Master di Primo Livello in

“POSTUROLOGIA: PERCEZIONE EMOVIMENTO”

Anno Accademico 2014-2015

Direttore Prof. Zaffagnini

TITOLO TESI

Rilevazione precoce dei disturbi propriocettivi perprevenire il rischio di disturbi specifici

dell'apprendimento

DISCENTE RELATORE

Dott. Simone Loiodice Prof. Alfredo MarinoDott. Patrick Quercia

IndiceINTRODUZIONE..............................................................................................................................4

LA PROPRIOCEZIONE.........................................................................................................................4I DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO.........................................................................................4

ABSTRACT........................................................................................................................................7SCOPO.............................................................................................................................................7METODI..........................................................................................................................................7RISULTATI......................................................................................................................................7CONCLUSIONI...............................................................................................................................7

PROTOCOLLO.................................................................................................................................8PAZIENTI...........................................................................................................................................8MATERIALI E METODI........................................................................................................................8

RISULTATI.......................................................................................................................................12INCROCIO DEI RISULTATI.................................................................................................................17

DISCUSSIONE.................................................................................................................................20

CONCLUSIONE..............................................................................................................................21

BIBLIOGRAFIA..............................................................................................................................22

Introduzione

La propriocezioneLa propriocezione è un senso che dà senso agli altri sensi. La propriocezione è a tutti gli effetti unsenso, ma a differenza della vista, del tatto e degli altri organi di senso, i recettori propriocettivi nonsi trovano in un organo ben definito, ma sono diffusi in tutti i muscoli del corpo.[35]

Proprio per la sua organizzazione, il sistema propriocettivo svolge un ruolo fondamentale nellaregolazione posturale, ma anche nel controllo motorio. Durante l'esecuzione di un movimento, ilSistema Nervoso Centrale usa un sistema a feedback e feedforward di controllo (Berthoz, 1997[5])che interessa la corteccia parietale e il cervelletto, coinvolti nel controllo motorio (Decety, 1996;.Ehrsson et al, 2003;. Fadiga et al, 2004; Jeannerod, 2001 come citato. a Skoura et al, 2009 [6]), maanche nella capacità di lettura (Price, 1998;. Nicolson et al, 1995; Fullbright, 1999; Turkeltaub,2002, come citato in BARROUILLET et al, 2007[7];. Quercia et al, 2008[8]). Le anomalie di questearee del cervello sono associate alla dislessia evolutiva (Léonard et al, 1993;. Paulesu et al 1996;..Simos et al, 2000; Brown, 2001;. Nicolson et al, 2001, come citato in Habib , 2002[9]).

La propriocezione svolge fondamentalmente tre compiti: regola la postura e l’equilibrio, regola lalocalizzazione spaziale ed è responsabile dello sviluppo percettivo durante l’ontogenesi.[11]

La propriocezione oculare e generale è il cuore del sistema che governa la postura. L'essere umanonon ha un organo dedicato a questa funzione, ma un elaborato sistema che ne coinvolge diversi. [17-19]

Esiste perché l'uomo deve costantemente lottare contro la gravità e anche essere in grado dirimanere stabile rispetto a un ambiente che può essere mobile o in cui può muoversi. Questosistema permette all'uomo di mantenere la proiezione del suo centro di gravità (centro di spintapodalico) all’interno del poligono di sostegno (1cm2).

La Propriocezione è anche una parte essenziale del controllo della localizzazione spaziale. Lastimolazione artificiale dei recettori propriocettivi tramite vibrazioni al corpo muscolare (ventre) deimuscoli oculomotori provoca l'illusione di movimento/spostamento di un oggetto fissato al buio.[20]

Questo fenomeno si verifica anche con la vibrazione applicata ai muscoli del collo, della schiena ocollo del piede. Questo dimostra che ci sono vere e proprie "catene propriocettive" dall'occhio alpiede, in grado di cambiare la localizzazione spaziale di un oggetto.

I disturbi specifici di apprendimentoLa percentuale degli alunni che presentano i segni tipici della dislessia (e altre difficoltà legate agliapprendimenti scolastici) nella popolazione scolastica in Italia supera di poco l’1% (circa 90.030alunni coinvolti), a fronte di una incidenza media che, secondo le indagini epidemiologiche, siattesterebbe fra il 3 e il 5% dell’intera popolazione.[1]

Questo è un dato complessivamente in linea con quelli di diversi paesi Occidentali (Regno Unito[38],Russia[39], India[40], America Latina[41]). Nel mondo arabo e in Giappone invece la prevalenza sembrasensibilmente più bassa: in Egitto è intorno all’1%[42], in Giappone inferiore al 2%[49-53].Probabilmente è dovuto alle caratteristiche proprie della lingua araba e giapponese.

È interessante notare come in ragazzi bilingue ci siano stati casi di dislessia solo in una delle due. [44]

È chiaro che i problemi di lettura associati alla dislessia si differenziano per ortografie regolaricome il finlandese[47] rispetto a ortografie meno regolari come il francese[48].

Ciò dimostra che, nonostante sia luogo comune il contrario, i problemi di lettura si manifestano inmodo diverso in base alle caratteristiche ortografiche e fonologiche delle lingue e del tipo di attività.[45, 46] Addirittura si nota anche un cambiamento di funzioni cerebrali e comportamentali perl'elaborazione di informazioni fonologiche nei bambini nativi giapponesi tra i diversi sistemi dilingue, come le lingue giapponesi e alfabetiche.[54]

La definizione secondo la classificazione ICD10 (International Classification of Diseases) stilatadall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS-WHO) definisce così la dislessia:

“Specific reading disorderThe main feature is a specific and significant impairment in the development of reading skills that isnot solely accounted for by mental age, visual acuity problems, or inadequate schooling. Readingcomprehension skill, reading word recognition, oral reading skill, and performance of tasksrequiring reading may all be affected. Spelling difficulties are frequently associated with specificreading disorder and often remain into adolescence even after some progress in reading has beenmade. Specific developmental disorders of reading are commonly preceded by a history of disordersin speech or language development. Associated emotional and behavioural disturbances arecommon during the school age period.”

[ICD-10 WHO – Chapter V – Mental and behavioural disorders (F00-F99) – Disorders ofpsychological development (F80-F89) – F81.0 Specific Reading Disorder].

Trad.: “Alterazione specifica e significativa dello sviluppo della capacità di lettura non giustificatoesclusivamente dall’età mentale, da problemi di acuità visiva o da inadeguata scolarizzazione. Lacapacità di comprensione lessicale, il riconoscimento di parole, la capacità di lettura ad alta voce el’esecuzione di compiti che richiedono il saper leggere possono risultare tutti deficitari.”

Per quasi un secolo gli psicologi e i medici che si occupano della dislessia hanno cercato dicomprendere i legami tra le difficoltà di lettura, scrittura e calcolo e lo sviluppo psicoaffettivo delbambino, lo sviluppo neurologico, ecc. La ricerca ha portato all'identificazione di varie alterazioninei pazienti dislessici: alterazioni microscopiche e/o macroscopiche nelle aree linguistiche[2], ilcoinvolgimento di alcuni geni su diversi cromosomi[3, 4] […]. Ciononostante la risposta chiara sullacausa della dislessia non è stata ancora trovata. Per questo, allo stato attuale, esistono diverseipotesi (teorie) patogenetiche che tentano di chiarire il perché di questo fenomeno. Il sistemapropriocettivo, probabilmente uno dei principali sistemi sensoriali del corpo, è sottovalutato e pocoindagato.

I primi ad individuare una possibile relazione tra la propriocezione e i disturbi di lettura sono statiMartins da Cunha e successivamente Orlando Alves da Silva.[36, 37] Da Cunhà nel 1979 descrisse per la prima volta i segni clinici della sindrome da deficit posturale(SDP), tra i quali evidenziamo la categoria dei segni cognitivi (tabella I). [12, 13]

Tabella ISegni Manifestazioni cliniche

Dolori Mal di testa (cefalea), dolori retro-oculari, toracici o addominali, artralgie, mal di schiena

Disequilibri Nausea, capogiro, vertigini, cadute inspiegabiliSegni oftalmologici Astenopia, visione sfuocata/confusione, diplopia, pseudoscotomi

direzionaliSegni di natura propriocettiva Asimmetrie, asomatognosia propriocettiva, errori di valutazione

dell’immagine del corpoArticolari Sindrome dell'articolazione temporomandibolare, torcicollo,

lombalgie, periartriti, distorsioniNeuro-muscolari Paresi, alterazione del controllo motorio delle estremitàNeuro-vascolari Parestesia degli arti, fenomeno di RaynaudCardio-circolatori Tachicardia, debolezzaRespiratori Dispnea, affaticamentoORL Acufeni, pseudo-sorditàPsichici/cognitivi Dislessia, disgrafia, agorafobia, alterazione della localizzazione

spaziale

La SDP, come definito da Da Cunhà, è “un’attitudine corporea stereotipata, scoliotica, con presenzadi ipertono asimmetrico dei muscoli para-vertebrali e toracici, appoggio plantare anch’essoasimmetrico, dominanza di una lateroversione di sguardo a destra o sinistra, probabilmente legataad un deficit del sistema di informazioni propriocettive e visive.” All’origine di questa alterazionesquisitamente morfologica vi è un’alterazione del sistema propriocettivo: il paziente infatti in questacondizione “si sente” dritto e non si accorge invece delle proprie asimmetrie. Attualmente si parla di“dispercezione” o “disestesiologia” che sembrano essere modelli semantici che megliorappresentano questa disfunzione.

Partendo da questi presupposti, il Dott. Quercia e collaboratori hanno presentato una serie dipubblicazioni che sembrano confermare l'ipotesi che la dislessia e i DSA in genere siano un sintomodi una disfunzione più ampia legata ad un mal funzionamento della propriocezione.[10]

Attualmente si ha la certezza che nei bambini dislessici l'integrazione dei segnali propriocettivi siaalterata.[31-34]

Il risultato principale dello studio condotto dal Dott. Quercia, presso l'Ospedale Universitario diDigione, nel reparto di Oftalmologia, dimostra che il 100% dei pazienti dislessici reclutatipresentavano una sindrome da deficit posturale.[15] Ad aprile 2014 su di un poster pubblicato durantela 2° riunione scientifica della SOFTAL (Société Francophone des troubles du Langage et del’Apprentissage), patrocinata dal Ministero della Sanità Francese, si metteva in evidenza lafortissima correlazione tra l’esistenza di un disturbo specifico dell’apprendimento e la sindrome dadeficit posturale con una eteroforia verticale labile.[16]

ABSTRACT

SCOPOLo scopo di questo studio è quello di correlare test ortottici, logopedici e posturali per valutare ilrischio di sviluppare difficoltà di apprendimento nei bambini in età prescolare.

METODI21 bambini di età compresa tra 4 e 6 anni sono stati coinvolti in questo studio. Un questionario suisintomi funzionali della sindrome da deficit posturale è stato sottoposto ai genitori. I test ortotticieffettuati sui bambini sono: test di Hirschberg, Test di Irvine, Motilità Oculare Estrinseca (MOE),Cover/Uncover test, Stereotest di Lang I e II, Visus Monoculare. Il test logopedico per bambini di 5e 6 anni: Prevenzione ai disturbi specifici di linguaggio. Screening psicolinguistico in età prescolare- Patrizia Zago, Franca Fanzago. I test posturali: convergenza oculare e “MADDOX posturale”

RISULTATIDal questionario è risultato che solo il 29% dei bambini non presenta alcun segno della SDP. Alcontrario tra quelli che presentano sintomatologia (71%), ben il 51% dei sintomi riferiti è di tipoorale. Dai risultati ottenuti dal test “Maddox” si evince che solo il 10% dei bambini è ortoforico inqualsiasi caso, mentre il 29% non lo è mai. Sul totale dei bambini analizzati la componente cheperturba maggiormente la localizzazione spaziale rimane comunque la bocca con il 68%. Unapercentuale significativa di bambini analizzati ha mostrato particolari carenze principalmente in trecampi: fonetico-fonologica, morfo-sintattica e abilità grafiche d’integrazione visuo-motoria.Partendo dai risultati negativi del Test visuo-percettivi si evince che hanno tutti una localizzazionespaziale errata al test di Maddox e tutti tranne tre (bambino n° 3-9-12) hanno ottenuto un risultatonegativo al test logopedico

CONCLUSIONIQuando i tre test (test di Maddox, questionario SDP e test visuo-percettivi) sono positivi, il rischiodella presenza di SDP associato ha un disturbo specifico di apprendimento è fortemente sospetta.Visti i risultati di questo studio, sembra possibile, già dai 5 anni, rilevare il rischio che un bambinosviluppi una disabilità di apprendimento durante la sua scuola. Ciò permetterebbe il trattamentopropriocettivo precoce dei bambini. Questo studio, ovviamente, deve essere convalidatoaumentando il numero di bambini coinvolti e ripetendo gli stessi test per gli stessi bambini a 7-8anni quando si può fare diagnosi certa di DSA per confermare o smentire tale ipotesi.

Protocollo

PazientiQuesto studio pilota è stato condotto nella scuola dell’infanzia “Polivalente” dell’IstitutoComprensivo “Tattoli De Gasperi” di Corato (BA)

Gli esami sono stati eseguiti tra Aprile 2016 e Giugno 2016 a tutti i bambini tra i 4 anni 1 mese e 6anni.

21 bambini sono stati inclusi in questo studio: 9 femmine e 12 maschi. Tutti non hanno mostratoalcuna anomalia visiva (buona acuità visiva in entrambi gli occhi, assenza di strabismo, buonavisione stereoscopica, buona motilità oculare).

Materiali e metodi

QUESTIONARIOUn questionario di 51 sintomi funzionali della sindrome da deficit posturale e di 7 domande delquestionario OSDI (Ocular Surface Disease Index) è stato sottoposto ai genitori che dovevanocompletarlo con SI o NO. I sintomi dell’SDP sono stati redatti dal Dott. Quercia e dal Prof. Marino.

Domande questionario SDPo affaticamento generale che sembra anormale, non giustificato da un esercizio fisico o

intellettualeo impressione di vedere le cose deformate (es. le linee storte)o difficoltà a camminare su qualcosa di stretto (es. una trave)o impressione di leggere senza capireo stringere i denti di notte (bruxismo)o dolori che compaiono contemporaneamente nelle tempie, nell’occhio dello stesso

lato e nella nucao mani sempre fredde e umideo sbavare di notte sul cuscinoo difficoltà a concentrarsi per molto tempoo fatica anormale il mattino al risveglioo sensazione di malessere in mezzo alla follao si appoggia o spinge la persona di fianco camminandoo difficoltà anormale a stare senza fare nullao mal di testa, senza causa apparente, uscendo da scuolao dolori ricorrenti alla schienao sudorazione notturnao dolori alla pressione di certi muscolio impressione di sentire senza capire

o fare pipì a letto la notte (enuresi)o dolore non spiegabile alla panciao dolori frequenti al collo o torcicolli a ripetizioneo impressione di avere male alle ossa delle gambeo difficoltà a prendere un oggetto al primo colpo (es. un pallone)o posizione anormale della testa per leggereo sensazione di avere “un occhio che gira in fuori” quando affaticatoo sensazione di nausea in macchinao difficoltà a fissare un testo (o una persona) da vicinoo sensazione di avere sempre freddo ai piedio respirazione a bocca apertao sensazione di vedere le cose che girano intorno a se oppure di avere vertiginio visione doppia da vicino quando affaticatio sensazione di respirare male durante il sonnoo sensazione di avere la testa che gira passando dalla posizione distesa a quella in piedio cadute inspiegabili, si sloga facilmente le caviglieo mal di testa senza una causa conosciuta, il mattinoo dolori all’appoggio dei tallonio respiro affannoso che sembra normale per lo sforzo fattoo visione sfuocata passando dalla visione da lontano a quella da vicino (o l’inverso)o si morde facilmente la lingua o le guance mangiandoo dolori o rumori nell’articolazione della mandibolao acufeni (rumore continuo o discontinuo in una o entrambe le orecchie)o agitazione notturna con o senza risveglio fa delle pause respiratorie durante il sonno o russao affaticamento ingiustificato alla mattina e incapacità di ricordare i compiti svolti il

giorno primao visione sfuocata da vicino quando si è affaticatio ritardo nell’imparare ad andare in biciclettao impossibilità di concentrarsi in luoghi rumorosio sbatte su ostacoli semplici (per esempio lo stipite delle porte)o sembra non vedere bene quando legge: salta le parole, sbaglia il ritorno a capo rigao impressione che non capisca quando gli si parlao si sveglia spesso la notte

Domande questionario OSDIo disagio alla luceo tendenza a socchiudere (strizzare) gli occhio sensazione di un corpo estraneo o di sabbia negli occhio eccessiva lacrimazioneo prurito agli occhi e intorno agli occhio occhi arrossatio sensazione di pesantezza degli occhi

TEST ORTOTTICIo Test di Hirschberg: i riflessi corneali consentono di determinare l’ampiezza della

deviazione sia in posizione primaria che nelle posizioni secondarie, si esegueanteponendo una mira luminosa puntiforme e valutando la prima immagine di

Purkinje riflessa dalle due cornee; il soggetto è ortoforico se i riflessi corneali sonosimmetrici, mentre la loro asimmetria indica una deviazione

o Test di Irvine: Per testare la presenza di visione binoculare in tutti i pazienti senzastrabismo, per porre diagnosi di microstrabismo, per la diagnosi differenziale traortoforia e ortotropia e decisamente utile per monitorare il restaurarsi delle funzionibinoculari dopo chirurgia, ci si avvale del test delle 4/6∆ prismatiche di Irvine. È unesame rapido, di semplice esecuzione, che non necessita di particolarecollaborazione del paziente, insostituibile nei casi di deviazione dubbia, di sospettostrabismo. Il test si basa sul concetto che provocando una stimolazione di elementiretinici disparati si evoca un movimento fusionale in presenza di VBN.

o Esame della Motilità Oculare Estrinseca (MOE): permette di identificare sia le ipoche le iperfunzioni muscolari e consente di valutare l’integrità del sistemaoculomotorio dalle vie sopranucleari sino ai muscoli oculomotori.

o Cover/Uncover test: Mediante l’occlusione (una schermatura) diretta di uno stessoocchio (CT monolaterale) o alternata di entrambi gli occhi (CT alternante) rispetto aduna mira di fissazione, osservando eventuali movimenti degli occhi è possibiledeterminare se esiste uno strabismo latente o manifesto (esoforie-tropie/exoforie-tropie)

o Stereotest di Lang I e II: Il test è costituito da una cartolina plastificata su cui sonorappresentate figure ottenute attraverso una disposizione particolare di punti bianchie neri che in visione monoculare non sono percepite. Nella prima versione del test(Lang I) sono presenti un gatto, una stella e un'automobile; nella seconda versione(Lang II) una luna, un elefante, un'automobile e una stella, quest'ultima visibileanche da chi non possiede stereopsi. Il test viene fatto osservare a circa 30-40 cm: ibambini più piccoli (sotto i due anni) cercheranno di afferrare la figura oppuresposteranno lo sguardo da una figura all'altra; i bambini più grandi (dopo i due anni)indicheranno la figura e diranno di che si tratta. La stella aggiunta nella secondaversione è finalizzata ad individuare la collaborazione dei bambini più grandi: se nonviene riconosciuta è inattendibile per scarsa collaborazione, se invece viene indicatasolo la stella la risposta al test è sicuramente patologica. Dobbiamo ricordare che iltest ha un altissimo valore predittivo per il riconoscimento degli strabismi ma risultameno sensibile nella detenzione delle ambliopie.

o Visus Monoculare: capacità dell'occhio di risolvere e percepire dettagli fini di unoggetto e dipende direttamente dalla nitidezza dell'immagine proiettata sulla retina.

TEST POSTURALIo Maddox posturale: Viene eseguito con la paletta del Maddox rosso, composto da 17

cilindri biconvessi che danno sufficiente convergenza da trasformare l'immagine diun punto di luce bianca in una linea rossa perpendicolare all'asse del cilindro.Consiste nel ricercare la presenza di minime eteroforie verticali labili, variabilidurante alcune modificazioni imposte ai differenti recettori posturali. A differenzadel Maddox classico, quello percettivo non si interessa di quantificare le forie, maprende in considerazione minime variazioni della posizione della riga rossa rispettoalla fonte luminosa, variazioni che non sono normalmente prese in considerazionenel test classico, in quanto considerate fisiologiche. Per questo motivo il Maddoxposturale esplora, la capacità di localizzazione spaziale e la percezione visiva ed inultima analisi la propriocezione. L’immagine che percepirà il paziente prevedrà: unalinea orizzontale rossa con l’occhio coperto dal Maddox e un punto di luce incolore(bianca) con l’occhio scoperto. La luce è posta ad una distanza di 4 m dal soggettoall’altezza del bambino. È necessaria una luce di diametro molto piccolo in modo

che la linea rossa sia il più sottile possibile (la superficie di punti di fissaggiocomunemente usati dovrebbe essere ridotto per ottenere una dimensione di 1,2 mm).Le strisce sono paralleli all'asse verticale dell'occhio (e devono accompagnarel'occhio quando il soggetto inclina la testa sulla spalla). Il test viene eseguito perciascuno dei due occhi e lasciando un tempo di 2 secondi circa tra ciascun occhio inmodo da fornire uno stimolo di fusione binoculare sensoriale. Il bambino deverispondere, senza modificare la posizione della lingua, dirigendo il pollice inorizzontale, in alto o in basso indica che la linea rossa è visto, rispettivamente, nelcentro esatto (risultando ortoforico con una localizzazione spaziale corretta), sopra osotto la luce. Un'illustrazione chiara spiegherà cosa si aspetta da loro enfatizzando inparticolare la differenza fra una linea obliqua e una linea situata sopra o al di sotto(Figura 1). Per il clinico, questa prova è la più semplice e il modo più efficace permisurare la bassa ampiezza VH, e la sua efficacia è paragonabile a metodiutilizzando misure più invasive. Il protocollo prevede la prova eseguita da seduto(senza che i piedi tocchino a terra), con la lingua posizionata sul palato superiore,con le labbra strette, con la lingua che spinge sugli incisivi inferiori e da in piedi.

o Test della Convergenza oculare: La convergenza oculare è il movimento checompiono gli assi visivi quando si passa da una visione da lontano ad una da vicino.È un fenomeno complesso che permette di fissare correttamente un oggetto che siavvicina agli occhi. La convergenza oculare è la combinazione di tre diversimeccanismi: fusione, accomodazione e convergenza tonica. Nella visione, ilmeccanismo più importante è la convergenza fusionale. Il ruolo dei movimenti difusione è quello di modificare la posizione rispettiva degli occhi affinché leimmagini si creino di nuovo su un paio di punti corrispondenti retinici (disparitàretinica). La convergenza, può essere, come del resto tutti i movimenti oculari,volontaria o riflessa. Alla convergenza si associa una regolazione della quantità diluce che entra nell’occhio (riflesso della miosi). L’insufficienza di convergenza èdovuta all’ipertonia del muscolo retto esterno ed è il principale difetto posturale.L’occhio ipoconvergente altera il tono muscolare attraverso due modicontemporaneamente:

attraverso un circuito corto, basato sul c.d. riflesso miotatico, che limita larotazione del capo dal lato dell’occhio ipoconvergente, innescato dallastimolazione dei fusi neuromuscolari del muscolo retto esterno che èipertonico.

attraverso un circuito lungo, con l’intervento dei nuclei centrali (nervocranico base, nervo cranico vestibolari, prefrontali) e del cervelletto,che posteriorizza la spalla sinistra nel destrimano, la destra nel mancino(salvo rare eccezioni)

TEST LOGOPEDICO: eseguiti dalla Dott.ssa Mariangela Grieco - Logopedista

Figura 1 – Test di Maddox

o Screening psicolinguistico in età prescolare (SPL). Il costrutto dello SPL è formatoda una batteria di prove a carattere cognitivo-linguistico tratte, in parte dagli studi diBruni (2002) e di Cornoldi (1987) e in parte elaborate dal gruppo di lavoro compostodalle logopediste del Servizio di NPI dell’ASL 18 di Rovigo, con la supervisionedello psico-linguista Professor Bruni. La finalità è analizzare le sottocomponentilinguistiche e i prerequisiti dell’apprendimento del linguaggio scritto.

Le sottocomponenti linguistiche analizzate sono: fonetico-fonologica,semantico-lessicale, morfo-sintattica e narrativa.

I prerequisiti dell’apprendimento del linguaggio scritto sono abilità cognitiveverbali e non verbali, memoria uditiva a breve termine, direzionalità dellavoro seriale, abilità percettivo-visive e abilità grafiche d’integrazione visuo-motoria, competenze metafologiche, competenze fonetico-fonologiche emorfosintattiche e narrative.

Figura 3 – Segni grafici (figure geometriche)

Figura 2 - Lateralizzazione (percezione visiva)

Risultati Questionario

Dal questionario è risultato che solo il 29% dei bambini non presenta alcun segno della SDP. Alcontrario tra quelli che presentano sintomatologia (71%), ben il 51% dei sintomi riferiti è di tipoorale, il 38% muscolare, il 3% cognitivo e l’8% spaziale.

51%38%

3%8%

Risultati questionario

Orali MuscolariCognitivi Spaziali

Test ortottici14 bambini (67%) non hanno mostrato alcuna anomalia visiva: buona acuità visiva in entrambi gliocchi (10/10 BCVA), assenza di tropie e forie, buona visione stereoscopica, buona motilità oculare.3 bambini, pari al 14% degli analizzati, presentano una anomalia tonica dei muscoli extraoculari (2exoforie e 1 esoforia). 6 bambini presentano in uno o entrambi gli occhi un visus tra i 7/10 e 9/10naturali.

senza anomalie vis ive for ie Visus non corretto

67%

14%28%

Test ortottici

Test posturaliDai risultati ottenuti dal test “Maddox” si evince che solo il 10% dei bambini è ortoforico inqualsiasi caso, mentre il 29% non lo è mai. È interessante notare come 7 bambini (33%) risultanoortoforici da seduti e da in piedi, mentre si slatentizzano quando si testa la bocca (lingua sul palato,labbra strette e lingua sugli incisivi inferiori). Sul totale dei bambini analizzati la componente cheperturba maggiormente la localizzazione spaziale rimane comunque la bocca con il 68%. Nellatabella seguente sono elencate le diverse percentuali:

Condizione % di influenza negativa sulla localizzazione spaziale

Seduto 17%Lingua sul palato 23%Labbra strette 23%Lingua su incisivi 22%In piedi 15%

17%

68%

15%

Influenza sulla localizzazione spaziale

Seduto interferenza boccaIn piedi

Il test della Convergenza oculare non ha evidenziato grandi anomalie tranne in 2 casi di cui unoassociato ad exoforia.

Test logopedicoCome si evince dalla tabella seguente una percentuale significativa di bambini analizzati hamostrato particolari carenze principalmente in tre campi: fonetico-fonologica, morfo-sintattica eabilità grafiche d’integrazione visuo-motoria.

Test Logopedico Non adeguato Soddisfacente

Denominazione 57% 43%Descrizione immagini 43% 57%Imitazioni di frasi 9% 91%Risposte logiche 33% 67%

Competenza narrativa 38% 62%Prove metafonologiche 24% 76%Abilità grafiche:

impugnatura penna 24% 76%lateralizzazione (percezione visiva) 52% 48%

segni grafici (figure geometriche) 43% 57%schema corporeo (disegno) 48% 52%

Denominazione Descrzione immagini abilità grafiche

57%

43%48%

Carenze

Sui bambini che presentano una carenza a livello di denominazione oltre i 2/3 di essi presenta unincompleto livello fonetico (~73%). Alla prova della descrizione delle immagini di quel 43% dibambini con carenza, quasi la metà ha mostrato una lunghezza media dell’enunciato molto breve(LME medio = 3,03). Fra le abilità grafiche comprendiamo il test della percezione visiva, il testdella ripetizione delle figure geometriche e il test del disegno in cui viene analizzato lo schemacorporeo. Il test della percezione visiva ha evidenziato che il 73% dei bambini con carenzeconfondeva la lettera “C”. Nella ripetizione delle figure l’errore più frequente è proprio lariproduzione nell’ordine corretto (89%), poco più della metà varia le dimensioni (55%) e il 44%non riesce a seguire correttamente il rigo proposto. Nella prova del disegno sono state tenute inconsiderazione le proporzioni corporee e la gestione dello spazio nel foglio. Una cosa è certa che sipuò evincere che i bambini per lo più non hanno la cognizione delle proporzioni delle loro parti delcorpo (70%). A questi bisogna segnalare anche un 40% che non ha saputo circoscrivere i soggettinello spazio del foglio A4.

Alcuni esempi:

Incrocio dei risultati

Partendo dai test ortottici, i bambini che presentano una foria (esoforia o exoforia) al test di Maddoxnon risultano mai ortoforici, non hanno ottenuto un buona performance ai test logopedici epresentano almeno un sintomo del questionario collegato all’interferenza orale.

Partendo dal questionario si evince che la presenza di sintomi di “tipo orale” compromette leperformance al test logopedico e il test di maddox risulta positivo (localizzazione spaziale errata),tranne che in un caso (bambino n° 6).

Partendo dal test di Maddox, nello specifico i bambini che risultano mai ortoforici, si nota cometutti abbiano avuto un risultato negativo al test logopedico e tutti, tranne il n° 5, ha sviluppatosintomi al questionario.

Partendo dal Test di Maddox, nello specifico in quei bambini che risultava perturbato solo testandola bocca si nota come tutti hanno fatto errori nei test visuo-percettivi (a dimostrazione che la boccainfluenza la localizzazione spaziale) tranne il bambino n°1.

Partendo dai risultati negativi del Test visuo-percettivi si evince che hanno tutti una localizzazionespaziale errata al test di maddox e tutti tranne tre (bambino n° 3-9-12) hanno ottenuto un risultatonegativo al test logopedico.

Partendo dai risultati negativi del test logopedico si nota che tutti i bambini hanno la localizzazionespaziale errata (test di maddox perturbato), tutti tranne 2 (n° 4 e 15) casi hanno fatto errori ai testvisuo-percettivi e non tutti hanno sviluppato ancora sintomi.

DiscussioneL’acquisizione dei prerequisiti scolastici, precedentemente citati nella sezione in cui si descrivono itest logopedici, è il risultato dell’integrazione di azioni pedagogiche, di informazioni dei recettoripropriocettivi e visivi. Secondo le indagini epidemiologiche condotte dal Ministero dell’Istruzione,dell’Università e della ricerca tra il 2010 e il 2012, la percentuale di bambini con Disturbi Specificidell’Apprendimento (DSA) si attesterebbe fra il 3 e il 5% dell’intera popolazione[1], con opportunevariazioni a seconda dell’età. Attualmente si stima che circa un bambino per classe presenti qualchetipo di DSA. La loro diagnosi e il trattamento precoce sono essenziali per il bambino, per suoambiente famigliare, così come per gli insegnanti. Uno screening eseguito durante la scuola maternapermette di allertare al più presto i genitori sul rischio per il bambino di poter sviluppare qualchedifficoltà di apprendimento negli anni successivi. Partendo dalle pubblicazioni di Quercia ecollaboratori che sembrano dimostrare che la dislessia e il DSA in genere siano un sintomo di unadisfunzione più ampia legata ad un mal funzionamento della propriocezione[10], è logico cercare neibambini già di 5 anni dei segni precoci legati alla SDP. Il quadro clinico della SDP può avere 3forme cliniche corrispondenti alle 3 funzioni principali del sistema posturale e a seconda dellapredominanza di una particolare categoria di segni:

- Le alterazioni del tono muscolare causano anomalie posturali e dolori muscolari. Torcicollofrequente, mal di schiena ricorrenti (lombalgia), dolori muscolari diffusi e migratori, stanchezzacronica, asimmetria tonica e atteggiamento scoliotico sono i sintomi principali.- Anomalie nella localizzazione spaziale sono all’origine dei disturbi pseudo-vertiginosi. Il soggettosi sente goffo, sbatte su ostacoli semplici (es. stipiti delle porte), ha l'impressione di essere instabilesui suoi piedi, presenta demofobia (difficoltà a stare in luoghi affollati) o rapida alternanza di luce eombra (percorrendo una strada alberata, per esempio), soffre di mal d’auto. E sostiene di avere lasensazione di “non essere in sintonia” con il suo ambiente quando si muove o si muove parte delsuo corpo.- Le anomalie percettive alla base dei problemi cognitivi: problemi di concentrazione, impressionedi leggere o ascoltare senza capire, impressione di non vedere bene quando si legge (saltare delleparole, sbagliare il ritorno a capo riga).

È essenziale notare che non vi è alcuna forma pura. Così un paziente con forma cognitiva presentacomunque dei segni muscolari e pseudo-vertiginosi. La dislessia e i DSA si svilupperebbero aseguito di una maggiore presenza di anomalie percettive. La Propriocezione dei muscoli estrinsecioculari è al centro della definizione di SDP, è dimostrata infatti la presenza di numerose fibreneuromuscolari soprattutto nell’obliquo superiore e nel retto inferiore, ed è quindi di particolareinteresse degli oftalmologi.[14] Essa viene trasportata dal V nervo cranico (il trigemino) che veicolainoltre numerose informazioni sensitive provenienti dal territorio oro-facciale. Per questo motivo, inpresenza di una dispercezione oculare spesso troviamo associata anche una dispercezione a livelloorale con dei segni quali: malocclusione, respirazione orale, deglutizione atipica e più in generaleipotonia della muscolatura linguale e faringea che causano spesso apnee notturne e di conseguenzadisturbi del sonno. Questo meccanismo neuro-fisiologico spiega le interazioni tra il sistemamasticatorio e la propriocezione oculare. Ha un senso quindi ricercare una eteroforia verticale labilecon il Maddox posturale svolgendo il test in diverse posizioni del corpo e della lingua. L’ortoforia è l'assenza di deflessione verticale dell'asse visuale (linea rossa passante per il centrodella luce). L’eteroforia verticale corrisponde a una deviazione latente tra gli occhi sul pianoverticale (linea rossa non passante dal centro della luce). Si definisce labile quando, appunto, nonrisulta sempre ortoforica in diverse posizioni del corpo. La presenza di questa eteroforia verticalelabile è quindi uno dei criteri dell'esistenza di SDP. Il questionario della SDP è costituito da 51sintomi: 24 legati a segni muscolari, 7 legati a segni cognitivi, 10 legati a segni spaziali e 10 legati asegni orali. Ovviamente i segni cognitivi, per l’età dei bambini presi in esame, sono risultati quasiinesistenti. Al contrario, nonostante il minor numero di sintomi dei segni orali nel questionario sonorisultati i più frequenti, con il 51% dei sintomi riferiti. Non è chiaro il motivo per il quale già a 5anni vi sia una così forte presenza di segni orali. Il sospetto è che l’uso continuato del ciuccio possacreare delle alterazioni all’interno della bocca e compromettere il normale sviluppo della stessa.Incrociando i dati si può notare come la presenza di questi sintomi compromette le performance neltest logopedico e il test di Maddox risulta positivo (localizzazione spaziale errata) a dimostrazionedell’interazioni tra il sistema masticatorio e la propriocezione oculare. Ulteriore conferma di ciòrisulta in quei bambini ortoforici a riposo e in piedi e che con la bocca perturbata si slatentizzano,infatti tutti loro hanno fatto errori nei test visuo-percettivi. I risultati negativi del test visuo-percettivi hanno evidenziato che i bambini hanno tutti una localizzazione spaziale errata nel test diMaddox e tutti tranne tre hanno ottenuto un risultato negativo al test logopedico. Degli 8 bambini su14 che presentavano sintomi al questionario, 5 riferivano quelli di tipo orale. Partendo dai risultatinegativi del test logopedico, si nota che tutti i bambini hanno la localizzazione spaziale errata (testdi Maddox perturbato), tutti tranne 2 casi hanno fatto errori nei test visuo-percettivi. Allo statoattuale, visto ancora il limitato numero di bambini coinvolti, si può ipotizzare che per uno screeningdei DSA in età prescolare si può partire dai test visuo-percettivi, test di Maddox posturale equestionario SDP. Per tutti quei bambini positivi a quei test, si può sospettare la presenza disindrome da deficit posturale accompagnata da una disabilità di apprendimento.

CONCLUSIONE

Quando i tre test (test di Maddox, questionario SDP e test visuo-percettivi) sono positivi, il rischiodella presenza di SDP associato a un disturbo specifico di apprendimento è fortemente sospetta.Visti i risultati di questo studio, sembra possibile, già dai 5 anni, rilevare il rischio che un bambinosviluppi una disabilità di apprendimento durante il suo percorso scolastico. Ciò permetterebbe iltrattamento propriocettivo precoce dei bambini. Questo studio, ovviamente, deve essere convalidatoaumentando il numero di bambini coinvolti e ripetendo gli stessi test per gli stessi bambini a 7-8anni quando si può fare diagnosi certa di DSA per confermare o smentire tale ipotesi.

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