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DEMENZADEMENZA
“È una malattia desolata, vuota e arida come il deserto. Un ladro di cuori e di anime e di memorie”
““Le pagine della nostra vita” di Nicholas SparksLe pagine della nostra vita” di Nicholas Sparks
“Sindrome clinica caratterizzata da perdita delle
funzioni cognitive, tra le quali invariabilmente la
memoria, di entità tale da interferire con le usuali
attività sociali e lavorative del paziente”.
Geldemacher DS N. Engl J MedGeldemacher DS N. Engl J Med
DEMENZADEMENZA
Il demente è un ricco diventato povero”
Jean Etienne Dominique Esquirol
(1772 – 1840)
DEMENZE: EPIDEMIOLOGIADEMENZE: EPIDEMIOLOGIA
o Crescente aumento a causa del trend demografico
> 5% nei soggetti dai 65 anni
o Prevalenza
> del 40% dopo gli 85 anni
o Corticali: alterazioni delle funzioni simboliche, della memoria e deficit del pensiero astratto
o Sottocorticali: rallentamento dei processi cognitivi e psicomotori, apatia
Primarie
Secondarie
DEMENZE: CLASSIFICAZIONEDEMENZE: CLASSIFICAZIONE
o Malattia di Alzheimer-Perusini
o Demenze fronto-temporali e malattia di Pick
o Demenze a corpi di Lewy
o Degenerazione del lobo frontale
Demenze primarie o Demenze primarie o degenerativedegenerative
Demenze secondarie o non Demenze secondarie o non AlzheimerAlzheimero D. VascolariVascolari (multinfartuale, da infarti singoli, da
coinvolgimento di piccoli vasi, da ipoperfusione, da emorragia, genetiche)
o D. da Malattie Degenerative del S.N.C.D. da Malattie Degenerative del S.N.C. (M. di Parkinson, Corea di Huntigton, PSP, Epilessia Mioclonica Progressiva)
o D. Endocrine e MetabolicheD. Endocrine e Metaboliche (Epatica, Uremica, Ipotiroidismo, Ipertiroidismo, Malattia di Addison, Ipoparatiroidismo, MLD)
o D. CarenzialiD. Carenziali (Alcolica, S. di Wernicke-Korsakoff, Pellagra, Deficienza di Vitamina B12 e Folati)
o D. da Agenti TossiciD. da Agenti Tossici (metalli pesanti, monossido di carbonio, piombo, arsenico, manganese, alluminio, farmaci)
o D. da Neoplasie Cerebrali D. da Neoplasie Cerebrali o D. da Idrocefalo NormotesoD. da Idrocefalo Normotesoo D. da Trauma CraniciD. da Trauma Cranici (ematomi, emorragie, ipossia,
encefalo-patia cronica dei pugili)o D. da infezioniD. da infezioni (HIV, CJD, altre infezioni da Prioni, meningiti
croniche, encefaliti, SM)
DEMENZA MULTINFARTUALE
DEMENZA DA MALATTIA DEI PICCOLI VASI
DEMENZA DA SINGOLI INFARTI STRATEGICI
DEMENZA DA IPOPERFUSIONE ??
Demenza vascolareDemenza vascolare
DEFICIT COGNITIVI (MEMORIA, CAPACITÀ STRA-TEGICHE, FLESSIBILITÀ MENTALE) ASSOCIATI AD UN QUADRO CLINICO E NEURORADIOLOGICO SUG-GESTIVI DI MALATTIA CEREBROVASCOLARE, POS-SIBILMENTE TEMPORALMENTE CORRELATI.
VaD
NINDSADDTCICD 10DSM IV
CRITERI NINDS - AIREN per CRITERI NINDS - AIREN per VaDVaD
o COMPROMISSIONE DELLE ATTIVITÀ QUOTIDIANE - memoria e almeno altre due funzioni cognitive
o MALATTIA CEREBROVASCOLARE - segni focali - neuroimaging (almeno una lesione alla TC)
o RELAZIONE TEMPORALE CON LO STROKE - entro tre mesi dallo stroke - deterioramento improvviso o “a gradini”
Evoluzione del concetto di D. Evoluzione del concetto di D. VascolareVascolare
Demenza aterosclerotica Binswanger, 1894Binswanger, 1894Psicosi arteriosclerotica Roth, 1955Roth, 1955Demenza multi-infartuale Hachinski, 1974Hachinski, 1974Demenza Vascolare ICD-10, 1993ICD-10, 1993
DSM-IV, DSM-IV, 19941994
“Deterioramento cognitivo su base vascolare”Hachinski VC. Neurology, 1993Hachinski VC. Neurology, 1993
Demenza Vascolare - Fattori Demenza Vascolare - Fattori di rischiodi rischio
o Età avanzatao Ictuso Ipertensioneo Patologie cardiache (coronaropatia, FA) o Diabeteo Fumoo Iperlipemieo Iperomocisteinemia
o Presenza di unPresenza di un Allele Allele 4 nell’APO-E4 nell’APO-E
o CADASILCADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) - Cromosoma 19q 12 / Gene Notch 3
- deficit cognitivo - esteso e diffuso danno della sostanza bianca
con infarti sottocorticali
Demenza Vascolare - Fattori Demenza Vascolare - Fattori GeneticiGenetici
Demenza da Idrocefalo Demenza da Idrocefalo NormotesoNormoteso
o Disturbi della marcia (segno costante e precoce)o Incontinenza sfinterica (tardiva ed incostante)o Deterioramento cognitivo di tipo frontale (né grave,
né precoce) o Dilatazione ventricolare specie dei corni frontali
Causato da patologie che interferiscono con la circolazione del liquor cerebrospinale
Terapia chirurgica (non sempre regressione della sintomatologia)
1906 – Tubinga: Congresso della Società degli Psichiatri Tedeschi del sud-ovest
“Una caratteristica malattia della corteccia cerebrale”Descrisse il caso di una donna di 51 anni con progressivo declino cognitivo e deliri.
All’esame autoptico: – atrofia cerebrale– “presenza di neurofibrille aggrovigliate”– “su tutta la corteccia di un gran numero
di foci di deposito di una peculiare sostanza”
Alois Alzheimer (1864 - Alois Alzheimer (1864 - 1915)1915)
o Descrisse quattro casi clinici degenerazione neurofibrillare placche
o 1910 – Osservazioni istologiche e cliniche in alcune malattie psichiatriche degli anziani.
Gaetano Perusini (1879-Gaetano Perusini (1879-1915)1915)
Malattia di AlzheimerMalattia di Alzheimer
“Patologia degenerativa con decorso caratterizzato da un
prevalente ed iniziale deficit di memoria che si
accompagna ad impoverimento delle funzioni cognitive
quali: linguaggio, orientamento, abilità visuo-spaziali,
capacità di astrazione e problem solving, prassia.“
DSM IVDSM IV
Degenerazione neurofibrillare
Placche senili
Amiloidosi vascolarecerebrale
Demenza di Alzheimer: Demenza di Alzheimer: neuropatologianeuropatologia
Marcata e diffusa atrofia corticale a partenza temporo-frontale
Demenza di Alzheimer: Demenza di Alzheimer: neuropatologianeuropatologia
o Placche seniliPlacche senili: β amiloide APP
o Ammassi neurofibrillariAmmassi neurofibrillari:
o Amiloidosi vascolare cerebraleAmiloidosi vascolare cerebrale:
Proteina Precursore
dell’Amiloide
(o grovigli neurofibrillari)
accumuli di neuriti distrofici ricchi di proteina τ iperfosforilata
angiopatia da infiltrazione delle pareti dei piccoli e medi vasi cerebrali
Fattori di rischio Fattori di rischio dell’Alzheimerdell’Alzheimer
Età XXX Sesso XX Familiarità XXX Allele ε4 dell’ApoE XXX Traumi cranici X Educazione X Trisomia 21 XX Età avanzata dei genitori X Esposizione ad alluminio X
Progressione gerarchica della Progressione gerarchica della sintomatologia nell’Alzheimersintomatologia nell’Alzheimer
Fase inizialeFase iniziale
o perdita di interessi con anedoniao minimo disorientamento temporaleo difficoltà nel ricordare eventi recentio difficoltà a trovare le paroleo aprassia costruttiva per disegni tridimensionalio ansia/depressione/negazione di malattiao assenza di alterazioni motorie
Progressione gerarchica della Progressione gerarchica della sintomatologia nell’Alzheimersintomatologia nell’Alzheimer
FaseFase intermediaintermedia
o chiaro disturbo del linguaggio (parafasie, anomie,
circumlocuzioni)
o aprassia: costruttiva, ideo-motoria, dell’abbigliamento
o alterazioni comportali(deliri, allucinazioni, wandering)
o segni extrapiramidali
Fase terminaleFase terminaleo mutismoo bradicinesia, crisi epiletticheo perdita dell’autosufficienzao incontinenza sfinterica
Progressione gerarchica della Progressione gerarchica della sintomatologia nell’Alzheimersintomatologia nell’Alzheimer
Disturbi comportamentali Disturbi comportamentali nell’Alzheimernell’Alzheimer
Sintomi non cognitiviSintomi non cognitivi
o Psicosi (deliri paranoidei,allucinazioni)o Alterazioni dell’umore (depressione, euforia,labilità emotiva)o Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno-veglia,
dell’appetito, del comportamento sessuale)o Disturbi dell’affettività psico-motoria (vagabondaggio,
affaccendamento afinalistico, acatisia)o Agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione
persistente)o Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione,
irritabilità)
Percorso diagnostico per la Percorso diagnostico per la diagnosi di demenza di diagnosi di demenza di
AlzheimerAlzheimerPrima fase - Fase di screening
o anamnesi miratao esame obiettivo miratoo test di laboratorio: esami ematologici di routine,
sierodiagnosi per lue,funzionalità tiroideao Rx Toraceo Elettroencefalogramma
Prima fase - Fase di Prima fase - Fase di screeningscreening
Valutazione funzionaleValutazione funzionale SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE INSTRUMENTAL
ACTIVITY OF DAILY LIVING (Lawton et al, 1969)
o capacità di usare il telefonoo fare acquistio preparazione del ciboo governo della casao biancheriao mezzi di trasportoo responsabilità nell’uso dei farmacio capacità di maneggiare il denaro
Prima fase - Fase di screening - Prima fase - Fase di screening - Valutazione cognitivaValutazione cognitiva
Seconda fase - Fase di conferma Seconda fase - Fase di conferma diagnosticadiagnostica
MRI di soggetto normale Vs M. di Alzheimer
PET Scan di soggetto normale Vs M. di Alzheimer
Seconda fase - Fase di conferma Seconda fase - Fase di conferma diagnosticadiagnostica
Terapia farmacologica Terapia farmacologica dell’Alzheimerdell’Alzheimer
o Inibitori delle colinesterasi (Donepezil, Rivastigmina, Galantamina)
o Farmaci antiglutamatergici che interferiscono sulla eccitotossicità cerebrale (Memantina)
Neurolettici per i disturbi comportamentali
o Inibitori della β- e γ-secretasi o Immunoterapie: vaccini alla Aβ, anticorpi contro la Aβo Inibitori della fibrillazione della Aβ: antagonisti dei glicosaminoglicani e
chelanti degli ioni Rame e degli ioni Zincoo Farmaci anti-tau o Farmaci anti-infiammatori: FANS o Farmaci ipocolesterolemizzanti: statineo Estrogeni o Antiossidanti o Trapianto eterologo di cellule staminali
Terapie sperimentali Terapie sperimentali dell’Alzheimerdell’Alzheimer
Demenza da corpi di LewyDemenza da corpi di Lewy
◦ Circa 15-25% delle demenze nelle casistiche autoptiche
◦ Atrofia lobare fronto-temporale
◦ Presenza corticale e sottocorticale dei corpi di Lewy (inclusioni intracitoplasmatiche neuronali sferoidali ed eosinofili della proteina α-sinucleina)
◦ Demenza precocemente associata a sintomi psichici (allucinazioni)
◦ Segni extrapiramidali◦ Frequenti cadute ed episodi sincopali◦ Fluttuazioni della sintomatologia con intervalli lucidi◦ Scarsa responsività (spesso peggioramento) alla terapia con
neurolettici◦ Buona responsività agli inibitori delle colinesterasi, variabile alla
L-dopa.
Demenza da corpi di LewyDemenza da corpi di Lewy
Demenze fronto-temporaliDemenze fronto-temporali◦ Spettro di disturbi demenziali accomunati da danno degenerativo frontale
e temporale, con conseguente atrofia, talora asimmetrica.◦ Comprendono:
- demenza fronto-temporale propriamente detta
- malattia di Pick
- afasia primaria progressiva
- aprassia progressiva con demenza
- demenza semantica, demenza a carattere familiare associata a malattia del sistema extrapiramidale o del motoneurone.
◦ 10-15% di tutte le demenze (1/4 delle forme ad esordio presenile)
◦ Età d’esordio: 50-70 anni, > F.◦ Spesso legata a fattori di tipo ereditario (soprattutto legate al
gene della proteina Tau, cr 17).◦ Scarse lesioni specifiche tipiche della demenza di Alzheimer. A
volte sono presenti alterazioni specifiche (corpi e cellule di Pick).
Demenze fronto-temporaliDemenze fronto-temporali
◦ Costante presenza di disturbi comportamentali: apatia, aggressività, indifferenza affettiva, disinibizione, stereotipie, iperoralità, con assenza di insight.
◦ Deterioramento cognitivo (attenzione, funzioni verbali ed esecutive, working memory). L’apprendimento, le abilità visuo-spaziali e la memoria episodica sono relativamente preservate in fase iniziale.
◦ Frequente coinvolgimento extrapiramidale o del neurone di moto
Demenze fronto-temporaliDemenze fronto-temporaliManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche
• Controllo dei sintomi non cognitivi: neurolettici atipici, antidepressivi.
• Inibitori dell’AchE: non sempre utili.
Demenze fronto-temporaliDemenze fronto-temporaliTerapiaTerapia
Assistenza nella disabilità Assistenza nella disabilità correlata alla demenzacorrelata alla demenza
Norme per una corretta conversazione con il paziente affetto da demenza (Ostuni E, 1986)(Ostuni E, 1986)
o Adottare un atteggiamento rassicurante e rispettosoo Non interrompere bruscamente il dialogoo Riassumere frequentemente gli elementi principali del discorsoo Fornire suggerimenti e facilitazioni al paziente quando “non trova la
parola”o Evitare frasi astratte e metaforeo Evitare domande aperte, offrendo risposte limitateo Usare frasi brevio Parlare lentamenteo Evitare conversazione in ambienti con altri stimoli distraenti
• Fino al 30% dei pazienti parkinsoniani sviluppa demenza, i cui sintomi compaiono dopo i sintomi motori
• L’incidenza di demenza nei parkinsoniani è 6 volte superiore rispetto al resto della popolazione
• La demenza presenta caratteristiche cliniche e patologiche simili alla DLB
Complesso Parkinson-Complesso Parkinson-DemenzaDemenza
• Deterioramento delle funzioni esecutive e dell’attenzione
• Bradifrenia• Deterioramento delle funzioni visuospaziali• Deterioramento della fluenza verbale• Alterazioni della personalità• Disturbi comportamentali (apatia, depressione,
psicosi, allucinazioni)• Disturbi del sonno• Perdita dell’autonomia
Complesso Parkinson-Complesso Parkinson-DemenzaDemenza
Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche
• Ridurre, se possibile, i dopaminoagonisti e la levodopa
• DETERIORAMENTO COGNITIVO: inibitori dell’AchE• DEPRESSIONE: antidepressivi triciclici, SSRI • DISTURBI PSICOTICI: antipsicotici atipici (olanzapina,
risperidone, quetiapina, …)
NB: attenzione all’ipersensibilità ai neurolettici!
Complesso Parkinson-Complesso Parkinson-DemenzaDemenza
TerapiaTerapia
Quando trattare il paziente e Quando trattare il paziente e dovedove
o Domicilio e centri diurni nelle fasi lievi-moderate
o Strutture di accoglienza nella fase grave
Caregiver BurdenCaregiver Burdeno Dal 30 al 50% dei caregiver soffrono di
depressione e disturbi affettivi (Shulz R Gerontology 1995)(Shulz R Gerontology 1995)