Purcon questi limiti, dalle evidenze della letteratura risulta che, verosimilmente,queste tecniche sono più efficaci nel caso di occlusioni dei tronchi arteriosimaggiori, nonostante le maggiori difficoltà tecnico-organizzative ed i costipiù elevati. La trombolisi meccanica è una metodica promettente, anche inrelazione alla rapida evoluzione tecnologica e alla disponibilità di device,sempre più precisi e sofisticati. Vi sono oggi diversi dispositivi in grado diestrarre i trombi dalle arterie intracraniche occluse. Tra questi, il sistemaMERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) Retrieval èstato approvato dalla FDA (Food and Drug Administration) e ha ottenuto ilmarchio CE dell’Unione Europea in base ai dati del MERCI Trial. In questostudio, l’uso del dispositivo entro 8 ore dall’esordio dell’ictus in Pazienti noneleggibili alla trombolisi sistemica, era associato ad una ricanalizzazionedell’arteria occlusa nel 46% dei Pazienti arruolati. Il confronto tra i risultatidel MERCI Trial e dello studio PROACT II non sottolinea un vantaggio delsistema MERCI; pertanto, le Linee Guida americane indicano l’utilizzo delMERCI solo in Pazienti selezionati ed in Centri con provata esperienza.

Controindicazioni

Esistono una serie di controindicazioni al trattamento trombolitico per viasistemica e la presenza di una sola di esse esclude la trombolisi. Sono comprese:

• Insorgenza dell’ictus >4 ore e 30 minuti o ora di insorgenza non nota.• Deficit lieve o rapido miglioramento dei sintomi.• Ictus grave clinicamente (NIHSS>25) e/o sulla base di adeguate

tecniche di neuroimmagini.

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• Diatesi emorragica nota.• Pazienti in terapia anticoagulante orale.• Sanguinamento in atto o recente grave.• Storia o sospetto di emorragia intracranica in atto.• Somministrazione di eparina nelle precedenti 48 ore.• aPTT eccedente il limite normale superiore del laboratorio.• Paziente con storia di ictus e diabete concomitante.• Ictus negli ultimi 3 mesi.• Conta piastrinica <100.000/mm3.• ESA (emorragia subaracnoidea) sospetta.• Storia di patologie del SNC (Sistema Nervoso Centrale): neoplasia,

aneurisma, intervento chirurgico cerebrale o midollare.• Retinopatia emorragica.• Recenti (<10 giorni) massaggio cardiaco esterno traumatico, parto,

puntura di vaso sanguigno non comprimibile (per esempio vena succlavia o giugulare).

• Ipertensione arteriosa grave non controllata o necessitante una terapiaendovenosa continua (PAS>185mmHg e/o PAD>110mmHg).

• Endocardite batterica, pericardite.• Pancreatite acuta.• Malattia ulcerosa del tratto gastroenterico (<3 mesi).• Aneurisma arterioso, malformazione artero-venosa.• Neoplasia con aumentato rischio emorragico.• Grave epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione

portale (varici esofagee), epatite attiva.• Intervento chirurgico maggiore o grave trauma (<3mesi).• Crisi convulsiva all’esordio dell’ictus.• Emorragia intracranica alla TC cerebrale.• Sospetto clinico di ESA, anche se TC normale.• Glicemia <50 o >400 mg/dl.

Altre terapie

Al momento attuale non sussistono indicazioni all’uso di eparina non frazionata o a basso peso molecolare, o di eparinoidi come terapia specifica dell’ictus ischemico in fase acuta. Il trattamento con acido acetilsalicilico 160 o 300 mg/die (preferenzialmente 300 mg/die secondo ilgruppo SPREAD) è indicato in tutti i Pazienti con ictus ischemico acuto,tranne quelli candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere iniziato dopo 24 ore) o con indicazione al trattamento anticoagulante.

Terapia in fase acuta e coerenza nella pratica clinica - CAPITOLO III

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Le stenosi subocclusive carotidee o vertebrobasilari, le dissecazioni carotidee o vertebrali e le trombosi dei seni venosi cerebrali rappresentanoun capitolo a parte della terapia anticoagulante d’emergenza. È pratica frequente ricorrere alla terapia anticoagulante con eparina endovenosa inPazienti con stenosi serrata dei grossi tronchi arteriosi extracranici, nell’attesa di un eventuale intervento di ricanalizzazione, chirurgica o pervia endovascolare. Nella dissecazione arteriosa, spontanea o post-traumatica, non sono disponibili dati conclusivi sul trattamento antitrombotico di scelta. I dati a favore del trattamento anticoagulantesarebbero i seguenti: il meccanismo arteroembolico dell’ictus (formazionedi trombi nella sacca subintimale che poi possono rientrare nel circolo equindi embolizzare attraverso una seconda breccia intimale a valle) e lapresenza di un trombo flottante. In questi casi è indicato il ricorso ad eparina non frazionata endovenosa o ad eparine a basso peso molecolare,seguite poi da anticoagulanti orali. I dati contrari al trattamento anticoagulante e, quindi, a favore di quello antiaggregante sarebbero invece i seguenti: la gravità dell’ictus (punteggio NIHSS ? 15), per il rischiopiù elevato di trasformazione emorragica sintomatica; la possibilità di unaconcomitante dissezione intracranica a potenziale maggior rischio di sanguinamento, in particolare in caso di coinvolgimento del circolo vertebrobasilare; la concomitanza di patologie generali a rischio di sanguinamento. La trombosi dei seni venosi è un’evenienza clinica più rarae, grazie al contributo delle neuroimmagini, oggi è più agevole la diagnosiin vivo. L’approccio terapeutico più appropriato è attualmente quello coneparina, riservando la trombolisi locale ai casi che presentano un andamentopeggiorativo malgrado una terapia anticoagulante ottimale. Nonostante ilnotevole interesse derivante dal forte razionale fisiopatologico, l’uso di farmaci neuroprotettori non è indicato nel trattamento dell’ictus ischemicoacuto.

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LA RETE ICTUS IN LOMBARDIA: IL CONTRIBUTO DELL’AZIENDAREGIONALE EMERGENZA-URGENZA (A.R.E.U.)Alberto Zoli

In Lombardia l’ictus cerebrale, o stroke, è una delle principali cause di ricovero. La sua terapia di elezione, la trombolisi sistemica, deve esserepraticata, secondo le indicazioni della Comunità NeurologicaInternazionale, entro 3 ore dall’esordio dei sintomi (4 ore e 30 minuti in presenza di protocolli sperimentali e 6 ore se somministrata per via arteriosa). Nel Piano Cardio-cerebrovascolare della Regione Lombardiaviene indicata la necessità di costruire una rete per garantire il corretto etempestivo trattamento dell’ictus e, all’interno di questa rete che comprende le SU o UCV, si fa esplicito riferimento al coinvolgimentodell’AREU. L’AREU è presente nel Gruppo di Lavoro per le emergenzecerebrovascolari (composto da Neurologi, Medici di Pronto Soccorso, personale del 118, Radiologi/Neuroradiologi) che è stato costituito inLombardia dalla Direzione Generale Sanità e che si adopera per creare unmodello organizzativo omogeneo che integri le SU con il soccorso pre-ospedaliero su tutto il territorio regionale, con l’obiettivo di ottimizzare ipercorsi clinico-assistenziali della Persona colpita da stroke. Il Gruppo diLavoro ha analizzato alcune aeree lombarde e ha messo in luce alcuniambiti entro i quali tutti gli Attori della rete ictus devono mantenere un impegno condiviso: innanzitutto collaborare per prevenire il ritardo tral’esordio dei sintomi e la richiesta di soccorso al 118 e il conseguente numero esiguo di accessi al Pronto Soccorso (PS) tramite il 118 (solo il 43% dei Pazienti afferisce al PS attraverso il Sistema di Emergenza pre-ospedaliero); infine cooperare affinché venga superata la scarsa efficienza del percorso intra-ospedaliero, spesso condizionato dall’attribuzione di un codice triage non adeguato. A fronte di queste criticità, è emerso con evidenza il fatto che il percorso pre-ospedaliero equello intra-ospedaliero si svolgono con tempi decisamente contenuti per iPazienti afferiti tramite il 118 ai quali è stato attribuito un codice di gravità,denominato codice ictus, al trasporto degli stessi. L’attribuzione di tale codice prevede il pre-allertamento del PS da parte del 118 ed il trasportoalla Struttura più idonea per la cura del Paziente in base alla finestra terapeutica, alle caratteristiche strutturali e alle potenzialità del CentroOspedaliero di riferimento. Compatibilmente con la disponibilità geograficadelle SU a diversa complessità organizzativa e tenedo conto del criterio di

La rete in Lombardia ictus: il contributo dell’A.R.E.U. - CAPITOLO IV

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maggiore tempestività di intervento, è auspicabile che il Paziente vengacondotto presso la struttura più idonea secondo il criterio temporale dell’esordio dei sintomi: entro 3 ore a SU di II e III livello (4 ore e 30 minutiin presenza di protocolli sperimentali), da 4 ore e 30 minuti a 6 ore a SU diIII livello, oltre 6 ore a SU di I livello. L’obiettivo del trasporto alla strutturapiù idonea può essere raggiunto tramite i seguenti provvedimenti:

• Mappatura delle SU sul territorio regionale.• Razionalizzazione territoriale delle risorse professionali e tecnologiche.• Individuazione e sviluppo di Centri Clinici di riferimento (macro aeree

regionali metropolitane o interprovinciali) per le procedure di rivascolarizzazione intrarteriosa, al fine di concentrare interventi ad altacomplessità in Centri ad elevata specializzazione, mantenendo un collegamento efficace ed efficiente con i Centri periferici e razionalizzando le risorse umane e tecnologiche; tali Centri devono garantire la copertura dei servizi nell’arco delle 24 ore e in tutti i giorni della settimana.

In un quadro in cui l’accesso dei Pazienti con ictus al PS della Struttura piùidonea tramite il 118 rappresenta l’obiettivo prioritario da perseguire,l’AREU si è da subito attivata per sviluppare un modello organizzativo chefavorisse nelle 12 Articolazioni Aziendali Territoriali (AAT) la più efficientegestione del Paziente ischemico. Mutuando l’archetipo aereonautico Huband Spoke, le AAT 118 si sono adoperate per definire percorsi e protocolliorganizzativi condivisi e integrati con le Unità Operative (UO) di Neurologiae le Direzioni Sanitarie delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) e delle AOregionali coinvolte nel percorso del Paziente con presunto ictus ischemico.Sono state così definite, nell’ambito del territorio di appartenenza delle singole AAT e con particolare attenzione alle aree di confine interprovinciali,le mappature delle SU classificate, secondo decreto, di II e III livello, a cuitrasferire i Pazienti soccorsi dal 118 sul territorio. Contemporaneamente èstata implementata la standardizzazione regionale della gestione delPaziente con stroke attraverso l’elaborazione di Linee Guida regionali diriferimento per la gestione pre-ospedaliera che omogeneizzassero sia icodici e le procedure delle AAT che la loro integrazione con le UCV. Sonostate poi ridefinite le flow chart di gestione pre-ospedaliera del Paziente consospetto stroke, individuando le COEU 118 (Centrale OperativaEmergenza-Urgenza) come soggetto primario nel coordinamento telefonicoe assegnando un codice triage adeguato, il codice ictus, quale codice di

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gravità elevata al Paziente soccorso; ulteriore contributo della CentraleOperativa 118 è quello di attivare la ricerca del posto letto nelle UCV di riferimento (preferenzialmente di II e III livello) e il pre-allertamento delNeurologo in PS, a cui viene attualmente consegnata una scheda di monitoraggio della tempistica del percorso pre-ospedaliero, in vista delprossimo allineamento tra il sistema informativo di AREU e quello attivonelle Strutture Sanitarie sede di UCV. Infine, è stato implementato il livelloformativo del Personale del 118 attraverso l’attivazione di iniziative rivoltesia al Personale operante sui mezzi di soccorso (corretta esecuzione deltriage e applicazione della Cincinnati Pre-Hospital Stroke Scale sul luogodell’evento) sia a quello della COEU per l’utilizzo di un filtro informaticodurante il disptach identificativo (corretta compilazione dei campi dellascheda EMMA relativi all’evento stroke e inserimento dei dati in un registroinformatico dedicato). Per quanto riguarda la valutazione della performancedel sistema pre-ospedaliero sono stati sviluppati indicatori regionali specificial fine di fornire informazioni rispetto ai tempi di arrivo in Ospedale delPaziente dal momento dell’esordio della sintomatologia, tempi intercorrentitra l’esordio sintomatologico e la somministrazione del trattamento fibrinolitico in Ospedale, livello delle Strutture Sanitarie di destinazione deiPazienti stroke, trasferimenti secondari precoci effettuati dal 118 tra diverseStrutture.

La rete in Lombardia ictus: il contributo dell’A.R.E.U. - CAPITOLO IV

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RIORGANIZZAZIONE DEL PERCORSO ICTUS: IL PROGETTO REGIONALEElio Agostoni per il Gruppo di Lavoro del Progetto Regionale

L’obiettivo principale dell’assistenza al Paziente con ictus cerebrale è quello di ridurre la mortalità e la disabilità. Nell’ultimo decennio le evidenzescientifiche hanno contribuito in modo determinante a modificare l’approccio culturale nei confronti della Persona colpita da ictus cerebrale.Un contributo fondamentale a contrastare il nichilismo nei confronti di questa patologia neurologica è venuto dalla dimostrazione dell’efficaciadella SU. Dalla letteratura emergono numerose evidenze che sostengonola superiorità della SU rispetto ai normali Servizi di Cura. Gli aspetti qualificanti di questa UO, così come indicato nelle attuali Linee GuidaItaliane SPREAD, sono rappresentati dalla multiprofessionalità dell’Equipe,dall’elevata specializzazione degli Operatori e dal loro costante aggiornamento. Inoltre, la ricerca clinica nel campo della malattia cerebrovascolare acuta si è arricchita di studi che costituiscono una solidaevidenza scientifica e che hanno consentito l’attuazione, nella pratica clinica, delle procedure terapeutiche di rivascolarizzazione farmacologica diuna arteria cerebrale occlusa. La migliore terapia oggi praticabile nell’ictusischemico in fase acuta è rappresentata dalla trombolisi sistemica o endovenosa ed il registro europeo SITS-MOST (Safe Implementation ofThrombolysis in Stroke-MOnitoring STudy) ha dimostrato la riduzione dellamortalità e della disabilità nei Soggetti con ictus ischemico trattati entro le 3ore dall’esordio dei sintomi. I dati emersi dallo studio ECASS III indicanoinoltre un potenziale effetto benefico della trombolisi endovenosa fino a 4ore e 30 minuti dall’esordio dei sintomi. Parallelamente a questa opportunitàterapeutica, è in fase di studio la somministrazione del farmaco tromboliticoper via intrarteriosa e la rimozione meccanica del trombo nella finestra temporale delle 6 ore. I risultati preliminari di questi studi sembrano dimostrare l’efficacia di tale trattamento. In base a queste osservazioni, laComunità Neurologica si è posta con il “Progetto Internazionale SITS 2009@ 5%” l’obiettivo programmatico di praticare la trombolisi sistemica almenonel 5% della popolazione totale dei Soggetti con ictus ischemico. A fronte diqueste lusinghiere evidenze, prevalentemente per problemi organizzativi,solo pochi Pazienti possono ricevere questa terapia: di tutti i Pazienti con ictus ischemico solo il 30% circa giunge in Ospedale entro 3 ore dall’esordio dei sintomi; di questi, solo il 25% soddisfa gli ulteriori requisiti

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per essere sottoposto a tale trattamento. Dai dati SITS-MOST relativi all’anno 2009, in Italia, approssimativamente lo 0.9% dei Soggetti colpiti daictus ha ricevuto la terapia trombolitica. Nello stesso anno si stima che solol’11.8% circa dei Pazienti candidabili alla terapia trombolitica (Pazientipotenzialmente trattabili) sono stati concretamente trattati con il farmaco.Rispetto al panorama nazionale, nel 2009 la Lombardia presenta un relativo miglioramento dell’andamento con una percentuale dei Pazientitrattati pari a 1.4% dei Pazienti con ictus ischemico. Nello stesso anno sistima che il 18.9% dei Pazienti candidabili alla terapia trombolitica sono statieffettivamente trattati. Se però, nell’ambito della Regione Lombardia, siconsidera l’area geografica che comprende le province di Sondrio, Lecco,Como e Varese (circa 2.000.000 di abitanti) il numero di ictus ischemici attesi sono circa 2.800, con un numero di potenziali Pazienti da sottoporreal trattamento trombolitico pari a 210. I dati SITS-MOST attestano per quest’area una percentuale di Pazienti trattati pari allo 0.7%, vicino al datonazionale, ma decisamente inferiore rispetto al dato della nostra Regione.Nell’ambito della Regione Lombardia occorre inoltre valutare la disomogeneità nella percentuale di Soggetti sottoposti a tale trattamentonelle diverse province, ed in particolare il contributo carente di alcune diesse. Le ragioni sono molteplici e comprendono la geografia disagiata, la cultura, la formazione e l’organizzazione sanitaria. Tra le ragioni della scarsa performance nella pratica della terapia trombolitica, è da annoverare il fatto che molte Strutture Ospedaliere non avevano ancoral’autorizzazione regionale per praticare la trombolisi nell’anno 2007. Sullabase di queste indicazioni e delle evidenze disponibili, nel Piano Cardio-cerebrovascolare della Regione Lombardia viene indicata la necessità di costituire una rete integrata per favorire l’assistenza alla patologia cerebrovascolare acuta, identificando altresì Centri di riferimentoper interventi a più alta complessità. Tra gli obiettivi strategici proposti vienedata enfasi alla tempestività degli interventi ed alla costituzione di unGruppo di Lavoro per le emergenze cerebrovascolari che comprenda ilServizio di Soccorso Territoriale 118 e le UCV, al fine di elaborare protocolli organizzativi e terapeutici comuni. Sulla base di questi obiettivi, laDirezione Generale Sanità della Regione Lombardia ha elaborato il documento “Organizzazione in rete e criteri di riconoscimento delle Unità diCura Cerebrovascolari” (Decreto n.10068 del 19.08.2008). Nel Decreto èpresente un paragrafo contenente le “indicazioni per l’invio dei Pazienti conictus acuto dal SSUEm alle UCV”. In tale sezione è ribadito il concetto che,“al fine di garantire al maggior numero possibile di Pazienti colpiti da ictus

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cerebrale ischemico il trattamento trombolitico, si propone il trasporto daparte del SSUEm 118 alle UCV di II e III livello utilizzando codifiche di gravità elevata (codice rosso)”. In data 2.04.2008, Regione Lombardia hapubblicato la Delibera di attivazione dell’AREU. Tra i compiti dell’Aziendaviene sottolineata la gestione di reti complesse di patologia, come l’infartomiocardico e l’ictus. Emerge una precisa indicazione alla “elaborazione edapplicazione di protocolli di intervento e di accesso al Sistema Ospedaliero,in particolare per le emergenze ed urgenze cardio-cerebrovascolari, traumatologiche e pediatriche”. Coerentemente alle disposizioni dei suddettiDecreti e Delibere della Regione Lombardia, è stato disegnato un ProgettoRegionale dal titolo “L’ictus cerebrale in una macro-area della RegioneLombardia: razionalizzazione della rete dell’emergenza-urgenza e sviluppodell’interfaccia territorio-Ospedale nelle province di Lecco, Como, Sondrio e Varese”, finalizzato alla verifica ed all’ottimizzazione dei percorsi clinico-assistenziali della Persona colpita da ictus cerebrale. QuestoProgetto pone particolare attenzione all’efficienza organizzativa quale supporto fondamentale per l’esito clinico, ed identifica indicatori di processo edi esito. Il Progetto Regionale, finanziato nell’ambito dei “Progetti Innovativiper l’applicazione della DGR 20592/2005”, si inserisce nell’area tematicadei modelli per la gestione dell’ictus, con particolare riferimento all’integrazione con il soccorso sanitario pre-ospedaliero, ed è diretto almiglioramento dell’interazione tra il sistema del 118, PS e rete delle SUnella gestione dell’ictus in fase acuta. Un problema rilevante nell’applicazionedella miglior cura al Paziente con ictus acuto è riassunto nel concetto diritardo evitabile, che esprime principalmente un difetto organizzativo limitante il gesto clinico appropriato. Il Progetto Innovativo Regionale si ispira alla necessità di razionalizzare gli interventi relativi all’emergenza-urgenza nel campo della malattia cerebrovascolare acuta, considerando ilretroterra culturale ed operativo, la valutazione dei bisogni della popolazione,le caratteristiche geografiche del territorio e le potenzialità del sistema. Lascelta di considerare un’area geografica estesa nasce dalla convinzioneche il concetto di rete di patologia deve essere calato in un ampio contenitore di programmi e di azioni finalizzate ad offrire al Paziente lamiglior cura, in modo coordinato, ripetibile e possibilmente omogeneo.Nell’ambito dell’AREU, ed in particolare nella sfera di azione dell’ACEU 3(Area di Coordinamento dell’Emergenza-Urgenza) che governa le provincedi Lecco, Como, Sondrio e Varese, ha avuto inizio una revisione dei comportamenti clinici che ha reso evidenti alcune criticità organizzativepotenzialmente modificabili. Il Progetto coinvolge 4 ASL, 13 AO e 22 Presidi

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Ospedalieri (PO) dotati di PS. Di seguito viene riportato in originale il protocollo del Progetto, i fattori correttivi individuati ed introdotti per migliorare il percorso clinico del Paziente con ictus acuto e l’analisi dei risultati ottenuti.

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MODELLI INTEGRATIPER LA GESTIONE DELL’EVENTO

CEREBROVASCOLARE ACUTO

Progetti innovativi per l’applicazione della D.G.R. 20592/2005 Interventi per laprevenzione , la diagnosi e la cura della patologia cardiocerebrovascolare.

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SOMMARIO

1. Area tematica

2. Titolo del progetto e soggetti partecipanti

3. Soggetto Proponente

4. Curriculum vitae del Responsabile Scientifico

5. Elenco pubblicazioni del Responsabile Scientifico

6. Nomi e dati dei Partecipanti al Comitato Scientifico

7. Razionale del progetto

8. Quadro di Contesto del progetto

9. Obiettivi del progetto

10. Descrizione breve del progetto

11. Metodologia del progetto

12. Durata del Progetto e risultati attesi

13. Cronoprogramma delle attività ed indicatori per il monitoraggio delle attività di progetto - diagramma di GANTT

14. Bibliografia

15. Allegati

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1. Area tematica

Modelli integrati per la gestione dell’evento cerebrovascolare acuto con particolare riferimento all’integrazione con il soccorso sanitario preospedaliero.

2. Titolo del progetto e soggetti partecipanti

L’ictus cerebrale in una macro-area della Regione Lombardia: razionalizza-zione della rete dell’Emergenza-Urgenza e sviluppo dell’interfaccia territorio-ospedale nelle province di Lecco, Como, Sondrio e Varese.

3. Soggetto Proponente

Nel progetto è coinvolta l’ASL della Provincia di Lecco (proponente) con lapartecipazione delle altre 3 ASL che fanno riferimento all’ACEU n. 3.Questo in quanto le ASL in questione risultano essere interessate ad unrilievo della situazione esistente e alla definizione di percorsi a partire dalterritorio.

4. Curriculum vitae del Responsabile Scientifico

CV in formato europeo allegato al presente documento. In breve: Dr. Elio AgostoniDirettore Struttura Complessa di NeurologiaPresidio Ospedaliero “Alessandro Manzoni”Via dell’Eremo 9/11 – 23900 Lecco Tel. 0341/489800 – Fax 0341/489801e-mail: [email protected]

5. Elenco pubblicazioni del Responsabile Scientifico Allegato.

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6. Nomi e dati dei Partecipanti al Comitato Scientifico

Il progetto si avvale di un comitato scientifico a supporto del progetto. Nelcomitato scientifico oltre ai Direttori Sanitari delle 4 ASL (Fulvio E. OdinolfiAntonino Bonaffini Giuseppina Ardemagni e Elio Giorgio Marmondi) sonorappresentati tutti i responsabili e componenti dell’ACEU n°3 e tutti i direttori delle SS.CC. di Neurologia afferenti all’ACEU n°3. Il predetto comitato composto come di seguito indicato manterrà il raccordo e le funzioni di indirizzo rispetto alle attività operative. Queste ultime riconosconoun livello provinciale composto dai

rappresentanti delle strutture con un proprio raccordo interprovinciale ed unsupporto tecnico professionale composto da un gruppo di “esperti” chiamati avalutare i processi attuali, individuando punto critici ed azioni di miglioramento.

7. Razionale del progetto

7.1 INTRODUZIONE

Nei paesi industrializzati l’ictus rappresenta la prima causa di disabilitàgrave, la seconda causa di demenza e la terza causa di morte dopo lemalattie cardiovascolari e le neoplasie, determinando il 10-12% di tutti idecessi per anno. Dati aggiornati al censimento del 2001 hanno rilevato chein Italia si sono verificati più di 186.000 ictus. Considerando le attese variazioni demografiche della popolazione con un progressivo incrementodella sopravvivenza media, le proiezioni per il 2016 indicano una crescitadell’incidenza di ictus pari al 20%. In Lombardia questa patologia rappresenta una delle principali cause di ricovero. Dati regionali relativi al2006 attribuiscono al DRG 014 (malattie cerebrovascolari escluso i TIA) unnumero complessivo di ricoveri pari a 18.547, la stragrande maggioranza inacuto. L’obiettivo principale dell’assistenza al paziente con ictus è quello diridurre la mortalità e la disabilità residua. Nell’ultimo decennio le evidenzescientifiche hanno contribuito in modo determinante a modificare l’approccio culturale nei confronti della persona colpita da ictus cerebrale.Un contributo fondamentale a contrastare il nichilismo nei confronti di questa patologia neurologica è venuto dalla dimostrazione dell’efficaciadella Stroke Unit (struttura di ricovero dedicata alla gestione dell’ictus).Dalla letteratura emergono numerose evidenze che sostengono la

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superiorità della Stroke Unit, rispetto ai normali Servizi di cura (1). Gli aspetti qualificanti di questa unità operativa, così come indicato nelle attuali Linee Guida Italiane (2), sono rappresentati dalla multiprofessionalitàdell’equipe, dall’elevata specializzazione degli operatori e dal loro costanteaggiornamento. Proprio su tali basi e per favorire la diffusione di questomodello organizzativo, è stato approvato in data 3 Febbraio 2005 il“Documento di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale alpaziente con ictus cerebrale”, nel merito della Conferenza PermanenteStato-Regioni istituita dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri. La ricercaclinica nel campo della malattia cerebrovascolare acuta si è arricchita distudi che oggi costituiscono una solida evidenza scientifica e che hannoconsentito la praticabilità di una procedura terapeutica di rivascolarizzazionefarmacologia di una arteria cerebrale occlusa. La migliore terapia oggi praticabile nell’ictus ischemico in fase acuta è rappresentata dalla trombolisisistemica o endovenosa ed il registro europeo SITS-MOST (3) ha dimostratola riduzione della mortalità e della disabilità nei soggetti con ictus ischemicocon somministrazione della terapia entro le 3 ore. Parallelamente a questaopportunità terapeutica è in fase di studio la somministrazione del farmacotrombolitico per via intra-arteriosa nella finestra temporale delle 6 ore.Tuttavia, a fronte di una elevata potenzialità di beneficio della trombolisisistemica, solo il 15% circa dei pazienti con ictus ischemico presentano irequisiti per essere sottoposti a questo trattamento. Dai dati SITS-MOST, inItalia circa lo 0.2% dei soggetti con ictus ha ricevuto la terapia trombolitica(in Lombardia 106 nell’ultimo anno). Allo stato attuale solo il 2% circa deipazienti candidabili alla terapia trombolitica vengono concretamente trattaticon il farmaco; in base a questa evidenza l’obiettivo programmatico dellaComunità Europea per il 2009 è quello di praticare la trombolisi sistemicaalmeno nel 5% della popolazione potenzialmente trattabile. La situazione lombarda si distingue per un relativo miglior andamento neiconfronti del panorama nazionale. Se dai dati del SITS MOST nazionali trasferiamo alla Lombardia le percentuali relative ai pazienti potenzialmentetrattabili e a quelli effettivamente trattati, emerge che sul totale di ictusischemici ricoverati i potenziali soggetti candidabili a trombolisi sono 2225con circa 40 pazienti effettivamente trattabili. Quindi dal confronto delle proiezioni con il mondo reale si conferma che in Lombardia la percentualedi pazienti trattati con trombolisi è quasi del 4%, molto vicina all’obbiettivodella Comunità Europea. Se però nell’ambito della Regione Lombardia siconsidera l’area geografica che comprende le province di Sondrio, Lecco,Como e Varese ( circa 2.100.000 abitanti ) il numero di ictus ischemici attesi

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sono 3288 con un numero di potenziali pazienti da sottoporre al trattamentotrombolitico pari a 493. Lo stato dell’arte della trombolisi sistemica (datiSITS-MOST ) attesta in questa area nove segnalazioni (in linea con il datonazionale ma molto inferiore al dato regionale). Questa situazione è certamente viziata da carenze di dati relative al fatto che alcuni centri hannotrattato pazienti fuori dallo studio SITS-MOST o non sono inclusi nello studio stesso. I fatti però dimostrano che nell’ambito della RegioneLombardia, pur considerando il ruolo virtuoso nel panorama nazionale,occorre valutare la disomogeneità delle diverse province ed in particolare ilcontributo carente della macro-area afferente all’ACEU n 3. Le ragioni di ciòsono verosimilmente molteplici e vanno dalla geografia disagiata fino allacultura delle popolazioni passando attraverso i meccanismi della formazionee dell’organizzazione. Si rende pertanto necessario colmare questo difettotramite un progetto culturale, organizzativo e operativo che consenta allaarea vasta del nord della Lombardia di raggiungere per il 2009 l’obiettivominimo del 5% dei pazienti trattati come indicato dalla Comunità Europea.L’ictus cerebrale è una emergenza medica al pari dell’infarto miocardioacuto e come tale merita la massima attenzione da parte dei sistemi sanitari ed un precoce e rapido ricovero in strutture adeguate, come laStroke Unit già precedentemente descritta. Tale obiettivo è stato inizialmenteenunciato nel documento di Helsingborg (Pan European ConsensusMeeting on Stroke Management) e ribadito anche nell’ultima DeclarationDraft (4). In tal senso, numerose linee guida hanno riportato questa necessità primaria quale punto di partenza nell’impostazione di un modelloorganizzativo per l’ictus acuto (5). Anche le Linee Guida della SocietàAmericana dell’Emergenza Urgenza redatte nel 2005 (6) pongono comeprioritari 4 punti del percorso assistenziale nelle fasi acute dell’ictus: 1. rapido riconoscimento ed intervento in caso di insorgenza di sintomi riferibili a ictus; 2. rapido dispatch di mezzi di soccorso; 3. rapido trasportoda parte dei mezzi di soccorso e pre-allertamento dell’ospedale; 4. rapidediagnosi e trattamento nella fase ospedaliera. Sulla base di queste indicazioni e delle evidenze disponibili, nel Piano Cardio-Cerebrovascolaredella Regione Lombardia pubblicato sul B.U. del 19 Maggio 2005 viene proposta la necessità della costituzione di una rete integrata per favorire l’assistenza di patologie complesse, “concentrando gli interventi di altacomplessità in centri di riferimento di alta specializzazione e identificando icentri periferici”. Tra gli obiettivi strategici è data enfasi alla tempestivitàd’accesso e, in particolare per la rete dei servizi per l’ictus, è previstaun’azione che preveda “l’istituzione su base territoriale dell’ACEU (Area di

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Coordinamento dell’Emergenza Urgenza) e di un gruppo di lavoro per leemergenze cerebrovascolari che coinvolga 118 e le Unità Cerebrovascolarisul territorio per stilare protocolli organizzativi e terapeutici comuni”.

7.2 LE ESPERIENZE IN CORSO

Dal secondo semestre del 2005 l’Azienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco”e L’ASL della provincia di Lecco hanno disegnato una strategia per migliorare la cura delle persone colpite da ictus cerebrale nell’area geografica provinciale. L’obiettivo ambizioso di questo progetto è quello dioffrire alla popolazione le migliori cure nell’ambito dell’intero spettro delleproblematiche relative a questa patologia neurologica che, per il suo impattoepidemiologico, rappresenta un importante problema di salute pubblica. I campi di interesse comprendono i diversi momenti della patologia cerebrovascolare: prevenzione, cura della fase acuta, riabilitazione. Questiparadigmi prevedono il concorso di azioni integrate che coinvolgono diversi soggetti e che si riassumono nel concetto della integrazione territorio/ospedale. Le azioni poste in essere sono rappresentate da:

1. interventi di prevenzione a livello della popolazione con il coinvolgimento dei medici di medicina generale (MMG) e degli specialisti neurologi dell’azienda ospedaliera (collaborazione operativa ASL/Azienda Ospedaliera). In questo ambito il progetto “La prevenzione del rischio cardiocerebrovascolare nell’area geografica della provincia di Lecco: integrazione della medicina generale del territorio e della medicina specialistica ospedaliera” è stato selezionatotra i progetti innovativi regionali per la applicazione della D.G.R: 11/2/2005 N 20592. Il progetto ha condotto ai seguenti risultati:costruzione di un programma informatizzato che rappresenta un prezioso strumento di screening della popolazione ed un supporto operativo per la gestione delle diverse fasce di rischio.

2. nell’ambito della riabilitazione la collaborazione tra ASL e Azienda Ospedaliera ha permesso di disegnare un percorso riabilitativo del paziente con ictus attraverso la definizione delle potenzialità della rete riabilitativa provinciale e la individuazione di percorsi preferenziali condivisi, per la persona colpita da ictus cerebrale nella provincia di Lecco.

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7.3 RAZIONALE DEL PROGETTO

In considerazione di questo retroterra culturale e operativo, della valutazioneaccurata dei bisogni della popolazione, delle caratteristiche geografiche delterritorio e delle potenzialità del sistema, si è fatta strada la necessità dirazionalizzare gli interventi relativi all’emergenza-urgenza nel campo dellamalattia cerebrovascolare. Nell’ambito dell’ACEU n 3 che governa le province di Sondrio, Lecco, Como e Varese ha avuto inizio un progetto direvisione dei comportamenti clinici che ha condotto alla produzione diimportanti dati preliminari relativi al percorso extra ed intra-ospedaliero delpaziente con ictus acuto e che ha reso evidenti alcune criticità organizzativepotenzialmente modificabili.

8. Quadro di Contesto del progetto

Il progetto prevede la collaborazione di diversi soggetti:

• ASL ( Sondrio,Lecco, Como e Varese) • Servizio 118 delle diverse province • ACEU n 3 • Pronto Soccorso delle Aziende Ospedaliere aderenti • UU.OO. Neurologia e Medicina Interna

(laddove non esista la neurologia) • Neuroradiologia o Radiologia

Verranno coinvolti nel progetto le ASL delle province di Sondrio, Lecco,Como e Varese e le seguenti Aziende Ospedaliere con i relativi presidiospedalieri presenti nella sfera di azione dell’ACEU n.3: A.O FondazioneMacchi Varese, A.O.S. Antonio Abate Gallarate(VA), A.O. Ospedale diCircolo Busto Arsizio (VA), A.O. S. Anna Como, A.O. Ospedale di Lecco,A.O. della Provincia di Sondrio, A.O. Legnano, Ospedale MeriggiaPelascini-Italia Hospital Gravedona (CO), Ospedale Valduce Como,Ospedale Fatebenefratelli Erba (CO), CDC Ortopedico Fisioterapico LanzoIntelvi (CO), CDC Mater Domini Castellanza (VA).

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9. Obiettivi del progetto

1. correzione del ritardo evitabile per il trattamento di rivascolarizzazione farmacologica e meccanica dell’ictus ischemico in fase acuta (trombolisi sistemica e loco-regionale intraarteriosa), attraverso il perfezionamento organizzativo della fase pre-ospedaliera, dell’interfaccia territorio-ospedale (triage -Pronto Soccorso) e del percorso intraospedaliero;

2. organizzazione di una rete operativa interprovinciale per l’emergenza / urgenza nell’ictus che comprenda il territorio di quattro province (Sondrio, Lecco, Como e Varese) tramite una maggiore integrazione tra diverse strutture sanitarie e tra queste ed il territorio, al fine di favorire omogeneità dell’offerta di cura (la miglior cura) ad una più ampia fascia di popolazione

3. creare un registro interprovinciale delle procedure di trombolisi sistemica e loco-regionale intra-arteriosa

4. prospettiva di sviluppo organizzativo di centri clinici di riferimento interprovinciale ( area vasta regionale) per le procedure di rivascolarizzazione intra-arteriosa, al fine di concentrare interventi ad alta complessità in centri ad elevata specializzazione, mantenendo un collegamento efficace ed efficiente con i centri periferici e razionalizzando le risorse umane e tecnologiche.

10. Descrizione breve del progetto

Il progetto prevede una rilevazione e analisi di dati ( fotografia della realtà)a campione a livello del territorio dell’ACEU n. 3, l’introduzione di fattori correttivi e la definizione di algoritmi procedurali. A questo seguirà una fasedi test con la rilevazione dati dopo l’introduzione e la applicazioni dei fattori correttivi e dei relativi algoritmi operativi; analisi dei dati, e il confronto con la situazione di partenza. Attesi i miglioramenti delle procedurepreviste, il modello organizzativo verrà implementato a livello dell’areavasta regionale ( Sondrio, Lecco, Como e Varese).

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11. Metodologia del progetto

Come detto, il progetto sarà articolato in quattro fasi operative compresauna di implementazione del modello organizzativo a livello interprovinciale.Per linee generali i contenuti sono i seguenti:

Fase 1formazione generale sul progetto e sulle modalità di raccolta dati, rilevazione dati (fotografia della realtà) e analisi dei dati Fase 2formazione specifica sull’elaborazione di algoritmi procedurali e sulle modalità di introduzione di fattori correttivi; applicazione di algoritmi operativi; verifica dei risultati Fase 3rilevazione dati dopo l’introduzione e la applicazioni dei fattori correttivi e deirelativi algoritmi operativi; analisi dei dati, confronto con i rilievi della Fase1. Analisi statistica Fase 4applicazione, diffusione ed implementazione del modello organizzativo alivello dell’area vasta regionale (Sondrio, Lecco, Como e Varese). La finalità è quella di rendere operativa una rete di centri clinici di riferimentointerprovinciale per le procedure di rivascolarizzazione intra-arteriosa nell’ictus ischemico in fase acuta, ai quali potranno afferire pazienti potenzialmente trattabili .

Il dettaglio delle varie fasi è il seguente:

11.1 FASE 1 - FORMAZIONE GENERALE SUL PROGETTO E SULLE MODALITÀ DI

RACCOLTA DATI, RILEVAZIONE E ANALISI DEI DATI

La prima fase consiste in primo luogo nella formazione rivolta a tutti i soggetti coinvolti e articolata attraverso riunioni dedicate alla diffusione deiprincipi ispiratori del progetto, della metodologia operativa e della analisi deipercorsi extra ed intraospedaliero del paziente con ictus ischemico in faseacuta. Nello specifico le riunioni sono orientate ai seguenti aspetti formativi:

a. presentazione del progetto; b. presentazione delle schede raccolta dati; c. presentazione finalità analisi dati.

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Questa fase prevede la elaborazione, la presentazione e la diffusione aisoggetti coinvolti di due distinte schede di rilevazione dati atta ad avere unafotografia della realtà attuale. La prima scheda (allegato 1) è strutturata perla registrazione di dati relativi ai tempi dei percorsi extra-ospedaliero (intervallo di tempo che intercorre tra l’insorgenza dei sintomi e l’arrivo inPronto Soccorso) ed intra-ospedaliero (intervallo di tempo che intercorre tral’ingresso in Pronto Soccorso e la potenziale terapia trombolitica) di tutti ipazienti che giungono in pronto soccorso a seguito di un ictus ischemico oemorragico. Inoltre in questa scheda sono vengono rilevati i dati relativi alleprocedure terapeutiche di rivascolarizzazione farmacologica e meccanica(registro interprovinciale dei pazienti trattati con trombolisi). Tale schedapermette di fotografare la tempistica della gestione dei pazienti con ictusdall’esordio dei loro sintomi all’inizio della terapia in regime di ricovero. Laseconda scheda (allegato 2) è finalizzata al censimento delle caratteristichestrutturali (es. presenza di guardia neurologica, guardia neurochirurgia, diagnostica strumentale di 1 e 2 livello….) e quindi alle potenzialità dell’offerta di cura specialistica, degli ospedali coinvolti nel progetto. Le schede verranno distribuite in occasione della prima riunione programmatica del gruppo che sancirà formalmente l’inizio del progetto. Le finalità della prima fase sono le seguenti:

• descrivere l’epidemiologia dell’ictus ischemico ed emorragico nella macro-area di interesse (popolazione stimata 2.100.000 abitanti)

• analizzare i tempi di gestione dei pazienti con patologia cerebrovascolare acuta, con particolare attenzione al concetto di ritardoevitabile. In quest’ottica verrà distinto il ritardo extraospedaliero dal ritardo intraospedaliero

• analizzare gli aspetti distintivi della popolazione delle diverse province,per quanto attiene alle modalità di accesso all’ospedale di riferimento (utilizzo del 118 o di mezzo proprio)

• registrare le procedure terapeutiche di trombolisi sistemica ed intra-arteriosa

• valutare le caratteristiche strutturali dei vari presidi ospedalieri coinvoltinel progetto, correlandole con i risultati delle schede di registrazione deitempi relative ai singoli centri. Questa ultima valutazione permetterà di identificare centri di riferimento di alta specializzazione e centri periferici collegati per una migliore definizione della rete integrata dellestrutture coinvolte nella gestione dei pazienti con patologia cerebrovascolare.

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11.2 FASE 2 - FORMAZIONE SPECIFICA SULL’ELABORAZIONE DI ALGORITMI

PROCEDURALI E SULLE MODALITÀ DI INTRODUZIONE DI FATTORI CORRETTIVI;APPLICAZIONE DI ALGORITMI OPERATIVI; VERIFICA DEI RISULTATI

In questa fase viene dapprima previsto un periodo di formazione del personale coinvolto nella gestione extra ed intraospedaliera dei pazienti conictus. In particolare il personale del 118 (fase pre-ospedaliera) verrà istruitoper l’utilizzo della Cincinnati pre-Hospital Stroke Scale e di un codice Strokeattraverso riunioni ad hoc sia plenarie sia a livello provinciale. Il personalemedico ed infermieristico del Pronto Soccorso, della Radiologia e dellaNeurologia(fase intra-ospedaliera) verrà invece istruito all’utilizzo di unalgoritmo gestionale in cui l’ictus ischemico viene classificato sulla basedella variabile tempo in tre categorie maggiori (allegato 3) ed all’utilizzo diuna metodologia uniforme in termini di work up diagnostico ematologico estrumentale per i pazienti con ictus. Le riunioni saranno , in questo caso,plenarie e locali (ogni singola Azienda Ospedaliera aderente) E’ previsto unperiodo di circa quattro mesi per la formazione del personale e l’introduzionedi queste modifiche del comportamento clinico. Ogni singolo presidio ospedaliero dovrà riunirsi a livello locale ed approvare in modo congiuntol’introduzione di tali modifiche gestionali. Il responsabile provinciale del 118sarà il garante della formazione per la fase pre-ospedaliera, mentre ilresponsabile del pronto soccorso congiuntamente al neurologo sarannoreferenti della formazione per la fase intra-ospedaliera. Il percorso formativodeve essere certificato da parte di ogni centro aderente e dai servizi territoriali (118) attraverso la stesura di verbali delle riunioni e la compilazionedi questionari di valutazione che dovranno attestare il raggiungimento dell’obiettivo. La documentazione dovrà essere inviata alla segreteria diprogetto. Per quanto attiene al percorso intra-ospedaliero, una volta conclusala formazione specifica verrà sviluppato l’algoritmo gestionale, composto inun formato poster (cm 100X80) e posizionato in tuti i PS e reparti di degenza dei centri aderenti. Seguirà un periodo sperimentale di due mesidurante i quali verrà implementata la conoscenza, la diffusione e la applicazione del modello. Questo processo deve essere certificato attraverso la produzione di verbali e la compilazione di questionari che rilevano l’aderenza al modello (percorso intra-ospedaliero) dei pazienti conictus ischemico afferenti al PS degli ospedali aderenti al progetto. Anche inquesta fase verranno registrate le procedure di trombolisi sistemica e intra-arteriosa mediante compilazione della scheda di raccolta dati (allegato 1).

Riorganizzazione del percorso ictus: Il Progetto Regionale - CAPITOLO V

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11.3 FASE 3 – RILEVAZIONE DATI DOPO L’INTRODUZIONE E LA APPLICAZIONI DEI

FATTORI CORRETTIVI E DEI RELATIVI ALGORITMI OPERATIVI; ANALISI DEI DATI,CONFRONTO CON I RILIEVI DELLA FASE 1 ANALISI STATISTICA

In questa fase verranno acquisiti i dati riguardanti il timing di gestione deipazienti con ictus utilizzando la scheda di registrazione dati (allegato 1)come per la prima fase del progetto. Verranno inoltre registrate le proceduredi trombolisi sistemica ed intra-arteriosa. I risultati ottenuti saranno oggettodi confronto con quelli rilevati nella Fase 1. L’analisi statistica verrà condotta mediante software SPSS. Tale valutazione è articolata comesegue:

1. statistica descrittiva con valutazione delle frequenze dei casi inseriti, calcolo delle medie, deviazioni standard, mediane e distribuzione dei valori riferiti alle diverse variabili prese in considerazione

2. applicazione di test per l’analisi della varianza delle variabili secondo i gruppi provinciali (ANOVA), nonché utilizzo di test di comparazione perla verifica di differenze significative delle variabili assegnate nelle 4 Province (test di Scheffe).

Queste valutazioni comparative permetteranno nella prima fase del progettodi identificare quali tempi per tappe del percorso risultano significativamentedifferenti tra le Province, mentre nella seconda fase si potrà verificare se il processo di formazione è risultato efficace, annullando le differenzeprecedentemente osservate. Le finalità della terza fase sono le seguenti:

• valutare l’effettivo impatto delle modifiche degli atteggiamenti gestionali(fase 2 del progetto) sul ritardo evitabile

• verificare la reale efficacia delle procedure correttive utilizzate • valutare quantitativamente il miglioramento nei tempi di gestione

dell’ictus • misurare la performance dei servizi territoriali di emergenza-urgenza

(percorso extraospedaliero) e delle strutture ospedaliere (percorso intraospedaliero) attraverso la differenza del numero di casi trattati contrombolisi tra la Fase 1 e la Fase 3 del progetto

IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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11.4 FASE 4 - IMPLEMENTAZIONE DEL MODELLO ORGANIZZATIVO

L’ultima fase consiste nell’applicazione , diffusione ed implementazione delmodello organizzativo a livello dell’area vasta sub - regionale (comprendentele province di Sondrio, Lecco, Como e Varese). La finalità di questa fase èquella di rendere operativa una rete di centri clinici di riferimento interprovinciale per le procedure di rivascolarizzazione intra-arteriosa nell’ictus ischemico in fase acuta ai quali potranno afferire pazienti potenzialmente trattabili.

12. Durata del Progetto e risultati attesi

Il progetto ha una durata biennale Le aree di risultato identificate sono leseguenti:

1. Entro cinque mesi dalla data di approvazione del progetto verrà completata la fase 1 (analisi dei dati e fotografia della realtà)

2. Nei successivi 6 mesi verrà attivata e completata la fase delicata della formazione

3. Il successivo anno di progetto sarà dedicato alla valutazione dei dati derivanti dalla reingegnerizzazione dei processi e al confronto interprovinciale e con la situazione preesistente.

Tutto questo ai fini della definitiva implementazione del modello organizzativo.

Gli indicatori che saranno definiti sono connessi alle verifica dei risultatidelle varie fasi; il comitato scientifico in fase di progetto operativo provvederàalla loro implementazione.

15. Allegati:

Riorganizzazione del percorso ictus: Il Progetto Regionale - CAPITOLO V

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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SCHEDA DI VALUTAZIONE DELPERCORSO EXTRAOSPEDALIERO E INTRAOSPEDALIERO

DEL PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE

AZIENDA/PRESIDIO DI PROVENIENZA

Luogo dell’evento: __________________Dati anagrafici: __________________Iniziali paziente:______________ Età: _______ Sesso: M F

Percorso extraospedaliero:Data e ora di esordio dei sintomi: ______________Ora di chiamata 118: ______________Codice invio ambulanza: ______________Ora di arrivo primo mezzo 118: ______________ Ora di arrivo in Pronto Soccorso: ______________ Totale tempo extraospedaliero: ______________

Percorso intraospedaliero:Ora di arrivo in Pronto Soccorso: ______________Ora di valutazione in Triage: ______________Codice Triage ______________Ora di valutazione Medico di Pronto Soccorso: ______________Ora di valutazione Neurologo: ______________Ora di esecuzione TAC encefalo ______________Ora di lettura TAC encefalo ______________Ora di inizio terapia trombo litica ______________Ora di arrivo reparto di degenza: ______________Totale tempo intraospedaliero: ______________

Tempo totale (intra + extra): ______________

Trombolisi sistemica SI NO Ischemia Trombolisi loco-regionale SI NO Trombolisi meccanica SI NO EmorragiaCriteri esclusione trombolisi SI NO

Scheda N° ___________Trombolisi N° ___________Monitor ________________

Firma del Referente

Allegato 1

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Riorganizzazione del percorso ictus: Il Progetto Regionale - CAPITOLO V

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SCHEDA DI VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHESTRUTTURALI, TECNOLOGICHE E DELLE RISORSE UMANE

DELLE DIVERSE AZIENDE OSPEDALIERE

Denominazione dell’Azienda Ospedaliera:Numero ricoveri/anno per ictus acuto:Distribuzione % nei reparti Stroke Unit:

Neurologia:Medicina:Altro:

Reparto di Neurologia: SI NOStroke Unit 1° livello: SI NOStroke Unit 2° livello: SI NOStroke Unit 3° livello: SI NO

Guardia 24/24 del Neurologo: SI NOGuardia 12/24 del Neurologo+reperibilità notturna SI NO Esperienza di Trombolisi venosa: SI NOEsperienza di Trombolisi arteriosa: SI NOGuardia 24/24 del Neurochirurgo: SI NOGuardia 24/24 del Cardiologo: SI NO

Servizio di Neuroradiologia: SI NONeuroradiologia Intervenzionistica extra ed intracranica: SI NO

Reparto di Neurochirurgia: SI NOReparto di Neurorianimazione: SI NOReparto di Rianimazione: SI NOReparto di Chirurgia Vascolare: SI NOReparto di Riabilitazione: SI NO

Analisi di Laboratorio 24/24 ore: SI NOTAC encefalo 24/24 ore: SI NOAngio TAC 24/24 ore: SI NORMN DWI/PWI 24/24 ore: SI NOAngiografia diagnostico/terapeutica 24/24 ore: SI NONeurosonologia extra/intracranica: SI NOEcocardiografia 24/24 ore: SI NO

Firma del Referente Firma della Direzione Generale

Firma della Direzione Sanitaria

Allegato 2

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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Allegato 3

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L’analisi statistica è stata condotta mediante software SPSS. Tale valutazioneè articolata come segue:

1. Statistiche descrittive con valutazione delle frequenze dei casiinseriti, in generale e per sottogruppi, rappresentati dalle provincee dai PO, le tipologie di ictus (ischemico o emorragico), l’età ed ilgenere, la gravità del deficit neurologico (scala NIHSS), i codici ditrasporto e triage e le modalità di trasporto (118 o autopresentazio-ne). Per le variabili continue (tempi delle fasi pre ed intra-ospeda-liera e relative sottofasi), l’analisi ha compreso il calcolo dellemedie, delle deviazioni standard e delle mediane; i confronti sonostati eseguiti utilizzando il test t di Student e l’analisi della varianza(ANOVA). Per le variabili categoriche (genere, classi d’età, codici,tipo e gravità dell’ictus, modalità di trasporto) è stata valutata ladistribuzione percentuale dei valori riferiti; la significatività statisticaè stata calcolata utilizzando il test del chi-quadrato di Pearson

2. Per valutare il ruolo indipendente delle variabili categoriche di cuisopra, sono state effettuate analisi multivariate utilizzando modellidi regressione multipla impiegando i tempi trascorsi durante la faseI e la fase III come variabili dipendenti, e genere, età e modalità ditrasporto come covariate

3. Al fine di determinare quale impatto possa produrre l’introduzionedei due principali fattori correttivi all’interno del percorso gestionaledell’ictus in fase acuta per l’aumento delle procedure trombolitiche(indicatore di esito), si è proceduto alla valutazione del valore predittivo positivo del codice ictus e del trasporto con il 118 neiconfronti delle trombolisi praticate. Inoltre è stato valutato il valorepredittivo positivo del codice ictus quando questo codice, assegnatoal trasporto, viene confermato al triage. Si è quindi applicata la teoria della stima, che ha come obiettivo la valutazione di parametria partire da dati misurati e la cui distribuzione è influenzata daivalori effettivi assunti da tali parametri. Si è trattato cioè di proiettare ed applicare, a valore probabilistico costante, il risultatopercentuale dei dati rilevati all’intera popolazione campione degliictus ischemici. E’ stato eseguito una stima intervallare che prendein considerazione un intervallo entro il quale il possibile valorereale può cadere al 95% delle probabilità. Il nuovo calcolo prendedunque in considerazione un intervallo di confidenza per il valorepredittivo positivo

Riorganizzazione del percorso ictus: Il Progetto Regionale - CAPITOLO V

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4. Al fine di poter identificare alcuni fattori correlati alla maggiore ominore probabilità di applicare la procedura trombolitica - comeetà, genere, NIHSS e giorno di esordio dei sintomi dell’ictus - si èproceduto all’analisi multivariata degli stessi, ponendo come out-come primario la somministrazione di una terapia trombolitica

IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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LE DIVERSE FASI DEL PROGETTOElio Agostoni per il Gruppo di Lavoro del Progetto Regionale

Fase I

Il Progetto è articolato in diverse fasi; l’obiettivo della fase I è la fotografiadell’operatività nella realtà quotidiana. Non sono stati introdotti fattori correttivi, ma semplicemente è stata condotta un’osservazione su casireclutati consecutivamente negli Ospedali delle 4 province in un intervallotemporale di 4 mesi. Sono stati raccolti dati relativi al percorso pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero (“Scheda di valutazione del percorsoextraospedaliero ed intraospedaliero del paziente con ictus cerebrale”, allegato 1 nel protocollo del Progetto) e i dati indicativi delle caratteristichestrutturali delle AO aderenti allo studio (“Scheda di valutazione delle caratteristiche strutturali, tecnologiche e delle risorse delle diverse AziendeOspedaliere”, allegato 2 nel protocollo del Progetto).

ARRUOLAMENTO E CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE

Nella fase I del Progetto sono stati arruolati 573 Pazienti con ictus cerebraleacuto afferiti consecutivamente ai PO coinvolti nello studio. L’età mediaregistrata nella prima fase è stata di 73.34 anni, con una prevalenza delgenere femminile (54.1% F vs 45.9% M) e un rapporto femmine/maschi di1.17/1. Di seguito è riportata la distribuzione dei casi in funzione delle classi di età (Tabella 5).

CLASSI DI ETÀ <45 45-54 55-64 65-74 75-84 >84CASI N. 20 20 66 175 202 80

% 3.5 3.5 11.5 30.5 35.3 15.7

Tabella 5: Distribuzione del campione per classi di età

Nella Figura 1 viene riportata la distribuzione percentuale dei Pazientireclutati nelle diverse province.

Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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Figura 1: Distribuzione del campione per provincia

La Tabella 6 riassume il reclutamento nei singoli PO.

PAZIENTI RECLUTATIPRESIDIO OSPEDALIERO N. %Lecco 99 17.3Merate 15 2.6Como Sant’Anna 48 8.4Cantù 6 1.2Menaggio 2 0.3Como Valduce 81 14.1Erba 11 1.9Sondrio 57 9.9Sondalo 19 3.3Varese 34 5.9Cittiglio 15 2.6Luino 41 7.1Gallarate 32 5.6Angera 4 0.7Busto Arsizio 32 5.6Saronno 40 7Tradate 37 6.5

Tabella 6: Distribuzione del campione per Presidio Ospedaliero

IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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Nella fase I del Progetto sono stati reclutati esclusivamente Soggetti affettida ischemia cerebrale. In questa prima fase non è stato raccolto il dato relativo alla gravità dell’evento.

MODALITÀ DI ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO

Nella fase I i Soggetti che hanno utilizzato il 118 sono stati 249 (pari al43.5%); 324 Pazienti (56.5%) sono giunti in PS in autopresentazione.L’utilizzo del Servizio di Emergenza Territoriale, scorporando il dato per province, è presentato nella Tabella 7.

PROVINCIA 118 AUTOPRESENTAZIONEN. % N. %

Lecco 57 50 57 50Como 65 44 83 56Sondrio 40 52.6 36 47.4Varese 86 36.6 149 63.4

Tabella 7: Distribuzione del campione in base alla modalità di accesso in Pronto Soccorso

Nella fase I, la modalità di accesso al PS è diversa nelle 4 province e questo è confermato dal test statistico (p=0.028). In particolare, il ricorso alServizio del 118 è stato decisamente superiore per le province di Lecco eSondrio; diversamente, nelle province di Como e Varese oltre la metà deiPazienti è giunta in Ospedale con mezzo proprio.

TEMPISTICHE DEL PERCORSO ICTUS

I tempi del percorso pre-ospedaliero, del percorso intra-ospedaliero e delpercorso totale sono presentati nella Tabella 8.

TEMPO TEMPO TEMPOPRE-OSPEDALIERO INTRA-OSPEDALIERO TOTALE292.91 min. 226.84 min. 522.42 min.

Tabella 8: Tempistiche della fase I

I dati rappresentati nella Tabella 9 distinguono le tempistiche delle singoleprovince.

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PROVINCIA TEMPO TEMPO TEMPOPRE- INTRA- TOTALEOSPEDALIERO OSPEDALIERO(p<0.001) (p<0.001)

Lecco 218.60 min. 252.97 min. 487.04 min.Como 380.25 min. 178.30 min. 558.55 min.Sondrio 443.92 min. 146.78 min. 590.70 min.Varese 221.01 min. 271.17 min. 492.17 min.

Tabella 9: Tempi del percorso ictus per provincia

Nelle diverse province le tempistiche del percorso ictus risultano disomoge-nee. Nello specifico, vi è un tempo pre-ospedaliero più elevato nella provincia di Sondrio e un tempo intra-ospedaliero maggiore nella provinciadi Varese.Considerando i tempi del percorso ictus in funzione del genere, il tempopre-ospedaliero è minore nei maschi (259.16 min. M vs 321.96 min. F),mentre il tempo intra-ospedaliero è risultato inferiore per il genere femminile(221.05 min. F vs 233.74 min. M). Non si tratta, comunque, di differenzesignificative dal punto di vista statistico.Anche differenziando le tempistiche dei percorsi pre ed intra-ospedaliero infunzione dell’età non emergono differenze significative (Tabella 10).

CLASSI DI ETÀ TEMPO TEMPO TEMPOPRE- INTRA- TOTALEOSPEDALIERO OSPEDALIERO

<45 519.60 min. 216.20 min. 735.80 min.45-54 259.20 min. 220.37 min. 447.63 min.55-64 202.68 min. 249.42 min. 452.32 min.65-74 306.18 min. 228.21 min. 535.46 min.75-84 318.30 min. 226.94 min. 547.03 min.>84 229.90 min. 210.76 min. 448.42 min.

Tabella 10: Tempi del percorso ictus in base alle classi di età

Se si considera il percorso pre-ospedaliero dei Pazienti afferiti con il 118scomposto in diversi momenti, si rilevano i tempi riportati nella Tabella 11.Si può osservare come la quota maggiore del ritardo è compresa tra l’esordio dei sintomi e la chiamata del 118. Questo, verosimilmente, esprime la scarsa capacità del pubblico di riconoscere i sintomi dell’ictus.

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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ESORDIO – CHIAMATA 118 – ARRIVO 118CHIAMATA 118 ARRIVO 118 – ARRIVO

PRONTO SOCCORSO110.65 min. 14.18 min. 30.76 min.

Tabella 11: Tempi dei momenti della fase pre-ospedaliera

La stessa considerazione si conferma se esaminiamo le stesse tempistichefrazionandole nelle singole province (Tabella 12).

PROVINCIA ESORDIO – CHIAMATA 118 – ARRIVO 118 –CHIAMATA 118 ARRIVO 118 ARRIVO

PRONTO SOCCORSOLecco 70.47 min. 10.68 min. 29.61 min.Como 150.74 min. 14.74 min. 34.48 min.Sondrio 126.08 min. 13.20 min. 36.80 min.Varese 96.69 min. 16.53 min. 25.90 min.

Tabella 12: Tempi dei momenti della fase pre-ospedaliera per provincia

Il percorso intra-ospedaliero è articolato in diversi momenti, riportati nellaTabella 13 con le relative tempistiche.

MOMENTI FASE INTRA-OSPEDALIERA TEMPIArrivo Pronto Soccorso – triage 6.29 min.Triage – medico Pronto Soccorso 15.81 min.Medico Pronto Soccorso – Neurologo 117.74 min.TC – lettura TC 29.86 min.TC – terapia 101.67 min.Arrivo Pronto Soccorso – TC 81.45 min.Arrivo Pronto Soccorso – Neurologo 140.80 min.

Tabella 13: Tempi dei momenti della fase intra-ospedaliera

Gli stessi rilievi relativi alla tempistica del percorso intra-ospedaliero, distinta per le singole province, sono riportati nella Tabella 14.

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MOMENTI FASEINTRA-OSPEDALIERA LECCO COMO SONDRIO VARESEArrivo Pronto Soccorso – triage 4.12 min. 9.59 min. 4.38 min. 5.80 min.Triage – medico Pronto Soccorsop<0.001 31.52 min. 10.74 min. 4.84 min. 15.14 min.Medico Pronto Soccorso – Neurologo p<0.001 111.68 min. 93.54 min. 73.41 min. 172.46 min.TC – lettura TCp<0.001 84.59 min. 26.46 min. 11.62 min. 14.38 min.TC – terapiap=0.013 119.02 min. 119.80 min. 97.66 min. 84.09 min.Arrivo Pronto Soccorso – TC 96.74 min. 95.34 min. 51.59 min. 75.72 min.Arrivo Pronto Soccorso – Neurologo p<0.001 147.16 min. 115.76 min.81.45 min. 195.76 min.

Tabella 14: Tempi dei momenti della fase intra-ospedaliera suddivisiper provincia

La Tabella 14 evidenzia come i vari momenti che costituiscono il percorsointra-ospedaliero del Paziente con ictus abbiano tempistiche differenti fra le4 province. Tali differenze risultano statisticamente significative per i tempi“triage-Medico PS”, “Medico PS-Neurologo”, “TC–lettura TC”, “TC–terapia”e “arrivo PS-Neurologo”. Una considerazione generale è la disomogeneitàdei comportamenti nei diversi setting operativi, decisamente migliorabili.

Se confrontiamo i tempi del percorso ictus con i codici attribuiti dal 118 altrasporto, possiamo valutare il peso del codice trasporto sulla tempistica,sia del percorso pre-ospedaliero, sia del percorso intra-ospedaliero(Tabella 15).

IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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CODICE TEMPO TEMPO TEMPOTRASPORTO PRE- INTRA- TOTALE

OSPEDALIERO OSPEDALIEROp<0.001 p=0.026 p<0.001

Rosso 115.33 min. 167.50 min. 282.83 min.Giallo 121.96 min. 180.06 min. 301.99 min.Verde 252.82 min. 257.47 min. 510.29 min.

Tabella 15: Tempi in base al codice di gravità attribuito al trasporto

La valutazione di queste tempistiche rende ragione del concetto generaleche sostiene la riduzione dei tempi del percorso ictus con l’attribuzione diun codice di massima gravità, come sottolineato dalla significatività statistica.Se nello specifico analizziamo il codice triage, anche in questo caso siosserva una influenza positiva del codice di massima gravità come elementorilevante per la riduzione del tempo del percorso intra-ospedaliero, testimoniato dalla significatività statistica (Tabella 16).

CODICE TRIAGE TEMPO INTRA-OSPEDALIEROp=0.020Rosso 191.60 min.Giallo 207.90 min.Verde 277.62 min.

Tabella 16: Tempi in base al codice di gravità attribuito al triage

Un problema importante è la conferma del codice trasporto al triage. NellaTabella 17 sono riportate le tempistiche del percorso ictus in funzione deicodici trasporto confermati al triage.

CODICI TRASPORTO TEMPO TEMPO TEMPO CONFERMATI PRE- INTRA- TOTALEAL TRIAGE OSPEDALIERO OSPEDALIERORosso 137.31 min. 127.62 min. 264.92 min.Giallo 124.01 min. 185.14 min. 309.24 min.Verde 203.83 min. 258.17 min. 462.00 min.

Tabella 17: Codici trasporto confermati al triage e relative tempistiche

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La Tabella 18 mostra una progressiva riduzione della tempistica del percorsoictus, sia in base alla gravità del codice attribuito al trasporto, sia in funzionedella conferma al triage dello stesso codice di gravità. La modalità di accesso al PS costituisce una variabile determinante che sicorrela in modo significativo con l’andamento delle tempistiche: confrontandoil percorso ictus dei Pazienti giunti con il 118 con quello dei Pazienti afferitiin autopresentazione, si osserva una netta riduzione dei tempi del percorsopre-ospedaliero, intra-ospedaliero e dell’intero percorso ictus. Questa differenza è statisticamente significativa (Tabella 18).

CON 118 AUTOPRESENTAZIONETEMPO PRE-OSPEDALIERO(p<0.001) 153.08 min. 400.89 min.TEMPO INTRA-OSPEDALIERO(p=0.019) 197.74 min. 248.75 min.TEMPO TOTALE(p<0.001) 352.97 min. 651.11 min.

Tabella 18: Tempi del percorso ictus correlati alla modalità di accesso in Pronto Soccorso

Alla luce di questi risultati emerge il ruolo positivo del 118 nella riduzionedella tempistica del percorso pre-ospedaliero, ma anche di quello intra-ospedaliero, sottolineando una più efficiente operatività intra-ospedalieranei Pazienti trasportati con il 118.La stessa tendenza si conferma analizzando il dato scorporato per provincia (Tabella 19).

TEMPO PRE-OSPEDALIEROPROVINCIA 118 Autopresentazione SignificativitàLecco 118.83 328.77 p=0.003Como 191.11 528.37 p<0.001Sondrio 175.73 741.92 p=0.006Varese 134.91 270.71 p=0.001

Tabella 19: Tempi del percorso pre-ospedaliero correlati alla modalitàdi accesso in Pronto Soccorso suddivisi per provincia

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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Consideriamo nella Tabella 20 le tempistiche del percorso intra-ospedaliero,analizzato per provincia, in funzione della presentazione in PS con il 118 oin autopresentazione. Si rileva comunque una riduzione dei tempi in tutte leprovince per la quota di Pazienti afferiti al PS con il 118. Nel caso del percorso intra-ospedaliero non si raggiunge però la significatività statistica.

TEMPO INTRA-OSPEDALIEROPROVINCIA 118 AutopresentazioneLecco 214.98 288.93Como 177.06 179.27Sondrio 134.15 160.81Varese 232.31 293.60

Tabella 20: Tempi del percorso intra-ospedaliero correlati alla modalità di accesso in Pronto Soccorso

suddivisi per provincia

L’analisi della tempistica di tutto il percorso ictus scorporato per provincia èriportato nella Tabella 21. I risultati indicano un netto vantaggio nella tempistica per i Pazienti trasportati con il 118. Questo vantaggio è statisticamente significativo.

TEMPO TOTALEPROVINCIA 118 Autopresentazione SignificativitàLecco 342.98 634.10 p=0.009Como 368.17 707.64 p<0.001Sondrio 309.88 902.72 p=0.004Varese 367.22 564.32 p=0.001

Tabella 21: Tempi del percorso ictus correlati alla modalità di accesso in Pronto Soccorso suddivisi per provincia

IL VALORE DEL CODICE TRASPORTO E DEL CODICE TRIAGE NEL PERCORSO ICTUS

La Figura 2 considera la distribuzione dei codici di tutta la casistica assegnati al trasporto e al triage. È evidente la netta prevalenza dei codicigialli, una percentuale rilevante di codici verdi e soltanto una piccola quotadi codici rossi.

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Codice trasporto Codice triage

Figura 2: Distribuzione dei codici di gravità attribuiti al trasporto e al triage

La Tabella 22 riporta il numero e la percentuale di codici al trasporto confermati e non confermati al triage.

CODICI CODICE CODICE CODICI CODICITRASPORTO TRIAGE TRASPORTO TRASPORTO

CONFERMATI NON CONFERMATI AL TRIAGE AL TRIAGEN. % N. %

Verde 66 169 23/66 34.8 Da Verde 54.6a Giallo:

36/66Da Verde 10.6a Rosso:

7/66Giallo 160 346 126/160 78.8 Da Giallo 13.7

a Verde:22/160

Da Giallo 7.5a Rosso:

12/160Rosso 18 45 13/18 72.2 Da Rosso 0.0

a Verde:0/18

Da Rosso 27.8a Giallo:

5/18

Tabella 22: Codici al trasporto confermati e non confermati al triage

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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Si può osservare una elevata percentuale di conferma al triage dei codici dielevata gravità (giallo e rosso) attribuiti al trasporto. La percentuale del codice trasporto analizzato per provincia è rappresentatanella Tabella 23. La distribuzione dei codici nelle diverse province rispettal’andamento rilevato su tutta la popolazione dello studio, con una netta prevalenza dei codici gialli, distribuiti omogeneamente nelle diverse province.

CODICE TRASPORTO LECCO COMO SONDRIO VARESE TOTALE

N. % N. % N. % N. % N. %Verde 12 24.0 26 39.4 11 27.5 17 19.3 66 27.0Giallo 37 74.0 34 51.5 21 52.5 68 77.3 160 65.6Rosso 1 2.0 6 9.1 8 20.0 3 3.4 18 7.4

Tabella 23: Codice di trasporto analizzato per provincia

La percentuale del codice attribuito al triage per provincia è riportato nellaTabella 24. Anche in questo caso, la distribuzione dei codici suddivisi perprovincia rispetta la tendenza rilevata sull’intera popolazione dello studio,senza significative differenze tra le diverse province.

CODICE TRIAGE LECCO COMO SONDRIO VARESEN. % N. % N. % N. %

Verde 38 37.6 30 20.3 33 43.4 68 28.9Giallo 58 57.4 95 64.2 37 48.7 156 66.4Rosso 5 5.0 23 15.5 6 7.9 11 4.7

Tabella 24: Codice al triage analizzato per provincia

Nella Tabella 25 viene riportata la distribuzione dei codici trasporto in funzione dell’età; nella Tabella 26 viene riportata la distribuzione dei codicitriage in funzione dell’età.

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CODICE TRASPORTO VERDE GIALLO ROSSON. % N. % N. %

<45 3 33.3 5 55.5 1 11.245-54 0 - 7 87.5 1 12.555-64 7 26 20 74 0 -65-74 22 34.3 40 62.5 2 3.275-84 23 24.8 60 64.5 10 10.7>84 11 25.6 28 65.1 4 9.3

Tabella 25: Distribuzione dei codici trasporto in funzione dell’età

CODICE TRIAGE VERDE GIALLO ROSSON. % N. % N. %

<45 9 45 9 45 2 1045-54 5 26.4 13 68.4 1 5.255-64 19 30.1 42 66.7 2 3.265-74 52 29.4 106 60 15 8.675-84 57 28.7 128 64.3 14 7>84 27 31.4 48 55.8 11 12.8

Tabella 26: Distribuzione dei codici triage in funzione dell’età

I dati relativi al codice di trasporto e triage in funzione dell’età non mostrano differenze significative nelle diverse province.Nella Tabella 27 viene riportata la distribuzione dei codici trasporto in funzione del genere; nella Tabella 28 viene riportata la distribuzione deicodici triage in funzione del genere.

CODICI TRASPORTO DONNE UOMININ. % N. %

Verde 39 36.5 27 26.5Giallo 93 65.5 67 65.7Rosso 10 7 8 7.8

Tabella 27: Distribuzione dei codici di trasporto in funzione del genere

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CODICI TRIAGE DONNE UOMININ. % N. %

Verde 90 27.5 79 30.8Giallo 186 65.5 160 62.5Rosso 28 7 17 6.7

Tabella 28: Distribuzione dei codici triage in funzione del genere

I dati relativi al codice trasporto in funzione del genere non mostrano differenze significative tra femmine e maschi. Se consideriamo i codici attribuiti al triage, si evidenzia una prevalenza di codici rossi nel generefemminile. Questa differenza raggiunge la significatività statistica (p<0.001).

LA TROMBOLISI NEL PERCORSO ICTUS

Nella fase I del Progetto sono state eseguite 4 procedure trombolitiche pervia sistemica sul totale di 573 Pazienti con ictus ischemico, pari allo 0.7%.Questa percentuale è vicina a quella nazionale (0.9%), ma è decisamenteinferiore a quella della Regione Lombardia (1.4%). Le chiavi interpretativedi questo dato sono diverse: nell’area geografica delle province di Lecco,Como, Sondrio e Varese, al momento della rilevazione solo pochi CentriClinici avevano ottenuto l’autorizzazione a praticare la trombolisi sistemica;i Centri partecipanti allo studio SITS-MOST erano esigui e non vi era unapuntuale registrazione dei casi da parte dei Centri che comunque trattavanoPazienti al di fuori dello studio SITS-MOST.

LE CRITICITÀ RILEVATE, LA FASE II E L’INTRODUZIONE DEI FATTORI CORRETTIVI

Secondo le indicazioni della letteratura scientifica, il tempo fra l’esordio dei sintomi ed il trattamento deve essere inferiore alle 3 ore e, per quanto definito dallo studio ECASS III, alle 4 ore e 30 minuti. I dati relativi alla nostracasistica evidenziano che la finestra temporale delle 3 ore è soddisfatta solo nel24.8% dei casi. I risultati della fase I del Progetto pongono in evidenza alcunecriticità rilevanti che sono riassunte nella Tabella 29.

1 Scarsa efficienza del percorso pre-ospedaliero, condizionato principalmente dal ritardo tra l’esordio dei sintomi e la chiamata del 118.

2 Esiguo numero di accessi al PS tramite il 118.3 Scarsa efficienza del percorso intra-ospedaliero, prevalentemente

condizionata dall’attribuzione di un codice triage non adeguato.

Tabella 29: Principali criticità suggerite dai risultati della fase I

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Sulla base di questi risultati, nella fase II del Progetto, sono stati individuati econdivisi dai referenti (Neurologi, Internisti, Radiologi, Neuroradiologi,Medici di PS, 118, AREU) alcuni fattori correttivi che rappresentano il puntodi partenza per riorganizzare i percorsi pre ed intra-ospedaliero delPaziente con ictus acuto (Tabella 30).

1 Necessità di chiamare il 118, obiettivo raggiungibile attraverso una campagna culturale dedicata alla popolazione tramite i diversi canali di comunicazione disponibili.

2 Il 118 deve pre-allertare il PS per mezzo di uno specifico codice ictus.3 Garantire l’assegnazione del codice ictus per il trasporto.4 Garantire l’assegnazione del codice ictus al triage.5 Formazione continua rivolta a tutto il personale coinvolto nella

gestione del Paziente con ictus.

Tabella 30: Fattori correttivi

Il principale fattore correttivo è l’introduzione del codice ictus, finalizzato adindividuare percorsi privilegiati destinati a minimizzare il tempo tra l’insorgenza dei sintomi e la terapia. Questo è coerente con quanto inizialmente enunciato nel documento di Helsingborg (Pan EuropeanConsensus Meeting on Stroke Management) e ribadito anche nell’ultimaDeclaration Draft e da numerose Linee Guida internazionali per l’ictusacuto. Per quanto attiene al percorso intra-ospedaliero è stato individuato,condiviso con il 118-ACEU 3 e diffuso negli Ospedali del nord dellaLombardia, l’algoritmo gestionale che classifica l’ictus considerando lavariabile tempo e non la gravità (“Protocollo gestionale dell’ictus”, allegato3 nel protocollo del Progetto). Sulla base dei risultati del Progetto (valore delcodice ictus) e di nuove indicazioni della letteratura scientifica (ECASS III)emersi in corso di attuazione, il Gruppo di Lavoro ha condiviso la propostadi modificare l’algoritmo di riferimento per il percorso intra-ospedaliero(“Protocollo gestionale dell’ictus”, allegato 3 nel protocollo del Progetto),introducendo l’estensione della finestra terapeutica della trombolisi venosaa 4 ore e 30 minuti e l’introduzione del codice ictus per i Pazienti potenzial-mente trattabili in relazione al tempo di insorgenza dei sintomi. L’algoritmooperativo così modificato (nuovo “Protocollo gestionale dell’ictus acuto” nelProtocollo del Nuovo Progetto) rappresenta lo strumento di lavoro per l’implementazione del modello a livello regionale e suggerisce l’identificazione di standard e di elementi misurabili per il percorso intra-ospedaliero del Paziente con ictus in fase acuta. Il Gruppo di Lavoro,

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nell’ambito di una riunione di consenso, ha individuato alcuni elementipotenzialmente utili per migliorare l’efficienza nella gestione del Pazientecon ictus, attraverso una stretta collaborazione tra territorio (118-AREU) edOspedale. Gli elementi qualificanti della riunione di consenso sono di seguitosintetizzati (Tabella 31):

1 Educazione/formazione del pubblico tramite metodologie che tengano in considerazione le esigenze locali.

2 Chiamata del 118.3 Attribuzione del codice ictus all’intervento.4 Pre-allertamento codice ictus PS/Neurologo di guardia.5 Intervento dei mezzi di soccorso con medicalizzazione quando

indicato.6 Trasporto alla Struttura più idonea in considerazione della finestra

terapeutica (entro 4 ore e 30 minuti: SU di I e II livello; tra 4 ore e 30 minuti e 6 ore: SU di II e III livello). Per i Pazienti che afferiscono ad una SU di I livello o agli Ospedali con PS e senza Neurologia, deve essere comunque prevista l’attivazione di una consulenza per via convenzionale o telematica con una Neurologia/SU identificata anche considerando la vicinanza geografica.

Tabella 31: Elementi di consenso

Al termine della fase II sono quindi state delineate le linee strategiche dicomportamento dettate dall’osservazione delle criticità, dall’individuazionee dall’introduzione dei fattori correttivi necessari per migliorare il percorsoictus. L’obiettivo della fase III è quello di verificare la validità del nuovomodello operativo (Tabella 32).

1 Valutazione dell’efficacia sul ritardo evitabile dei fattori correttivi introdotti durante la fase II del Progetto.

2 Valutazione quantitativa del miglioramento dei tempi di gestione dell’ictus.

3 Misurazione della performance dei Servizi Territoriali di Emergenza-Urgenza (percorso pre-ospedaliero) e delle Strutture Ospedaliere (percorso intra-ospedaliero) attraverso la valutazione dell’incremento del numero di trombolisi (confronto tra i dati raccolti prima dell’avvio del Progetto, quelli della fase I e quelli della fase III).

Tabella 32: Finalità della fase III

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Fase III

Per la raccolta dati della fase III sono state modificate e migliorate le schede di rilevazione. La “Scheda di valutazione delle caratteristiche strutturali, tecnologiche e delle risorse umane delle diverse AziendeOspedaliere” (Figura 3) è stata arricchita di dati necessari per la determina-zione della complessità della struttura, al fine di operare la classificazionein SU di I, II e III livello, come indicato nel Decreto Regionale n.10068 del19.08.2008. Inoltre, come da decisone condivisa dal Gruppo di Lavoro e alfine di supportare la forza dei dati contenuti, la scheda è stata firmata congiuntamente dal Direttore Generale, dal Direttore Sanitario e daiResponsabili di Struttura delle AO coinvolte. La “Scheda di valutazione delpercorso extra-ospedaliero ed intra-ospedaliero del paziente con ictus cerebrale” (Figura 4) è stata compendiata con informazioni qualificanti peril percorso pre ed intra-ospedaliero che ispirano alcuni indicatori utili per laformulazione di un manuale per il disease management del Paziente conictus acuto.

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Figura 3: Scheda di valutazione delle caratteristiche strutturali, tecnologiche e delle risorse umane delle diverse Aziende Ospedaliere

SCHEDA DI VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHESTRUTTURALI, TECNOLOGICHE E DELLE RISORSE UMANE

DELLE DIVERSE AZIENDE OSPEDALIERE

Denominazione dell’Azienda Ospedaliera:Numero ricoveri/anno per ictus acuto:Distribuzione % nei reparti Stroke Unit:

Neurologia:Medicina:Altro:

Reparto di Neurologia: SI NOStroke Unit in area dedicata e con monitoraggio: SI NOStroke Unit con personale medico e infermieristico dedicati: SI NO

Guardia 24/24 del Neurologo: SI NOGuardia 12/24 del Neurologo+reperibilità notturna SI NO Esperienza di Trombolisi venosa: SI NONumero di Trombolisi venose: __________________Esperienza di Trombolisi arteriosa: SI NONumero di Trombolisi arteriose: __________________Guardia 24/24 del Neurochirurgo: SI NOGuardia 24/24 del Cardiologo: SI NO

Servizio di Neuroradiologia: SI NONeuroradiologia Intervenzionistica extra ed intracranica: SI NO

Reparto di Neurochirurgia: SI NOReparto di Neurorianimazione: SI NOReparto di Rianimazione: SI NOReparto di Chirurgia Vascolare: SI NOReparto di Riabilitazione: SI NO

Analisi di Laboratorio 24/24 ore: SI NOTAC encefalo 24/24 ore: SI NOAngio TAC 24/24 ore: SI NORMN DWI/PWI 24/24 ore: SI NOAngiografia diagnostico/terapeutica 24/24 ore: SI NONeurosonologia extra/intracranica: SI NOEcocardiografia 24/24 ore: SI NO

Firma del Direttore Generale Firma del Referente

Firma del Direttore Sanitario Aziendale

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Figura 4: Scheda di valutazione del percorso pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero del paziente con ictus cerebrale

SCHEDA DI VALUTAZIONE DELPERCORSO EXTRAOSPEDALIERO E INTRAOSPEDALIERO

DEL PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE

AZIENDA/PRESIDIO DI PROVENIENZA

Luogo dell’evento: __________________Dati anagrafici:Iniziali paziente:______________ Età: _______ Sesso: M F

Percorso extraospedaliero:Data e ora di esordio dei sintomi: ______________Ora di chiamata 118: ______________Codice invio ambulanza: ______________Ora di arrivo primo mezzo 118: ______________ Codice trasporto: ICTUS Rosso Giallo Verde Ora di arrivo in Pronto Soccorso: ______________ Totale tempo extraospedaliero: ______________

Percorso intraospedaliero:Ora di arrivo in Pronto Soccorso: ______________Ora di valutazione in Triage: ______________Codice Triage ICTUS Rosso Giallo Verde Ora di valutazione Medico di Pronto Soccorso: ______________Ora di valutazione Neurologo: ______________Ora di esecuzione TAC encefalo ______________Ora di lettura TAC encefalo ______________Ora di inizio terapia trombolitica ______________Ora di arrivo reparto di degenza: ______________Totale tempo intraospedaliero: ______________

Tempo totale (intra + extra): ______________

Trombolisi sistemica SI NO Ischemia Trombolisi loco-regionale SI NO Emorragia Trombolisi meccanica SI NO Criteri esclusione trombolisi SI NO

Specificare: ______________

NIH SS=_____________ (compilazione a cura del neurologo)

DRG14 SI NO(compilazione a cura del Monitor)

Firma del Neurologo/medico PS Firma del Monitor

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ARRUOLAMENTO E CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE

Nella fase III del Progetto (novembre 2009 - aprile 2010) sono stati reclutatiun totale di 1.312 Pazienti. L’età media è 74.97 anni; come per la fase I, viè una leggera prevalenza del genere femminile (52.5% F vs 47.5% M). Ilrapporto F/M è pari a 1.10/1.Di seguito viene riportata la distribuzione dei Pazienti con ictus suddivisi perclassi di età; come si può notare, il campione in esame è rappresentato prevalentemente da Soggetti di età compresa tra i 75 e gli 84 anni (Tabella33).

CLASSI DI ETÀ <45 45-54 55-64 65-74 75-84 >84CASI N. 46 65 116 291 494 294

% 3.6 4.9 8.9 22.2 37.8 22.6

Tabella 33: Distribuzione del campione per classi di età

Nella Figura 5 viene riportata la percentuale di reclutamento dei Pazientinelle diverse province.

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Figura 5: Distribuzione del campione nelle diverse aree compresenella sfera di azione dell’ACEU n.3

Il comune di Legnano, pur essendo considerato a parte, rientra nella sferad’azione dell’ACEU 3 ed in particolare il 118 di competenza è quello diVarese.

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Il reclutamento nei singoli PO è riassunto nella Tabella 34.

PAZIENTI RECLUTATIPRESIDIO OSPEDALIERO N. %Lecco 150 11.5Merate 100 7.7Como Sant’Anna 134 10.2Cantù 70 5.Menaggio 11 0.8Como Valduce 118 9.0Gravedona 6 0.4Erba 5 0.3Lanzo / /Sondrio 53 4Sondalo 43 3.3Varese 168 12.8Cittiglio 51 3.9Luino 41 3.1Gallarate 88 6.7Angera 6 0.4Somma Lombardo 1 0.1Busto Arsizio 83 6.4Saronno 56 4.3Tradate 16 1.2Castellanza 2 0.2Legnano 110 8.4

Tabella 34: Distribuzione del campione per Presidio Ospedaliero

CARATTERISTICHE DEL CAMPIONE

Nella fase I del Progetto sono stati reclutati esclusivamente Soggetti affettida ischemia cerebrale, mentre nella fase III, per completezza descrittiva,sono state incluse anche le forme emorragiche. In particolare, nel corsodella fase III, la distribuzione rispettiva dell’ictus ischemico e dell’ictus emorragico è 1.034 (78.8%) e 278 (21.2%), in accordo con i dati della letteratura.

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Le rispettive percentuali non sono significativamente differenti se si considerano nelle diverse province (Tabella 35).

ISCHEMIA EMORRAGIAN. % N. %

Lecco 194 77.3 57 22.7Como 256 74.6 87 25.4Sondrio 84 87.5 12 12.5Varese 413 80.6 99 19.4Legnano 87 79 23 21

Tabella 35: Distribuzione dei casi di ischemia ed emorragia nella province

L’unica provincia che si discosta leggermente con una minore incidenza diemorragie è quella di Sondrio. Una spiegazione plausibile potrebbe essererappresentata dal possibile spostamento di Pazienti verso la provincia diLecco, che invece presenta una percentuale di emorragie lievemente maggiore rispetto ai dati della letteratura. Nella Tabella 36 è riportato il numero di eventi ischemici ed emorragici suddiviso per classi di età. È evidente una maggiore incidenza di formeischemiche nella classe di età 75-84 anni, in accordo con i dati della letteratura scientifica.

CLASSI DI ETÀ <45 45-54 55-64 65-74 75-84 >84FORME ISCHEMICHE N. 36 46 91 223 399 234

% 78.3 70.8 78.5 76.6 80.7 79.6FORME EMORRAGICHE N. 10 19 25 68 95 60

% 21.7 29.2 21.5 23.4 19.3 20.4

Tabella 36: Distribuzione dei casi di ischemie ed emorragie per classidi età

Considerando la distribuzione dell’ischemia e dell’emorragia in relazione algenere, non emergono differenze significative: nel genere femminile sonostati registrati 547 eventi ischemici (79.4%) e 142 eventi emorragici(20.6%); nel genere maschile, 487 ischemie (78.2%) e 136 emorragie cerebrali (21.8%).

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La gravità clinica media all’esordio, espressa in termini di punteggio allascala NIHSS, è risultata moderata (NIHSS mean: 9.04). La distribuzione deiPazienti nelle classi NIHSS lieve (punteggio 1-7), moderata (8-14) e severa (>15) è riportata nella Figura 6.

Figura 6: Distribuzione del campione in base al punteggio NIHSS

MODALITÀ DI ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO

Nella fase I la percentuale di Pazienti afferiti al PS con il 118 è stata del43.5% e la percentuale dei Pazienti in autopresentazione del 56.5%. Nelcorso della fase III queste percentuali hanno subito una modificazioneimportante: il 56.3% dei Pazienti è giunto in PS con il 118 e il 43.7% in autopresentazione. Nella Tabella 37 è presentata la distribuzione per provincia dei Pazientiafferiti al PS con il 118 o in autopresentazione. Si può osservare come lepercentuali di Pazienti trasportati con il 118 e in autopresentazione sonosufficientemente omogenee nelle diverse Province, fatta eccezione perVarese.

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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PROVINCIA 118 AUTOPRESENTAZIONEN. % N. %

Lecco 163 69.4 72 30.6Como 207 60.4 136 39.6Sondrio 69 71.9 27 28.1Varese 203 40.1 303 59.9Legnano 84 76.4 26 23.6

Tabella 37: Distribuzione del campione in base alla modalità diaccesso in Pronto Soccorso

Rispetto alla fase I, l’incremento della percentuale di Pazienti afferiti con il118 nella fase III, che raggiunge la significatività statistica (p<0.001), testimonia il valore delle azioni destinate a migliorare la formazione del pubblico (vedi Tabella 30).

TEMPISTICHE DEL PERCORSO ICTUS

I tempi del percorso ictus sono rappresentati nella Tabella 38.

TEMPO TEMPO TEMPOPRE-OSPEDALIERO INTRA-OSPEDALIERO TOTALE216.4 min. 143.00 min. 342.00 min

Tabella 38: Tempistiche della fase III

Nelle Tabelle 39, 40 e 41 vengono presentate le tempistiche del percorsoictus scorporato nelle diverse fasi e relativo alle diverse province.

PROVINCIA TEMPO PRE-OSPEDALIEROLecco 174.8 min.Como 259.8 min.Sondrio 211.9 min.Varese 215.8 min.Legnano 134.5 min.

Tabella 39: Tempo pre-ospedaliero per provincia

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PROVINCIA TEMPO INTRA-OSPEDALIEROLecco 216.1 min.Como 150.7 min.Sondrio 111.8 min.Varese 102.5 min.Legnano 167.6 min.

Tabella 40: Tempo intra-ospedaliero per provincia

PROVINCIA TEMPO TOTALELecco 378.6 min.Como 402.7 min.Sondrio 315.7 min.Varese 299.1 min.Legnano 302.9 min.

Tabella 41: Tempo totale per provincia

Nella Tabella 42 vengono presentate le tempistiche del percorso ictus infunzione delle classi di età.

CLASSI TEMPO TEMPO TEMPODI ETÀ PRE-OSPEDALIERO INTRA-OSPEDALIERO TOTALE<45 189.15 min. 116.66 min. 305.15 min.45-54 182.57 min. 131.01 min. 302.72 min.55-64 268.04 min. 132.00 min. 383.84 min.65-74 232.06 min. 147.53 min. 361.77 min.75-84 220.93 min. 146.88 min. 346.32 min.>84 183.70 min. 143.47 min. 311.00 min.

Tabella 42: Tempistiche del percorso ictus in base alle classi di età

Non si rilevano differenze significative nella distribuzione dei tempi, sia perquanto riguarda le classi di età, sia in funzione del genere.La Tabella 43 mostra le tempistiche del percorso ictus in relazione al punteggio NIHSS.

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NIHSS TEMPO TEMPO TEMPOPRE-OSPEDALIERO INTRA-OSPEDALIERO TOTALE

Lieve (1-7) 251.61 min. 163.32 min. 392.33 min.Moderato (8-14) 207.53 min. 138.86 min. 341.53 min.Severo (>14) 130.82 min. 113.89 min. 231.93 min.

Tabella 43: Tempistiche del percorso ictus in base al punteggioNIHSS

Si può osservare una riduzione delle tempistiche dell’intero percorso ictusper i Pazienti con un NIHSS con un grado severo.Nella Tabella 44 vengono distinte le tempistiche del percorso ictus in funzione del tipo di lesione (ischemica o emorragica).

TIPO TEMPO TEMPO TEMPODI PRE-OSPEDALIERO INTRA-OSPEDALIERO TOTALELESIONE (p=ns) (p=0.001) (p=0.002)Ischemia 224.02 min. 146.63 min. 358.43 min.Emorragia 188.37 min. 118.33 min. 280.96 min.

Tabella 44: Tempistiche del percorso ictus in funzione del tipo dilesione

È evidente una differenza del tempo intra-ospedaliero e del tempo totale –che raggiunge la significatività statistica – mentre per il tempo pre-ospeda-liero si osserva comunque un tempo minore per l’emorragia, sebbene nonstatisticamente significativo.Se si considera la tempistica del percorso pre-ospedaliero in funzione deltipo di lesione e la frazioniamo nei diversi momenti che caratterizzano il percorso pre-ospedaliero, si può riscontrare una significatività statistica soloper l’intervallo di tempo esordio-chiamata 118 (Tabella 45).

TIPO ESORDIO – CHIAMATA 118 – ARRIVO 118 –DI CHIAMATA 118 ARRIVO 118 ARRIVOLESIONE p=0.028 IN PRONTO

SOCCORSOIschemia 119.77 min. 12.82 min. 33.57 min.Emorragia 81.89 min. 13.20 min. 35.43 min.

Tabella 45: Tempistiche pre-ospedaliere in relazione alla natura della lesione

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Analizzando i tempi del percorso intra-ospedaliero, differenziati per tipo di lesione, si osserva una contrazione dei tempi nei pazienti emorragici, con una significatività statistica solo in alcuni momenti del percorso intra-ospedaliero (Tabella 46).

MOMENTI TEMPIIschemia Emorragia

Arrivo Pronto Soccorso – triage 8.41 min. 5.96 min.Triage – Medico Pronto Soccorso 16.74 min. 16.67 min.Medico Pronto Soccorso – Neurologop=0.003 116.61 min. 81.83 min.Neurologo – TCp=0.04 92.59 min. 68.36 min.TC – lettura TC 30.98 min. 20.21 min.TC – terapia 100.45 min. 85.25 min.Terapia – reparto 115.26 min. 112.38 min.Arrivo Pronto Soccorso – TCp=0.02 199.48 min. 153.94 min.Arrivo Pronto Soccorso – Neurologop=0.009 123.77 min. 94.95 min.

Tabella 46: Tempi dei momenti della fase intra-ospediera nei Soggetticon ictus ischemico ed emorragico

Lo stesso tipo di andamento si rileva anche nell’analisi frazionata per lediverse province. Nella Tabella 47 sono riportate le tempistiche del percorso pre ed intra-ospedaliero in funzione dei codici attribuiti al trasporto.

CODICE TEMPO TEMPO TEMPOTRASPORTO PRE-OSPEDALIERO INTRA-OSPEDALIERO TOTALE

p<0.001 p=0.026 p<0.001Ictus 123.73 min. 131.57 min. 248.57 min.Rosso 149.68 min. 74.94 min. 220.87 min.Giallo 157.02 min. 140.96 min. 290.79 min.Verde 214.34 min. 160.94 min. 338.84 min.

Tabella 47: Tempi in base al codice di gravità attribuito al trasporto

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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L’analisi ha mostrato una differenza statisticamente significativa, con un’evidente riduzione del tempo pre-ospedaliero, intra-ospedaliero e totalenei pazienti a cui è stato assegnato un codice di massima gravità (codiceictus e codice rosso). Il valore dell’attribuzione del codice ictus, che prevede il pre-allertamento del Neurologo di guardia e del PS, è testimoniatodal significativo miglioramento delle tempistiche dell’intero percorso ictus.Un aspetto interessante è la differenza della tempistica dei percorsi pre-ospedaliero e intra-ospedaliero per le categorie codice ictus e codicerosso. Infatti il tempo pre-ospedaliero è più breve per il codice ictus mentreil tempo intra-ospedaliero è più breve per il codice rosso. Questi dati descrivono il grado di acquisizione dell’importanza del codice ictus nel personale del 118 e del PS. Il 118 ha ben recepito il ruolo del tipo di codicetrasporto mentre il personale del PS è ancora culturalmente legato al codice rosso come elemento determinante per velocizzare le operatività delpercorso intra-ospedaliero.La stessa analisi, effettuata per quanto riguarda l’attribuzione del codice altriage, ha evidenziato una differenza statisticamente significativa nella riduzione del tempo intra-ospedaliero con l’assegnazione del codice ictus erosso (Tabella 48).

CODICE TRIAGE TEMPO INTRA-OSPEDALIEROp<0.001

Ictus 105.69 min.Rosso 103.79 min.Giallo 143.17 min.Verde 183.17 min.

Tabella 48: Tempi in base al codice di gravità attribuito al triage

Nella Tabella 49 sono descritti i tempi del percorso pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero in funzione del codice di trasporto confermato al triage.

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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CODICI TEMPO TEMPO TEMPOTRASPORTO PRE-OSPEDALIERO INTRA-OSPEDALIERO TOTALECONFERMATI p<0.001 p<0.001AL TRIAGEIctus 119.53 min. 104.63 min. 224.63 min.Rosso 160.73 min. 83.80 min. 235.68 min.Giallo 151.86 min. 136.59 min. 279.20 min.Verde 270.27 min. 179.23 min. 360.44 min.

Tabella 49: Codici trasporto confermati al triage e relative tempistiche

Quando il codice ictus viene confermato al triage, la tempistica totale delpercorso ictus è decisamente inferiore rispetto ai casi non confermati(p<0.001) e rispetto al codice rosso. Questo dato è rilevante perché sottolinea il peso del codice ictus sull’intero percorso ictus quando il suovalore viene percepito oltre che dal 118 anche dal personale del PS. La Tabella 50 riporta le tempistiche del percorso ictus nei Pazienti afferiti alPS con il 118 e in autopresentazione.

CON 118 AUTOPRESENTAZIONETempo pre-ospedaliero(p<0.001) 157.3 min. 298.5 min.Tempo intra-ospedaliero 140.1 min. 146.1 min.Tempo totale(p<0.001) 285.5 min. 418.8 min.

Tabella 50: Tempi del percorso ictus correlati alla modalità di accesso in Pronto Soccorso

Confrontando le tempistiche dei Pazienti giunti con il 118 con quelle deiPazienti in autopresentazione, si osserva una evidente riduzione del tempopre-ospedaliero e del tempo totale – statisticamente significativo – neiPazienti trasportati con il 118.Nella Tabella 51 vengono presentate le tempistiche dei Pazienti afferiti tramite 118 o in autopresentazione suddivisi per provincia.

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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TEMPO PRE-OSPEDALIEROPROVINCIA 118 AUTOPRESENTAZIONE SIGNIFICATIVITÀLecco 153.17 min. 254.36 min. p=0.005Como 169.81 min. 410.09 min. p<0.001Sondrio 186.17 min. 286.91 min. /Varese 160.08 min. 253.91 min. p=0.002Legnano 86.78 min. 369.84 min. p<0.001

Tabella 51: Tempi del percorso pre-ospedaliero correlati alla modalitàdi accesso in Pronto Soccorso

suddivisi per provincia

I tempi del percorso pre-ospedaliero risultano decisamente inferiori nelbraccio 118, ad eccezione della provincia di Sondrio. In questo caso sonocomunque inferiori, anche se non viene raggiunta la significatività statistica.Questo sottolinea il valore del trasporto con il 118. La Tabella 52 analizza il tempo intra-ospedaliero nelle diverse province infunzione della modalità di presentazione in PS.

TEMPO INTRA-OSPEDALIEROPROVINCIA 118 AUTOPRESENTAZIONE SIGNIFICATIVITÀLecco 208.87 min. 234.25 min. /Como 138.46 min. 169.62 min. /Sondrio 110.28 min. 116.45 min. /Varese 90.79 min. 110.77 min. p=0.021Legnano 150.5 min. 223.07 min. p=0.009

Tabella 52: Tempi del percorso intra-ospedaliero correlati alla modalità di accesso in Pronto Soccorso

suddivisi per provincia

Nel braccio 118, i tempi del percorso intra-ospedaliero sono inferiori in tuttele province, anche se la significatività statistica viene raggiunta solo per laprovincia di Varese e per l’area di Legnano. La Tabella 53 analizza il tempo totale del percorso ictus nelle diverse province in funzione della modalità di presentazione in PS.

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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TEMPO TOTALEPROVINCIA 118 AUTOPRESENTAZIONE SIGNIFICATIVITÀLecco 357.35 min. 462.88 min. p=0.040Como 300.74 min. 570.57 min. p<0.001Sondrio 292.85 min. 379.31 min. /Varese 233.95 min. 341.9 min. p<0.001Legnano 235.26 min. 607.71 min. p<0.001

Tabella 53: Tempi del percorso ictus correlati alla modalità di accesso in Pronto Soccorso suddivisi per provincia

Anche in questo caso, la tempistica dei pazienti afferiti al PS con il 118 èdecisamente inferiore, con una significatività statistica per tutte le province,tranne quella di Sondrio.

IL VALORE DEL CODICE TRASPORTO E DEL CODICE TRIAGE NEL PERCORSO ICTUS

Il percorso ictus è fortemente caratterizzato dal codice di trasporto e di triage, che, come si è evidenziato nella fase I, sono capaci di modificare letempistiche. Nella fase III è stato introdotto un codice di massima gravitàdefinito codice ictus. Il codice ictus, pur in fase sperimentale, è stato recepito dal 118 e, sebbene in minor misura, anche dal personale del PS eviene applicato in una discreta percentuale di Pazienti. Nella Figura 7 vieneindicata la distribuzione percentuale dei codici al trasporto e al triage nellacasistica considerata.

Codice trasporto Codice triage

Figura 7: Distribuzione dei codici di gravità attribuiti al trasporto e altriage

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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Un problema rilevante è rappresentato dalla conferma al triage del codiceattribuito al trasporto (Tabella 54 e Tabella 55).

CODICI CODICE CODICE CODICITRASPORTO TRIAGE CONFERMATI

N. %Ictus 159 150 65 40.9Rosso 33 126 20 60.6Giallo 413 750 306 74.1Verde 119 267 46 38.7

Tabella 54: Codici di trasporto confermati e non confermati al triage

CODICI CODICE CODICE CODICI CODICITRASPORTO TRIAGE TRASPORTO TRASPORTO

CONFERMATI NON CONFERMATIAL TRIAGE AL TRIAGE

N. %. N.Verde 119 267 46/119 38.7 Da Verde a Giallo: 54

Da Verde a Rosso: 7Da Verde a Ictus: 12

Giallo 413 753 306/413 74.1 Da Giallo a Verde: 35Da Giallo a Rosso: 48Da Giallo a Ictus: 22

Rosso 33 126 20/33 60.6 Da Rosso a Verde: 1Da Rosso a Giallo: 9Da Rosso a Ictus: 3

Ictus 159 150 65/159 40.9 Da Ictus a Verde: 6Da Ictus a Giallo: 65Da Ictus a Rosso: 23

Tabella 55: Codici di trasporto confermati e non confermati al triagecon specifica sulla trasformazione del codice

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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In generale si può osservare una tendenza a confermare i codici di massima gravità.Nella Tabella 56 viene rappresentata la percentuale di attribuzione dei codici trasporto nelle diverse province.Nella provincia di Lecco si osserva una maggiore distribuzione del codiceictus al trasporto.

CODICE TRASPORTO LECCO COMO SONDRIO VARESE LEGNANO

N. % N. % N. % N. % N. %Verde 33 20.4 45 21.8 19 27.6 20 9.8 2 2.5Giallo 65 40.1 116 56 37 53.6 131 63.9 64 79Rosso 2 1.2 8 3.9 11 15.9 12 5.8 0 /Ictus 62 38.3 38 18.3 2 2.9 42 20.5 15 18.5TOTALE 162 207 69 205 81

Tabella 56: Codice di trasporto analizzato per provincia

Nella Tabella 57 sono riportati i codici attribuiti al triage nelle diverse province.

CODICE TRIAGE LECCO COMO SONDRIO VARESE LEGNANO

N. % N. % N. % N. % N. %Verde 38 15.5 52 15.3 42 44.7 130 25.6 5 4.6Giallo 158 64.5 186 54.5 43 45.7 265 52.3 101 92.7Rosso 44 18 39 11.4 6 6.4 35 6.9 2 1.8Ictus 5 2 64 18.8 3 3.2 77 15.2 1 0.9TOTALE 245 341 94 507 109

Tabella 57: Codice di triage analizzato per provincia

Nella Tabella 58 è riportata l’attribuzione del codice di trasporto in funzione delle classi di età. Il codice giallo è quello maggiormente assegna-to al trasporto per tutte le classi di età.

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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CODICE TRASPORTO Verde Giallo Rosso Ictus

N. % N. % N. % N. %<45 5 23.8 9 42.8 1 4.8 6 28.645-54 3 10.7 15 53.6 2 7.1 8 28.655-64 6 11.5 33 63.5 4 7.7 9 17.365-74 22 16.8 69 52.7 7 5.3 33 25.275-84 50 16.9 164 55.6 13 4.4 68 23.1>84 33 17.2 120 62.5 5 2.6 34 17.7

Tabella 58: Distribuzione dei codici trasporto in funzione dell’età

La Tabella 59 mostra la distribuzione dei codici al triage in base alle diverse classi di età; come per il codice trasporto anche in questo caso si ènotata una attribuzione percentuale maggiore del codice giallo per tutte leclassi di età.

CODICE TRIAGE Verde Giallo Rosso Ictus

N. % N. % N. % N. %<45 11 23.9 27 58.7 1 2.2 7 15.245-54 9 14.5 39 62.9 5 8.1 9 14.555-64 21 18.3 72 62.6 10 8.7 12 10.465-74 70 24.6 158 55.4 23 8.1 34 11.975-84 105 21.4 289 59 49 10 47 9.6>84 49 16.8 164 56.2 38 13 41 14

Tabella 59: Distribuzione dei codici triage in funzione dell’età

L’analisi del tipo di codice in funzione del genere è stata condotta sia per ilcodice trasporto sia per il codice triage. Non sono state rilevate differenzesignificative; i codici si distribuiscono in modo omogeneo nei Soggetti disesso maschile e in quelli di sesso femminile.

LA TROMBOLISI NEL PERCORSO ICTUS

Il concetto fondamentale che governa la potenzialità di trattare con la terapia trombolitica il Paziente con ictus acuto è il cosiddetto “ritardo evitabile” che valorizza il momento organizzativo come l’elemento determinante per l’efficienza del processo e per l’esito clinico. La percentuale

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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di Pazienti trattati su tutti gli ictus ischemici e la percentuale di Pazienti trattati sui Pazienti potenzialmente trattabili rappresentano due forti indicatori che misurano l’efficienza del percorso ictus. Questi due indicatorisono stati valutati in funzione di altri rilevanti parametri rappresentati dallamodalità di accesso al PS e dal tipo di codice assegnato al trasporto e al triage. La popolazione degli ictus ischemici, come già detto precedentemente è rappresentata da 1034 Pazienti. Il numero di procedure trombolitiche sul totale degli ictus ischemici è pari a 49. La maggior parte dei Pazienti trattati appartengono al gruppo afferito al PS conil 118. Nell’analisi dei Pazienti trattati in funzione del tipo di presentazione inPS, non sono compresi 2 Pazienti che hanno ricevuto la trombolisi perchéhanno manifestato l’ictus mentre erano già ricoverati in Ospedale per problemi cardiologici (Tabella 60).

Numero trombolisi 118 Autopresentazione49/1034 ischemie 35 12

Tabella 60: Trombolisi rapportate alla modalità di accesso in ProntoSoccorso

Nella Tabella 61 è riportata l’analisi dei trattamenti trombolitici in funzionedella modalità di accesso al PS con il 118 o in autopresentazione nellediverse province. Si rileva come tra i Pazienti trattati la percentuale prevalente appartiene al gruppo trasportato dal 118 in modo sufficientementeomogeneo in tutte le province.

TRATTATI Lecco Como Sondrio Varese Legnano118 N. 7 9 0 8 11

% 87.5 69.2 0.0 57.1 84.6AUTO N. 1 4 1 6 2PRESENTAZIONE % 12.5 30.8 100.0 42.9 15.4

Tabella 61: Pazienti trattati in funzione della modalità di accesso in ProntoSoccorso per provincia

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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Nella Tabella 62 sono indicate le percentuali dei Pazienti trattati con terapia trombolitica nella popolazione di Pazienti trasportati con il 118, infunzione del codice assegnato al trasporto.

CODICE TRASPORTO TROMBOLISIN. %

Verde 1 2.9Giallo 19 55.9Rosso 0 0Ictus 14 41.2TOTALE 35 100

Tabella 62: Trombolisi in funzione del codice di trasporto

Di particolare rilievo è la percentuale di Pazienti trattati nella popolazionedei Pazienti con codice ictus soprattutto in relazione al breve periodo ditempo dall’introduzione di questo codice trasporto nella operatività del 118.Nella Tabella 63 sono riportati i codici attribuiti al triage ai Pazienti trattaticon terapia trombolitica. Anche in questo caso si può osservare una discretaperformance del codice ictus, sebbene in percentuale inferiore rispetto altrasporto. Questi dati ripropongono le considerazioni fatte nel commentoalla Tabella 47.

CODICE TRIAGE TROMBOLISIN. %

Verde 4 8.5Giallo 28 59.6Rosso 4 8.5Ictus 11 23.4TOTALE 4 8.5

Tabella 63: Trombolisi in funzione del codice triage

Nella Tabella 64 viene presentata l’analisi dei Pazienti trattati in funzionedel codice trasporto nelle diverse province. Si evidenzia una prevalenza dicodice ictus al trasporto nelle province di Lecco e Varese; questo costituisce un buon parametro per misurare il livello di percezione della formazione svolta per diffondere il valore del codice ictus.

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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CODICE TRASPORTO LECCO COMO SONDRIO VARESE LEGNANO

N. % N. % N. % N. % N. %Verde 1 16.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0Giallo 2 33.3 6 66.6 0 0.0 3 37.5 8 72.7Rosso 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0Ictus 3 50 3 33.4 0 0.0 5 62.5 3 27.3TOTALE 7 9 0 8 11

Tabella 64: trombolisi in funzione del codice trasporto analizzato per province

Nella Tabella 65 viene riportata la quota di Pazienti trattati in funzione delcodice attribuito al triage nelle diverse province.

CODICE TRIAGE LECCO COMO SONDRIO VARESE LEGNANO

N. % N. % N. % N. % N. %Verde 0 0.0 0 0.0 0 0.0 4 28.6 0 0.0Giallo 6 75 7 58.3 1 100 3 21.4 11 91.6Rosso 1 12.5 2 16.7 0 0.0 0 0.0 1 8.4Ictus 1 12.5 3 25 0 0.0 7 50 0 0.0TOTALE 8 12 1 14 12

Tabella 65: Trombolisi in funzione del Codice triage analizzato perprovince

CONFRONTO TRA I RISULTATI DELLA FASE I E DELLA FASE IIINella fase I sono stati reclutati solo Pazienti con ictus cerebrale ischemicomentre nella fase III la popolazione è rappresentata da pazienti con ictusischemico e ictus emorragico. L’analisi del confronto tra le due fasi riguardacomunque solo i Pazienti con ictus cerebrale ischemico. Le dimensioni delcampione sono diverse nelle due fasi in relazione al periodo di osservazionepiù protratto nella fase III (6 mesi contro i 4 mesi della fase I). Nella fase Isono stati reclutati 573 casi, mentre nella fase III la popolazione è costituitada 1034 Pazienti con ictus ischemico. L’età media è paragonabile (73.34anni nella fase I e 74.97 nella fase III) così come l’incidenza rimane costante.Come abbiamo già detto precedentemente e come si evince dal disegno

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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del Progetto, tra la fase I e la fase III sono stati individuati ed introdotti nelpercorso ictus una serie di fattori correttivi, tra i quali i più rilevanti sono lachiamata del 118 e il codice ictus.Nella Tabella 66 sono riportate le tempistiche del percorso ictus suddivisonei suoi diversi momenti, con il confronto tra la fase I e la fase III.

TEMPO TEMPO TEMPOPRE-OSPEDALIERO INTRA-OSPEDALIERO TOTALE

Fase I 292.91 min. 226.84 min. 522.42 minFase III 216.4 min. 143 min. 342 min.

Tabella 66: Tempi del percorso ictus: confronto fase I - fase III

Questa Tabella evidenzia come l’utilizzo dei fattori correttivi abbia portato adun forte miglioramento delle tempistiche di tutto il percorso ictus, con unadifferenza tra la fase I e la fase III statisticamente significativa (p<0.001) pertutte le frazioni del percorso. La Tabella 67 riporta le differenze dei comportamenti nella modalità diaccesso al PS e testimonia l’inversione di tendenza dalla fase I alla fase IIIdopo l’introduzione dei fattori correttivi. Si osserva come la maggior partedei Pazienti sia afferita al PS dell’Ospedale ricevente con il 118.

FASE I FASE IIIN. % N. %

118 249 43.5 726 56.3Autopresentazione 324 56.5 564 43.7

Tabella 67: Modalità di accesso in Pronto Soccorso: differenze fase I – fase III

Confrontando le modalità di accesso in PS dei Pazienti con ictus nella faseI e nella fase III, si osserva una netta variazione dei comportamenti in riferimento alle modalità di accesso al PS dell’Ospedale ricevente. Questadifferenza tra la fase I e la Fase III è statisticamente significativa (p=0.010).Questo dato dimostra il valore del programma di educazione della popola-zione nella modificazione del percorso ictus. È opportuno ricordare che èstato attuato un programma di educazione del pubblico tramite una serie diarticolazioni che hanno utilizzato giornali, televisioni, bollettini periodici. Perquanto attiene al percorso pre-ospedaliero e, in particolare alla frazione

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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“insorgenza dei sintomi/chiamata del 118”, la campagna di informazione èstata condotta con le associazioni “Como Cuore” e ALICE. L’idea di combinare ictus e infarto miocardico nell’informazione sul ritardo di questafrazione di percorso pre-ospedaliero è scaturita dalla osservazione che ilritardo è un problema comune per IMA e ictus.Nelle Tabelle 68, 69, 70 e 71 vengono presentate le modalità di accesso alPS nelle diverse province e le differenze tra la fase I e la fase III.

LECCO FASE I FASE IIIN. % N. %

118 57 50.0 163 69.4Autopresentazione 57 50.0 72 30.6

Tabella 68: Modalità di accesso in Pronto Soccorso: differenze fase I – fase III - provincia di Lecco

Nella provincia di Lecco, nella fase I la percentuale di Pazienti giunti presso la Struttura Ospedaliera con 118 e in autopresentazione è identica,mentre nella fase III si osserva un forte vantaggio per il gruppo 118 con unadifferenza statisticamente significativa (p<0.001).

COMO FASE I FASE IIIN. % N. %.

118 65 44.0 207 60.4Autopresentazione 83 56.0 136 39.6

Tabella 69: Modalità di accesso in Pronto Soccorso: differenze fase I– fase III - provincia di Como

Nella provincia di Como, nella fase I la percentuale di Pazienti in autopre-sentazione è maggiore, mentre nelle fase III il fenomeno si inverte con unadifferenza statisticamente significativa (p<0.001).

SONDRIO FASE I FASE IIIN. % N. %

118 40 52.6 69 71.9Autopresentazione 36 47.4 27 28.1

Tabella 70: Modalità di accesso in Pronto Soccorso: differenze fase I – fase III - provincia di Sondrio

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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Nella provincia di Sondrio, già nella fase I la percentuale di Pazienti giuntiin Ospedale con il 118 era maggiore di quella dei Pazienti in autopresenta-zione; nella fase III si è registrato un ulteriore aumento con una differenzastatisticamente significativa fra le due fasi (p=0.009).

VARESE FASE I FASE IIIN. % N. %

118 86 36.6 203 40.1Autopresentazione 149 63.4 303 59.9

Tabella 71: Modalità di accesso in Pronto Soccorso differenze fase I – fase III - provincia di Varese

Nella provincia di Varese, invece, i dati mostrano un vantaggio della modalità di accesso al PS in autopresentazione in entrambe le fasi senzauna significatività statistica.L’analisi delle tempistiche del percorso ictus scorporate nelle varie frazionidel percorso stesso in funzione della modalità di presentazione al PS e conil confronto fase I – fase III è presentata nelle Tabelle 72, 73 e 74.

DIFFERENZA FASE I – FASE III TEMPO PRE-OSPEDALIERO118 Autopresentazione

Fase I 153.08 min. 400.89 min.Fase III 157.30 min. 298.50 min.

Tabella 72: Tempi del percorso pre-ospedaliero in funzione dellamodalità di accesso al Pronto Soccorso

Per la tempistica del percorso pre-ospedaliero è evidente una netta riduzionedella tempistica nel gruppo 118 in entrambe le fasi.

DIFFERENZA FASE I – FASE III TEMPO INTRA-OSPEDALIERO118 Autopresentazione

Fase I 197.74 min. 248.75 min.Fase III 140.10 min. 146.10 min.

Tabella 73: Tempi del percorso intra-ospedaliero in funzione dellamodalità di accesso al Pronto Soccorso

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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Le tempistiche del percorso intra-ospedaliero sono decisamente inferiorinella fase III rispetto alla fase I per entrambi i gruppi (118 e autopresenta-zione), con una differenza statisticamente significativa (p<0.001). Questodato è rilevante e rende ragione dell’aumentata percezione dell’importanzadel problema del “ritardo evitabile” sia tra il Personale del 118, sia soprattuttonel pubblico.

DIFFERENZA FASE I – FASE III TEMPO TOTALE118 Autopresentazione

Fase I 352.97 min. 651.11 min.Fase III 285.5 min. 418.8 min.

Tabella 74: Tempi del percorso ictus in funzione della modalità diaccesso al Pronto Soccorso

Anche il tempo totale del percorso ictus è decisamente inferiore nel gruppo118 rispetto al gruppo autopresentazione. Inoltre, il tempo si riduce sensibilmente nella fase III, sia per il gruppo 118 sia per il gruppo autopresentazione. Questa modificazione positiva è statisticamente significativa (p<0.001).La considerazione generale relativa ai dati delle tempistiche è che nellafase III si è ottenuto un importante miglioramento delle tempistiche di tuttele frazioni del percorso ictus. Questa evidenza sostiene con forza il valoredi alcuni fattori correttivi introdotti nell’operatività del 118 e nella cultura delpubblico.A questo punto consideriamo i risultati dell’introduzione del codice ictus sulprocesso organizzativo, analizzando la distribuzione dei codici trasporto etriage e considerando le differenze tra fase I e fase III del Progetto.Le Figure 8 e 9 riportano l’attribuzione del codice di trasporto e di triagenel corso della fase I e della fase III del Progetto. Come si può notare, la formazione specifica rivolta al Personale del SSUEm 118 e l’introduzionedi un codice patologia dedicato (codice ictus), hanno consentito di incrementare il tasso di attribuzione delle codifiche di massima gravità aiPazienti con ictus in fase acuta.

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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Fase I Fase III

Figura 8: Distribuzione dei codici di gravità attribuiti al trasporto

Fase I Fase III

Figura 9: Distribuzione dei codici di gravità attribuiti al triage

Confrontando l’assegnazione dei codici al trasporto e al triage nella fase I enella fase III, appare evidente come nella fase III vi sia una riduzione deicodici a media e bassa gravità rispetto alla fase I, a favore di una maggiorpercentuale di codici di massima gravità (ictus e rosso). Nelle Tabelle 75 e 76 vengono presentate le tempistiche del percorso ictusin funzione del codice trasporto e triage con le differenze tra la fase I e lafase III del Progetto dopo l’introduzione del codice ictus.

CODICE TRASPORTO FASE 1 FASE 3ICTUS / 123.73 min.Rosso 115.33 min. 149.68 min.Giallo 121.96 min. 157.02 min.Verde 252.82 min. 214.34 min.

Tabella 75: Tempi del percorso pre-ospedaliero in funzione del codice di gravità attribuito al trasporto

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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Ovviamente non è possibile l’analisi per il codice ictus tra fase I e fase IIIpoiché questo codice è stato introdotto nella fase III. Occorre però rilevarecome le tempistiche del percorso pre-ospedaliero all’interno della fase IIIsiano decisamente più brevi per i Pazienti con codice ictus. In base al codiceassegnato al trasporto emerge un significatività statistica fra la fase I e lafase III solo per il codice rosso (p=0.024). Bisogna ricordare però che lamaggior parte dei codici rossi si è trasformato in codice ictus nella fase III.

CODICE TRIAGE FASE I FASE IIIICTUS / 105.69Rosso 191.60 min. 103.79Giallo 207.90 min. 143.17Verde 277.62 min. 183.17

Tabella 76: Tempi del percorso intra-ospedaliero in funzione del codice di gravità attribuito al triage

Per quanto riguarda il codice attribuito al triage si nota un effettivo miglioramento delle tempistiche del percorso intra-ospedaliero, con unanetta riduzione delle tempistiche nella fase III per tutti i codici con una differenza statisticamente significativa (p<0.001).

Analisi statistica multivariata

È stata effettuata un’analisi statistica multivariata per confrontare i dati dellafase I con quelli della fase III. Nello specifico sono state confrontate le tempistiche del percorso pre e intra-ospedaliero nei due gruppi di Pazienticon il genere, l’età e i codici di trasporto assegnati, variabili consideratecome confonditori. È risultato che il confronto tra i tempi della fase e quellidella fase III sono significativi (F=37.47 e p<0.001) e anche la variabile codice di trasporto è significativa (p<0.001). Questo ci dice che l’educazione e il trasporto sono associati ad un cambiamento del tempo diintervento. Analizzando, invece, separatamente la tempistica del percorsopre-ospedaliero, intra-ospedaliero ed il tempo totale del percorso ictus congenere ed età, non è risultata alcuna significatività statistica (p>0.05), inparticolare:

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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• nel genere rapportato ai tempi la significatività risulta:- tempo totale: p=0.127- tempo pre-ospedaliero: p=0.666- tempo intra-ospedaliero: p=0.470

• nell’età rapportata ai tempi la significatività risulta:- tempo totale: p=0.939- tempo pre-ospedaliero: p=0.482- tempo intra-ospedaliero: p=0.162

La trombolisi come indicatore di processo

Il concetto di ritardo evitabile, più volte ripreso in questo Volume, diventarealmente misurabile attraverso l’analisi di diverse variabili in parte già considerate come la tempistica del percorso ictus in funzione del codice digravità e in funzione della modalità di accesso al PS. Le modificazioniapportate al percorso ictus con l’introduzione dei fattori correttivi descrittisono potenzialmente misurabili con la differenza del numero di trombolisieffettuate nella fase III rispetto alla fase I del Progetto. In questa dimensioneil numero di trombolisi diventa un buon indicatore di processo capace dimisurare l’efficienza del percorso ictus. Di seguito viene riportata la stimadelle procedure trombolitiche effettuate in tutta l’area geografica delle province di Lecco, Como, Sondrio e Varese nella fase III del Progetto, lapercentuale dei Pazienti trattati su tutta la popolazione degli ictus ischemici,la percentuale dei Pazienti trattati sui pazienti potenzialmente trattabili ed ilconfronto con i dati della letteratura, con i dati nazionali e con i dati riferiti atutta la Regione Lombardia.Nel corso della fase III, nella macroarea geografica coinvolta nello studio,sono state effettuate 49 procedure trombolitiche su un totale di 1.034 eventi ischemici registrati: in termini percentuali ciò significa che è stato trattato il 4.7% dei Pazienti con ictus ischemico. Nella Tabella 77 questorisultato è stato messo a confronto con i dati del registro SITS-ISTR e coni dati derivabili dalla letteratura scientifica.

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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PAZIENTI TRATTATI/TOT ICTUS ISCHEMICIDati registro SITS Italia 2003 – 2010 0.4

(4.054/1.016.000)2009 0.9%

(1.177/134.000)Dati registro SITS Lombardia 2009 1.4%

(316/22.333)Rudd et Al (Regno Unito) 1.7%

(160/9431)“Progetto Ictus” 4.7%

(49/1.034)

Tabella 77: Percentuale di trattati sul totale degli eventi ischemiciConfronto tra diverse casistiche

Nelle prime tre colonne viene riportato il dato nazionale e regionale. In particolare, in Italia il registro SITS-ISTR attesta un numero di trombolisipari a 4.054, per il periodo gennaio 2003-luglio 2010, e pari a 1.177 per ilperiodo gennaio 2009-dicembre 2009: considerando a livello nazionale unnumero atteso di 134.000 ictus ischemici/anno, ne deriva un tasso di trattamento rispettivamente dello 0.4% e dello 0.9% sul totale degli eventiischemici. Limitatamente alla Regione Lombardia, il registro SITS-ISTRriporta per l’anno 2009 un numero di procedure pari a 316: trasferendo i datidi incidenza nazionali alla Lombardia, la percentuale dei Pazienti trattatinella regione è pari al 1.4% dei Pazienti con ictus ischemico. La quartacolonna si riferisce, invece, ai risultati del recente studio Stroke thromboly-sis in England, Wales and Northern Ireland: how much do we do and howmuch do we need? (A.G. Rudd, A. Hoffman, R. Grant, et al., Journal ofNeurology, Neurosurgery and Psychiatry, pubblicato online il 25 giugno2010): su un totale di 11.262 Pazienti ricoverati per ictus acuto (9.431 eventi ischemici), reclutati nel periodo aprile-giugno 2008 nel Regno Unito,sono state riportate 160 procedure trombo litiche, pari all’1.7% della popolazione con ictus ischemico. Possiamo fare la stessa analisi di confronto considerando i dati relativi ai pazienti dimessi con DRG 14 in Italiae in Lombardia. In particolare, secondo quanto riportato nel documento“Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2008”, acura del Ministero della Salute, in Italia nel corso dell’anno 2008 sono statiattribuiti al DRG 014 (Malattie cerebrovascolari specifiche escluse i TIA)113.042 ricoveri; assumendo secondo le indicazioni della letteratura che

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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l’80% di questi eventi siano stati di natura ischemica, il numero totale è paria 90.433. In questo caso, il dato nazionale dei Pazienti trattati diventa 1.3%.Per quanto attiene alla Regione Lombardia, si può fare riferimento al recente rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero riferita all’anno 2009“Governo dei servizi sanitari territoriali e politiche di appropriatezza e controllo – 2009 – Ricoveri in Lombardia”, pubblicato dalla DirezioneGenerale Sanità. Da questo documento risulta che nel corso dell’anno 2009in Regione Lombardia sono stati attribuiti al DRG 014 un numero di 17.760ricoveri (di cui si stimano 14.208 ischemici). Questo significa che inLombardia la percentuale dei Pazienti trattati con terapia trombolitica è parial 2.2% degli eventi cerebrovascolari ischemici. Nella Tabella 78 vienemostrato il confronto fra le percentuali dei Pazienti trattati in Italia, inLombardia e nel Progetto Ictus (Lecco, Como, Sondrio e Varese).

PAZIENTI TRATTATI/TOT ICTUS ISCHEMICIDati registro SITS su DRG 014 Italia 2009 1.3%

(1.177/90.433)Dati registro SITS su DRG 014 Lombardia 2009 2.2%

(316/14.208)Casistica“Progetto Ictus” 4.7%

(49/1.034)

Tabella 78: Percentuale di trattati sul totale dei ricoveri per DRG 14 - Italia , Regione Lombardia e Progetto Ictus

L’analisi statistica dei dati esposti dimostra come esista una differenzasignificativa tra il numero di Pazienti trattati all’interno della macroarea coinvolta nel Progetto e il numero dei Pazienti trattati a livello regionale(p<0.001) e nazionale (p<0.001). Ulteriori considerazioni possono esserefatte a partire dal concetto di Pazienti potenzialmente trattabili (Tabella 79).Per quanto attiene alla macroarea geografica delle province di Lecco,Como, Sondrio e Varese il numero di Pazienti eleggibili a terapia tromboliticaè risultato essere pari a 95, considerando i seguenti quattro criteri: naturaischemica dell’evento, NIHSS compreso tra 5 e 25, età compresa tra 18 e80 anni e tempo esordio-TAC inferiore a 180 minuti. La percentuale diPazienti potenzialmente trattabili concretamente trattati con il farmaco èstata del 41.1%. Nella Tabella 79 questo risultato viene messo a confronto

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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con i dati del registro SITS-ISTR. In questo caso per la definizione diPazienti potenzialmente trattabili, sempre partendo da un incidenza attesain Italia di 134.000 ictus ischemici/anno, si è considerato che circa il 30%dei Pazienti giunge in Ospedale entro 180 minuti dall’esordio (40.000/anno)e, di questi, circa il 25% (10.000/anno) è effettivamente candidabile a terapia trombolitica considerati gli ulteriori criteri di esclusione.

PAZIENTI TRATTATI/PAZIENTI POTENZIALMENTE TRATTABILIDati registro SITS Italia 2003 –2010 5.3%

(4.054/75.800)2009 11.8%

(1.177/10.000)Dati registro SITS Lombardia 2009 18.9%

(316/1.674)Casistica “Progetto Ictus” 41.1%

(39/95)

Tabella 79: Percentuale di trattati sul totale dei pazienti potenzialmente trattabili – Confronto tra diverse casistiche

Nella Tabella 80 viene riportata la stessa analisi sui Pazienti potenzialmentetrattabili, ridiscussa a partire dai dati regionali e nazionali dei ricoveri perDRG 014, riporta percentuali di trattamento del 17.4% (dato nazionale) edel 29.7% (dato regionale).

PAZIENTI TRATTATI/PAZIENTI POTENZIALMENTE TRATTABILIDati registro SITS su DRG 014 Italia 2009 17.4

(1.177/6.782)Dati registro SITS su DRG 014 Lombardia 2009 29.7%

(316/1.065)Casistica “Progetto Ictus” 41.1%

(39/95)

Tabella 80: Percentuale di trattati sul totale dei pazienti potenzialmentetrattabili per DRG 14 – Confronto tra diverse casistiche

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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Con la finalità di monitorare la riproducibilità nel tempo dei risultati delProgetto, è stata condotta una rilevazione dei dati relativi alla percentualedei Pazienti trattati nei 6 mesi successivi alla fine della fase III del Progetto.I risultati di questo monitoraggio sono incoraggianti: nell’area geografica delProgetto, nel periodo maggio 2010 – ottobre 2010, sono state eseguite 60procedure trombolitiche. Considerando l’incidenza dell’ictus ischemicocostante, la percentuale dei Pazienti trattati è pari al 5.8% del totale degliictus ischemici e al 63.1% dei Pazienti potenzialmente trattabili. Questi risultati sono importanti e testimoniano il raggiungimento di un rendimentocontinuo, riproducibile e omogeneo in tutta l’area nord della Lombardia. Una considerazione rilevante è relativa al miglioramento del sistema organizzativo che rende possibile una buona performance qualitativa equantitativa (Tabella 81).

CASISTICA TROMBOLISI“PROGETTO ICTUS” MAGGIO-OTTOBRE

Pazienti trattati/TOT ictus ischemici 4.7% 5.8%

(49/1.034) (60/1.034)Pazienti trattati/Pazienti potenzialmente trattabili 41.1% 63.1%

(39/95) (60/95)

Tabella 81: Pazienti trattati nel periodo maggio 2010 – ottobre 2010nelle province di lecco, Como, Sondrio e Varese

Quale proiezione dopo l’applicazione dei fattori correttivi?

Al fine di determinare quale impatto possa produrre l’introduzione dei dueprincipali fattori correttivi all’interno del percorso gestionale dell’ictus in faseacuta per l’aumento delle procedure trombolitiche (indicatore di esito), si èproceduto alla valutazione del valore predittivo positivo del codice ictus edell’uso dei mezzi di urgenza per il trasporto (118). È stata quindi condottala valutazione del valore predittivo positivo del codice ictus quando questocodice, assegnato al trasporto, viene confermato al triage. In seguito a taleprocedimento, si è applicata la “teoria della stima” che ha come obiettivo lastima di parametri a partire da dati misurati e la cui distribuzione è influenzata dai valori effettivi assunti da tali parametri. Si è trattato cioè di

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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proiettare e applicare, a valore probabilistico costante, il risultato percentualedei dati rilevati all’intera popolazione campione degli ictus ischemici. Comeillustrato nella Tabella 82, l’arrivo in PS con i mezzi del Sistema Emergenza-Urgenza 118 determina una probabilità del 6.3% di beneficiare della terapiatrombolitica, mentre l’assegnazione del codice ictus al trasporto con il 118fa salire al 12.1% la possibilità di ricevere la terapia trombolitica. Se poi ilcodice ictus viene confermato al triage la probabilità di essere trattati arrivaal 13.7%.

VARIABILE VALORE PREDITTIVO POSITIVOUtilizzo del 118 6.3%Codice ictus 12.1%Codice ictus confermato al triage 13.7%

Tabella 82: Valore predittivo positivo di variabili misurabili

Mantenendo fissi questi valori, si è quindi proceduto alla valutazione di una“stima puntuale” per quanto riguarda l’applicazione dei 3 fattori correttivi, inprimo luogo a tutti coloro che hanno usufruito del sistema 118 e quindi sututto il campione degli ictus ischemici. Nel primo caso si è osservato unpotenziale incremento delle procedure trombolitiche pari al 91% se a tutti iSoggetti trasportati con 118 fosse stato attribuito il codice ictus. In secondoluogo si è proceduto a valutare la stima puntuale per l’intero campione, setutti i casi fossero stati trasportati con il 118 con un guadagno del 32.5%.La combinazione tra l’uso per tutto il campione del servizio 118 e l’applicazione del codice ictus a tutti i Soggetti, comporterebbe un incremento delle procedure trombolitiche pari addirittura al 155% rispetto aldato attualmente rilevato. Se tutti i Soggetti trasportati dal 118 avesseroavuto un codice ictus poi confermato al triage, il guadagno sarebbe statodel 108,5%. Infine, l’applicazione di un codice ictus e la sua conferma altriage sull’intera popolazione degli ictus ischemici comporterebbe il massimo del guadagno, pari al 190%. Tutti i risultati di stima ottenuti, comparati con quelli reali, sono significativamente maggiori (Tabella 83).

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Le diverse fasi del Progetto - CAPITOLO VI

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FATTORI CORRETTIVI DATO RILEVATO STIMA PUNTUALE pCodice ictus 14 67 <0.001Utilizzo del 118 35 65 =0.003Utilizzo del 118 e codice ictus 14 125 <0.001Codice ictus confermato al triage 7 73 <0.001Utilizzo del 118 e codice ictus confermato al triage 7 142 <0.001

Tabella 83: Terapia trombolitica e percorso ictus: proiezioni permigliorare il sistema organizzativo

Una stima più reale del numero delle procedure trombolitiche in funzionedell’applicazione dei fattori correttivi sull’intero campione e sui diversi sottocampioni, è rappresentata dalla “stima intervallare” che prende in considerazione un intervallo entro il quale il possibile valore reale può cadere al 95% delle probabilità. Il nuovo calcolo, riportato come nella precedente Tabella, prende dunque in considerazione un intervallo di confidenza per il valore predittivo positivo, come già segnato più sopra. LaTabella 84 illustra gli intervalli di stima a seconda dell’introduzione dei fattori di rischio e la loro proiezione sul campione di popolazione.

FATTORI CORRETTIVI DATO RILEVATO STIMA INTERVALLARECodice ictus 14 35-100Utilizzo del 118 35 44-86Utilizzo del 118 e codice ictus 14 64-186Codice ictus confermato al triage 7 7-128Utilizzo del 118 e codice ictus confermato al triage 7 120-163

Tabella 84: Stima intervallare

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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La variabilità del risultato che è riportato sopra potrebbe essere dipendenteda alcuni fattori o variabili che assumono un ruolo facilitante o, al contrario,complicante la gestione in fase acuta del Paziente con ictus ischemico dasottoporre a trattamento trombolitico. In particolare, al fine di poter identificare alcuni di questi fattori, si è proceduto all’analisi multivariata deglistessi, ponendo come outcome primario la somministrazione di una terapiatrombolitica. Dai risultati emersi, si è osservato che la giovane età, il genere maschile, una gravità clinica maggiore e i giorni feriali, rappresentanoi fattori che aumentano la probabilità della somministrazione della terapiatrombolitica, come si evince dalla Tabella 85.

Variabile OR 95IC pEtà 0.936 0.917-0.959 <0.001Genere 0.415 0.214-0.806 =0.003NIH 1.102 1.099-4.693 =0.027Weekend 0.378 0.157-0.909 =0.025

Tabella 85: Influenza di età, genere e gravità clinica sulla probabilitàdi ricevere la terapia trombolitica

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Un modello condiviso dai professionisti, dal sistema e dalle Società Scientifiche Regionali - CAPITOLO VII

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IL PERCORSO ICTUS NELLA REGIONE LOMBARDIA: UN MODELLOCONDIVISO DAI PROFESSIONISTI, DAL SISTEMA E DALLE SOCIETÀSCIENTIFICHE REGIONALIElio Agostoni,Gruppo di Lavoro sulla Emergenza-Urgenza dell’ictus Sottocommissione Neurologica – Commissione CardiocerebrovascolareRegione Lombardia,SIN-SNO Lombardia

L’esperienza della macro-area regionale delle province di Lecco, Como,Sondrio e Varese deve rappresentare il volano per la diffusione del modelloorganizzativo del percorso ictus in tutte le realtà operative della RegioneLombardia. La condivisione degli intenti tra i Neurologi, i Medici di PS el’AREU costituisce l’elemento forte per garantire l’efficienza e l’efficacia delpercorso ictus. Sulla base dei risultati ottenuti e sulle potenzialità del sistema di raggiungere ulteriori livelli di miglioramento, è importante definire linee di indirizzo per la gestione dell’ictus in fase acuta nellaRegione Lombardia. I principi ispiratori di un nuovo modello di comportamento scaturiscono dai risultati incoraggianti del Progetto e dalleproiezioni per un ulteriore miglioramento dell’efficienza. La società scientifica SIN-SNO Lombardia e il Gruppo di Lavoro regionale,rappresentato dalla Sottocommissione Neurologica della CommissioneCardiocerebrovascolare, ha condiviso la stesura di un documento di consenso sull’operatività del percorso ictus. In particolare sono stati definiti alcuni punti di riferimento per governare le diverse fasi del processo.

Percorso pre-ospedaliero

In base a indicazioni dei risultati del Progetto nelle province di Lecco,Como, Sondrio e Varese ed in ottemperanza al Decreto DGS - RegioneLombardia n.10068 del 18.09.2008, il Gruppo di Lavoro (Neurologi, Medicidi PS, Personale del 118, Radiologi/Neuroradiologi) del Progetto Regionaleha condiviso con l’AREU la definizione del codice ictus e la sua applicazionenella macro-area regionale rappresentata dalle province di Lecco, Como,Sondrio e Varese. L’attribuzione codice ictus, ancora in fase sperimentale,ha già reso possibile l’accesso alla terapia trombolitica ad un numero sensibilmente maggiore di Pazienti. In Regione Lombardia è quindi indispensabile una stretta collaborazione tra Ospedali ed AREU per definire

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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protocolli condivisi che prevedano l’assegnazione di un codice ictus daparte del 118, il conseguente pre–allertamento delle Strutture Ospedalierericeventi (Neurologo e PS) ed il trasporto alla Struttura più idonea per lacura del Paziente con ictus acuto in base alla finestra terapeutica, allecaratteristiche strutturali e alle potenzialità del Centro Clinico (mappaturadelle SU di I, II e III livello sul territorio regionale coerentemente alle indicazioni del Decreto DGS - Regione Lombardia n.10068 del 18.09.2008).Compatibilmente con la disponibilità geografica di SU di maggiore comples-sità organizzativa e con il criterio di maggiore tempestività di intervento(trombolisi sistemica o intra-arteriosa), è auspicabile trasportare il pazientealla SU più idonea, secondo il criterio temporale dell’esordio dei sintomi: <4 ore e 30 minuti a SU di II e III livello, da 4 ore e 30 minuti a 6 ore a SUdi III livello, oltre le 6 ore a SU di I livello. Quale criterio aggiuntivo, ma nonobbligatorio, può essere valutato il deterioramento dello stato di coscienza(indicatore clinico aggiuntivo di patologia arteriosa in territorio vertebro-basilare) per il trasporto in SU di III livello. L’obiettivo del trasporto allaStruttura più idonea può essere raggiunto tramite i seguenti provvedimenti:

• mappatura delle SU sul territorio regionale;• razionalizzazione territoriale delle risorse professionali e tecnologiche;• individuazione e sviluppo di Centri Clinici di riferimento (macro aree

regionali metropolitane o interprovinciali) per le procedure di rivascolarizzazione intra arteriosa, al fine di concentrare interventi ad alta complessità in Centri ad elevata specializzazione, mantenendo uncollegamento efficace ed efficiente con i Centri periferici e razionalizzando le risorse umane e tecnologiche. Questi Centri di riferimento devono garantire la copertura dei servizi ad alto contenuto tecnologico e professionale nell’arco delle 24 ore e in tutti i giorni dellasettimana.

In considerazione di un dato importante che emerge dal sopracitatoProgetto, cioè la rilevante percentuale di Pazienti che afferiscono alleStrutture Ospedaliere in autopresentazione (55%), in attesa di provvedimenti correttivi finalizzati a facilitare la chiamata del 118, appareopportuno suggerire un prospetto organizzativo capace di aumentare l’efficienza del sistema anche per questa ampia fascia di Persone:

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Un modello condiviso dai professionisti, dal sistema e dalle Società Scientifiche Regionali - CAPITOLO VII

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• il singolo Soggetto proveniente dal bacino naturale di afferenza, adeguatamente informato rispetto ai sintomi ed alle Strutture Sanitarie idonee, può raggiungere il più vicino ospedale dotato di SU o DEA (I o II livello) con modalità autonoma;

• per i Pazienti che afferiscono ad Ospedali con PS e senza Neurologia deve essere comunque prevista l’attivazione di una consulenza per via convenzionale o telematica con una Neurologia/SU identificata anche considerando la vicinanza geografica;

• è sconsigliabile una valutazione clinica diretta da parte del MMG o del Medico di Continuità Assistenziale, in quanto ciò determinerebbe solo un’ulteriore ritardo diagnostico e terapeutico; il Medico territoriale, informato telefonicamente dei sintomi, deve effettuare o suggerire la pronta chiamata al 118 oppure, come seconda scelta, l’accesso rapidodel Paziente presso il più vicino Ospedale dotato di SU.

Percorso intra-ospedaliero

Questa fase della gestione del Paziente con ictus acuto non è ancora del tutto efficiente. I principali fattori che determinano queste criticità potenzialmente modificabili sono stati identificati nei seguenti punti:

• autopresentazione;• attribuzione di un codice trasporto e triage non adeguato alla

potenziale urgenza dell’evento;• scarsa formazione dei Soggetti coinvolti (Personale sanitario, pubblico).

Le principali linee di indirizzo, adattabili ad ogni singolo contesto provinciale,alle aree metropolitane ed alle realtà locali, sono le seguenti:

A) il Presidio ricevente deve essere sempre pre-allertato dal Personale del 118

B) operatività dell’Infermiere di triage:

1 confermare o assegnare il codice ictus in relazione all’accesso del Paziente tramite 118 o autopresentazione;

2 comunicare immediatamente l’arrivo del Paziente in PS al Neurologo diGuardia (già pre-allertato in caso di trasporto da parte del 118);

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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3 in caso di autopresentazione del Paziente, il triage deve essere in gradodi valutare: tipo di sintomatologia e tempo intercorso dall’esordio dei sintomi; quindi dovrà operare come per i precedenti punti 1. e 2;

4 inviare il Paziente in sala emergenza a seconda della disponibilità di posto letto;

5 rendere reperibili i congiunti presenti per eventuali precisazioni anamnestiche.

C) operatività dell’’Infermiere di urgenza PS:

1 garantire la protezione delle vie aeree;2 rilevare: PA in entrambe le braccia, SpO2 aa (se <92%

ossigenoterapia), regolarità del polso periferico e monitoraggio continuo ECG (se possibile con registrazione in memoria);

3 incanulare una vena, possibilmente nell’arto non plegico e prelevare 3 provette di sangue per esami urgenti: emocromo, glicemia, azotemia, creatininemia, sodio, potassio, CPK, ALT, AST, PT, aPTT.; segnalare perun eventuale trattamento una glicemia <60 mg/dL;

4 eseguire ECG a 12 derivazioni;5 posizionare SNG se indicato dal medico;6 proseguire nella ricerca dei congiunti quando non già presenti in Pronto

Soccorso; 7 posizionare pannolino per incontinenza;8 posizionare catetere uretro vescicale se globo vescicale o funzioni

vitali alterate;

D) Operatività del Medico d’Urgenza:

1 al momento dell’allerta del 118, predisporre per l’accettazione del Paziente e chiamare il Neurologo di Guardia (nuovo “Protocollo gestionale dell’ictus acuto” nel Protocollo del Nuovo Progetto);

2 accettare il Paziente ed attivare le procedure indicate nell’algoritmo “Protocollo gestionale dell’ictus acuto” (nel Protocollo del Nuovo Progetto) alla voce “Valutazione generale immediata”;

3 organizzare l’operatività nell’ambito delle tre categorie di classificazionedell’ictus sulla base della variabile tempo “emergenza”, “urgenza” ed “urgenza minore” (nuovo “Protocollo gestionale dell’ictus acuto” nel Protocollo del Nuovo Progetto);

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4 monitorare l’efficienza del percorso ictus, ed in particolare la tempisticadelle attività proprie del Medico d’Urgenza indicate nell’algoritmo “Protocollo gestionale dell’ictus acuto” (nel Protocollo del NuovoProgetto) nell’ambito delle tre categorie “emergenza”, “urgenza” ed “urgenza minore”

5 nel caso di impossibilità del Neurologo a recarsi subito in PS, prenderein carico il Paziente nel tempo più breve possibile;

6 nel caso di una richiesta di valutazione internistica da parte del Neurologo, provvedere nel tempo più breve possibile;

7 nel caso di uscita del Paziente dal percorso ictus (per non conferma diagnostica da parte del Neurologo), proseguire nella valutazione e negli interventi del caso.

E) Operatività del Neurologo:

1 al momento dell’allerta del 118 o del triage/Medico d’Urgenza, raggiungere il PS;

2 valutare il Paziente e confermare la diagnosi di ictus;3 richiedere TAC encefalo urgente e valutare l’esame;4 confermare indicazione a trombolisi e avviare il relativo percorso;5 somministrare la NIHSS, verificare i criteri di inclusione-esclusione al

trattamento trombo litico;6 richiedere valutazione internistica quando necessaria (Medico

d’Urgenza);7 rendere disponibile il posto letto monitorizzato;8 ottenere il consenso informato al trattamento fibrinolitico ed al

trattamento dei dati sensibili;9 provvedere direttamente al ricovero su posto letto monitorizzato e

somministrare il trattamento fibrinolitico una volta verificata l’indicazioneed acquisiti i necessari consensi (in assenza di un letto monitorizzato immediatamente disponibile in SU, il Neurologo può decidere di somministrare il trattamento quando il Paziente è ancora nella sala di rianimazione o in un letto monitorizzato del PS).

F) Tempi:

Ogni PO deve fornire i propri tempi di riferimento del percorso ictus attraversouna simulazione del percorso intra-ospedaliero e confrontarla con le indicazionidel Decreto Regionale (i tempi indicati sotto sono coerenti con quelli indicati nelDecreto DGS - Regione Lombardia n.10068 del 18.09.2008).

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Aree territorialmente disagiate

È indispensabile individuare modalità organizzative che garantiscano unadiagnosi tempestiva ed una terapia adeguata anche nelle aree geografichedisagiate. Vengono suggerite le seguenti indicazioni prospettiche:

1 modalità rapide di trasporto verso Centri idonei, quali l’elisoccorso ed ilpotenziamento delle infrastrutture. Una valutazione su base “storica” (analisi epidemiologica retrospettiva dell’incidenza di ictus nelle diversearee geografiche della Regione Lombardia che rappresentano il bacinod’utenza dei diversi Ospedali) può dare indicazioni circa i volumi dell’intervento;

2 attivazione di una consulenza per via convenzionale e telematica (telemedicina) con una Neurologia/SU identificata anche considerandola vicinanza geografica;

3 misure di telemedicina, telerefertazione (neuroradiologica e EEG) e teleconsulto.

È necessario prevedere un sistema di verifiche e di validazione del modelloorganizzativo proposto, individuando gli indicatori di processo e di esito,anche estrapolabili dal registro regionale SUN. Nell’ambito del ProgettoInnovativo Regionale “L’ictus cerebrale in una macro-area della RegioneLombardia: razionalizzazione della rete dell’emergenza-urgenza e sviluppodell’interfaccia territorio-Ospedale nelle province di Lecco, Como, Sondrio eVarese”, per quanto attiene al percorso intra-ospedaliero è stato individuato,condiviso e diffuso in tutti gli Ospedali delle quattro Province coinvolte edall’AREU, l’algoritmo gestionale che classifica l’ictus considerando lavariabile tempo e non la gravità (nuovo “Protocollo gestionale dell’ictusacuto” nel Protocollo del Nuovo Progetto). In questo algoritmo vengonoidentificate tre categorie di ictus ed arbitrariamente definite come segue:

• emergenza (<4 ore e 30 minuti)• urgenza (tra 4 ore e 30 minuti e 6 ore)• urgenza minore (>6 ore)

Queste tre categorie rappresentano il principio ispiratore dell’operatività delpercorso pre-ospedaliero e del percorso intra-ospedaliero. Per quanto attieneal percorso pre-ospedaliero, la categoria emergenza e urgenza rientranonel concetto dell’applicazione del codice ictus come sopra riportato e

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conseguentemente sono meritevoli di un trasporto nella Struttura più idoneaper il trattamento dell’ictus cerebrale in fase acuta. La categoria urgenzaminore, per la quale non è proponibile la terapia trombolitica, è comunquemeritevole di una cura dedicata che può anche essere garantita nella SU diI livello. Nell’ambito del percorso intra-ospedaliero, la classificazione dell’ictus in base alla variabile tempo permette di identificare i Pazienti(emergenza, urgenza) ai quali attribuire il codice ictus al triage e ai qualidedicare una operatività scandita dalla tempistica indicata nel Decreto DGS- Regione Lombardia n.10068 del 18.09.2008.In generale, questo assetto organizzativo consente di applicare nella pratica quotidiana algoritmi ergonomici per la gestione dell’ictus in faseacuta.

Considerazioni riassuntive sul percorso pre ed intra-ospedaliero delPaziente con ictus acuto

L’analisi della documentazione relativa alle riunioni condotte in tutte le realtà operative del nord della Lombardia (Lecco, Como, Sondrio e Varese),ha permesso di ribadire la convergenza delle opinioni sui seguenti punti,che vengono individuati quali potenziali elementi per migliorare l’efficienzanella gestione del Paziente con ictus, attraverso una stretta collaborazionetra territorio (118) e Ospedale:

• educazione/formazione del pubblico tramite metodologie che tengano inconsiderazione le esigenze locali;

• chiamata del 118;• attribuzione del codice ictus all’intervento;• pre-allertamento codice ictus PS/Neurologo di Guardia;• intervento dei mezzi di soccorso con medicalizzazione quando

competitivo e indicato;• trasporto all’Ospedale più idoneo in considerazione della finestra

terapeutica (entro 4 ore e30 minuti: SU di II e III livello; fra 4 ore e 30 minuti: SU di III livello). Per i Pazienti che afferiscono ad una SU di I livello o agli Ospedali con PS e senza Neurologia, deve essere comunque prevista l’attivazione di una consulenza per via convenzionale o telematica con una Neurologia/SU identificata anche considerando la vicinanza geografica.

Un modello condiviso dai professionisti, dal sistema e dalle Società Scientifiche Regionali - CAPITOLO VII

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Implementazione del percorso ictus a livello regionale: programmi di sviluppo - CAPITOLO VIII

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IMPLEMENTAZIONE DEL PERCORSO ICTUS A LIVELLO REGIONALE: PROGRAMMI DI SVILUPPOElio Agostoni per il Gruppo di Lavoro del Progetto Regionale

I risultati del Progetto suggeriscono le seguenti indicazioni per migliorare ilprocesso di cura dell’ictus nella Regione Lombardia:

• necessità di una forte interazione tra la rete delle SU e 118;• validità del codice ictus quale strumento di efficienza dei percorsi pre ed

intra-ospedaliero e delle azioni nell’interfaccia territorio-ospedale;• necessità di monitoraggio e verifica continua per mantenere alta la

motivazione degli Operatori, l’efficienza del sistema e la riproducibilità dei risultati;

• diffusione del modello in ambito regionale.

Benché gli strumenti clinici utilizzati siano stati ampiamente validati, è tuttavia prevedibile l’esistenza di situazioni di incertezza e di difficoltà nell’attribuzione del codice ictus. Sono infatti descritte diverse condizioni cliniche, anche di elevata frequenza, in grado di mimare i sintomi dell’ictuscerebrale (stroke mimics, nella letteratura anglosassone). In un recente studio condotto negli Stati Uniti, la percentuale di falsi positivi è risultata parial 22%, con specificità del codice ictus del 78%. Un’elevata frequenza dierronee attribuzioni del codice ictus (falsi positivi) comporterebbe un inappropriato dispendio di risorse e rischierebbe peraltro di penalizzare iPazienti affetti da ictus (veri positivi). Per contro, alcuni Pazienti realmentecolpiti da ischemia cerebrale acuta possono non essere riconosciuti cometali in situazioni cliniche particolari, per esempio in caso di deflessione dellivello di coscienza o sintomatologia bilaterale. Ovviamente, il mancato riconoscimento dell’ictus riduce la possibilità di arrivare in una SU in tempiutili per la terapia trombolitica. La verifica dell’appropriatezza dell’attribuzionedel codice ictus nel contesto della rete integrata dell’ACEU 3 costituisce lapremessa per definire interventi finalizzati a migliorare la sensibilità e laspecificità dell’attribuzione del codice ictus e per ottimizzare la terapia d’urgenza dell’ictus cerebrale. Con la finalità di elaborare un manuale per ildisease management del Paziente con ictus acuto e per la certificazione delpercorso ictus, occorre fare riferimento a solide e validate indicazioni dellaletteratura. Joint Commission International ha messo a punto una serie distandard con riferimento ai processi di cura che comprendono anche l’ictus

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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cerebrale. Gli standard, impiegati a livello internazionale, hanno lo scopo diidentificare comportamenti coerenti con l’obiettivo di salute e capaci di guidare i processi organizzativi in modo del tutto conforme con le LineeGuida e i protocolli. Gli standard si articolano in varie aree e specificamente:

• erogazione dell’assistenza;• misurazione dei risultati e valutazione della performance;• sostegno al Paziente;• gestione del programma;• gestione delle informazioni cliniche.

Per ciascuno standard sono poi identificati specifici elementi misurabili chepermettono di rendere il programma operativo. Il Progetto è in fase di chiusura ed ha prodotto importanti risultati che costituiscono la base permodificare i comportamenti clinici nell’ambito del percorso pre ed intra-ospedaliero del Paziente con ictus cerebrale acuto. Il core dei risultatiè riassunto nel seguente algoritmo, che rappresenta il principio ispiratoredel percorso ictus e che è stato condiviso da tutti i Professionisti coinvolti(Neurologi, Internisti, Medici di Pronto Soccorso, Neuroradiologi, Radiologi,AREU-118, Personale Infermieristico) e recepito dalla società scientificaSIN-SNO Lombardia:

• chiamata al 118;• assegnazione del codice ictus al trasporto;• pre-allertamento codice ictus del PS-Neurologo;• attribuzione codice ictus al triage;• applicazione del protocollo gestionale dell’ictus acuto;• formazione e monitoraggio.

L’introduzione del codice ictus e la sua acquisizione da parte dell’AREU-118, ha permesso di migliorare il processo di cura dell’ictusacuto in modo tangibile nell’area geografica del nord della Lombardia. Nellospecifico, la percentuale di trombolisi è stata utilizzata quale indicatore diprocesso. La differenza dei Pazienti trattati prima dell’inizio del Progetto(0.9% di tutti i Pazienti con ictus ischemico) e di quelli trattati nella terza fase(4.7% di tutti i Pazienti con ictus ischemico) è rilevante, è coerente con leindicazioni della Comunità Scientifica Internazionale ed è indicativa delmiglioramento del momento organizzativo a supporto dell’esito clinico. Undato ancor più rilevante è la percentuale di Pazienti trattati sui Pazienti

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Implementazione del percorso ictus a livello regionale: programmi di sviluppo - CAPITOLO VIII

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potenzialmente trattabili. Nel nostro studio questa percentuale raggiunge il41.1%. Il confronto dei nostri dati con i dati della letteratura riferiti all’Italia(registro SITS-MOST) pone in evidenza l’efficienza del nostro percorsoictus. Il valore aggiunto di questi risultati è che gli stessi sono relativi all’operatività di una vasta area geografica della Lombardia e che rappresentano l’efficienza e l’omogeneità del percorso pre ed intra-ospeda-liero, quindi l’integrazione tra l’operatività del Soccorso di EmergenzaTerritoriale 118 ed i 22 PO coinvolti nel Progetto. Il codice ictus per il trasporto è stato recepito dal 118 ed è stato applicato nel 22% di tutti iPazienti con ictus. Questa è una importante innovazione nella cultura del118, che identifica uno specifico codice di patologia. L’applicazione del codice ictus ha contribuito in modo determinante al miglioramento dell’efficienza del percorso ictus ed ha consentito di incrementare la percentuale di trombolisi praticate. Questa premessa rappresenta la baseper disegnare unj nuovo Progetto, che recepisce gli obiettivi principali delProgetto “L’ictus cerebrale in una macro-area della regione Lombardia:razionalizzazione della rete dell’emergenza-urgenza e sviluppo dell’interfaccia territorio-ospedale nelle province di Lecco, Como, Sondrio eVarese”, li rinnova ed introduce i seguenti obiettivi:

• implementazione dell’applicazione del codice ictus in una ampia area geografica della Regione Lombardia (ACEU 3 e tutte le AO delle province di Lecco, Como, Sondrio e Varese);

• verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del codice ictus;• verifica e monitoraggio del percorso intra-ospedaliero;• realizzazione del manuale per il disease management del Paziente con

ictus acuto e per la certificazione del percorso ictus (pre-ospedaliero edintra-ospedaliero);

• sperimentazione del manuale nel 118 e nelle AO coinvolte;• diffusione del manuale attraverso i canali di Regione Lombardia.

Individuare specifici standard per percorsi di cura complessi come per l’ictus, ha lo scopo di sviluppare prassi condivise, promuovere la qualità,monitorare i risultati e le differenze di comportamento non giustificate e mettere il Paziente al centro del processo clinico-assistenziale. Attraversoquesta focalizzazione, ai Pazienti in primis, ma anche alle autorità ed ingenerale all’opinione pubblica, si assicurano specifici programmi assistenziali riguardanti particolari patologie guidati da criteri scientifici, oltreche da criteri qualitativi. Un punto di riferimento per promuovere questo

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approccio sono gli standard internazionali sviluppati da Joint CommissionInternational e anche utilizzati da Regione Lombardia. In particolare JointCommission International ha sviluppato un gruppo di standard con riferimento ai programmi di cura che vanno sotto il nome di Clinical CareProgram. Questi standard possono diventare una guida per operare con altilivelli di qualità e con grande attenzione all’utente ed ai suoi bisogni, all’evoluzione delle conoscenze scientifiche ed alla valutazione delle performance qualitative. È così possibile addivenire ad un sistema di validazione-certificazione del percorso ictus che permette non solo di monitorare sistematicamente i comportamenti e disporre di criteri guida perla realizzazione degli interventi, ma anche di uniformare le procedure, definire criteri di formazione per il Personale e promuovere il miglioramentocontinuo sulla base delle esperienze. L’ambizione di questo nuovo Progettoè quella di consolidare l’efficienza e l’efficacia dell’offerta di cura al Pazientecon ictus cerebrale in una vasta area geografica della Regione Lombardiae di individuare specifici standard ed unità di misura del processo e dell’esitoche rappresentano la base per definire un manuale per il disease management del Paziente con ictus cerebrale acuto e per la certificazionedel percorso ictus. Il manuale si propone di rappresentare il riferimento permettere al centro la qualità del processo di cura dell’ictus cerebrale in faseacuta e la sua riproducibilità nella Regione Lombardia, ed al tempo stessouna guida per la certificazione in sintonia con le indicazioni di JointCommission International. Di seguito si riportano gli obiettivi primari delnuovo Progetto:

• accrescere l’integrazione territorio-Ospedale nel percorso clinico dell’ictus acuto attraverso l’utilizzo appropriato, omogeneo e ripetibile diun codice trasporto e triage di massima gravità (codice ictus) in una ampia area geografica della regione Lombardia;

• implementare la pratica delle procedure di trombolisi farmacologica e meccanica (la miglior terapia) nell’ictus ischemico in fase acuta;

• elaborare un manuale di riferimento per la qualità del percorso clinico (pre ed intra-ospedaliero) dell’ictus in fase acuta (manuale per il disease management del Paziente con ictus cerebrale acuto e per la certificazione del percorso ictus) in Lombardia.

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Implementazione del percorso ictus a livello regionale: programmi di sviluppo - CAPITOLO VIII

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Gli obiettivi secondari sono:

• accrescere l’informazione della popolazione sui segnali d’allarme dell’ictus e sui criteri di chiamata del 118;

• accrescere la formazione specifica dei Professionisti coinvolti nella gestione della fase acuta dell’ictus cerebrale;

• verificare l’appropriatezza dell’applicazione del codice ictus per il percorso pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero.

Questo nuovo Progetto delinea, sperimenta e consolida un modello organizzativo dell’assistenza all’ictus cerebrale in fase acuta. Il percorso delPaziente con ictus acuto è complesso e articolato in azioni che devonoessere puntuali per poter garantire l’efficienza del sistema e l’efficacia delrisultato. Il concetto di ritardo evitabile esprime con chiarezza il peso dell’efficienza organizzativa, quale momento determinante per l’esito clinicodel Paziente. Una buona organizzazione si fonda sull’integrazione delleazioni di diversi Soggetti nelle varie fasi del percorso che coinvolgono ilPaziente, i familiari, il 118 e le Strutture Ospedaliere riceventi. L’efficienzadel sistema organizzativo deve essere omogenea e riproducibile nel tempoe nello spazio. La novità principale di questo Progetto risiede nella creazionedi una vera rete operativa di patologia che accompagna il Paziente con ictuscerebrale acuto dal territorio all’Ospedale, attraverso specifici percorsiguidati da un appropriato codice ictus per il trasporto e per il triage.L’attribuzione del codice ictus è la premessa per identificare ed allertarel’Ospedale più idoneo e per ottenere l’efficienza del sistema (percorso ictusnei limiti della finestra terapeutica e riduzione del ritardo evitabile) e l’efficacia della cura per una più ampia fascia di Pazienti (rivascolarizzazionefarmacologica e/o meccanica). Il nuovo Progetto prevede inoltre la verificadell’appropriatezza del codice ictus. L’analisi di questo parametro, che hagià consentito di ridurre il tempo del percorso e di incrementare sensibilmente la numerosità dei Pazienti sottoposti a trattamento tromboliticonelle province di Lecco, Como, Sondrio e Varese, costituisce il presuppostoper introdurre elementi migliorativi nell’attività del 118 attraverso un processoformativo teso a migliorare la conoscenza delle sindromi più complesse dalpunto di vista della diagnosi differenziale (stroke mimics). La stesura di unmanuale di riferimento, capace di proporsi come elemento di verifica dellaqualità delle azioni che caratterizzano il percorso clinico-organizzativo delPaziente con ictus in fase acuta, rappresenta una rilevante opportunità pergarantire l’applicazione omogenea e riproducibile sul territorio regionale

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delle procedure diagnostiche e terapeutiche più idonee per la gestione dell’ictus acuto. La sperimentazione del manuale nei centri clinici delle province di Lecco, Como, Sondrio e Varese, già allenati a lavorare in unacondivisa logica operativa di sistema, costituisce il valore aggiunto delnuovo Progetto e pone le basi per la certificazione del percorso ictus.

Collegamento con il Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR)

Gli obiettivi che si vogliono raggiungere con questo nuovo Progetto sonochiaramente conformi con quelli definiti dal PSSR, il quale prevede lo sviluppo dell’integrazione in rete tra i Professionisti che intervengono nelpercorso del Paziente con ictus acuto, i cui esiti in termini di mortalità e disabilità dipendono fortemente dal fattore tempo (Golden Hour). Il nuovoProgetto sollecita l’organizzazione in rete di strutture che erogano diversilivelli di assistenza, l’individuazione ed il trasporto del Paziente al CentroClinico più idoneo e l’assegnazione appropriata di uno specifico codice ictusche qualifica la complessità della patologia e l’integrazione delle operativitàdel 118, del PS e degli Specialisti di patologia. L’individuazione di centri Hube Spoke è definita dalle caratteristiche professionali, strutturali e tecnologiche dei Centri Clinici. Queste sono già state acquisite nel ProgettoRegionale “L’ictus cerebrale in una macro-area della Regione Lombardia:razionalizzazione della rete dell’emergenza-urgenza e sviluppo dell’interfaccia territorio-Ospedale nelle province di Lecco, Como, Sondrio eVarese” e saranno soggette a monitoraggio. L’area geografica di studio èsufficientemente rappresentativa in termini di numerosità della popolazionee di caratteristiche socio-economiche. I Professionisti del 118 e degliOspedali hanno già condiviso e praticato le modalità operative del lavoro inrete con buoni risultati. La riproducibilità delle azioni è basata sull’individuazione, sperimentazione e verifica di standard e di elementimisurabili contenuti nel manuale per il disease management del Pazientecon ictus acuto. Il manuale rappresenta lo strumento di riferimento per laqualità e per la certificazione del percorso ictus. Si potrebbe così predisporre e consolidare un sistema di validazione-certificazione del percorso ictus che permetta non solo di monitorare sistematicamente i comportamenti e disporre di criteri guida per la realizzazione degli interventi, ma anche di uniformare le procedure, definire criteri di formazione per il Personale e promuovere il miglioramento continuo sullabase delle esperienze.

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Implementazione del percorso ictus a livello regionale: programmi di sviluppo - CAPITOLO VIII

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Di seguito viene riportato il disegno originale del programma di sviluppo delpercorso ictus in Lombardia. L’obiettivo principale del nuovo Progetto è lariproducibilità del percorso ictus nel tempo e nello spazio. Il mezzo pergarantire il miglioramento continuo è costituito dalla stesura di un manualeper il disease management del Paziente con ictus acuto, a cui deve farseguito l’applicazione nelle diverse realtà regionali di un processo di certificazione del percoso ictus nelle sue fasi pre-ospedaliera ed intra-ospedaliera.

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Il progetto “L’ictus cerebrale nella Regione Lombardia: sviluppo del processo di disease management e di certificazione del percorso dell’ictus acuto” CAPITOLO IX

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Il progetto “L’ictus cerebrale nella Regione Lombardia: sviluppo del processo di disease management e di certificazione delpercorso dell’ictus acuto”

SCHEDA PROGETTO

Titolo L’ictus cerebrale nella Regione Lombardia: sviluppo del processo di disease management e di certificazione del percorso dell’ictus acuto.

Area CardiocerebrovascolareProponente Soggetto A.O. “Ospedale di Lecco”

Indirizzo Via dell’Eremo 9/11 – 23900 LeccoRecapito 0341/489800

Strutture Azienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco”coinvolte Azienda Ospedaliera “Valtellina e Valchiavenna”

Azienda Ospedaliera “Sant’Anna” di ComoAzienda Ospedaliera “Valduce” di ComoOspedale “Moriggia Pelascini - Italia Hospital” di GravedonaOspedale Classificato “Fatebenefratelli” di ErbaAzienda Ospedaliera “Fondazione Macchi” di VareseAzienda Ospedaliera “Sant’Antonio Abate” di GallarateAzienda Ospedaliera “Di Circolo” di Busto ArsizioOspedale “Mater Domini” di CastellanzaAzienda Ospedaliera “Ospedale di Legnano”Centro Ortopedico e Fisioterapico Lanzo D’IntelviAzienda Regionale Emergenza Urgenza (AREU)Area di Coordinamento Emergenza Urgenza 3 (ACEU 3)ASL della Provincia di LeccoASL della Provincia di ComoASL della Provincia di SondrioASL della Provincia di VaresePROGEA S.r.L.SIN-SNO LOMBARDIA (Società Italiana di Neurologia; Società Italiana dei Neurologi, Neurochirurghi e Neuroradiologi Ospedalieri)

Settore Modelli organizzativi in ambito clinico, assistenziale e d’intervento riabilitativo (organizzazione del percorso clinico dell’ictus

acuto)

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Descrizione delle conoscenze disponibili e altre ricerche in corsonell’area d’intervento interessata

Nei paesi industrializzati l’ictus cerebrale rappresenta la prima causa didisabilità, la seconda causa di demenza e la terza causa di morte. In Italiaogni anno si verificano più di 186.000 ictus. Considerando le attese variazioni demografiche della popolazione con un progressivo incrementodella sopravvivenza media, le proiezioni per il 2016 indicano una crescitadell’incidenza di ictus pari al 20%. In Lombardia questa patologia rappresenta una delle principali cause di ricovero. Dati regionali relativi al2006 attribuiscono al DRG 014 (malattie cerebrovascolari escluso TIA) unnumero complessivo di ricoveri pari a 18.547. L’obiettivo principale dell’assistenza al paziente con ictus cerebrale è quello di ridurre la mortalità e la disabilità. Nell’ultimo decennio le evidenze scientifiche hannocontribuito in modo determinante a modificare l’approccio culturale nei confronti della persona colpita da ictus cerebrale. Un contributo fondamentale a contrastare il nichilismo nei confronti di questa patologianeurologica è venuto dalla dimostrazione dell’efficacia della Stroke Unit(struttura di ricovero dedicata alla gestione dell’ictus). Dalla letteraturaemergono numerose evidenze che sostengono la superiorità della StrokeUnit rispetto ai normali Servizi di Cura. Gli aspetti qualificanti di questa unitàoperativa, così come indicato nelle attuali Linee Guida Italiane, sono rappresentati dalla multiprofessionalità dell’equipe, dall’elevata specializza-zione degli operatori e dal loro costante aggiornamento. Inoltre, la ricercaclinica nel campo della malattia cerebrovascolare acuta si è arricchita distudi che costituiscono una solida evidenza scientifica e che hanno consentitol’attuazione, nella pratica clinica, delle procedure terapeutiche di rivascola-rizzazione farmacologia di una arteria cerebrale occlusa. La migliore terapia oggi praticabile nell’ictus ischemico in fase acuta è rappresentatadalla trombolisi sistemica o endovenosa ed il registro europeo SITS-MOST(Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study) hadimostrato la riduzione della mortalità e della disabilità nei soggetti con ictusischemico trattati entro le 3 ore dall’esordio dei sintomi. I dati emersi dallostudio ECASS III indicano inoltre un potenziale effetto benefico della trombolisi endovenosa fino a 4 ore e 30 minuti dall’esordio dei sintomi.Parallelamente a questa opportunità terapeutica, è in fase di studio la somministrazione del farmaco trombolitico per via intra-arteriosa e la rimozione meccanica del trombo nella finestra temporale delle 6 ore.

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I risultati preliminari di questi studi sembrano dimostrare l’efficacia di taletrattamento. A fronte di queste lusinghiere evidenze, prevalentemente perproblemi organizzativi, solo pochi pazienti possono ricevere questa terapia. Inbase a questa osservazione, la Comunità Neurologica si è posta con il“Progetto Internazionale SITS 2009 @ 5%” l’obiettivo programmatico di praticare la trombolisi sistemica almeno nel 5% della popolazione totaledei soggetti con ictus ischemico. In Lombardia la percentuale di pazientitrattati è circa l’1.2%. Sulla base di queste indicazioni e delle evidenzedisponibili, nel Piano Cardiocerebrovascolare della Regione Lombardiaviene indicata la necessità di costituire una rete integrata per favorire l’assistenza alla patologia cerebrovascolare acuta, identificando altresì centri di riferimento per interventi a più alta complessità. Tra gli obiettivi strategici proposti viene data enfasi alla tempestività degli interventi ed allacostituzione di un gruppo di lavoro per le emergenze cerebrovascolari checomprenda il servizio di Soccorso Territoriale 118 e le Unità di CuraCerebrovascolari (UCV), al fine di elaborare protocolli organizzativi e terapeutici comuni. Sulla base di questi obiettivi, la Direzione GeneraleSanità della Regione Lombardia ha elaborato il documento“Organizzazione in rete e criteri di riconoscimento delle Unità di CuraCerebrovascolari” (Decreto n.10068 del 19.08.2008). Nel Decreto è presenteun paragrafo contenente le “indicazioni per l’invio dei pazienti con ictusacuto dal Servizio Sanitario Emergenza-Urgenza 118 (S.S.U.Em) alle Unitàdi Cura Cerebrovascolari (UCV)”. In tale sezione è ribadito il concetto che“al fine di garantire al maggior numero possibile di pazienti colpiti da ictuscerebrale ischemico il trattamento trombolitico, si propone il trasporto daparte del S.S.U.Em. 118 alle UCV di 2° e 3° livello utilizzando codifiche digravità elevata (CODICE ROSSO)”. In data 02.04.2008, RegioneLombardia ha pubblicato la Delibera di attivazione dell’Azienda RegionaleEmergenza-Urgenza (AREU). Tra i compiti dell’Azienda viene sottolineatala gestione di reti complesse di patologia come l’infarto miocardico e l’ictus.Emerge una precisa indicazione alla “elaborazione ed applicazione di protocolli di intervento e di accesso al sistema ospedaliero, in particolareper le emergenze ed urgenze cardio-cerebrovascolari, traumatologiche epediatriche”. Coerentemente alle disposizioni dei suddetti Decreti eDelibere della Regione Lombardia, è stato disegnato ed è attualmente operativo un Progetto Regionale dal titolo “L’ictus cerebrale in una macro-area della Regione Lombardia: razionalizzazione della retedell’Emergenza-Urgenza e sviluppo dell’interfaccia territorio-ospedale nelleprovince di Lecco, Como, Sondrio e Varese” (Allegato 1), finalizzato alla

Il progetto “L’ictus cerebrale nella Regione Lombardia: sviluppo del processo di disease management e di certificazione del percorso dell’ictus acuto” CAPITOLO IX

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IL PERCORSO ICTUS IN REGIONE LOMBARDIA

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verifica ed all’ottimizzazione dei percorsi clinico-assistenziali della personacolpita da ictus cerebrale. Questo Progetto pone particolare attenzioneall’efficienza organizzativa quale supporto fondamentale per l’esito clinico,ed identifica indicatori di processo e di esito. Il Progetto Regionale, finanziato nell’ambito dei “Progetti innovativi per l’applicazione della D.G.R.20592/2005”, si inserisce nell’area tematica dei modelli per la gestione dell’ictus, con particolare riferimento all’integrazione con il soccorso sanitario pre-ospedaliero, ed è diretto al miglioramento dell’interazione tra ilsistema del 118, Pronto Soccorso e rete delle Stroke Unit nella gestione dell’ictus in fase acuta. Un problema rilevante nell’applicazione della migliorcura al paziente con ictus acuto è riassunto nel concetto di “ritardo evitabile”, che esprime principalmente un difetto organizzativo limitante ilgesto clinico appropriato. Il Progetto Innovativo Regionale si ispira allanecessità di razionalizzare gli interventi relativi all’emergenza-urgenza nelcampo della malattia cerebrovascolare acuta, considerando il retroterra culturale ed operativo, la valutazione dei bisogni della popolazione, le caratteristiche geografiche del territorio e le potenzialità del sistema. Lascelta di considerare un’area geografica estesa nasce dalla convinzioneche il concetto di rete di patologia deve essere calato in un ampio contenitore di programmi e di azioni finalizzate ad offrire al paziente lamiglior cura, in modo coordinato, ripetibile e possibilmente omogeneo.Nell’ambito dell’AREU, ed in particolare nella sfera di azione dell’ACEU 3che governa le province di Lecco, Como, Sondrio e Varese, ha avuto iniziouna revisione dei comportamenti clinici che ha reso evidenti alcune criticitàorganizzative potenzialmente modificabili. Il Progetto coinvolge 4 ASL, 13Aziende Ospedaliere (AO) e 22 Presidi Ospedalieri (PO) dotati di ProntoSoccorso. Di seguito viene riportata una sintesi del disegno del Progetto,dei fattori correttivi individuati ed introdotti per migliorare il percorso clinicodel paziente con ictus acuto e dei risultati ottenuti. Viene inoltre introdotto ilprincipio ispiratore del nuovo Progetto di sviluppo ed il piano operativo sug-gerito dalla stesura del manuale per il disease management del pazientecon ictus in fase acuta e per la certificazione del percorso ictus.

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“L’ictus cerebrale in una macro-area della Regione Lombardia: razionalizzazione della rete dell’Emergenza-Urgenza e sviluppo

dell’interfaccia territorio-ospedale nelle province di Lecco, Como,Sondrio e Varese”

OBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROGETTO

1 Correzione del ritardo evitabile per il trattamento di rivascolarizzazione farmacologica e meccanica dell’ictus ischemico in fase acuta (trombolisisistemica e loco regionale intra-arteriosa), attraverso il perfezionamentoorganizzativo della fase pre-ospedaliera, dell’interfaccia territorio-ospedale (triage-Pronto Soccorso) e del percorso intra-ospedaliero.

2 Organizzazione di una rete operativa interprovinciale per l’emergenza-urgenza nell’ictus che comprenda il territorio di 4 province(Lecco, Como, Sondrio e Varese) tramite una maggiore integrazione tradiverse strutture sanitarie e tra queste ed il territorio, al fine di favorire l’omogeneità dell’offerta di cura (la miglior cura) ad una più ampia fascia di popolazione.

3 Elaborazione di un registro interprovinciale delle procedure di trombolisisistemica e loco-regionale intra-arteriosa.

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4 Prospettiva di sviluppo organizzativo di centri clinici di riferimento interprovinciale (area vasta regionale) per le procedure di rivascolarizzazione intra-areriosa, al fine di concentrare interventi ad alta complessità in centri ad elevata specializzazione, mantenendo un collegamento efficace ed efficiente con i centi periferici e razionalizzando le risorse umane e tecnologiche.

FASI OPERATIVE DEL PROGETTO

Fase 1 Formazione generale sul Progetto e sulle modalità di raccolta dati, rilevazione (fotografia della realtà) e analisi dei dati.

Fase 2 Formazione specifica sull’elaborazione di algoritmi procedurali esulle modalità di introduzione di fattori correttivi, applicazione di algoritmi operativi e verifica dei risultati.

Fase 3 Rilevazione dati dopo l’introduzione e l’applicazione dei fattori correttivi e dei relativi algoritmi operativi, analisi dei dati, confronto con i rilievi della Fase 1 e analisi statistica.

Fase 4 Applicazione, diffusione ed implementazione del modello organizzativo a livello della macro area regionale (Lecco, Como,Sondrio e Varese). La finalità è quella di rendere operativa una rete di centri clinici di riferimento interprovinciale per le procedure di rivascolarizzazione intra-arteriosa nell’ictus ischemico in fase acuta, ai quali potranno afferire pazienti potenzialmente trattabili.

RISULTATI FASE 1

1 Scarsa efficienza del percorso extra-ospedaliero, principalmente condizionata dal ritardo tra l’esordio dei sintomi e la chiamata al 118.

2 Esiguo numero di accessi al Pronto Soccorso tramite il 118 (solo il 43.5% dei pazienti afferisce al Pronto Soccorso attraverso il 118).

3 Scarsa efficienza del percorso intra-ospedaliero, prevalentemente condizionata dall’attribuzione di un codice triage non adeguato.

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Sulla base di questi risultati, sono stati individuati e condivisi dai referentidel Progetto (Neurologi, Internisti, Radiologi, Neuroradiologi, Medici diPronto Soccorso, 118, AREU) alcuni fattori correttivi che rappresentano ilpunto di partenza per riorganizzare i percorsi extra ed intra-ospedaliero delpaziente con ictus acuto:

FATTORI CORRETTIVI

1 Necessità di chiamare il 118, obiettivo raggiungibile attraverso una campagna culturale dedicata alla popolazione tramite i diversi canali dicomunicazione disponibili.

2 Il 118 deve pre-allertare il Pronto Soccorso per mezzo di uno specifico CODICE ICTUS.

3 Garantire l’assegnazione del CODICE ICTUS per il trasporto.

4 Garantire l’assegnazione del CODICE ICTUS al triage.

5 Formazione continua rivolta a tutto il personale coinvolto nella gestione del paziente con ictus.

Il principale fattore correttivo è l’introduzione del CODICE ICTUS, finalizzatoad individuare percorsi privilegiati destinati a minimizzare il tempo tra l’insorgenza dei sintomi e la terapia. Questo è coerente con quanto inizialmente enunciato nel documento di Helsingborg (Pan EuropeanConsensus Meeting on Stroke Management) e ribadito anche nell’ultimaDeclaration Draft e da numerose linee guida internazionali per l’ictus acuto.Per quanto attiene al percorso intra-ospedaliero è stato individuato, condiviso con il 118-ACEU 3 e diffuso negli ospedali del nord dellaLombardia, il seguente algoritmo gestionale che classifica l’ictus considerando la variabile tempo e non la gravità:

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Sulla base dei risultati del Progetto (valore del CODICE ICTUS) e di nuoveindicazione della letteratura scientifica (ECASS III) emersi in corso di attuazione, il gruppo di lavoro ha condiviso la proposta di modificare l’algoritmo di riferimento per il percorso intra-ospedaliero, introducendol’estensione della finestra terapeutica della trombolisi venosa a 4 ore e 30minuti e l’introduzione del CODICE ICTUS per i pazienti potenzialmentetrattabili in relazione al tempo di insorgenza dei sintomi. L’algoritmo operativo così modificato (Allegato 2) rappresenta lo strumento di lavoro peril nuovo Progetto e suggerisce l’identificazione di standard e di elementimisurabili per il percorso intra-ospedaliero del paziente con ictus in faseacuta:

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Il gruppo di lavoro, nell’ambito di una riunione di consenso, ha individuatoalcuni elementi potenzialmente utili per migliorare l’efficienza nella gestionedel paziente con ictus, attraverso una stretta collaborazione tra territorio(118-AREU) ed ospedale. Gli elementi qualificanti della riunione di consensosono di seguito sintetizzati:

CONSENSO

1 Educazione-formazione del pubblico tramite metodologie che tengano in considerazione le esigenze locali.

2 Chiamata del 118.

3 Attribuzione del CODICE ICTUS all’intervento.

4 Pre-allertamento CODICE ICTUS Pronto Soccorso-Neurologo di guardia.

5 Intervento dei mezzi di soccorso con medicalizzazione quando indicato.

6 Trasporto alla struttura più idonea (identificata sulla base della scheda strutturale) in considerazione della finestra terapeutica (entro 4 ore e 30minuti: Stroke Unit di 1° e 2° livello; tra 4 ore e 30 minuti e 6 ore: StrokeUnit di 2° e 3° livello). Per i pazienti che afferiscono ad una Stroke Unitdi 1° livello o agli Ospedali con Pronto Soccorso e senza Neurologia, deve essere comunque prevista l’attivazione di una consulenza per viaconvenzionale o telematica con una Neurologia-Stroke Unit identificataanche considerando la vicinanza geografica.

In itinere sono state modificate e migliorate anche le schede di rilevazionedati. La scheda A (Allegato 3) è stata arricchita di dati necessari per la determinazione della complessità della struttura, al fine di operare la classificazione in Stroke Unit di 1°, 2° e 3° livello, come indicato nel DecretoRegionale n.10068 del 19.08.2008. Inoltre, come da decisone condivisa dalgruppo di lavoro e al fine di supportare la forza dei dati contenuti, la scheda è stata firmata congiuntamente dal Direttore Generale, dal DirettoreSanitario e dai Responsabili di Struttura delle Aziende Ospedaliere

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Al termine della Fase 2 sono quindi state delineate le linee strategiche dicomportamento dettate dall’osservazione delle criticità, dall’individuazionee dall’introduzione dei fattori correttivi necessari per migliorare il percorsoictus. L’obiettivo della Fase 3 è quello di verificare la validità del nuovo modellooperativo:

FINALIT

coinvolte. La scheda B (Allegato 4) è stata compendiata con informazioniqualificanti per il percorso pre ed intra-ospedaliero che ispirano alcuni indicatori utili per la formulazione del manuale per il disease managementdel paziente con ictus acuto e per la certificazione del percorso ictus.

SCHEDA A SCHEDA B

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FINALITA’ FASE 3

1 Valutazione dell’efficacia sul ritardo evitabile dei fattori correttivi introdotti durante la Fase 2 del Progetto.

2 Valutazione quantitativa del miglioramento dei tempi di gestione dell’ictus.

3 Misurazione della performance dei servizi territoriali di emergenza-urgenza (percorso pre-ospedaliero) e delle strutture ospedaliere (percorso intra-ospedaliero) attraverso la valutazione dell’incremento del numeo di trombolisi (confronto tra i dati raccolti prima dell’avvio del Progetto, quelli della Fase 1 e quelli della Fase 3).

In questa Fase sono stati reclutati 1.312 pazienti con ictus cerebrale acuto(1.034 ictus ischemici – 78.8%; 278 ictus emorragici – 21.2%) afferiti consecutivamente ai 22 PO coinvolti nello studio nel periodo novembre2009 – aprile 2010. Di seguito viene riportata la distribuzione percentualedei pazienti reclutati nell’area geografica coinvolta:

RISULTATI PRELIMINARI FASE 3

1 Il 118 viene chiamato più frequentemente (63.7% dei pazienti con ictus ischemico giunti in Pronto Soccorso con il 118 vs 43.5% dei pazienti della Fase 1).

2 L’introduzione del CODICE ICTUS è stata recepita dal 118 e viene attribuito al 22% dei casi.

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3 E’ stato osservato un numero prevalente di trombolisi (indicatore di processo) nel gruppo di pazienti con CODICE ICTUS.

4 Si è osservato un progressivo aumento del numero di pazienti trattati, che ha raggiunto la percentuale del 5.05% di tutti i pazienti con ictus ischemico afferiti consecutivamente agli ospedali che aderiscono al Progetto. Questo dato è rilevante ed è coerente con le indicazioni della Comunità Scientifica Internazionale, che indicano nel 5% dei pazienti con ictus ischemico il numero minimo di pazienti da trattare.

I risultati del Progetto suggeriscono le seguenti indicazioni per migliorare ilprocesso di cura dell’ictus nella regione Lombardia:

• necessità di una forte interazione tra la rete delle StrokeUnit e 118;

• validità del CODICE ICTUS quale strumento di efficienza deipercorsi pre ed intra-ospedaliero e delle azioni nell’interfaccia territorio-ospedale;

• necessità di monitoraggio e verifica continua per mantenere alta lamotivazione degli operatori, l’efficienza del sistema e la riproducibilità dei risultati;

• diffusione del modello in ambito regionale.

Benché gli strumenti clinici utilizzati siano stati ampiamente validati, è tuttavia prevedibile l’esistenza di situazioni di incertezza e di difficoltà nell’attribuzione del CODICE ICTUS. Sono infatti descritte diverse condizionicliniche, anche di elevata frequenza, in grado di mimare i sintomi dell’ictuscerebrale (“stroke mimics” nella letteratura anglosassone). In un recentestudio condotto negli Stati Uniti, la percentuale di falsi positivi è risultata parial 22%, con specificità del CODICE ICTUS del 78%. Un’ elevata frequenzadi erronee attribuzioni del CODICE ICTUS (falsi positivi) comporterebbe uninappropriato dispendio di risorse e rischierebbe peraltro di penalizzare ipazienti affetti da ictus (veri positivi). Per contro, alcuni pazienti realmentecolpiti da ischemia cerebrale acuta possono non essere riconosciuti cometali in situazioni cliniche particolari, per esempio in caso di deflessione dellivello di coscienza o sintomatologia bilaterale. Ovviamente, il mancato riconoscimento dell’ictus riduce la possibilità di arrivare in una Unità Stroke

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in tempi utili per la terapia trombolitica. La verifica dell’appropriatezza dell’attribuzione del CODICE ICTUS nel contesto della rete integratadell’ACEU 3 costituisce la premessa per definire interventi finalizzati amigliorare la sensibilità e la specificità dell’attribuzione del CODICE ICTUSe per ottimizzare la terapia d’urgenza dell’ictus cerebrale. Con la finalità dielaborare un manuale per il disease management del paziente con ictusacuto e per la certificazione del percorso ictus, occorre fare riferimento asolide e validate indicazioni della letteratura. Joint CommissionInternational (JCI) ha messo a punto una serie di standard con riferimentoai processi di cura che comprendono anche l’ictus cerebrale. Gli standard,impiegati a livello internazionale, hanno lo scopo di identificare comportamenti coerenti con l’obiettivo di salute e capaci di guidare i processiorganizzativi in modo del tutto conforme con le linee guida e i protocolli.Gli standard si articolano in varie aree e specificamente:

• erogazione dell’assistenza;• misurazione dei risultati e valutazione della performance;• sostegno al paziente;• gestione del programma;• gestione delle informazioni cliniche.

Per ciascuno standard sono poi identificati specifici elementi misurabili chepermettono di rendere il programma operativo.

Nuove conoscenze prevedibili attraverso il progetto ed impatto previsto sul SSR

Il presente Progetto rappresenta una estensione ed uno sviluppo delProgetto Regionale “L’ictus cerebrale in una macro-area della regioneLombardia: razionalizzazione della rete dell’emergenza-urgenza e sviluppodell’interfaccia territorio-ospedale nelle province di Lecco, Como, Sondrio eVarese”, già finanziato da Regione Lombardia (Allegato 1). Quest’ultimo èin fase di chiusura ed ha prodotto importanti risultati che costituiscono labase per modificare i comportamenti clinici nell’ambito del percorso pre edintra-ospedaliero del paziente con ictus cerebrale acuto. Il “core” dei risultati è riassunto nel seguente algoritmo, che rappresenta il principio ispiratore del percorso ictus e che è stato condiviso da tutti i professionisticoinvolti (Neurologi, Internisti, Medici di Pronto Soccorso, Neuroradiologi,

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Radiologi, AREU-118, personale infermieristico) e recepito dalla societàscientifica SIN-SNO Lombardia:

• chiamata al 118;• assegnazione del CODICE ICTUS al trasporto;• pre-allertamento CODICE ICTUS del Pronto Soccorso-Neurologo;• attribuzione CODICE ICTUS al triage;• applicazione del protocollo gestionale dell’ictus acuto;• formazione e monitoraggio.

L’introduzione del CODICE ICTUS e la sua acquisizione da partedell’AREU-118, ha permesso di migliorare il processo di cura dell’ictusacuto in modo tangibile nell’area geografica del nord della Lombardia. Nellospecifico, la percentuale di trombolisi è stata utilizzata quale indicatore diprocesso. La differenza dei pazienti trattati prima dell’inizio del Progetto(0.9% di tutti i pazienti con ictus ischemico) e di quelli trattati nella terza fase(5% di tutti i pazienti con ictus ischemico) è rilevante, è coerente con le indicazioni della Comunità Scientifica Internazionale ed è indicativa delmiglioramento del momento organizzativo a supporto dell’esito clinico.Un dato ancor più rilevante è la percentuale di pazienti trattati sui pazientipotenzialmente trattabili. Nel nostro studio questa percentuale raggiunge il35%. Il confronto dei nostri dati con i dati della letteratura riferiti all’Italia(registro SITS-MOST) pone in evidenza l’efficienza del nostro percorsoictus:

PROGETTO REGIONALE SITS - MOST5% trattati 1% trattati

sul totale degli ictus ischemici sul totale degli ictus ischemici35% trattati 12% trattati

sui pazienti potenzialmente trattabili sui pazienti potenzialmente trattabili

Il valore aggiunto di questi risultati è che gli stessi sono relativi all’operativitàdi una vasta area geografica della Lombardia e che rappresentano l’efficienza e l’omogeneità del percorso pre ed intra-ospedaliero, quindi l’integrazione tra l’operatività del Soccorso di Emergenza Territoriale 118 edi 22 Presidi Ospedalieri coinvolti nel Progetto. Il CODICE ICTUS per il trasporto è stato recepito dal 118 ed è stato applicato nel 22% di tutti ipazienti con ictus. Questa è una importante innovazione nella cultura del

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118, che identifica uno specifico codice di patologia. L’applicazione delCODICE ICTUS ha contribuito in modo determinante al miglioramento dell’efficienza del percorso ictus ed ha consentito di incrementare la percentuale di trombolisi praticate. Questa premessa rappresenta la baseper disegnare il nuovo Progetto, che recepisce gli obiettivi principali delProgetto Regionale “L’ictus cerebrale in una macro-area della regioneLombardia: razionalizzazione della rete dell’emergenza-urgenza e sviluppodell’interfaccia territorio-ospedale nelle province di Lecco, Como, Sondrio eVarese”, li rinnova ed introduce i seguenti obiettivi:

• implementazione dell’applicazione del CODICE ICTUS in una ampia area geografica della Regione Lombardia (ACEU 3 e tutte le AO della provincie di Lecco, Como, Sondrio e Varese);

• verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del CODICE ICTUS;• verifica e monitoraggio del percorso intra-ospedaliero;• realizzazione del manuale per il disease management del paziente con

ictus acuto e per la certificazione del percorso ictus (pre-ospedaliero edintra-ospedaliero);

• sperimentazione del manuale nel 118 e nelle AO coinvolte;• diffusione del manuale attraverso i canali di Regione Lombardia.

Individuare specifici standard per percorsi di cura complessi come per l’ictus, ha lo scopo di sviluppare prassi condivise, promuovere la qualità,monitorare i risultati e le differenze di comportamento non giustificate e mettere il paziente al centro del processo clinico-assistenziale. Attraversoquesta focalizzazione, ai pazienti in primis, ma anche alle autorità ed in generale all’opinione pubblica, si assicurano specifici programmi assistenziali riguardanti particolari patologie guidati da criteri scientifici, oltreche da criteri qualitativi. Un punto di riferimento per promuovere questoapproccio sono gli standard internazionali sviluppati da JCI e anche utilizzati da Regione Lombardia. In particolare JCI ha sviluppato un gruppodi standard con riferimento ai programmi di cura che vanno sotto il nome diClinical Care Program. Questi standard possono diventare una guida peroperare con alti livelli di qualità e con grande attenzione all’utente ed ai suoibisogni, all’evoluzione delle conoscenze scientifiche ed alla valutazionedelle performance qualitative. E’ così possibile addivenire ad un sistema divalidazione-certificazione del percorso ictus che permette non solo di monitorare sistematicamente i comportamenti e disporre di criteri guida perla realizzazione degli interventi, ma anche di uniformare le procedure,

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definire criteri di formazione per il personale e promuovere il miglioramentocontinuo sulla base delle esperienze. L’ambizione di questo Progetto èquella di consolidare l’efficienza e l’efficacia dell’offerta di cura al pazientecon ictus cerebrale in una vasta area geografica della Regione Lombardiae di individuare specifici standard ed unità di misura del processo e dell’esito che rappresentano la base per definire un manuale per il diseasemanagement del paziente con ictus cerebrale acuto e per la certificazionedel percorso ictus. Il manuale si propone di rappresentare il riferimento permettere al centro la qualità del processo di cura dell’ictus cerebrale in faseacuta e la sua riproducibilità nella Regione Lombardia, ed al tempo stessouna guida per la certificazione in sintonia con le indicazioni di JCI.

Metodologia applicata

Il Progetto è articolato in 5 fasi:

Fase 1: presentazione del Progetto. Consolidamento ed implementazione del CODICE ICTUS. Analisi dell’appropriatezza del CODICE ICTUS. Osservazione e raccolta dati. Rilevazione delle criticità. Formazione degli operatori.

Fase 2: stesura del manuale per il disease management del paziente conictus acuto e per la certificazione del percorso ictus. Formazionedegli operatori.

Fase 3: prima sperimentazione del manuale nei centri clinici e nel sistema 118 di riferimento. On site visit. Analisi dei dati. Rilevazione delle criticità. Introduzione di fattori correttivi.

Fase 4: seconda sperimentazione del manuale nei centri clinici e nel sistema 118 di riferimento. On site visit. Analisi dei dati.

Fase 5: presentazione e diffusione del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto e per la certificazionedel percorso ictus in ambito regionale.

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Fase 1: presentazione del Progetto. Consolidamento ed implementa-zione del CODICE ICTUS. Analisi dell’appropriatezza del CODICEICTUS. Osservazione e raccolta dati. Rilevazione delle criticità.Formazione degli operatori.

La prima fase prevede la presentazione del Progetto a tutti i soggetti coinvolti, attraverso riunioni specifiche dedicate alla diffusione della metodologia operativa sull’applicazione del CODICE ICTUS per i pazienticon sospetto ictus cerebrale che afferiscono ai centri clinici entro le 6 oredall’esordio dei sintomi. Il personale del 118 deve utilizzare scale di valutazione validate (Cincinnati pre-Hospital Stroke Scale) per riconoscereil paziente con ictus ischemico e quindi attribuire il CODICE ICTUS per iltrasporto; il personale medico ed infermieristico del Pronto Soccorso vieneistruito per la conferma e la corretta applicazione del CODICE ICTUS. IlNeurologo ha il compito di confermare o confutare la diagnosi all’ingressoin Pronto Soccorso e nel periodo di osservazione clinica nel reparto didegenza. Alla fase di formazione del personale medico ed infermieristicosegue la verifica della corretta applicazione del CODICE ICTUS. In questafase è previsto un periodo di osservazione in cui vengono raccolti i dati relativi all’applicazione ed al corretto utilizzo del CODICE ICTUS, attraversola compilazione di una apposita scheda (Allegato 5). Tale scheda prevedela verifica dell’attribuzione del CODICE ICTUS nei 3 livelli assistenziali a cuiil paziente con sospetta malattia cerebrovascolare acuta è sottoposto: servizio del 118 (fase extra-ospedaliera), Pronto Soccorso e Neurologia(fase intra-ospedaliera). Il compito del 118 consiste nel segnalare l’attribuzione o meno del CODICE ICTUS e il punteggio della Cincinnati pre-Hospital Stroke Scale. La successiva sezione della scheda è di pertinenza del Pronto Soccorso e, oltre all’assegnazione-conferma delCODICE ICTUS, prevede la rilevazione dei segni e dei sintomi del paziente.Al Neurologo spetta la diagnosi finale, il punteggio relativo all’NIHSS nellafase acuta e la definizione dell’ictus in ischemico o emorragico, secondoschemi classificativi codificati. Oltre a questa prima scheda è previsto perogni paziente anche un secondo modulo (Allegato 4). Tale scheda registrale tempistiche del percorso pre ed intra-ospedaliero del paziente con ictuscerebrale ed il tipo di trombolisi eseguita. La completezza e la correttezzadei dati verrà controllata in occasione delle visite periodiche nei centri clinicida parte dei monitor del Progetto.

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Fase 2: stesura del manuale per il disease management del pazientecon ictus acuto e per la certificazione del percorso ictus. Formazionedegli operatori.

Per realizzare un approccio innovativo che permetta di consolidare neltempo una progettazione capace di garantire un sistema integrato di trattamento dell’ictus acuto, si individua la seguente metodologia:

1 definizione di standard di riferimento da applicare a tutto il percorso ictussulla base dell’esperienza dei clinici e di JCI;

2 sviluppo di un manuale specifico, sulla base degli standard JCI e delle esperienze presenti, che permetta comportamenti coerenti;

3 validazione del manuale attraverso il pilot test;4 formazione sui contenuti del manuale a tutti i livelli per generare

comportamenti conformi ed omogenei;5 monitoraggio dei comportamenti.

Il manuale è costruito sulla base degli standard di JCI:

• sono individuati degli standard a cui l’organizzazione e tutti gli operatori devono fare riferimento con comportamenti conformi. Come guida viene impiegato il manuale “Clinical Care Program”;

• sulla base di questo manuale, si sviluppa una personalizzazione per il percorso ictus coerentemente con le buone prassi cliniche e con la programmazione regionale;

• ogni standard JCI è articolato in elementi misurabili, che indicano operativamente come intervenire nei confronti dello specifico ambito dicura preso in esame;

• tutti gli operatori direttamente o indirettamente coinvolti adeguano i propri comportamenti in relazione agli standard e agli elementi misurabili;

• con la finalità di raggiungere l’obiettivo di comportamenti conformi, è necessario sviluppare politiche e programmi operativi, rivedere procedure, formare il personale, monitorare le attività ed i risultati conseguiti anche con indicatori quantitativi;

• vengono promosse le valutazioni. I valutatori, in base ad una specifica metodologia, esprimono un parere di conformità tra i comportamenti praticati e gli standard di riferimento, al fine di promuovere e diffondereil miglioramento.

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Gli standard di riferimento sono classificati nelle seguenti famiglie:

• erogazione delle cure cliniche: questi standard focalizzano l’attenzione sulla qualificazione degli operatori, sull’impiego di procedure basate sull’EBM e su linee guida internazionali, sull’individuazione dei bisogni dei pazienti e sull’uso di misure di performance;

• misure di performance: questi standard suggeriscono quali informazioni raccogliere, sia in relazione alle cure cliniche, sia con riferimento alla qualità percepita dai pazienti. Le misure di performancedevono valutare il processo di erogazione della cura e l’outcome e devono essere impiegate per il miglioramento dell’assistenza;

• partecipazione dei pazienti ai programmi di cura: gli standard si focalizzano sulla partecipazione dei pazienti, laddove possibile, e sullaloro educazione;

• gestione del programma di cura: questi standard si concentrano sul programma di cura, sulla sua pianificazione, sulla valutazione e sulla personalizzazione del programma;

• gestione delle informazioni cliniche: gli standard concernono la raccolta, l’elaborazione e l’archiviazione dei dati.

Il progetto di elaborazione del manuale può essere suddiviso in 4 fasi:

1 definizione in “vitro” della guida applicativa;2 attività di on site visit per verificare che in realtà locali campione si sia

correttamente applicato il modello di certificazione in tutti i suoi criteri (pilot test);

3 formazione;4 attività di on site visit con lo scopo di promuovere la conformità agli

standard.

Fase 3: prima sperimentazione del manuale nei centri clinici e nelsistema 118 di riferimento. On side visit. Analisi dei dati. Rilevazionedelle criticità. Introduzione di fattori correttivi.

Il manuale, una volta condiviso, viene diffuso ed applicato sperimentalmentenel sistema del 118 per quanto riferito al percorso pre-ospedaliero e indiversi centri clinici con differenti caratteristiche strutturali di HUB o SPOKEcon la finalità di generare comportamenti coerenti. I dati raccolti vengono

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analizzati statisticamente. Si procede alla valutazione dell’accuratezza diagnostica nel gruppo preso in considerazione. Parallelamente viene condotta l’analisi delle variabili qualitative dei segni e sintomi, al fine di identificare criticità e parametri confondenti con lo scopo di introdurre fattoricorrettivi per una migliore e più accurata diagnosi di ictus cerebrale e perl’applicazione del CODICE ICTUS. Infine, con lo scopo di identificare l’appropriatezza del CODICE ICTUS, vengono analizzate la concordanza ela corretta applicazione da parte del personale del 118 e del ProntoSoccorso. Il manuale per il disease management del paziente con ictusacuto viene sottoposto alle seguenti revisioni: verifica sulla base dei risultati,individuazione dei fattori correttivi, rimodellamento della lista degli elementimisurabili. Al fine di favorire un effettivo supporto alle varie unità organizzative coinvolte nel percorso ictus si eseguono on site visit.

Fase 4: seconda sperimentazione del manuale nei centri clinici e nelsistema 118 di riferimento. On side visit. Analisi dei dati.In questa fase si esegue una nuova raccolta dati per verificare l’efficaciadell’introduzione dei fattori correttivi, confrontando i nuovi dati con quelli raccolti in precedenza. Dopo la verifica della reale efficacia, si programmal’applicazione, la diffusione e l’implementazione del modello di attribuzionedel CODICE ICTUS e del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto a livello della macro-area regionale (province diLecco, Como, Sondrio e Varese). Anche in questa fase sono previste on sitevisit.

Fase 5: presentazione e diffusione del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto e per la certificazione delpercorso ictus in ambito regionale.Questa fase è dedicata a riunioni per presentare e diffondere il manuale alivello dei centri clinici e del sistema AREU-118 in ambito regionale. Le riunioni sono organizzate sia a livello locale e provinciale, sia in veste plenaria a livello regionale.

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Work package

WP 1 Preparazione del protocollo di Progetto.WP 2 Ciclo di incontri con gli operatori coinvolti (Neurologi, Medici di

Pronto Soccorso, Internisti, personale infermieristico, personaledel 118, Radiologi, Neuroradiologi) per la formazione specifica sul Progetto.

WP 3 Ciclo di incontri per la definizione dei criteri e degli indicatori propedeutici alla stesura del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto, stesura ed editing del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto e per la certificazione del percorso ictus. Sviluppo del pilot test. Formazione dei verificatori.

WP 4 Sperimentazione del percorso ictus (pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero) attraverso l’applicazione del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto. On site visit.Analisi dei risultati. Individuazione di eventuali fattori correttivi. Revisione del manuale per il disease management del pazientecon ictus acuto con l’introduzione di fattori correttivi.

WP 5 Nuova sperimentazione del manuale dopo l’introduzione dei fattori correttivi. On site visit. Analisi dei risultati.

WP 6 Stesura definitiva e diffusione del manuale.

Risultati principali e secondari attesi

Primari 1 Accrescere l’integrazione territorio-ospedale nel percorso clinico dell’ictus acuto attraverso l’utilizzo appropriato, omogeneo e ripetibile di un codice trasporto e triage di massima gravità (CODICE ICTUS) in una ampia area geografica della regione Lombardia.

2 Implementare la pratica delle procedure di trombolisi farmacologica e meccanica (la miglior terapia) nell’ictus ischemico in fase acuta.

3 Elaborare un manuale di riferimento per la qualità del percorso clinico (pre ed intra-ospedaliero) dell’ictus in fase acuta (manuale per il disease management del paziente con ictus cerebrale acuto e per la certificazionedel percorso ictus) in Lombardia.

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Il progetto “L’ictus cerebrale nella Regione Lombardia: sviluppo del processo di disease management e di certificazione del percorso dell’ictus acuto” CAPITOLO IX

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Secondari 1 Accrescere l’informazione della popolazione sui segnali d’allarme dell’ictus e sui criteri di chiamata del 118.

2 Accrescere la formazione specifica dei professionisti coinvolti nella gestione della fase acuta dell’ictus cerebrale (Neurologi, Medici di Pronto Soccorso, Internisti, personale infermieristico, personale del 118, Radiologi, Neuroradiologi)

3 Verificare l’appropriatezza dell’applicazione del CODICE ICTUS per il percorso pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero.

Novità della ricerca/progetto proposti e trasferibilità dei risultati

Questo Progetto delinea, sperimenta e consolida un modello organizzativodell’assistenza all’ictus cerebrale in fase acuta. Il percorso del paziente conictus acuto è complesso e articolato in azioni che devono essere puntualiper poter garantire l’efficienza del sistema e l’efficacia del risultato. Il concetto di “ritardo evitabile” esprime con chiarezza il peso dell’efficienzaorganizzativa, quale momento determinante per l’esito clinico del paziente.Una buona organizzazione si fonda sull’integrazione delle azioni di diversisoggetti nelle varie fasi del percorso che coinvolgono il paziente, i familiari,il 118 e le strutture ospedaliere riceventi. L’efficienza del sistema organizza-tivo deve essere omogenea e riproducibile nel tempo e nello spazio. Lanovità principale di questo Progetto risiede nella creazione di una vera reteoperativa di patologia che accompagna il paziente con ictus cerebrale acutodal territorio all’Ospedale, attraverso specifici percorsi guidati da un appropriato CODICE ICTUS per il trasporto e per il triage. L’attribuzione delCODICE ICTUS è la premessa per identificare ed allertare l’Ospedale piùidoneo e per ottenere l’efficienza del sistema (percorso ictus nei limiti dellafinestra terapeutica e riduzione del ritardo evitabile) e l’efficacia della curaper una più ampia fascia di pazienti (rivascolarizzazione farmacologica e/omeccanica). Il Progetto prevede inoltre la verifica dell’appropriatezza delCODICE ICTUS. L’analisi di questo parametro, che ha già consentito diridurre il tempo del percorso e di incrementare sensibilmente la numerositàdei pazienti sottoposti a trattamento trombolitico nelle province di Lecco,Como, Sondrio e Varese, costituisce il presupposto per introdurre elementimigliorativi nel’attività del 118 attraverso un processo formativo teso amigliorare la conoscenza delle sindromi più complesse dal punto di vista

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della diagnosi differenziale (stroke mimics). La stesura di un manuale di riferimento, capace di proporsi come elemento di verifica della qualità delleazioni che caratterizzano il percorso clinico-organizzativo del paziente conictus in fase acuta, rappresenta una rilevante opportunità per garantire l’applicazione omogenea e riproducibile sul territorio regionale delle procedure diagnostiche e terapeutiche più idonee per la gestione dell’ictusacuto. La sperimentazione del manuale nei centri clinici delle province diLecco, Como, Sondrio e Varese, già allenati a lavorare in una condivisalogica operativa di sistema, costituisce il valore aggiunto del Progetto epone le basi per la certificazione del percorso ictus.

Prodotti intermedi e finali attesi e modalità di utilizzo

• Strumenti di raccordo tra le strutture partecipanti relative al percorso pre-ospedaliero (118) ed al percorso intra-ospedaliero (AO coinvolte). (Allegati 2, 4, 5)

• Definizione ed applicazione di standard e di elementi misurabili secondo le indicazioni di JCI (verifica della conformità)

• Definizione ed applicazione del manuale per il disease management eper la certificazione del percorso ictus (verifica della conformità)

• Diffusione ed applicazione del manuale nell’operatività delle strutture coinvolte

• Diffusione del manuale in ambito regionale

Indicatori di risultato intermedi e finali

In generale, gli elementi misurabili vengono identificati in coerenza con leindicazioni di JCI e personalizzati in relazione alle esperienze sul percorsoictus. A titolo di esempio, si riportano di seguito alcuni indicatori di performance rilevabili dalle schede (Allegati 2, 4) che descrivono i diversimomenti del percorso pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero, ed inoltre alcuni indicatori di esito.

Indicatori di performance:

• % pazienti giunti in PS con il 118• % pazienti con CODICE ICTUS al trasporto• % pazienti con codice rosso al trasporto• % pazienti con codice giallo al trasporto

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• % pazienti con codice verde al trasporto• % pazienti con CODICE ICTUS al triage• % pazienti con codice rosso al triage• % pazienti con codice giallo al triage• % pazienti con codice verde al triage• % conferma al triage del codice trasporto (ICTUS, rosso, giallo e verde)• % pazienti presi in carico al triage entro 10 minuti dall’arrivo in PS• % pazienti sottoposti ad esami ematochimici con conseguente

referto entro 30 minuti• % pazienti con valutazione clinica entro 10 minuti • % pazienti con valutazione neurologica e NIHSS entro 15 minuti • % pazienti con esecuzione e valutazione TAC entro 25 minuti • % pazienti con firma del consenso informato entro 15 minuti • % pazienti con tempo door to needle ≤ 90 minuti• % pazienti trattati con terapia trombolitica (CODICE ICTUS, rosso,

giallo e verde)• % pazienti con percorso ictus totale ≤ 3 ore• % pazienti con percorso ictus totale ≤ 4 ore e 30 minuti• % pazienti con percorso ictus totale ≤ 6 ore• % pazienti potenzialmente trattabili• % pazienti trattati con RTPA per via sistemica entro 3 ore• % pazienti trattati con RTPA per via sistemica entro 4 ore e 30 minuti• % pazienti trattati con RTPA intra arteriosa• % pazienti trattati/pazienti potenzialmente trattabili• % pazienti trattati/totale pazienti con ictus ischemico

Indicatori di esito:

• % mortalità per i pazienti non trattati con RTPA per via sistemica• % mortalità per i pazienti trattati con RTPA per via sistemica entro 3 ore• % mortalità per i pazienti trattati con RTPA per via sistemica entro 4 ore

e 30 minuti• % mortalità per i pazienti trattati con RTPA intra arteriosa• % disabilità nei pazienti non trattati• % disabilità nei pazienti trattati con RTPA per via sistemica entro 3 ore• % disabilità nei pazienti trattati con RTPA per via sistemica entro 4 ore

e 30 minuti• % disabilità nei pazienti trattati con RTPA intra arteriosa

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Collegamento con il PSSR

Gli obiettivi che si vogliono raggiungere con questo Progetto sono chiaramente conformi con quelli definiti dal PSSR, il quale prevede lo sviluppo dell’integrazione in rete tra i professionisti che intervengono nelpercorso del paziente con ictus acuto, i cui esiti in termini di mortalità edisabilità dipendono fortemente dal fattore tempo (Golden Hour). Il Progettosollecita l’organizzazione in rete di strutture che erogano diversi livelli diassistenza, l’individuazione ed il trasporto del paziente al centro clinico piùidoneo e l’assegnazione appropriata di uno specifico CODICE ICTUS chequalifica la complessità della patologia e l’integrazione delle operatività del118, del Pronto Soccorso e degli specialisti di patologia. L’individuazione dicentri HUB e SPOKE è definita dalle caratteristiche professionali, strutturali etecnologiche dei centri clinici. Queste sono già state acquisite nel Progetto(Allegato 1) e saranno soggette a monitoraggio. L’area geografica di studioè sufficientemente rappresentativa in termini di numerosità della popolazionee di caratteristiche socio-economiche. I professionisti del 118 e degli ospedali hanno già condiviso e praticato le modalità operative del lavoro inrete con buoni risultati. La riproducibilità delle azioni è basata sull’individua-zione, sperimentazione e verifica di standard e di elementi misurabili conte-nuti nel manuale per il disease management del paziente con ictus acuto. Ilmanuale rappresenta lo strumento di riferimento per la qualità e per la certificazione del percorso ictus. Si potrebbe così predisporre e consolidareun sistema di validazione-certificazione del percorso ictus che permetta nonsolo di monitorare sistematicamente i comportamenti e disporre di criteriguida per la realizzazione degli interventi, ma anche di uniformare le procedure, definire criteri di formazione per il personale e promuovere ilmiglioramento continuo sulla base delle esperienze.

Durata complessiva del progetto (Cronoprogramma)

La durata complessiva del progetto è di 2 anni e comprende le fasi diseguito descritte:

FASE 1 (durata: 4 mesi): presentazione del Progetto. Consolidamento ed implementazione del CODICE ICTUS. Analisi dell’appropriatezza del CODICE ICTUS. Osservazione e raccolta dati. Rilevazione delle criticità. Formazione degli operatori.

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FASE 2 (durata: 6 mesi): stesura del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto e per la certificazione del percorso ictus. Formazione degli operatori.

FASE 3 (durata: 4 mesi): prima sperimentazione del manuale nei centri clinici e nel sistema 118 di riferimento. On site visit.Analisi dei dati. Rilevazione delle criticità. Introduzione di fattori correttivi.

FASE 4 (durata: 4 mesi): seconda sperimentazione del manuale nei centri clinici e nel sistema 118 di riferimento. On site visit.Analisi dei dati.

FASE 5 (durata: 6 mesi): presentazione e diffusione del manuale peril disease management del paziente con ictus acuto e per lacertificazione del percorso ictus in ambito regionale.

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COMITATO SCIENTIFICO DEL PROGETTO

Responsabile Scientifico

Cognome Nome Dr. Elio AgostoniDirettore Struttura Complessa Neurologia-Stroke UnitAzienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco”Curriculum Vitae formato europeo (Allegato 7)

Indirizzo Via dell’Eremo 9/11 - 23900 LeccoRecapiti telefonici Tel. 0341/489800 - Fax 0341/489801e-mail [email protected]

Componenti

Cognome Nome Dr. Genduso GiuseppeDirettore Sanitario AO “Ospedale di Lecco”

Indirizzo Via dell’Eremo 9/11 – 23900 LeccoRecapiti telefonici Tel. 0341/489375 – Fax 0341/489019e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Magnoni AndreaDirettore Struttura Complessa Neurologia – Stroke Unit PO “San Leopoldo Mandic” di MerateAO “Ospedale di Lecco”

Indirizzo Via dell’Eremo 9/11 – 23900 LeccoRecapiti telefonici Tel. 0341/489424e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr.ssa Manca Maria CristinaDirettore Sanitario AO “Valtellina e Valchiavenna”

Indirizzo Via Stelvio 25 – 23100 SondrioRecapiti telefonici Tel. 0342/521363e-mail [email protected]

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Comitato Scientifico del Progetto

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Cognome Nome Dr. Bezzi GiacomoDirettore Struttura Complessa AO “Valtellina e Valchiavenna”

Indirizzo Via Stelvio 25 – 23100 SondrioRecapiti telefonici Tel. 0342 /808339e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Chiappa LauraDirettore Sanitario AO “Sant’Anna” di Como

Indirizzo Via Napoleona 60 – 22100 ComoRecapiti telefonici Tel. 031/5855216e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Arnaboldi Marco Direttore Struttura Complessa NeurologiaAO “Sant’Anna” di Como

Indirizzo Via Napoleona 60 – 22100 ComoRecapiti telefonici Tel. 031/5855346e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Rampa AlessandroDirettore Sanitario AO “Valduce” di Como

Indirizzo Via Dante Alighieri 11 – 22100 ComoRecapiti telefonici Tel. 031/324291 e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Guidotti MarioDirettore Struttura Complessa Neurologia – Stroke Unit AO “Valduce” di Como

Indirizzo Via Dante Alighieri 11 – 22100 ComoRecapiti telefonici Tel. 031/324163e-mail [email protected]

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Cognome Nome Dr. Giannelli FabioDirettore Sanitario Ospedale “Moriggia Pelascini - Italia Hospital”di Gravedona

Indirizzo Via Pelascini 3 – 22015 GravedonaRecapiti telefonici Tel. 0344/92111e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr.ssa Bona Maria CarolinaDirettore Sanitario Ospedale Classificato “Fatebenefratelli” di Erba

Indirizzo Via Fatebenefratelli 20 – 22036 ErbaRecapiti telefonici Tel. 031/638217e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Riva RobertoDirettore Sanitario AO “Fondazione Macchi” di Varese

Indirizzo Viale Borri 57 – 21100 VareseRecapiti telefonici Tel. 0332/278111e-mail [email protected]

Cognome Nome Prof. Bono GiorgioDirettore Struttura Complessa Neurologia AO “Fondazione Macchi” di Varese

Indirizzo Viale Borri 57 – 21100 VareseRecapiti telefonici Tel. 0332/278427e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Banfi FabioDirettore Sanitario AO “Sant’Antonio Abate” di Gallarate

Indirizzo Largo Boito 2 – 21013 Gallarate Recapiti telefonici Tel. 0331/751111e-mail [email protected]

Comitato Scientifico del Progetto

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Cognome Nome Dr. Zarcone DavideDirettore Struttura Complessa Neurologia AO “Sant’Antonio Abate” di Gallarate

Indirizzo Largo Boito 2 – 21013 Gallarate Recapiti telefonici Tel. 0331/751332e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr.ssa Mazzei BrunellaDirettore Sanitario AO “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio

Indirizzo Piazzale G. Solaro 3 – 21052 Busto ArsizioRecapiti telefonici Tel. 0331 /699202e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Porazzi DanieleDirettore Struttura Complessa Neurologia PO Busto ArsizioAO “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio

Indirizzo Piazzale G. Solaro 3 – 21052 Busto ArsizioRecapiti telefonici Tel. 0331/699278e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Grampa GiampieroDirettore Struttura Complessa Neurologia PO SaronnoAO “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio

Indirizzo Piazzale G. Solaro 3 – 21052 Busto ArsizioRecapiti telefonici Tel. 02/9613387e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr.ssa Ruffini BarbaraDirettore Sanitario Ospedale “Mater Domini” di Castellanza

Indirizzo Via Gerenzano 2 – 21053 CastellanzaRecapiti telefonici Tel. 0331/476215e-mail [email protected]

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Cognome Nome Dr. Cordone AngeloDirettore SanitarioAO “Ospedale di Legnano”

Indirizzo Via Candiani 2 – 20025 LegnanoRecapiti telefonici Tel. 0331/449252e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr.ssa Perrone PatriziaDirettore Struttura Complessa di Neurologia AO “Ospedale di Legnano”

Indirizzo Via Candiani 2 – 20025 LegnanoRecapiti telefonici Tel. 0331/449552e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Tassini GinoDirettore Sanitario Centro Ortopedico e Fisioterapico Lanzo d’Intelvi

Indirizzo Ramponio Verna, Località Caslè 22024 Lanzo d’Intelvi

Recapiti telefonici Tel. 031 /843111e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Salmoiraghi MarcoDirettore Sanitario Azienda Regionale Emergenza Urgenza (AREU)

Indirizzo Via Alfredo Campanini 6 – 20124 MilanoRecapiti telefonici Tel. 02/67129001e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Landriscina MarioResponsabile Area di CoordinamentoEmergenza Urgenza 3 (ACEU 3)AO “Sant’Anna” di Como

Indirizzo Via Napoleona 60 – 22100 ComoRecapiti telefonici Tel. 031 5854238e-mail [email protected]

Comitato Scientifico del Progetto

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Cognome Nome Dr. Villa GuidoResponsabile AAT 118 LeccoACEU 3

Indirizzo Via dell’Eremo 9/11 - 23900 LeccoRecapiti telefonici Tel. 0341/489732e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Volontè MaurizioResponsabile AAT 118 Como ACEU 3

Indirizzo Via Napoleona 60 – 22100 ComoRecapiti telefonici Tel. 031/5854238e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Della Torre PaoloResponsabile AAT 118 Sondrio ACEU 3

Indirizzo Via Stelvio 25 – 23100 SondrioRecapiti telefonici Tel. 0342/211414e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Garzena GuidoResponsabile AAT 118 Varese ACEU 3

Indirizzo Viale Borri 57 – 21100 VareseRecapiti telefonici Tel. 0332/278628e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Odinolfi Edoardo FulvioDirettore Sanitario ASL di Lecco

Indirizzo C.so Carlo Alberto 120 – 23900 LeccoRecapiti telefonici Tel. 0341/482213e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Bonaffini AntoninoDirettore Sanitario ASL di Como

Indirizzo Via Pessina 6 – 22100 ComoRecapiti telefonici Tel. 031/370111 e-mail [email protected]

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Cognome Nome Dr.ssa Ardemagni GiuseppinaDirettore Sanitario ASL di Sondrio

Indirizzo Via N. Sauro 38 - 23100 SondrioRecapiti telefonici Tel. 0342/555777e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Marmondi Elio GiorgioDirettore Sanitario ASL di Varese

Indirizzo Via Ottorino Rossi 9 - 21100 Varese Recapiti telefonici Tel. 0332/277111e-mail [email protected]

Cognome Nome Prof. Zangrandi AntonelloPartner PROGEA srlProfessore Ordinario di Economia delle Aziende e delle Amministrazioni PubblicheUniversità degli studi di Parma

Indirizzo Via Pietrasanta 12 – 20141 MilanoRecapiti telefonici Tel. 02/58302994 e-mail [email protected]

Cognome Nome Dr. Bassi PietroSegretario Regionale SIN-SNO LombardiaStruttura Complessa Neurologia – Stroke Unit Ospedale “San Carlo” di Milano

Indirizzo Via Pio II 3 – 20141 MilanoRecapiti telefonici Tel. 02/40222072e-mail [email protected]

Comitato Scientifico del Progetto

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CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Il peso sociale degli esiti dell’ictus cerebrale è rilevante soprattutto se siconsidera la disabilità residua. I progressi nella cura di questa condizioneneurologica hanno aperto una finestra di speranza giustificata dai risultatiche oggi testimoniano un’importante riduzione della mortalità e della nvalidità. L’impatto epidemiologico dell’ictus è considerevole e l’incidenza èin crescita, soprattutto in relazione alle modificazioni demografiche atteseper il prossimo futuro. La popolazione del nostro Paese sarà sempre piùanziana ed è proprio in questa fascia di età che l’incidenza è massima.Abbiamo forti strumenti per modificare la storia di questa malattia che rappresenta sempre di più un vero problema di salute pubblica e che merita la massima attenzione da parte di diverse componenti della società:Professionisti della Sanità, Istituzioni Pubbliche, Aziende Private,Professionisti della comunicazione e associazioni di volontariato. Il sistemadella programmazione ha un ruolo determinante nella stesura di linee diindirizzo finalizzate a determinare comportamenti coerenti alle indicazionidella letteratura scientifica, che recepisce le esperienze dei Professionisti ele trasferisce in programmi strategici dedicati al miglioramento del processo edell’esito. I Professionisti della Sanità hanno il compito di suggerire i concettiportanti dei programmi di sviluppo, di sperimentarli sul campo, di implementarli e di promuoverne la diffusione tramite il supporto dei mezzidi comunicazione, delle Associazioni di Volontariato e dei sostenitori privati. In questo volume è stato più volte richiamato il concetto di ritardoevitabile come elemento organizzativo determinante per migliorare l’efficienza del percorso ictus e l’esito clinico del Paziente. L’organizzazioneè l’elemento forte di un sistema che pretende di raggiungere risultati significativi. Il momento organizzativo rappresenta il supporto per l’operati-vità coordinata delle azioni necessarie per rendere efficiente il sistema e perdeterminare il risultato. Un sistema forte, soprattutto se dedicato alla gestione di una condizione complessa come l’ictus cerebrale in fase acuta,deve proporsi con una sfera di azione capace di garantire importanti volumi di attività. Questi concetti chiave rappresentano i principi ispiratoridel Progetto Regionale “L’ictus cerebrale in una macro-area della RegioneLombardia: razionalizzazione della rete dell’emergenza-urgenza e sviluppodell’interfaccia territorio-Ospedale nelle province di Lecco, Como, Sondrio eVarese”. I risultati di questo progetto sono certamente incoraggianti e

Considerazioni conclusive

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sottolineano il concetto generale che una buona organizzazione è l’elementodeterminante per ridurre il ritardo evitabile e per migliorare in modo significativo il percorso ictus in Lombardia. Il valore aggiunto di questi risultati è che gli stessi sono relativi all’operatività di una vasta area geografica della Lombardia e che rappresentano l’efficienza e l’omogeneitàdel percorso pre ed intra-ospedaliero, quindi l’integrazione tra l’operativitàdel Soccorso di Emergenza Territoriale 118 ed i 22 PO coinvolti nelProgetto. Il codice ictus per il trasporto è stato recepito dal 118 ed è statoapplicato in una buona percentuale di tutti i Pazienti con ictus. Questa è unaimportante innovazione nella cultura e nell’iter procedurale del 118, che,con questa modalità, identifica e applica uno specifico codice di patologia.L’applicazione del codice ictus ha contribuito in modo determinante almiglioramento dell’efficienza del percorso ictus e, insieme al miglioramentodella cultura dell’ictus nel pubblico, ha consentito di incrementare la percentuale di trombolisi praticate. A questo punto, il nostro compito potrebbeconsiderarsi concluso. In verità siamo solo all’inizio di un forte processo dicambiamento. I risultati del Progetto Regionale offrono un contributo importante per il perfezionamento e la riproducibilità di un modello organizzativo efficiente basato su alcuni punti fermi, come l’operatività del118 che trasporta i Pazienti all’Ospedale più idoneo, la diffusione e l’applicazione del codice ictus, la puntuale operatività del contenitore intra-ospedaliero e la riorganizzazione della rete del percorso ictus. Questoè sostenibile sulla base delle proiezioni che sono state elaborate con il supporto della statistica, partendo dalla realtà dei nostri risultati. Come èstato presentato in dettaglio nel paragrafo “Quale proiezione dopo l’applicazione dei fattori correttivi?”, le proiezioni indicano forti percentuali dimiglioramento sostenute dal semplice mantenimento dell’organizzazioneprodotta nell’ambito della fase progettuale. L’osservazione relativa allariproducibilità delle azioni, già espressa in altre parti di questo Volume, deveessere ripresa con forza per sostenere la necessità di ripetere nella quotidianità, in modo coordinato ed omogeneo, l’operatività virtuosaespressa dal folto Gruppo di Lavoro multiprofessionale, nell’ambito delProgetto. Occorre mantenere alta la motivazione negli Operatori attraversoil monitoraggio continuo del percorso ictus ed accrescere la cultura dellaverifica puntuale tramite sistemi capaci di garantire il controllo della riproducibilità utilizzando specifici standard di riferimento. Il programma disviluppo di questo Progetto, ma più nel concreto della cura dell’ictus nellaRegione Lombardia, deve realizzarsi attraverso la stesura di un manualeper il disease management del paziente con ictus in fase acuta. La stesura

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di un manuale di riferimento, capace di proporsi come elemento di verificadella qualità delle azioni che caratterizzano il percorso clinico-organizzativodel Paziente con ictus cerebrale in fase acuta, rappresenta una rilevanteopportunità per garantire l’applicazione omogenea e riproducibile sul territorio regionale delle procedure diagnostiche e terapeutiche più idoneeper la gestione dell’ictus acuto. La sperimentazione del manuale in CentriClinici già allenati a lavorare in una logica operativa di condivisione del percorso ictus (logica di rete) costituisce il valore aggiunto e pone le basiper la certificazione del percorso ictus nella Regione Lombardia.

Considerazioni conclusive

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Acronimi

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ACRONIMI

AAT Articolazioni Aziendali TerritorialiACEU Area di Coordinamento dell’Emergenza-UrgenzaAO Aziende OspedaliereAREU Azienda Regionale dell’Emergenza-Urgenza ASL Aziende Sanitarie Locali ATLANTIS Alteplase Thrombolysis for Acute NonInterventional Therapy

in Ischemic StrokeCOEU Centrale Operativa Emergenza-Urgenza ECASS European Cooperative Acute Stroke StudyESA Emorragia subaracnoidea FDA Food and Drug Administration ILSA Italian Longitudinal Study on Aging MERCI Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia NIHSS National Institute of Health Stroke Scale NINDS National Institute of Neurological Disorders and Strokes PO Presidi Ospedalieri PROACT Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism PS Pronto Soccorso PSSR Piano Socio-Sanitario RegionaleSITS-MOST Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-MOnitoring

STudySNC Sistema Nervoso Centrale SSUEm Servizio Sanitario Emergenza-Urgenza 118 SU Stroke Unit TC Tomografia assiale computerizzata TPA Tissue-type Plasminogen ActivatorUCV Unità di Cura CerebrovascolariUO Unità Operative

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Bibliografia essenziale

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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

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Finito di stampare nel dicembre 2010

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