11

Il  povero  Isacco  Il  racconto  è  crudo  e  realistico: “Giunti sul  luogo dove Dio gli aveva detto, Abramo vi  costruì  un  altare  e  accomodò  la  legna;  legò  poi Isacco, suo figlio, e lo mise sull’altare sopra la legna. Stese quindi Abramo  la mano e prese  il coltello per scannare  suo  figlio”  (Gen  22,9.10).  Isacco  è un  ra‐gazzino già cresciuto che parla correttamente e con cognizione : “Ecco il fuoco e la legna, soggiunse Isac‐co, ma  l’agnello  per  l’olocausto  dov’è?”.  Si  rende conto quindi di tutta  la situazione e si meraviglia di questo  strano atteggiamento, di questo  strano pa‐dre anziano (Abramo ha superato largamente i cen‐to anni) che da sempre gli avrà raccontato di questo strano dio che non si vede ma che parla e promette futuri radiosi. Immaginatevi il trauma di questo bim‐bo (quattro‐sei anni?) che si ritrova legato con il col‐tello del padre alla gola per essere scannato. E quale sarà stata  la reazione della madre Rebecca quando il  figlio  le avrà certamente raccontato  il  fatto? Sarà stata  la  causa  alla  base  del  futuro  inganno  per l’eredità e  la primogenitura? E’ evidente  il richiamo all’uso  antico  dei  popoli  semiti,  di  sacrificare (“rendere sacro” nel senso etimologico del termine) il  figlio  primogenito  alla  divinità  per  riceverne  in cambio  i favori. Fatto attestato  in epoca storica dai tophet di ambiente fenicio. Allora, forse, questa sto‐ria giustificò  l’eliminazione di  tale offerta del  figlio, almeno per  la  tribù di Abramo e poi per  il popolo ebraico. Non si parla più di Isacco fino al giorno del suo  matrimonio,  quando  do‐vrà accettare una moglie scel‐ta dal padre tra  i suoi parenti. “E  Isacco  condusse  Rebecca nella tenda di Sara, sua madre, e  la  prese  e  divenne  sua mo‐glie e  l’amò; e Isacco si conso‐lò  dopo  la morte  di  sua ma‐dre”  (Gen  24,67).  Lunghi  anni dunque  di malinconica  solitu‐dine,  rifugiato  nelle  braccia consolatrici della madre, e do‐po la sua morte, nella tristezza più  solitaria?  Questa  dunque la  vita  della  Promessa?  Con Rebecca,  alla  fine,  si  consolò. “Rebecca, sua moglie, concepì e  i figli si urtavano nel suo se‐no”  (Gen  25.22).  Triste  sorte quella  dei  fratelli  discendenti 

da Abramo:  Ismaele viene allontanato per non fare ombra ad Isacco, mentre Esaù e Giacobbe si litigano ancor prima di nascere. E dopo? L’inganno, compli‐ce Rebecca, per togliere al figlio prediletto di Isacco, Esaù, la primogenitura e la benedizione del padre; e meno male  che  Isacco era  il  figlio della Promessa! Trascurato dal padre dopo un matrimonio combina‐to, e pure raggirato dalla moglie. E’ vero che diven‐ne molto  ricco  “possedeva  greggi  di  pecore, man‐drie  di  bovi  e  numerosa  servitù”  (Gen  26,14), ma ebbe  un’esistenza molto  travagliata  e  passò  parte della vita a scavare pozzi che altri gli portavano via. “E  Isacco  scavò di nuovo quei pozzi d’acqua … poi scavarono  in quella  valle …  scavarono poi un  altro pozzo …  vennero a  riferirgli del pozzo  che  stavano scavando”.  Insomma,  una  vita  dura,  nonostante  il benessere, essendo  il pozzo elemento fondamenta‐le  nell’organizzazione  dell’esistenza  dei  popoli  no‐madi. Il povero Isacco non ha potuto neppure desi‐gnare  come  proprio  erede  il  figlio  prediletto  Esaù, “buon cacciatore e uomo della campagna”, “mentre Rebecca amava Giacobbe” che  infatti si  impone co‐me  destinatario  della  promessa  fatta  da  Dio. “Imprescindibili sono le vie del Signore” e così, Gia‐cobbe  l’ambiguo,  che  amava  stare  sotto  le  tende con le donne, vince la lotteria della storia e diventa il vero capostipite del  futuro popolo ebraico, gene‐rando  i dodici figli che daranno nome alle tribù che si rafforzeranno in Egitto sotto Faraone.  

POVERO ISACCO di Marco M.

12

Medicina e Dialisi... Esperienze e novità da questo particolare universo che ci lega

IL PRURITO NEL PAZIENTE UREMICO a cura di Jessica S.

Il Prurito Uremico (UP) rimane una delle manifesta‐zioni  di  patologia  cutanea  più  frequenti  e  più  fru‐stranti nell'uremico cronico in trattamento sostituti‐vo, interessando oltre il 50% dei pazienti, siano essi in trattamento con terapia extracorporea o con dia‐lisi peritoneale.  Il prurito associato alla malattia re‐nale cronica è stato quasi unicamente definito come “uremico”; tuttavia, esso risulta essere solo una del‐le tante possibili manifestazioni dell'uremia cronica, ed è tipicamente assente nelle forme acute di insuf‐ficienza  renale. Per questo, alcuni autori  ritengono che  non  essendoci  una  chiara  relazione  di  causa‐effetto  con  l'uremia  sarebbe  meglio  definirlo “prurito associato all'uremia”. Un secondo aspetto che può ancor meglio sottoline‐are l'importanza di questa distinzione è che nell'ure‐mia si associano spesso diverse altre condizioni che, di per sé, si associano a prurito: patologie epatiche come  le  infezioni da HBV e HCV, endocrine quali  i‐pertiroidismo  e  diabete  mellito.  Queste  patologie vanno attentamente valutate per una corretta dia‐gnosi differenziale. Esistono diverse teorie sull'origi‐ne di UP.  La  teoria  immunologica  si basa  sul  fatto che nei pazienti emodializzati si riscontrano una se‐rie  di  fenomeni  che  indicano  un'alterazione  dello stato  immunitario  e  che  esista  una  condizione  di infiammazione  cronica.  La  teoria  neuropatica  dice che, come per  il dolore, anche per  il prurito è stata identifico un gruppo di  fibre  tipo C  specificamente deputate alla condizione di tale stimolo, in grado di attivare  i  neuroni midollari  che  poi  trasmettono  il segnale  alla  regione  talamica.  Queste  fibre  sono presenti  negli  strati  profondi  dell'epidermide  ove 

interagiscono  con  i mastociti  i quali  influenzano  la mediazione  del  prurito  rilasciando  sostanze  come l'istamina. Nei dializzati queste  fibre  specifiche per UP possono mostrare un pattern abnorme di inner‐vazione  cutanea.  La  teoria  dermatologica  sostiene che nello stato uremico la cute va incontro a nume‐rose alterazioni che possono dar esito a cari quadri clinici.  Il  più  comune  è  la  xerosi  cutanea,  causata dall'atrofia delle ghiandole sudoripare e sebacee, da una  difettosa  produzione  di  sudore,  dall'alterata idratazione  cutanea  probabilmente  da  un  tipico  e abnorme pattern di innervazione della cute. Una ulteriore tipica alterazione della cute uremica è un  pH  cutaneo maggiore  rispetto  ai  soggetti  sani, che renderebbe ragione dell'alta prevalenza di sec‐chezza  cutanea  nell'uremia.  Sicuramente  però  un elevata presenza di  calcio‐fosforo  si  correla  in ma‐niera  significativa  con  UP,  verosimilmente  tramite elevata  concentrazione di  ioni di  calcio negli  strati profondi dell'epidermide e  la  formazione di cristalli di  fosfato di calcio che sono  in grado di stimolare  i recettori del prurito e la cui entità si correla con l'in‐tensità del sintomo. Il rilievo che oggi si attribuisce a UP deriva dal  fatto che esso, benché ancora sotto‐stimato  e  scarsamente  trattato,  influenza  grande‐mente sia  la qualità che  l'aspettativa di vita del pa‐ziente uremico. Il Prurito Uremico,  specie quando persiste ed è  in‐trattabile, è un sintomo con  impatto potenzialmen‐te negativo sullo stato psico‐fisico del paziente, con conseguente peggioramento dell'astenia, dello  sta‐to di agitazione sino a quadri di depressione. D'altro canto UP  influenza grandemente  la qualità del son‐

no,  i  pazienti  affetti  dichiarano  fre‐quentemente di non  riuscire  a dor‐mire  la  notte  e  di  avere  di  conse‐guenza sonnolenza delle ore diurne, con  la chiara percezione di non  riu‐scire a dormire abbastanza per ripo‐sare adeguatamente.  Il  trattamento di UP  rimane  tuttora una  sfida non risolta. Come per  tutte  le patologie che caratterizzano  lo stato uremico, una condizione preliminare del trat‐tamento  è  una  buona  depurazione 

13

attraverso la dialisi, anzi, è stata spesso usata come unico trattamento per controllare  il sintomo. Per  le strategie dialitiche e la terapia farmacologica do UP vanno prima di tutto modificati i possibili fattori ag‐gravanti del sintomo con un possibile ruolo causale. Per  tanto  andrà  corretta  l'anemia  e  controllati  al meglio i disturbi del metabolismo minerale, con par‐ticolare  attenzione  alla  fosfatemia,  la  celcemia e  il loro  prodotto:  i  valori  di  Paratormone  PTH.  Fatto ciò,  il Prurito Uremico non va considerato una con‐

seguenza  inevitabile  dell'uremia, ma  va  pianificata una strategia di intervento a passi successivi a parti‐re dai trattamenti topici e da quelli impegnativi.  Struttura Nefrologica e Dialisi Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza – Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, San Giovanni Rotondo 

Cosa è il diabete? Questa malattia è abbastanza subdola, spesso in apparenza non da sintomi quindi ci sono per‐sone diabetiche che non sanno di esserlo fino a quando non fanno un esame del sangue. Specialmente per i dia‐betici di "tipo II", chiamato anche diabete mellito, che si manifesta in età adulta. Chi ha il diabete sa che corre il rischio di avere problemi cardiaci ed anche renali, arte‐rosclerosi, cecità, disfunzioni nervose, infezioni, difficoltà nella  guarigione  di  eventuali  lesioni  o  ferite.  Ciascuno reagisce a modo suo al diabete e questo significa che ogni persona affetta da diabete deve essere seguita diretta‐mente da un medico specialista e deve essere costante‐mente  tenuta  sotto  controllo.  Non  bisogna  assoluta‐mente sottovalutare questo punto. Quello che fa bene ad una persona, non è detto che vada bene anche ad un'altra, perché  forse potrebbe non  essere  indicata o addirittura farle del male.  

L'obbiettivo di ogni diabetico è quello di mantenere  il più normale possibile il livello di zucchero e di grasso nel sangue. Per il diabetico sono importanti, come tre pietre miliari, l'alimentazione, il controllo del peso e l'esercizio fisico. C’è però una una piacevole notizia: si può elimina‐re diversi sintomi del diabete se si riesce a controllarlo bene e se si segue con attenzione  il  regime di  terapia concordato con  il Medico. Sono tre  le complicanze del diabete  potenzialmente  pericolose  che  richiedono  l'at‐tenzione sia del paziente, sia del Medico, e sono: 

l'IPOGLICEMIA, 

l'IPERGLICEMIA 

DIFFICOLTA' DI CICATRIZZAZIONE delle ferite. 

L'ipoglicemia si ha quando  il livello di zucchero nel sangue scende  troppo, per  tanto mantenere  il  giusto  livello  di zucchero nel sangue richiede un'azione di equilibrio ali‐mentare ed un esercizio  fisico, perché  i diabetici sono particolarmente esposti alle ipoglicemie. Di solito le per‐sone in cui il diabete si sia manifestato in età adulta han‐

no la possibilità di cadere in ipoglicemia quando ritarda‐no o addirittura saltano i pasti o quando l'esercizio fisico risulta eccessivo. I sintomi sono cute fredda o umida, un leggero sudore in tutto il corpo con un senso di agitazio‐ne ed anche di fame. In questi casi, trattandosi di ipogli‐cemia in forma leggera, basta prendere dello zucchero o bere una bibita dolce, come succo d'arancia o una bibita gassata, o mangiare una caramella, ma è sempre impor‐tante e possibile portare con se qualche zolletta di zuc‐chero o qualche caramella. L'iperglicemia è  l'eccesso di zucchero nel sangue, da qui sintomi come sete e fame eccessive, visione confusa e vertigini. Si può essere ipergli‐cemici e non avere sintomi, ma possono anche presentarsi disidratazione, affaticamento, respiro rapido o profondo fino al coma. 

L'80% dei diabetici di "tipo II" é in sovrappeso e tende a vivere in modo sedentario e mangiare abbondantemen‐te.  L'obesità  può  danneggiare  i  recettori  dell'insulina, per cui lo zucchero non riesce ad entrare nelle cellule e rimane nel sangue. Se un diabetico è in sovrappeso deve dimagrire sia con una dieta appropriata, sia con l'eserci‐

IL DIABETE DI Franco R.

14

Si parla poco di Parkinson. L'opinione più diffusa è che si tratti della malattia che provoca tremori alle mani, ma  in  realtà,  persino  gli  Specialisti  hanno  difficoltà  a  riconoscere  precocemente  questa malattia  neuro‐degenerativa che in Italia conta ben oltre 200 mila malati, a cui si aggiungono ogni anno altri 9 mila nuovi casi, con un costo complessivo, per il Servizio Sanitario Nazionale, pari a 2 Miliardi e mezzo di Euro l'anno. Il Par‐kinson si manifesta con tremori in fase di riposo, peraltro assente in molti pazienti, ma più ancora, con una serie di sintomi a precoce insorgenza come stipsi, depressione, ridotta sensibilità agli odori, crampi oltre a sonno disturbato. Sull'importanza di questi sintomi, Neurologici e Ricercatori hanno  focalizzato una certa attenzione, solo da qualche anno a questa parte. Non a caso, chi è colpito da questo,morbo, esita parec‐chio, a volte di mesi ed a volte di anni, prima di presentarsi dal Medico, perché ignorano i "segnali" iniziali della malattia, ed in certi casi,è successo che qualcuno abbia dovuto addirittura smettere di lavorare. Insuf‐ficienti conoscenze e scarsa attenzione delle istituzioni, unite poi a risorse inadeguate, completano il resto. Il Parkinson è complesso, colpisce diverse parti prima che compaiono problemi o disturbi motori, e quando 

tutto questo succede, parte dell'area cerebrale, ha già perso una buona parte dei suoi neuroni. La ricerca punta a  farmaci neuroprotettivi, che rallentino l'evoluzione della malattia. Anche le terapie riabilitative, miglio‐rano le condizioni dei pazienti, che in questo modo riescono a proporsi in modo concreto a se stessi ed agli altri. Ma vediamo di conoscere me‐glio  questa malattia  del  sistema  nervoso  centrale  caratterizzata    da tremori e rigidità muscolari progressive. Il morbo di Parkinson è molto raro in persone al di sotto dei 50 anni di età  ed è più comune nel sesso maschile.  I Sintomi all’inizio, sono graduali, essi sono dovuti a  lesioni degenerative cerebrali, quelle che controllano  i movimenti. Queste  le‐sioni portano alla diminuzione di un trasmettitore cerebrale, la dopami‐na, e questo permette la somministrazione, nella terapia del precurso‐re della dopamina, la levodopa. La levodopa viene trasformata  in dopami‐na all'interno dello organismo. Non si conoscono però le cause della de‐generazione delle vie che trasmettono gli  impulsi nervosi mediante  la dopamina anche se in alcuni casi sono conseguenze di arteriosclerosi o 

encefaliti. Come sintomi i muscoli degli arti diventano rigidi, ed il camminare diventa faticoso oltre che diffi‐coltoso, per cui il paziente cammina a piccoli passi e tende ad aumentare la velocità, mentre l'equilibrio è instabile, ma nonostante ciò le facoltà mentali non subiscono danni restando completamente  integre. E'  importante che il paziente venga seguito dal Medico, ma è altrettanto opportuno che si sia seguito anche dai familiari, per‐ché va  incoraggiato ed anche aiutato  in modo che collabori con  la terapia che consiste nella somministrazione della levodopa che va associata con un inibitore che impedisca la sua distruzione nel sangue permettendo così  un maggiore ingresso nel cervello. La risposta dei pazienti ai farmaci è molto individuale e vanno sperimentati fino a trovare il dosaggio ottimale. Anche la Chirurgia, per meglio dire la Neurochirurgia, può essere utile in casi partico‐lari, perché sebbene il Morbo di Parkinson rientri tra le malattie inguaribili, una adeguata terapia per mettere una vita accettabile sotto tutti gli aspetti per 15‐ 20 anni, perché se anche è difficile riconoscere il morbo, ciò è possibi‐le. Il nome di questo morbo deriva dal medico inglese James Parkinson (1755‐1824) che per primo la studiò.  

IL MORBO DI PARKINSON, DIFFICILE RICONOSCERLO di Franco R.

zio fisico; la vita sedentaria è veramente un nemico, per‐ché a volte basta perdere dai 4 ai 5 KG per sentirsi già bene.  L'esercizio fisico migliore e che non richiede spe‐ciali equipaggiamenti è quello semplicemente di cammi‐nare di buon passo ed è di gran  lunga il più sicuro ed il più efficace di tutti gli esercizi fisici perché camminare da 

un senso di benessere e basta circa un 1 Km e mezzo, meglio 2 Km, al giorno per bruciare molte calorie. Ma certamente, sono particolarmente  importanti  i " Test" del sangue, che non vanno mai tralasciati, anche se, a volte, vanno ripetuti più volte in un giorno, ma ne vale veramente la pena. 

Ritratto del Dottor James Parkinson

15

PARADOSSI DELL’INFINITO di Marco M.

Pensieri a mente libera Una rubrica dove esprimersi e condividere le proprie idee

Sembra che il primo che abbia affrontato il proble‐ma dell’infinito sia stato Zenone di Elea (V sec aC.) famoso discepolo di Parmenide. Noi tutti conoscia‐mo  il paradossale racconto della sfida tra Achille e la tartaruga, dove il grande eroe greco, per quanto veloce, non  riesce mai a  raggiungere  il  lentissimo animale in una avvincente corsa dove lo spazio per‐corso in successione ma all’infinito è sempre divisi‐bile  in parti, sia pur piccolissime. Lo stesso proble‐ma è alla base delle  teorie matematiche del caos, in quanto  le nostre misurazioni non sono mai così precise da essere vincolanti per le leggi di una fisica deterministica ma che rimane indeterminata a cau‐sa della  insufficienza delle nostre misure. Ricorda‐te? Piccole variazioni iniziali portano ad enormi dif‐ferenze  finali.      Gli  antichi  preferirono  parlare  di indefinito  piuttosto  che  affrontare  i  misteri dell’infinito!  Sappiamo, per esempio, che i numeri da 1 a 10  sono composti da cinque numeri pari e da  altrettanti  numeri  dispari;  la  loro  somma  dà sempre dieci numeri interi iniziali. Così è anche per i numeri da 1 a 1000; ma all’infinito, che cosa suc‐cede?  Il  numero  dei  numeri  interi  è  senza  fine, questo  è  evidente  anche  ai  ragazzi: non  si  finisce 

mai  di  contare  e  sempre  è  possibile  aggiungere un’unità all’ultimo numero pensato per continuare così la serie all’infinito, appunto. Immaginatevi, per esempio, di voler confrontare il numero dei numeri interi  con  il numero dei numeri pari  su due  righe affiancate: 1    2    3    4    5     6      7      8      9     10    11   … … 2     4      6     8    10     12     14     16     18     20     22   … … Per ciascun numero  intero esiste un corrisponden‐te numero pari e scopriamo, così, che i numeri pari sono della stessa quantità di quelli  interi, cioè  infi‐niti.  Ma allora il totale (gli interi) è uguale alla sua metà,  essendo  i  pari  la metà  degli  interi.  Allora, nell’infinito, quale significato acquista la normalità? E la verità? 

DIALISI A VILLA ULIVELLA di Marco M.

Potremmo considerarlo come un circolo esclusivo, quasi un Private English Club con soci a iscrizione selet‐tiva per qualità di sangue. La quota di iscrizione è abbastanza modesta in rapporto ai vantaggi che se ne ricavano, dato che le eventuali alternative sono tutte pessime, anche se, rifacendosi ad Alberto Eco: “se ti convinci che nel mondo sei circondato solo da cretini, la morte non è soltanto consolazione ma premio”. E’ comunque innegabile che da quando la gestione è passata in mani femminili si respira un clima più gen‐tile, un’armonia che stabilizza  i rapporti e rende piacevole  il tempo passato nel “circolo”, dove graziose biancovestite passano per distribuire caffè, thè, yogurth, dolcetti e salatini, avendo finalmente eliminato quella  rozza  tradizione delle grosse  fette di pane “casareccio” con prosciutto  salato, che  ricordavano  il dopolavoro ferroviario. Tra  i nuovi arrivati, due gentili personaggi: uno con due spalle di armadio che renderebbero ragionevoli anche i più cattivi, somiglia al Bronzo di Riace più anziano; l’altro sembra il sosia di John Malkoviċ e pos‐siede una sottile autoironia che lo rende simpatico e benvoluto da tutti. La parte più innovativa della nuo‐va gestione consisterà nell’apertura di una biblioteca circolante che, insieme alla già acquisita pubblicazio‐ne di una  rivista  interna di acclarato successo,  incrementerà ancor più quella dimensione culturale che caratterizza questo istituto fiorentino. Per il futuro auspichiamo anche la possibilità di un salottino dove i “soci” possano  trascorrere  l’intera giornata a  leggere quotidiani, a giocare a scacchi, a conversare delle bellezze dell’arte e a discutere dei temi generati dal “dialysismo” o “dialiticismo” (movimento di pensiero ideologico‐sociale nato dalla consuetudine alla dialisi o azione dialitica).    

Che dire... Sono passati solo 19 mesi da quando l'undici febbraio del 2009 ho messo piede per la prima volta nel reparto di Dialisi di Villa Ulivella. Sono poco più di un “lattante” dentro que‐sto mondo, ma mi sento pienamente parte di questa realtà. In questo periodo sento di essere cresciuto da un punto di vista professionale, ma sopratutto da un punto di vista umano. Ho attraversato questa piccola realtà – la dialisi di Villa Ulivella – cercando di dare il meglio di me, anche se sono consapevole che non sempre è stato così! Anzi... Mi sono dovuto confrontare con tante mie debolezze, con tante mie mancanze e, alle volte, con un Alberto che non cono‐scevo. Percorrere quella stanza, quel corridoio in mezzo a quei quindici letti... Quindici pazien‐ti, quindici persone, quindici sguardi, che ti seguono, ti scrutano ti interrogano... E se in mezzo a questi sguardi non ti chiedi da dove vieni e dove vuoi andare, difficilmente potrai compren‐dere a pieno qual è il tuo vero compito. L'infermiere in dialisi deve rivestire molteplici figure e svariati ruoli, deve accogliere e comprendere, educare e gestire, sostenere e informare. Tanti aspetti da tenere sotto controllo dalle tecniche dialitiche, alle emozioni, dalla gestione della seduta alla percezione della  sicurezza. Non  sempre  sono  stato all'altezza di questi  compiti, però ho sempre messo un po' di cuore nel provarci e credo che questo lenisca tante altre mie pecche. Non è  facile  lasciare questo  lavoro, ma soprattutto non è  facile  lasciare  le persone: colleghi e pazienti. E' difficile abbandonarvi. Lo so che tanti lo percepiranno come una perdita, uno strappo... anch'io  la vivo così!  Il tempo condiviso  insieme – ed  in dialisi si parla di mesi non di ore – crea sempre un legame e sento che mi mancherà alzarmi la mattina e pensare di prendere la macchina e venire qui assonnato e confuso, ma pronto a lavorare per voi, con voi! Si dice che “quando si chiude una porta si apre un portone” e speriamo che sia davvero così... Questa porta che si chiude per me è stata il primo luogo dove far maturare la mia professio‐nalità ed è stato quindi una base di partenza  importante. Comunque vada, ovunque vada, vi porterò con me perché ormai  fate  tutti parte del mio bagaglio di ricordi ed emozioni. Sono consapevole del fatto che vi rimpiangerò molto cari colleghi e cari pazienti e sono altrettanto sicuro che non smetterò di ricordarvi, però adesso sento importante percorrere questa nuova strada che mi si è aperta davanti!        Vostro, Alberto 

UN GROSSO ARRIVEDERCI!

Grazie!