PREECLAMPSIE• Maladie de l’endothélium maternel• Spécifique à la gestation• Spécifique à l’espèce humaine• D’origine placentaire

disparaît à la délivrance PE sans embryon (GS molaire)sans lien avec l’utérus (GS abdominale)

EVOLUTION CHRONOLOGIQUE DU PLACENTA

PLACENTATION NORMALE

0 = Stade lacunaire 1 = Villosité primaire

2 = Villosité secondaire 3 = Villosité tertiaire

4 = Coque cytotrophoblastique

COQUE CYTOTROPHOBLASTIQUE

A = Plaque basale B = Plaque choriale

1 = Villosité crampon 2 = Septum

3 = SCTB 4 = CTB

5 = Coque CTB

ENVAHISSEMENT CTB

5 = Reste coque CTB 6 = CTB dans A spiralées

REMODELAGE VASCULAIRE UTERIN

INVASION DES ARTERES SPIRALEES(1)

1)SCT 2)CTB 3)cellule endothéliale 4) fibre musculaire lisse 5)sg maternel

Invasion des artères spiralées (2)

5 = Artère spiralée

6 = Cytotrophoblaste endovasculaire

Vascularisation utéroplacentaire

1 artères ombilicales2 veine ombilicale3 vaisseaux foetaux

Barriere placentaire

1 chambre intervilleuse2 syncitiotrophoblaste3 cytotrophoblaste4 cellule

mésenchymateuse extra embryonnaire

5 capillaire foetal

Placenta au 4°mois

DEFAUT DE REMODELAGE VASCULAIRE UTERIN(1)

• 1°niveau de la maladie:interface CTBfœtal/decidua maternelle entre la 6° et20°SA

• Protéinases sécrétées par le CTB(uPA,MMP)

• Tension en O2 du placenta(HIF)• Défaut d’expression de molécules

d’adhésion à la surface de CTB

DEFAUT DE REMODELAGE VASCULAIRE UTERIN(2)

• SYSTÈME IMMUNITAIRE MATERNEL ACTIVE

• Macrophages et TNFα• Lymphocytes T CD8 (Ag CD 95)↑et défaut

d’expression FaSL par CTB• uNK cells et défaut d’expression HLA-G et

HLA-E par le CTB

DYSFONCTION PLACENTAIRE(1)

• HYPOXIE PLACENTAIRE ET STRESS OXYDANTentraînant un dysfonctionnement généralisé du SCT.

• Le 2° niveau de la maladie se joue à l’interface entre SCT et sang maternel dans l’espace intervilleux entre la 16° et la 42° SA

• Aponécrose SCT et libération de débris activant réponse inflammatoire systémique maternelle.

• Activation leucocytes maternels au contact peroxydes lipidiques générés par le SCT

• Autres facteurs libérés par le SCT

DYSFONCTION PLACENTAIRE(2)

FACTEURS ANTIANGIOGENIQUES (1)

Sflt-1 (KARUMANCHI, LEVINE, MAYNARD 2004)

• Production accrue par l’hypoxie placentaire• 6 à 11 semaines avant S. cliniques et toute durée maladie• Antagonise VEGF et PlGF• Modèle animal = sflt- + Rat non gravide

HTA + protéinurie• Très bon marqueur,corrélé à la gravité

DYSFONCTION PLACENTAIRE(3)FACTEURS ANTIANGIOGENIQUES (2)

sEng (VENKATESCHA, 2006)

• Placenta + ¢ endothéliales maternelles• Avant S. cliniques et toute durée maladie• Antagonise TGFß• Modèle animal = sflt- + sEng + Rat gravide

HTA + protéinurie+ Hellp + RCIU

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE(1)

• Altération de la fonction barrière• Inhibition de production de eNOS,cox et

prostacycline,EDHF vasodilatateurs• Production accrue d’endothéline et

TXA2,vasoconstricteurs et proagrégants.• Synthèse d’un autoAc antirécepteur AT1à

l’angiotensine(AT AA) qui augmente sa sensibilité à AII

• Augmentation de production AII

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE(2)

• Syndrome inflammatoire systémique maternel et activation pathologique de l’hémostase proportionnelle à la gravité de la maladie et variable dans le temps

• 1°stade: excès d’hypercoagulabilité gravidique compensée par consommation des inhibiteurs de la thrombine et hypofibrinolyse relative

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE(3)

• 2° stade: excès d’hypercoagulabilité gravidique décompensée.CIV « chronique »

• Dépassement des inhibiteurs physiologiques

• Excès de formation de thrombine et de fibrine,↓fact I,↑d-dimères

• Stade de la microangiopathie thrombotique

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE (4)

• 3° stade: excès d’hypercoagulabilité décompensée. Stade ultime hémorragique :– Effondrement des facteurs :

• Plaquettes<50000• V = 20 à 80%• I < 1g/l

– Fibrinolyse prédominante• d dimères > 3000ng/ml

1er niveau6è - 20è SA DEFAUT DE PLACENTATION

HYPOXIE PLACENTAIREStress Oxydatif

DYSFONCTIONNEMENT ENDOTHELIALMaternel et Fœtal

2è Niveau16è- 42è SA SYDROME MATERNO FŒTAL

REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE MATERNELLE

Débris SCTB et autresSeng - Sflt 1

Défaut de placentation et réponse maternelle exagérée sont deux choses différentes

• RCIU sans PE• PE sans RCIU

– gros placentas : diabète, GS multiple– terme dépassé– contexte infectieux

ROLE DES FACTEURS CONSTITUTIONNELS MATERNELS

• GS normale: réaction inflammatoire maximale au 3° trimestre

• PE: exagération du processus physiologique et dépassement des capacités antioxydantes maternelles

Placenta Anormal

GrossesseNormale

Pas de Grossesse

TÔT 3°TNon RÉCURRENTERCIU

Placenta Normal

Pas de GrossesseInflammationchronique

Tardives (prés terme)RÉCURRENTESsans RCIU

AgeMaladie artérielle

Inflammation Chronique

Haute

Moyenne

Basse

Intensitéréponse inflammatoire

Seuil pour déclencherune maladie inflammatoire

PLACENTALPE

MATERNALPE

Pronostic à long terme

Grossesse normale(réaction inflammatoire)

Défaut de perfusion placentaire

EndothéliumFœtal/Maternel

Sd Fœtal Sd Maternel

PRONOSTIC FŒTALA LONG TERMEathérosclérose précoce

PRONOSTIC MATERNELA LONG TERME

•récidive PE•maladie CV

Facteurs constitutionnels

maternels

SYNDROME MATERNEL

SYSTEMIQUE

Hémodynamique Respiratoire Rénal Hépatique (HELLP Syndrome) Cérébral ( éclampsie)

HEMODYNAMIQUE

Prédisposition à la maladie artérielle

• RVP↑↑ et HTA• DC : état hyperkinétique initial• Pressions de remplissage ↔• FE conservée• Dysfonction diastolique du VG ds 20%cas

RESPIRATOIRE

• Œdème VAS• Hypoxémie (œdème interstitiel)• OAP

─ à coup HTA ─ surcharge liquidienne iatrogène─ post partum

RENAL• ↑ RVR et ↓ FSR

• Endothéliose glomérulaire– protéinurie

• Hypovolémie relative– ↓clearance urée et acide urique– uricémie > 350 µmoles/l

• Insuffisance rénale– créatinine > 90µmoles/ l– urée > 7 mmoles/l

• IRA : nécrose tubulaire aigüe surajoutée quand coagulopathie décompensée

HELLP SYNDROME (1)

• Définition– Hémolyse intravasculaire (haptoglobine↓ LDH ↑)– EL : cytolyse– LP : thrombopénie < 100000

• Incidence– 4 à 12 % des PE sévères– 20 % sans PE, 30 % post partum

• Evolution– Thrombopénie : nadir 24 h post partum, N 5 à 6 j– Gravité : complications hémorragiques, éclampsie

• Clinique– Douleur épigastrique 98 %– Nausées, vomissements, malaises

• Diagnostic – Formes bénignes

• Hépatite, lithiase biliaire, pancréatite

– Formes graves persistantes• Autres µ-angiopathies (ADAMTS 13)

─ SHU: IRA, anémie hémolytique, thrombopénie─ PTT : atteinte neurologique , thrombopénie

• Stéatose aiguë gravidique ─ Ictère, polyuropolydipsie, thrombopénie, ins hépatique─ Anomalie métabolisme des acides gras

HELLP syndrome (2)

ECLAMPSIE• Convulsion et/ou troubles de conscience dans un

contexte de PE ne pouvant être rapportés à un problème neuro préexistant

• Non en voie de disparition• Œdème vasogénique ( cytotoxique)• Territoire cérébral postérieur,autorégulation réduite• Inaugurale• Pas toujours corrélée à poussée HTA• Prodromes:CEPHALEES ,trobles visuels

PERSISTANTS• Récupération ad integrum• Sinon:IRM

SYNDROME FOETO PLACENTAIRE

• PLACENTAThromboses, ischémie, nécrose

• FŒTUS─ RCIU, oligoamnios, MFIU─ Anomalies des dopplers utérins

▪ Notchs▪ Diastole nulle ou inversée

Pourquoi une définition ?NON INDISPENSABLE POUR DIAGNOSTIC

• S. CLINIQUES ++– Même sans HTA ni PROTEINURIE

• PREMONITOIRES– Complications maternelles et/ou fœtales

• UTILE– Sélection patientes

PRE-ECLAMPSIEDéfinition

ACOG = American College Obstetrics and Gynecology – 1972

ISSHP = International Society for the Study of HTA in Pregnancy –1988

NHBPEP = National High Blood PressureEducation Program - 1988

SURVEILLANCE GROSSESSE

• PA = assise ou DLGau niveau cœurà répéter

• PROTEINURIE = bandeletteUrines des 24 h

HTA GRAVIDIQUE = GESTATIONNELLE= induite par la GROSSESSE

• HTA = PAS 140 mmHget/ou PAD 90 mmHg

• ISOLEE 20 SAdisparaissant avant 42ème j post-partum

• Si HTA avant GSet/ou 20 SA HTA chroniqueet/ou 42ème j PP

PRE-ECLAMPSIE• HTA GRAVIDIQUE+ proteinurie

– Bandelette = (+) 2 fois à 4 h d’intervalleou (++) 1 fois

En l’absence d’infection urinaire ou RPM– Protéinurie des 24 h 0,3 g

• Si protéinurie avant GSet/ou 20 SA néphropathie, lupus et/ou 42ème j PP préexistant

PE SEVEREPas 160 et/ou PAD 110et protéinurie (+) 0,3 g

Ou HTA modérée + S. SOUFFRANCE D’ORGANE

– Rein = oligurie 500 mlprotéinurie 3,5 g/l (+++)

– Foie = Hellp– Cerveau = S. neuro, éclampsie– Unité foeto-placentaire = RCIU, oligoamnios

PE SURAJOUTEE

= Protéinurie chez une hypertenduechronique

EPIDEMIOLOGIE

• 1 à 3% des nullipares• 0,5 à 1,5% des multipares• Facteurs de risque identifiés sont associés

à la PE mais ne l’expliquent ni ne la prédisent

EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIEFacteurs génétiques

• Association PE et génôme (enquêtes familiales)

• PAS de gène de la PE

EPIDEMIOLOGIEFacteurs immunologiques

• Nulliparité• Premier ou nouveau partenaire• Effet protecteur de l’exposition au sperme avant

la grossesse• Insémination avec donneur

EPIDEMIOLOGIEFacteurs liés à la grossesse

• Grossesse multiple• Grossesse molaire• Anomalie congénitale fœtale• Infection urinaire

EPIDEMIOLOGIEFacteurs constitutionnels

maternels

• PHYSIOLOGIGUES : origine africaine, âge avancé, naissance prématurée de la mère

• Conditions de vie : stress (au travail)

EPIDEMIOLOGIEPathologies maternelles

• HTA chronique• Néphropathies• Obésité• Diabète• Thrombophilie (déficits II, V, Prot C, S,

MTHFR = homocystéinémie)• SAPL, Lupus

EPIDEMIOLOGIELe tabac

Diminue de 20 à 50% le risque de PENicotine proangiogénique et sFlt-1↓Mais ↑risque autres complications

vasculaires gravidiques: RCIU , HRP

PRISE EN CHARGE PE SEVERE

• Organisation en réseau• Information des parents et transfert in

utero médicalisé• Structure niveau 3 : prématurité,

hypotrophie

Surveillance de la mère• Clinique quotidienne

– TA– Auscultation pulmonaire et SaO2

– Etat de conscience, ROT– Barre épigastrique– Diurèse 24 heures

• Biologique– NFS plaquettes, haptoglobine– Foie : ASAT, ALAT, LDH, bili– Reins : iono, urée, créat, acide urique, protidémie, protéinurie

des 24 heures– Coagulation : TP, TCA, I, d-dimères– Bilan prétransfusionnel

Surveillance du fœtus

• Rythme cardiaque fœtal

• Echographie et biométrie fœtale

• Dopplers foetaux

Traitement antihypertenseur(1)

• Mère:↓OAP, éclampsie, AVC hémorragique

• Fœtus :↓à coups TA et éviter les hypoTA iatrogènes

• PAS ≤ 155• PAD = 95 à 105 mmHg• PAM =105 à 125 mmHg

Traitement antihypertenseur(2)

• NICARDIPINE (LOXEN)Inhibiteur calcique, VD artériel1ère intentionBolus : 0,5 à 1 mg PSE : 2 à 6 mg/hEffets secondaires : tachycardie, flush,nausées, céphalées, étourdissements, anoRCF

Traitement anti hypertenseur (3)

• LABETALOL (TRANDATE)α ß bloquantPSE : 5 à 20mg/hEn association avec la nicardipine siefficacité et/ou tolérance insuffisantesPeu ou pas d’effets néonataux :bradycardie, hypotension, hypoglycémie,RCIU

CORTICOÏDES

• NNé :↓ MMH, hémorragie intraventriculaire et mortalité néo-natale

• Mère : peu d ’effets secondaires pas de bénéfice

BETAMETHASONE (CELESTENE)2 doses de 12 mg à 24h d’intervalle

SULFATE DE MAGNESIUM(1)

• Prévention primaire:– Eclampsie imminente => Céphalées et troubles

visuels persistants et ROT polycinétiques

• Prévention secondaire

• Association avec un traitement antihypertenseur

SULFATE DE MAGNESIUM(2)

• Vasodilatateur par effet direct anticalciqueet effet sympatholytique

DOSE CHARGE : 4g x 20minDOSE ENTRETIEN: 1g /h pendant 24h

• Traitement TEMPORAIRE, ni étiologique ni conservateur

SULFATE DE MAGNESIUM(3)• SURVEILLANCE SOINS ATTENTIFS ou

INTENSIFS• Toxicité Mg++: dépresseur SNC et

excitabilité neuromusculaire• OLIGURIE• Contrôle pluriquotidien de la

DIURESE,fréquence respiratoire,ROT,TA et ECG

• GLUCONATE Ca++: 1g IVL

SULFATE DE MAGNESIUM(4)

• EFFETS SECONDAIRES : Nausées, vomissements, ébriété, vertiges, bouffées de chaleur et favorise hémorragie du PP par atonie

• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES• Potentialise curares non dépolarisants• Association avec inhibiteur calcique

possible

REMPLISSAGE VASCULAIRESi • Oligurie• bloc périmédullaire• instauration traitement antihypertenseur VDSurveillance hémodynamique non invasiveAvec :Cristalloïdes, Albumine 4%, Hydroxyéthylamidons

DIURETIQUES : OAP

Critères d’interruption de la grossesse

Améliorer le pronostic fœtalMoindre risque maternel

PE SEVERE

Selon le terme

< 24SA: IMG

> 34 SA: arrêt de la grossesse

24 – 34 SA : traitement « conservateur » en dehors complications 7 à 14 j

ARRET POUR RAISONS FOETALES

Anomalies du RCFRCIU sévère après 32 SADiastole ombilicale artérielle inversée au-delà

32SA

Arrêt pour raisons maternellesIMMEDIAT

HTA non contrôlée

Eclampsie

OAP

Plaquettes < 50000

HRP

Hématome sous capsulaire du foie

Arrêt après corticothérapie pour maturation fœtale (48h)

Ins rénale d’aggravation rapide et/ou oligurie <100ml/4h malgré remplissage

Signes PERSISTANTS d’imminence d’éclampsie

Hellp Sd EVOLUTIF, douleur épigastrique PERSISTANTE

En dehors complication maternelle ou foetale

PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE (ALR)

Seuil plaquettes:75 000 APD50 000 RASTABLE(cinétique ++)

ET pas d’aspirine depuis 3j, opérateur entraîné et surveillance neurologique

Effets hémodynamiques favorables

PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE (AG)

• Induction en séquence rapide• Intubation (difficile?)• A- coup hypertensif et risque AVC

hémorragique: morphiniques, poursuite traitement antihypertenseur

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

• ECLAMPSIETraitement symptomatique de la criseSulfate de Mg (BZDZ en pré-hospitalier) jusqu’à 24 h après la criseCésarienne rapide.ALR possible si conscience et examen neuro normaux et stablesAG si convulsions subintrantes et/ou troubles de la conscience.

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS (2)

• HEMATOME et RUPTURE SOUS CAPSULAIRE DU FOIESurveillance

• RUPTURE SOUS CAPSULAIREHémopéritoineExtractionHémostase la moins invasive possibleTransfusion sans débit excessif

• HRPCésarienne sur enfant vivantAVB si enfant décédéAtonie utérineCorrection du choc hémorragique et des troubles de l’hémostase

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS (3)

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS (4)

Traitement de l’état thrombotique(excès formation II)Antithrombine à fortes doses?

Traitement de la CIVD hémorragiqueFibrinogène:0,5 – 0,8g/kg dès que <1,5g/lPFC : 15ml/kgAntifibrinolytiquesCGPlaquettes si persistance saignement après normalisation autres facteursSupplémentation renouvelée si consommation persiste sur bilans répétés toutes les 6h

ANNALES FRANCAISES D’ANESTHESIE REANIMATION

Volume 29Issue 3(mars) 4(avril) 5(mai)2010