Pozzilli 29 ottobre 2005Pozzilli 29 ottobre 2005

“ “ Il medico di famiglia e la Il medico di famiglia e la gestione della TAO”gestione della TAO”

Relatore:Relatore: Dott.Domenico GattozziDott.Domenico Gattozzi

SCOPI DELLA TAOSCOPI DELLA TAO

DEPRIMERE IN MODO CONTROLLATO DEPRIMERE IN MODO CONTROLLATO E REVERSIBILE LA COAGULABILITA’ E REVERSIBILE LA COAGULABILITA’ DEL SANGUE;DEL SANGUE;

PROTEGGERE PZ A RISCHIO DA PROTEGGERE PZ A RISCHIO DA INCIDENTI TROMBO-EMBOLICI (CON IL INCIDENTI TROMBO-EMBOLICI (CON IL MINIMO RISCHIO EMORRAGICO)MINIMO RISCHIO EMORRAGICO)

A.O.A.O.

DICUMAROLICIDICUMAROLICI ASSORBITI PER OS CHE ASSORBITI PER OS CHE SI LEGANO PER IL 97-99% ALLE SI LEGANO PER IL 97-99% ALLE PROTEINE(ALBUMINA). PICCO PL.IN 90 PROTEINE(ALBUMINA). PICCO PL.IN 90 MINUTI.MINUTI.

METABOLISMO: QUASI TOTALMENTE METABOLISMO: QUASI TOTALMENTE EPATICO.EPATICO.

METABOLITI(IN PARTE ANCORA ATTIVI):METABOLITI(IN PARTE ANCORA ATTIVI):

ESCRETI CON FECI E URINE.ESCRETI CON FECI E URINE.

MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE

BLOCCANO NEGLI EPATOCITI LA BLOCCANO NEGLI EPATOCITI LA RIDUZIONE DELLA VIT.K – EPOSSIDO A RIDUZIONE DELLA VIT.K – EPOSSIDO A VIT.K, PER INIBIZIONE COMPETITIVA DI VIT.K, PER INIBIZIONE COMPETITIVA DI EPOSSIDO-REDUTTASI.EPOSSIDO-REDUTTASI.

(L’ENZIMA GAMMA-GLUTAMMIL-CARBOSSILASI (L’ENZIMA GAMMA-GLUTAMMIL-CARBOSSILASI NECESSITA DI VIT.K RIDOTTA COME COFATTORE NECESSITA DI VIT.K RIDOTTA COME COFATTORE PER LA GAMMA-CARBOSSILAZIONE DEI F.II,VII,IX,X)PER LA GAMMA-CARBOSSILAZIONE DEI F.II,VII,IX,X)

A.O. DISPONIBILIA.O. DISPONIBILI

WARFARIN SODICOWARFARIN SODICO (COUMADIN cp 5 mg); (COUMADIN cp 5 mg); EMIVITA PL.:32 ORE.EMIVITA PL.:32 ORE.

ACENOCUMAROLOACENOCUMAROLO (SINTROM cp DA 4 e da 1 (SINTROM cp DA 4 e da 1 mg); EMIVITA PL.:12 OREmg); EMIVITA PL.:12 ORE

VANTAGGI E SVANTAGGIVANTAGGI E SVANTAGGI

VANTAGGIVANTAGGI SVANTAGGISVANTAGGIWARFARINWARFARIN

(COUMADIN)(COUMADIN)

STABILITA’STABILITA’

ht 32 oreht 32 ore REVERSIBILITA’REVERSIBILITA’

ACENOCUMAROLOACENOCUMAROLO

(SINTROM)(SINTROM)

REVERSIBILITA’REVERSIBILITA’

COMPLIANCECOMPLIANCE

(1-5mg)(1-5mg)

STABILITA’STABILITA’

(ht 12 ore)(ht 12 ore)

FENPROCUMONE*FENPROCUMONE*

(MARCUMAR)(MARCUMAR)

STABILITA’STABILITA’ REVERSIBILITA’ REVERSIBILITA’

* * NON DISPONIBILE IN ITALIA. MOLTO USATO IN EUROPA.NON DISPONIBILE IN ITALIA. MOLTO USATO IN EUROPA.

INDICAZIONIINDICAZIONI

PROTESI PROTESI

VALVOLARIVALVOLARI

TARGETTARGET DURATADURATA

MECCANICA AO A DOPPIO MECCANICA AO A DOPPIO EMIDISCOEMIDISCO (St.Jude, Medtronic (St.Jude, Medtronic Hall,Carbomedics)Hall,Carbomedics)

BASSO RISCHIO EMBOLICO BASSO RISCHIO EMBOLICO (RS,FE>50%, AS <45)(RS,FE>50%, AS <45)

2,52,5

(2-3)(2-3) A VITAA VITA

MECCANICA A PALLA O A MECCANICA A PALLA O A DISCODISCO O DOPPIA PROTESI O DOPPIA PROTESI

3,53,5

(3-4) (3-4) A VITAA VITA

PROTESI MECCANICA + PROTESI MECCANICA + CORONAROPATIA ASSOCIATA O CORONAROPATIA ASSOCIATA O STENTSTENT

3,5(3-4)3,5(3-4)

+ ASA 100mg+ ASA 100mg

+-clopidogrel +-clopidogrel o ticlopidinao ticlopidina

A VITAA VITA

(ASA+clop o ticlop per (ASA+clop o ticlop per 6-12 mesi se stent)6-12 mesi se stent)

PROTESI BIOLOGICHEPROTESI BIOLOGICHE 2,52,5

(3-4)(3-4)

3 MESI(poi ASA 100 3 MESI(poi ASA 100 mg).mg).

A VITA se coesiste FAA VITA se coesiste FA

MALATTIE VALVOLARIMALATTIE VALVOLARI

MALATTIE VALVOLARIMALATTIE VALVOLARI TARGETTARGET DURATADURATA

VP MITRALICA VP MITRALICA REUMATICAREUMATICA

Se AS>55mmSe AS>55mm

2,52,5

(3-4)(3-4)

A VITAA VITA(Se AS <55mm=(Se AS <55mm=

Valutare casoxcaso)Valutare casoxcaso)

VP ASSOCIATE A FAVP ASSOCIATE A FA

PERMANENTEPERMANENTE

2,52,5

(3-4)(3-4) A VITAA VITA

PROLASSO V.M., PROLASSO V.M., CALCIFICAZIONE CALCIFICAZIONE ANULUS M. VP AO E ANULUS M. VP AO E TRIC. (Senza FA e storie TRIC. (Senza FA e storie di embolie)di embolie)

________ ________

TROMBOSI CARD.ENDOCAVITARIATROMBOSI CARD.ENDOCAVITARIA

TARGETTARGET DURATADURATA

TROMBO VENTRICOLARE TROMBO VENTRICOLARE PEDUNCOLATO MOBILEPEDUNCOLATO MOBILE

2,5 (2-3)2,5 (2-3) FINO A FINO A

SCOMPARSASCOMPARSA

TROMBO ATRIALETROMBO ATRIALE

(INDIP. DA (INDIP. DA CARATTERISTICHE)CARATTERISTICHE)

2,5 (2-3)2,5 (2-3) FINO A FINO A

SCOMPARSASCOMPARSA

IL PROBLEMA FANVIL PROBLEMA FANV

TAO CON TARGET 2,5TAO CON TARGET 2,5

(L.G. FCSA-ACCP 2004)(L.G. FCSA-ACCP 2004)

__________________________________________________________________________

IN SOTTOGRUPPI A BASSO RISCHIO, RISULTATI IN SOTTOGRUPPI A BASSO RISCHIO, RISULTATI

ANALOGHI ANCHE CON RANGE ANALOGHI ANCHE CON RANGE

DI INR TRA 1,5 E 2,7.DI INR TRA 1,5 E 2,7.

PZ > 75 ANNIPZ > 75 ANNI

SPAFF II (SPAFF II (Stroke prevention in Atrial Stroke prevention in Atrial Fibrillation)=Fibrillation)= TAO MEGLIO DI ASA 325 mg. TAO MEGLIO DI ASA 325 mg. RISCHIO EMORRAGICO.RISCHIO EMORRAGICO.

INR 2-3 CON WARFARININR 2-3 CON WARFARIN

SPAFF IIISPAFF III

INR 1,5 CON W + ASA 325 mgINR 1,5 CON W + ASA 325 mg

RIDUZIONE DEL RISCHIO TR-EMB CON SOLO W., RIDUZIONE DEL RISCHIO TR-EMB CON SOLO W.,

SENZA SIGNIFICATIVE DIFFERENZE DI SENZA SIGNIFICATIVE DIFFERENZE DI

COMPLICANZE EMORRAGIICHECOMPLICANZE EMORRAGIICHE

PZ CON FANV >75 ANNIPZ CON FANV >75 ANNI

- STUDI RETROSPETTIVI DI HYLCK (2003)- STUDI RETROSPETTIVI DI HYLCK (2003)

ICTUS PIU’ FREQUENTI E ICTUS PIU’ FREQUENTI E PIU’ GRAVIPIU’ GRAVI SENZA TAO SENZA TAO

- AFASAK 2 (Gullov 1998) AFASAK 2 (Gullov 1998) interrotti per motivi eticiinterrotti per motivi etici

- MIWAF (Pengo 2001) MIWAF (Pengo 2001) (bassa intensità di TAO non(bassa intensità di TAO non

impedisce la formazione e impedisce la formazione e

l’embolizzazione di trombi l’embolizzazione di trombi

dall’atrio sx dall’atrio sx

STUDIO ISCOAT (Pengo 2001)STUDIO ISCOAT (Pengo 2001)

Nei pz > 75 anni con FANV la frequenza di Nei pz > 75 anni con FANV la frequenza di emorragie maggiori è del 5,1% per anno.emorragie maggiori è del 5,1% per anno.

Quella di tromboembolismo è solo del Quella di tromboembolismo è solo del 3,5% per anno, in assenza di altri fattori di 3,5% per anno, in assenza di altri fattori di rischio associati. rischio associati.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Nei pazienti con FANV permanente e parossistica è Nei pazienti con FANV permanente e parossistica è raccomandata una profilassi antitrombotica a lungo raccomandata una profilassi antitrombotica a lungo termine secondo le modalità riportate di seguito: termine secondo le modalità riportate di seguito:

- pz>75a con almeno 1 fattore di rischio- pz>75a con almeno 1 fattore di rischio Warfarin(target INR 2,5)Warfarin(target INR 2,5)

- pz 65-75 a senza fattori di rischio- pz 65-75 a senza fattori di rischio ASA 325mg/die oASA 325mg/die o

W. (target INR 2,5)W. (target INR 2,5)

- Pz di età <65 a senza fattori di rischio- Pz di età <65 a senza fattori di rischio ASA 325 mg/dieASA 325 mg/die

-pz con fattori di rischio, ma con -pz con fattori di rischio, ma con profilo profilo emorragicoemorragico

Chiusura auricolaChiusura auricola

F.A. DI RECENTE INSORGENZAF.A. DI RECENTE INSORGENZA

F.A. INSORTA DA ALMENO 48 OREF.A. INSORTA DA ALMENO 48 ORE = = TAO(INR TARGET 2,5) PER 3 SETTIMANE PRIMA DI TAO(INR TARGET 2,5) PER 3 SETTIMANE PRIMA DI CVE. DOPO CVE, TAO PER OLTRE 4 SETTIMANE CVE. DOPO CVE, TAO PER OLTRE 4 SETTIMANE (TARGET INR 2,5).(TARGET INR 2,5).

STUDIO KLEIN 2001 = *CVE dopo 24 ore di eparinaSTUDIO KLEIN 2001 = *CVE dopo 24 ore di eparina

(apTT prolungato di 1,5 - 2,5(apTT prolungato di 1,5 - 2,5

volte), previa EcoT.E.volte), previa EcoT.E.

*WARFARIN 5 gg prima di CVE*WARFARIN 5 gg prima di CVE

Cardiomiopatia dilatativaCardiomiopatia dilatativa

TAO a lungo termine con INR target 2,5 TAO a lungo termine con INR target 2,5

solo se solo se rischio emboligeno (FA, rischio emboligeno (FA,

trombosi endocavitaria,)trombosi endocavitaria,)

IMAIMA

TAO (Target INR 2,5) + ASA (80-160 mg) è più efficace TAO (Target INR 2,5) + ASA (80-160 mg) è più efficace ed ugualmente sicura vsed ugualmente sicura vs

ASA 100 mg ASA 100 mg (Metanolisi di Yusuf=20.000 pz, 2003)(Metanolisi di Yusuf=20.000 pz, 2003)______________________________________________________________________ RACCOMANDAZIONI ACCP (2004)RACCOMANDAZIONI ACCP (2004)-IMA a basso rischio trombo-embolico=ASA 100-325mg/die-IMA a basso rischio trombo-embolico=ASA 100-325mg/die-IMA ad alto rischio trombo-embolico= TAO(INR 2,5)+ASA 80-160 mg -IMA ad alto rischio trombo-embolico= TAO(INR 2,5)+ASA 80-160 mg

per almeno 3 mesi. Poi ASA 100-325 mg per almeno 3 mesi. Poi ASA 100-325 mg (Hurrington 2004)(Hurrington 2004)NB: NB: Se rischio trombo-embolico elevato (FA, scompenso cardiaco) = Se rischio trombo-embolico elevato (FA, scompenso cardiaco) =

TAO+ASA sine die.TAO+ASA sine die.

RIVASCOLARIZZAZIONIRIVASCOLARIZZAZIONI

TAO non trova indicazione nella gestione TAO non trova indicazione nella gestione dei pz sottoposti a BP o PTCA(Stein 2004) dei pz sottoposti a BP o PTCA(Stein 2004) Meglio doppia anti-aggregazione piastr. Meglio doppia anti-aggregazione piastr. (Ticlopidina o clopidogrel + ASA)(Ticlopidina o clopidogrel + ASA)

TAO indicata solo se intolleranza agli TAO indicata solo se intolleranza agli A.A.P.A.A.P.

ARTERIOPATIE CEREBRALIARTERIOPATIE CEREBRALI

ICTUS CARDIO EMBOLICO(da cpICTUS CARDIO EMBOLICO(da cp emboligene) con emboligene) con lesione piccola o moderata (<30% di un emisfero), in cui lesione piccola o moderata (<30% di un emisfero), in cui una TAC eseguita almeno 48 ore dall’insorgenza dei una TAC eseguita almeno 48 ore dall’insorgenza dei sintomi escluda una trasformazione emorragica: sintomi escluda una trasformazione emorragica: eparina per alcuni giorni seguita da TAO (INR target 2,5) eparina per alcuni giorni seguita da TAO (INR target 2,5) a lungo termine. a lungo termine. NB.Negli ipertesi, iniziare TAO dopo almeno 2 settimane.NB.Negli ipertesi, iniziare TAO dopo almeno 2 settimane.

ICTUS NON CARDIO –EMBOLICO:ASA o altri ICTUS NON CARDIO –EMBOLICO:ASA o altri antipiastrinici. antipiastrinici.

ARTERIOPATIE PERIFERICHEARTERIOPATIE PERIFERICHE

TAO NON CODIFICATATAO NON CODIFICATA

SOLO IN PZ CON BP VENOSI SOLO IN PZ CON BP VENOSI

INFRAINGUINALI: TAO+ASA INFRAINGUINALI: TAO+ASA

TROMBOEMBOLISMO VENOSO TROMBOEMBOLISMO VENOSO POST-OPERATORIOPOST-OPERATORIO

Profilassi in pz da sottoporre a intervento Profilassi in pz da sottoporre a intervento chirurgico ortopedico: solo se chirurgico ortopedico: solo se controindicate eparina.controindicate eparina.

NB: NB: il trattamento va continuato fino alla il trattamento va continuato fino alla mobilizzazione del paziente.mobilizzazione del paziente.

TVP ed EP e profilassi delle recidive TVP ed EP e profilassi delle recidive

Nei pz con TVP e/o EP: Eparina. Poi TAO Nei pz con TVP e/o EP: Eparina. Poi TAO (INR target 2,5) per 3 mesi se I° episodio. (INR target 2,5) per 3 mesi se I° episodio. Per 6 mesi-1 anno se recidiva e/o Per 6 mesi-1 anno se recidiva e/o trombofilia.trombofilia.Nei pz neoplastici con TVP: TAO a lungo Nei pz neoplastici con TVP: TAO a lungo termine (INR target 2,5).termine (INR target 2,5).Nei pz con ipertensione polmonare Nei pz con ipertensione polmonare primitiva: TAO a lungo termine(INR target primitiva: TAO a lungo termine(INR target 2,5).2,5).

SINDROME DA ANTICORPISINDROME DA ANTICORPI ANTI FOSFOLIPIDI ANTI FOSFOLIPIDI

TROMBOSI ARTERIOSE, VENOSE O DEL MICROCIRCOLO O TROMBOSI ARTERIOSE, VENOSE O DEL MICROCIRCOLO O COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA(ABORTO RICORRENTE), COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA(ABORTO RICORRENTE), IN ASSOCIAZIONE CON UNA PERSISTENTE POSITIVITA’ DI IN ASSOCIAZIONE CON UNA PERSISTENTE POSITIVITA’ DI LABORATORIO PER ANTICOAGULANTE TIPO LUPUS O LABORATORIO PER ANTICOAGULANTE TIPO LUPUS O ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINAANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA

- Pz con I° episodio di TPV/EP: TAO per almeno 6 mesi con iNR Pz con I° episodio di TPV/EP: TAO per almeno 6 mesi con iNR target 2,5;target 2,5;

- Pz con I° trombosi arteriosa:TAO a lungo termine con INR Pz con I° trombosi arteriosa:TAO a lungo termine con INR target 2,5;target 2,5;

- Pz con trombosi ricorrenti: TAO a lungo termine con target 3,5 Pz con trombosi ricorrenti: TAO a lungo termine con target 3,5 se la recidiva è avvenuta in corso TAO a INR inferiorese la recidiva è avvenuta in corso TAO a INR inferiore

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE:CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE:- GRAVIDANZA: I° TRIMESTRE E ULTIME SETTIMANE DI GRAVIDANZA,GRAVIDANZA: I° TRIMESTRE E ULTIME SETTIMANE DI GRAVIDANZA,- EMORRAGIA MAGGIORE A RISCHIO VITALE(ENTRO I° MESE EMORRAGIA MAGGIORE A RISCHIO VITALE(ENTRO I° MESE

DALL’INSORGENZA)DALL’INSORGENZA)

CONDIZIONI A RISCHIO DI COMPLICANZE:CONDIZIONI A RISCHIO DI COMPLICANZE:- MAL. PSICHIATRICHE (Pz non collaborante, alcoolismo,etc.)MAL. PSICHIATRICHE (Pz non collaborante, alcoolismo,etc.)- MAL.CARDIOVASCOLARI (Ipert. Art grave, endocardite batterica, MAL.CARDIOVASCOLARI (Ipert. Art grave, endocardite batterica,

pericardite, insuff. Cardiaca grave)pericardite, insuff. Cardiaca grave)- MAL. RENALI (IRC grave,Biopsia recente)MAL. RENALI (IRC grave,Biopsia recente)- MAL.NEUROLOGICHE (Aneurismi, interv. N-CH. Recenti)MAL.NEUROLOGICHE (Aneurismi, interv. N-CH. Recenti)- MAL.GASTRO-INT. (RC ulc., ulcera p. attiva, varici esof.)MAL.GASTRO-INT. (RC ulc., ulcera p. attiva, varici esof.)- MAL. EPATICHE (Insuff. Epatica grave, recente biopsia)MAL. EPATICHE (Insuff. Epatica grave, recente biopsia)- MAL. EMATOLOGICHE (Piastrinopenia, difetti emocoag.)MAL. EMATOLOGICHE (Piastrinopenia, difetti emocoag.)- MISCELLANEA (Retinopatie, iniez arteriose)MISCELLANEA (Retinopatie, iniez arteriose)

VALUTAZIONI PRELIMINARIVALUTAZIONI PRELIMINARI

ESAMI DI LABORATORIO PRELIMINARIESAMI DI LABORATORIO PRELIMINARI

-PT, Aptt,fibrinogeno (diatesi emorragiche),-PT, Aptt,fibrinogeno (diatesi emorragiche),

-emocromo(pia.-emocromo(pia.50.000;anemia di partenza50.000;anemia di partenza

-test di funzionalità epatica-test di funzionalità epatica

-test di gravidanza. -test di gravidanza.

VITAMINA KVITAMINA K

FILLOCHINONE (VEGETALI)FILLOCHINONE (VEGETALI)

FORME MOLECOLARIFORME MOLECOLARI

MENACHINONE(SINTESI DA BATTERI MENACHINONE(SINTESI DA BATTERI

INTESTINALI)INTESTINALI) UNA DIETA NORMALE CONSENTE DI INTRODURRE UNA DIETA NORMALE CONSENTE DI INTRODURRE

UNA QUANTITA’ DI VIT. K TRA 300 e 500 ng/die. UNA QUANTITA’ DI VIT. K TRA 300 e 500 ng/die.

MOLTO PIU’ DEL FABBISOGNO MINIMO. MOLTO PIU’ DEL FABBISOGNO MINIMO.

TAO E OSTEOPOROSITAO E OSTEOPOROSI

TAO TAO DENSITA’ OSSEA!!!?! DENSITA’ OSSEA!!!?!

COMPETE CON VIT.K PER L’ENZIMA EPOSSIDO-COMPETE CON VIT.K PER L’ENZIMA EPOSSIDO-REDUTTASI ED INDUCE QUINDI UNA RIDUZIONE REDUTTASI ED INDUCE QUINDI UNA RIDUZIONE NETTA DEI “RESIDUI ACIDO-GLUTAMMICI”(GLA-R) NETTA DEI “RESIDUI ACIDO-GLUTAMMICI”(GLA-R) NELLE PROTEINE VIT.K – DIPENDENTI NELLE PROTEINE VIT.K – DIPENDENTI (PROT.COAGULAZ., (PROT.COAGULAZ., OSTEOCALCINAOSTEOCALCINA))

I GLA-R FACILITANO IL LEGAME DEGLI IONI Ca ALLA I GLA-R FACILITANO IL LEGAME DEGLI IONI Ca ALLA IDROSSIAPATITE DELL’IDROSSIAPATITE DELL’OSTEOCALCINA.OSTEOCALCINA.

TAO E DIETATAO E DIETA

500% 500% (PRIMAVERA-ESTATE)(PRIMAVERA-ESTATE)

VIT. KVIT. K

80% 80% (AUTUNNO-INVERNO)(AUTUNNO-INVERNO) VARIAZIONE INVERSA DEL LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONEVARIAZIONE INVERSA DEL LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE (Franco 2004)(Franco 2004)

VEGETALI PIU’ RICCHI DI VIT.KVEGETALI PIU’ RICCHI DI VIT.K

BROCCOLIBROCCOLI

LATTUGALATTUGA

SPINACISPINACI

CAVOLICAVOLI

FATTORI DI VARIABILITA’ DELLA TAO FATTORI DI VARIABILITA’ DELLA TAO INTERFERENZE FARMACOLOGICHEINTERFERENZE FARMACOLOGICHE

ELEVATO LEGAME(> 95%)CON LE PROTEINE ELEVATO LEGAME(> 95%)CON LE PROTEINE PLASMATICHE (POSSIBILITA’ DI SPIAZZAMENTO).PLASMATICHE (POSSIBILITA’ DI SPIAZZAMENTO).

METABOLISMO EPATICO (Cit. P 450)METABOLISMO EPATICO (Cit. P 450)

FINESTRA TERAPEUTICA STRETTA (RISCHIO FINESTRA TERAPEUTICA STRETTA (RISCHIO EMORR-TROMB)EMORR-TROMB)

““FARMACO INTERFERENTE”: CAUSA VARIAZIONE FARMACO INTERFERENTE”: CAUSA VARIAZIONE DOSE(+-) DELL’AO DEL 25%. IN PZ STABILI (ULTIMI 3 DOSE(+-) DELL’AO DEL 25%. IN PZ STABILI (ULTIMI 3 STABILI).STABILI).

(Wells 2004)(Wells 2004)

MECCANISMI INTERFERENTIMECCANISMI INTERFERENTI

FARMACOCINETICO:FARMACOCINETICO: (modificano assorbimento, (modificano assorbimento, leg.prot., metab. ep.); leg.prot., metab. ep.); Rimedio:Rimedio: dosi AO. dosi AO.

FARMACODINAMICO: FARMACODINAMICO: (interazioni col sistema (interazioni col sistema emostatico);emostatico);Rimedio:Rimedio: Prudenza. Prudenza.

MOLTEPLICIMOLTEPLICI: (FANS): (FANS)

POTENZIAMENTO TAOPOTENZIAMENTO TAO--ANTIBIOTICI: ANTIBIOTICI: CotrimossazoloCotrimossazolo CiproflossacinaCiproflossacina EritromicinaEritromicina IsoniazideIsoniazide Metronidazolo, FluconazoloMetronidazolo, FluconazoloCARDIOVASCOLARI:CARDIOVASCOLARI: Amiodarone Amiodarone ChinidinaChinidina PropafenonePropafenone PropanololoPropanololo SinvastatinaSinvastatina ASAASA Ticlopidina Ticlopidina FANS:FANS: ASAASA FenilbutazoneFenilbutazone PiroxicamPiroxicam

GASTROINTESTINALI:GASTROINTESTINALI: CimetidinaCimetidina

Omeprazolo (no Pantoprazolo)Omeprazolo (no Pantoprazolo)

INIBIZIONE TAOINIBIZIONE TAO

- ANTIBIOTICI : - ANTIBIOTICI : RIFAMPICINA RIFAMPICINA

NAFCILLINA NAFCILLINA

- CARDIOVASCOLARI:CARDIOVASCOLARI: COLESTIRAMINA COLESTIRAMINA

- SNC:SNC: CARBAMAZEPINA CARBAMAZEPINA

FENOBARBITALEFENOBARBITALE

FENITOINA FENITOINA

-- GASTROINTESTINALI: GASTROINTESTINALI: SUCRALFATO SUCRALFATO

FARMACI NON INTERFERENTI CON TAOFARMACI NON INTERFERENTI CON TAO- ANTIBIOTICI:ANTIBIOTICI: PenicellinaPenicellina

AminoglicosidiAminoglicosidi EnoxacinaEnoxacina ParamomicinaParamomicina

- CARDIOVASCOLARI:CARDIOVASCOLARI: Atenololo Atenololo

Disopiramide,Flecainide,LidocainaDisopiramide,Flecainide,Lidocaina Ca-antagonistiCa-antagonisti FurosemideFurosemide ACE-IACE-I PravastatinaPravastatina

DigossinaDigossina - - FANS-ANALGESICI:FANS-ANALGESICI: Paracetamolo Paracetamolo

IbuprofeneIbuprofene NaprosseneNaprossene CorticosteroidiCorticosteroidi TramadoloTramadolo

- SNC:SNC: Benzodiazepine Benzodiazepine MISCELLANEA :MISCELLANEA : Ranitidina Ranitidina

Triciclici PantoprazoloTriciclici Pantoprazolo SSRI MetforminaSSRI Metformina Sodio-Valproato Vaccino anti-influenzaleSodio-Valproato Vaccino anti-influenzale

Etosuccimide Etosuccimide

GLI INTERVENTI CHIRURGICI E LE GLI INTERVENTI CHIRURGICI E LE MANOVRE INVASIVE IN CORSO DI TAOMANOVRE INVASIVE IN CORSO DI TAO

CONTINUARE LA TAO:CONTINUARE LA TAO: - Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali (EGA,arteria - Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali (EGA,arteria

femorale per Seldinger,etc.);femorale per Seldinger,etc.); - Puntura sternale e biopsia osteomidollare (INR 2);- Puntura sternale e biopsia osteomidollare (INR 2); - Biopsie cutanee e mucose accessibili;- Biopsie cutanee e mucose accessibili; - Esami endoscopici senza manovre chirurgiche; - Esami endoscopici senza manovre chirurgiche; - Estrazioni dentarie semplici (sciacqui con sol. di acido tranexamico).- Estrazioni dentarie semplici (sciacqui con sol. di acido tranexamico).NB:NB:Sconsigliabili iniezioni i.m.Sconsigliabili iniezioni i.m.

SOSPENDERE MOMENTANEAMENTE LA TAO:SOSPENDERE MOMENTANEAMENTE LA TAO: - Chirurgia maggiore,biopsie a cielo coperto (rene,fegato) o su mucose - Chirurgia maggiore,biopsie a cielo coperto (rene,fegato) o su mucose

non accessibili direttamente;non accessibili direttamente; - Punture esplorative di cavità (toracentesi,paracentesi,rachicentesi);- Punture esplorative di cavità (toracentesi,paracentesi,rachicentesi); - Anestesia peridurale. - Anestesia peridurale.

CHIRURGIA E TAOCHIRURGIA E TAO

SE NON URGENZA:SE NON URGENZA: - - SOSPENDERE TAO E MONITORARE INRSOSPENDERE TAO E MONITORARE INR

- QUANDO INR E’ < A 2, INIZIARE EPARINA NON FRAZIONATA (ENF) - QUANDO INR E’ < A 2, INIZIARE EPARINA NON FRAZIONATA (ENF) 5000 U.I. sc OGNI 12 ORE (O e.v. NEI PZ AD ALTO RISCHIO TENENDO 5000 U.I. sc OGNI 12 ORE (O e.v. NEI PZ AD ALTO RISCHIO TENENDO PTT PARI A 1,5 IL v.n.). OPPURE EBPM.PTT PARI A 1,5 IL v.n.). OPPURE EBPM.

- APPENA INR<1,5,ESEGUIRE L’INTERVENTO.- APPENA INR<1,5,ESEGUIRE L’INTERVENTO.

NB:NB: L’EPARINA VA SOSPESA 6-12 ORE PRIMA DELL’INTERVENTO E L’EPARINA VA SOSPESA 6-12 ORE PRIMA DELL’INTERVENTO E RIPRESA 24 ORE DOPO.RIPRESA 24 ORE DOPO.

SE URGENZA:SE URGENZA:

- 10-20 mg DI VIT K ev, INTERVENTO DOPO CHE INR< 1,5 (IN GENERE - 10-20 mg DI VIT K ev, INTERVENTO DOPO CHE INR< 1,5 (IN GENERE CIO’ AVVIENE DOPO 6-12 ORE).CIO’ AVVIENE DOPO 6-12 ORE).

- IN CASI URGENTISSIMI, PER RIPRISTINARE IMMEDIATAMENTE UN - IN CASI URGENTISSIMI, PER RIPRISTINARE IMMEDIATAMENTE UN NORMALE MECCANISMO EMOSTATICO, INFONDERE concentrati del NORMALE MECCANISMO EMOSTATICO, INFONDERE concentrati del complesso protrombinico (20-30 u/Kg) complesso protrombinico (20-30 u/Kg)

CONDOTTA TERAPEUTICA IN CASO DI CONDOTTA TERAPEUTICA IN CASO DI SOVRADOSAGGIO E DI COMPLICANZE SOVRADOSAGGIO E DI COMPLICANZE

EMORRAGICHEEMORRAGICHE

FATALIFATALI

NON FATALI(NON FATALI(intracraniche,intraort.,intracraniche,intraort.,

MAGGIORI MAGGIORI oculare oculare

retroperitoneale)retroperitoneale)

SOLUZ CHIR.SOLUZ CHIR.

EMORRAGIE EMORRAGIE Hb <2g/dlHb <2g/dl(>2sacche di sangue(>2sacche di sangue

MINORIMINORI

Tempi di sospensione tao per ottenere Tempi di sospensione tao per ottenere inr desideratiinr desiderati

NB:Raccomandazioni non EBM, ma basate sul NB:Raccomandazioni non EBM, ma basate sul consenso degli esperti consenso degli esperti

INR DESIDERATOINR DESIDERATO TEMPOTEMPO

INR 2-3,5INR 2-3,5 1-1,51-1,5 3-4 GIORNI3-4 GIORNI

INR 5-8INR 5-8 2-32-3 3 GIORNI 3 GIORNI

INR >8INR >8 2-32-3 4-5 GIORNI4-5 GIORNI

EMORRAGIE GRAVIEMORRAGIE GRAVI

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FLORENCE CHARTERFLORENCE CHARTER

““THE TIME DEDICATED TO THE TIME DEDICATED TO INFORMATION,COMMUNICATION ANDINFORMATION,COMMUNICATION AND

RELATIONSHIP IS CURE TIME”RELATIONSHIP IS CURE TIME”