POSTER AIRT casistica congiunta del trattamento chirugico del carcinoma renale
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TERAPIA CHIRURGICA RADICALE E CONSERVATIVA TERAPIA CHIRURGICA RADICALE E CONSERVATIVA DEL CARCINOMA RENALE A CELLULE CHIARE: DEL CARCINOMA RENALE A CELLULE CHIARE: ESPERIENZA CONGIUNTA DI 2 CENTRI UROLOGICI ESPERIENZA CONGIUNTA DI 2 CENTRI UROLOGICI Pini G., Rossi R., Mora A., Spatafora S., Martino F., Spagni M., Ferretti S.*, Cortellini P.*, Leoni S. Pini G., Rossi R., Mora A., Spatafora S., Martino F., Spagni M., Ferretti S.*, Cortellini P.*, Leoni S. U.O. DI UROLOGIA ASMN REGGIO NELL’EMILIA - *U.O DI UROLOGIA AO UNIVERSITARIA PARMA U.O. DI UROLOGIA ASMN REGGIO NELL’EMILIA - *U.O DI UROLOGIA AO UNIVERSITARIA PARMA I tumori renali parenchimali (RCC) rappresentano il 3% delle neoplasie solide I tumori renali parenchimali (RCC) rappresentano il 3% delle neoplasie solide in età adulta. Il in età adulta. Il dolore, l’ematuria e la massa palpabile dolore, l’ematuria e la massa palpabile rappresentano oggi rappresentano oggi soltanto il 30 % dei sintomi d’esordio e la diagnosi è per lo più soltanto il 30 % dei sintomi d’esordio e la diagnosi è per lo più incidentale incidentale (69%). (69%). SINTOMI E SEGNI INCIDENTALE 69% FEBBRE, ALTRO 3% CALO PONDERALE 3% DOLORE, MASSA EMATURIA 3% EMATURIA 7% DOLORE LOMBARE, COLICA 15% LOCALIZZAZIONE: LOCALIZZAZIONE: • Unica monolaterale 275 (94,2%) Unica monolaterale 275 (94,2%) • Bilaterale Bilaterale 6 (2,0 %) 6 (2,0 %) •Multipla Monolaterale •Multipla Monolaterale 6 (2,0 %) 6 (2,0 %) • Unica in Monorene chirurgico Unica in Monorene chirurgico 3 (1,0 %) 3 (1,0 %) • Unica in Monorene congenito Unica in Monorene congenito 1(0,3%) 1(0,3%) •Bilaterale •Bilaterale (in Sindrome Von Hipple Lindau) 1 (0,3%) (in Sindrome Von Hipple Lindau) 1 (0,3%) b 5) FOLLOW-UP: 5) FOLLOW-UP: Su 292 pz sottoposti a terapia chirurgica si è potuto eseguire Su 292 pz sottoposti a terapia chirurgica si è potuto eseguire un follow-up in 277 da 6 a 78 mesi. un follow-up in 277 da 6 a 78 mesi. • • Pz Deceduti 53 (19,1%) Pz Deceduti 53 (19,1%) →Complicanze Intraoperatorie →Complicanze Intraoperatorie 4 ( 1,4%) 4 ( 1,4%) → →Complicanze Postoperatorie Complicanze Postoperatorie 4 ( 1,4%) 4 ( 1,4%) → → Patologia extra neoplastica Patologia extra neoplastica 7 (2,5%) 7 (2,5%) → → Progressione della malattia neoplastica 38 (13,7%) Progressione della malattia neoplastica 38 (13,7%) • • Pz Viventi liberi da malattia 193 (69,7%) Pz Viventi liberi da malattia 193 (69,7%) • • Pz Viventi con ripresa clinica della malattia Pz Viventi con ripresa clinica della malattia 31 (11,2%) 31 (11,2%) DIAGNOSI E STADIAZIONE: DIAGNOSI E STADIAZIONE: Sono stati diagnosticati e stadiati Sono stati diagnosticati e stadiati clinicamente (mediante ausilio di Ecografia addominale, TC toraco- clinicamente (mediante ausilio di Ecografia addominale, TC toraco- addominale, Scintigrafia ossea, RX torace, emocromo, profilo renale ed addominale, Scintigrafia ossea, RX torace, emocromo, profilo renale ed epatico) 292 pazienti (186 maschi, 106 femmine, rapporto maschi/femmine epatico) 292 pazienti (186 maschi, 106 femmine, rapporto maschi/femmine 1,8 e con età media di 68 anni, range 31-88 anni) affetti da RCC 1,8 e con età media di 68 anni, range 31-88 anni) affetti da RCC parenchimale varietà cellule chiare e sottoposti a terapia chirurgica presso parenchimale varietà cellule chiare e sottoposti a terapia chirurgica presso U.O. di U.O. di Urologia ASMN di Reggio Emilia Urologia ASMN di Reggio Emilia e e U.O. di Urologia A.O. U.O. di Urologia A.O. Universitaria di Parma Universitaria di Parma in un periodo di 6 anni compreso fra gennaio 1999 e in un periodo di 6 anni compreso fra gennaio 1999 e dicembre 2004. dicembre 2004. APPROCCIO CHIRURGICO: APPROCCIO CHIRURGICO: La scelta chirurgica è stata indirizzata dalle La scelta chirurgica è stata indirizzata dalle linee guida internazionali basate sullo stadio clinico (TNM), sulla linee guida internazionali basate sullo stadio clinico (TNM), sulla presentazione della neoplasia e storia clinica del paziente. presentazione della neoplasia e storia clinica del paziente. • • Stadio clinico T1-T4, N+: Stadio clinico T1-T4, N+: → → NEFRECTOMIA RADICALE: NEFRECTOMIA RADICALE: 179 Pz (61,2%) 179 Pz (61,2%) (Radical Nephrectomy -RN) (Radical Nephrectomy -RN) • • Stadio clinico T1 N0M0, buon performance status: Stadio clinico T1 N0M0, buon performance status: → → CHIRURGIA CONSERVATIVA ELETTIVA CHIRURGIA CONSERVATIVA ELETTIVA : : 72 Pz (24,7%) 72 Pz (24,7%) (Nephron Sparing Surgery -NSS) (Nephron Sparing Surgery -NSS) (Enucleoresezione, Resezione Polare, Eminefrectomia) (Enucleoresezione, Resezione Polare, Eminefrectomia) • • Bilateralità, monorene chirurgico o congenito, IRC, Idroureteronefrosi: Bilateralità, monorene chirurgico o congenito, IRC, Idroureteronefrosi: → → CHIRURGIA CONSERVATIVA ASSOLUTA: CHIRURGIA CONSERVATIVA ASSOLUTA: 9 Pz (3,1 %) 9 Pz (3,1 %) • • M+, buon performance status: M+, buon performance status: → → NEFRECTOMIA RADICALE + METASTASECTOMIA e/o NEFRECTOMIA RADICALE + METASTASECTOMIA e/o IMMUNOTERAPIA IMMUNOTERAPIA (Il-2, IFN-α): (Il-2, IFN-α): 32 Pz (11,0%) 32 Pz (11,0%) STADIAZIONE STADIAZIONE PATOLOGICA pTNM PATOLOGICA pTNM • pT1 pT1 154 (54%) 154 (54%) • pN0 • pN0 254 (88,5%) 254 (88,5%) • pM0 pM0 263 (91,6%) 263 (91,6%) • pT2 pT2 47 (16,7% 47 (16,7% • pN1 pN1 11 (3,9%) 11 (3,9%) • pM1 • pM1 24 ( 8,4%) 24 ( 8,4%) • pT3a pT3a 29 (10,1%) 29 (10,1%) • pN2 • pN2 22 (7,6%) 22 (7,6%) • pT3b pT3b 53 (18,5%) 53 (18,5%) • • Vena renale 47 Vena renale 47 G1 - Ben differenziato G1 - Ben differenziato 49 (17,7%) 49 (17,7%) • • Cava sottoepatica 6 Cava sottoepatica 6 G2 - Mediamente differenziato G2 - Mediamente differenziato 146 ( 52%) 146 ( 52%) • pT3c pT3c 1 (0,3%) 1 (0,3%) G3 - Scarsamente differenziato G3 - Scarsamente differenziato 59 (21,2%) 59 (21,2%) • pT4 pT4 3 ( 1%) 3 ( 1%) G4 – Anaplastico G4 – Anaplastico 26 ( 9,3%) 26 ( 9,3%) Tasso di Sopravvivenza in relazione alla Stadio pT1-T4 N0M0 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0 12 24 36 48 60 mesi T1 T2 T3a T3b T3c T4 Evoluzione tasso d'incidenza di RCC (Renal Cell Carcinoma) eleggibili ad NSS (Nephron Sparing Surgery) 0% 20% 40% 60% 80% 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Diagnosi Incidentale NSS (Nephron Sparing Surgery) ≤ 4Cm I NOSTRI CRITERI DI CHIRURGIA CONSERVATIVA ELETTIVA : I NOSTRI CRITERI DI CHIRURGIA CONSERVATIVA ELETTIVA : • • Per l’aumento nella nostra casistica: Per l’aumento nella nostra casistica: → → di di diagnosi incidentale diagnosi incidentale di neoplasia renale di neoplasia renale (da 39% del 1999 a 68% del 2004) (da 39% del 1999 a 68% del 2004) → → di di neoplasie ≤4cm ( T1a) neoplasie ≤4cm ( T1a) (da 6 del 1999 a 18 del 2004) (da 6 del 1999 a 18 del 2004) • • Adesione ai criteri di modifica del TNM (2002) dello stadio T1 in due sottoclassi Adesione ai criteri di modifica del TNM (2002) dello stadio T1 in due sottoclassi ( T1a (≤ 4cm) T1a (≤ 4cm) e T1b (4cm<x≤7cm) T1b (4cm<x≤7cm) ) ) • • La chirurgia conservativa d’elezione è ampiamente accettata per tumori renali La chirurgia conservativa d’elezione è ampiamente accettata per tumori renali confinati, periferici, non multicentrici, di diametro ≤ 4cm, con presenza di rene confinati, periferici, non multicentrici, di diametro ≤ 4cm, con presenza di rene controlaterale normale, paziente giovane con lunga aspettativa di vita. controlaterale normale, paziente giovane con lunga aspettativa di vita. 80 85 90 95 100 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 mesi % 1 NSS T a 1 NSS T b 1 RN T a 1 RN T b 89,80% 83,80 % 85,60% E’ POSSIBILE ESPANDERE LE INDICAZIONI ELETTIVE E’ POSSIBILE ESPANDERE LE INDICAZIONI ELETTIVE DELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA? DELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA? I dati ricavati dalla nostra esperienza confermano che è possibile ampliare con un buon margine di sicurezza le indicazioni alla chirurgia conservativa d’ elezione anche a neoplasie renali localizzate di diametro superiore a 4cm - stadio T1b (4<X ≤7). SOPRAVVIVENZA LIBERA DA MALATTIA (follow up 6-60 mesi, medio 48 mesi): SOPRAVVIVENZA LIBERA DA MALATTIA (follow up 6-60 mesi, medio 48 mesi): Confronto NSS–RN al variare dello stadio clinico T1a (≤ 4cm) –T1b (4<X ≤7): Confronto NSS–RN al variare dello stadio clinico T1a (≤ 4cm) –T1b (4<X ≤7): Il valore di controllo nella RN rimane stabile su 85,6% per entrambi gli stadi. Nella NSS per Il valore di controllo nella RN rimane stabile su 85,6% per entrambi gli stadi. Nella NSS per T1a il follow up è addirittura migliore rispetto alla RN. Nel confronto fra NSS e RN nello stadio T1a il follow up è addirittura migliore rispetto alla RN. Nel confronto fra NSS e RN nello stadio T1b esiste uno scarto di 1,8% a favore del chirurgia radicale che però non risulta essere T1b esiste uno scarto di 1,8% a favore del chirurgia radicale che però non risulta essere sigificativo. sigificativo.
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TERAPIA CHIRURGICA RADICALE E CONSERVATIVA TERAPIA CHIRURGICA RADICALE E CONSERVATIVA DEL CARCINOMA RENALE A CELLULE CHIARE: DEL CARCINOMA RENALE A CELLULE CHIARE:
ESPERIENZA CONGIUNTA DI 2 CENTRI UROLOGICIESPERIENZA CONGIUNTA DI 2 CENTRI UROLOGICIPini G., Rossi R., Mora A., Spatafora S., Martino F., Spagni M., Ferretti S.*, Cortellini P.*, Leoni S.Pini G., Rossi R., Mora A., Spatafora S., Martino F., Spagni M., Ferretti S.*, Cortellini P.*, Leoni S.U.O. DI UROLOGIA ASMN REGGIO NELL’EMILIA - *U.O DI UROLOGIA AO UNIVERSITARIA PARMAU.O. DI UROLOGIA ASMN REGGIO NELL’EMILIA - *U.O DI UROLOGIA AO UNIVERSITARIA PARMA
I tumori renali parenchimali (RCC) rappresentano il 3% delle neoplasie solide I tumori renali parenchimali (RCC) rappresentano il 3% delle neoplasie solide in età adulta. Il in età adulta. Il dolore, l’ematuria e la massa palpabiledolore, l’ematuria e la massa palpabile rappresentano oggi rappresentano oggi soltanto il 30 % dei sintomi d’esordio e la diagnosi è per lo più soltanto il 30 % dei sintomi d’esordio e la diagnosi è per lo più incidentale incidentale (69%).(69%).
SINTOMI E
SEGNI
INCIDENTALE69%
FEBBRE, ALTRO
3%
CALO PONDERALE
3%
DOLORE, MASSA
EMATURIA 3%
EMATURIA 7%
DOLORE LOMBARE,
COLICA15%
LOCALIZZAZIONE:LOCALIZZAZIONE: ••Unica monolaterale 275 (94,2%)Unica monolaterale 275 (94,2%)••Bilaterale Bilaterale 6 (2,0 %) 6 (2,0 %) •Multipla Monolaterale •Multipla Monolaterale 6 (2,0 %) 6 (2,0 %)••Unica in Monorene chirurgico Unica in Monorene chirurgico 3 (1,0 %) 3 (1,0 %)••Unica in Monorene congenito Unica in Monorene congenito 1(0,3%) 1(0,3%) •Bilaterale •Bilaterale (in Sindrome Von Hipple Lindau) 1 (0,3%)(in Sindrome Von Hipple Lindau) 1 (0,3%)
b
5) FOLLOW-UP: 5) FOLLOW-UP: Su 292 pz sottoposti a terapia chirurgica si è potuto eseguire Su 292 pz sottoposti a terapia chirurgica si è potuto eseguire un follow-up in 277 da 6 a 78 mesi. un follow-up in 277 da 6 a 78 mesi.
• • Pz Deceduti 53 (19,1%)Pz Deceduti 53 (19,1%) →Complicanze Intraoperatorie →Complicanze Intraoperatorie 4 ( 1,4%) 4 ( 1,4%)
→ →Complicanze PostoperatorieComplicanze Postoperatorie 4 ( 1,4%) 4 ( 1,4%)
→ → Patologia extra neoplasticaPatologia extra neoplastica 7 (2,5%)7 (2,5%)
→ → Progressione della malattia neoplastica 38 (13,7%)Progressione della malattia neoplastica 38 (13,7%)
• • Pz Viventi liberi da malattia 193 (69,7%)Pz Viventi liberi da malattia 193 (69,7%)
• • Pz Viventi con ripresa clinica della malattiaPz Viventi con ripresa clinica della malattia 31 (11,2%)31 (11,2%)
DIAGNOSI E STADIAZIONE:DIAGNOSI E STADIAZIONE: Sono stati diagnosticati e stadiati Sono stati diagnosticati e stadiati clinicamente (mediante ausilio di Ecografia addominale, TC toraco-clinicamente (mediante ausilio di Ecografia addominale, TC toraco-addominale, Scintigrafia ossea, RX torace, emocromo, profilo renale ed addominale, Scintigrafia ossea, RX torace, emocromo, profilo renale ed epatico) 292 pazienti (186 maschi, 106 femmine, rapporto maschi/femmine epatico) 292 pazienti (186 maschi, 106 femmine, rapporto maschi/femmine 1,8 e con età media di 68 anni, range 31-88 anni) affetti da RCC 1,8 e con età media di 68 anni, range 31-88 anni) affetti da RCC parenchimale varietà cellule chiare e sottoposti a terapia chirurgica presso parenchimale varietà cellule chiare e sottoposti a terapia chirurgica presso U.O. diU.O. di Urologia ASMN di Reggio EmiliaUrologia ASMN di Reggio Emilia e e U.O. di Urologia A.O. U.O. di Urologia A.O. Universitaria di ParmaUniversitaria di Parma in un periodo di 6 anni compreso fra gennaio 1999 e in un periodo di 6 anni compreso fra gennaio 1999 e dicembre 2004. dicembre 2004.
APPROCCIO CHIRURGICO: APPROCCIO CHIRURGICO: La scelta chirurgica è stata indirizzata dalle La scelta chirurgica è stata indirizzata dalle linee guida internazionali basate sullo stadio clinico (TNM), sulla linee guida internazionali basate sullo stadio clinico (TNM), sulla presentazione della neoplasia e storia clinica del paziente.presentazione della neoplasia e storia clinica del paziente.
• • Stadio clinico T1-T4, N+:Stadio clinico T1-T4, N+: → → NEFRECTOMIA RADICALE:NEFRECTOMIA RADICALE: 179 Pz (61,2%)179 Pz (61,2%) (Radical Nephrectomy -RN) (Radical Nephrectomy -RN)
• • Stadio clinico T1 N0M0, buon performance status: Stadio clinico T1 N0M0, buon performance status:
→ → CHIRURGIA CONSERVATIVA ELETTIVACHIRURGIA CONSERVATIVA ELETTIVA: : 72 Pz (24,7%)72 Pz (24,7%) (Nephron Sparing Surgery -NSS) (Nephron Sparing Surgery -NSS) (Enucleoresezione, Resezione Polare, Eminefrectomia)(Enucleoresezione, Resezione Polare, Eminefrectomia)
• • Bilateralità, monorene chirurgico o congenito, IRC, Idroureteronefrosi:Bilateralità, monorene chirurgico o congenito, IRC, Idroureteronefrosi: → → CHIRURGIA CONSERVATIVA ASSOLUTA:CHIRURGIA CONSERVATIVA ASSOLUTA: 9 Pz (3,1 %)9 Pz (3,1 %)
• • M+, buon performance status:M+, buon performance status: → → NEFRECTOMIA RADICALE + METASTASECTOMIA e/oNEFRECTOMIA RADICALE + METASTASECTOMIA e/o IMMUNOTERAPIAIMMUNOTERAPIA (Il-2, IFN-α):(Il-2, IFN-α): 32 Pz (11,0%)32 Pz (11,0%)
STADIAZIONESTADIAZIONE PATOLOGICA pTNMPATOLOGICA pTNM• pT1pT1 154 (54%) 154 (54%) • pN0• pN0 254 (88,5%) 254 (88,5%) •• pM0pM0 263 (91,6%) 263 (91,6%)• pT2pT2 47 (16,7% 47 (16,7% •• pN1 pN1 11 (3,9%) 11 (3,9%) • pM1• pM1 24 ( 8,4%) 24 ( 8,4%)• pT3apT3a 29 (10,1%) 29 (10,1%) • pN2• pN2 22 (7,6%) 22 (7,6%)• pT3bpT3b 53 (18,5%) 53 (18,5%) • • Vena renale 47Vena renale 47 G1 - Ben differenziatoG1 - Ben differenziato 49 (17,7%) 49 (17,7%) • • Cava sottoepatica 6Cava sottoepatica 6 G2 - Mediamente differenziatoG2 - Mediamente differenziato 146 ( 52%) 146 ( 52%)• pT3cpT3c 1 (0,3%) 1 (0,3%) G3 - Scarsamente differenziatoG3 - Scarsamente differenziato 59 (21,2%) 59 (21,2%)• pT4pT4 3 ( 1%) 3 ( 1%) G4 – AnaplasticoG4 – Anaplastico 26 ( 9,3%) 26 ( 9,3%)
Tasso di Sopravvivenza in relazione alla Stadio pT1-T4 N0M0
0%20%40%60%80%
100%
0 12 24 36 48 60 mesi
T1T2T3aT3bT3cT4
Evoluzione tasso d'incidenza di RCC (Renal Cell Carcinoma) eleggibili ad NSS
(Nephron Sparing Surgery)
0%
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40%
60%
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1999 2000 2001 2002 2003 2004
Diagnosi Incidentale
NSS (Nephron Sparing Surgery)
≤ 4Cm
I NOSTRI CRITERI DI CHIRURGIA CONSERVATIVA ELETTIVA :I NOSTRI CRITERI DI CHIRURGIA CONSERVATIVA ELETTIVA : • • Per l’aumento nella nostra casistica: Per l’aumento nella nostra casistica:
→ → di di diagnosi incidentalediagnosi incidentale di neoplasia renale di neoplasia renale (da 39% del 1999 a 68% del 2004)(da 39% del 1999 a 68% del 2004)
→ → di di neoplasie ≤4cm ( T1a)neoplasie ≤4cm ( T1a) (da 6 del 1999 a 18 del 2004)(da 6 del 1999 a 18 del 2004)
• • Adesione ai criteri di modifica del TNM (2002) dello stadio T1 in due sottoclassi Adesione ai criteri di modifica del TNM (2002) dello stadio T1 in due sottoclassi ((T1a (≤ 4cm) T1a (≤ 4cm) ee T1b (4cm<x≤7cm) T1b (4cm<x≤7cm) ) )
• • La chirurgia conservativa d’elezione è ampiamente accettata per tumori renali La chirurgia conservativa d’elezione è ampiamente accettata per tumori renali confinati, periferici, non multicentrici, di diametro ≤ 4cm, con presenza di rene confinati, periferici, non multicentrici, di diametro ≤ 4cm, con presenza di rene controlaterale normale, paziente giovane con lunga aspettativa di vita.controlaterale normale, paziente giovane con lunga aspettativa di vita.
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0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 mesi%
1NSS T a
1NSS T b 1RN T a
1RN T b8 9 , 8 0 %
83 , 8 0 %8 5 , 6 0%
E’ POSSIBILE ESPANDERE LE INDICAZIONI ELETTIVEE’ POSSIBILE ESPANDERE LE INDICAZIONI ELETTIVEDELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA? DELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA?
I dati ricavati dalla nostra esperienza confermano che è possibile ampliare con un buon margine di sicurezza le indicazioni alla chirurgia conservativa d’ elezione anche a neoplasie renali localizzate di diametro superiore a 4cm - stadio T1b (4<X ≤7).
SOPRAVVIVENZA LIBERA DA MALATTIA (follow up 6-60 mesi, medio 48 mesi):SOPRAVVIVENZA LIBERA DA MALATTIA (follow up 6-60 mesi, medio 48 mesi):Confronto NSS–RN al variare dello stadio clinico T1a (≤ 4cm) –T1b (4<X ≤7):Confronto NSS–RN al variare dello stadio clinico T1a (≤ 4cm) –T1b (4<X ≤7): Il valore di controllo nella RN rimane stabile su 85,6% per entrambi gli stadi. Nella NSS per Il valore di controllo nella RN rimane stabile su 85,6% per entrambi gli stadi. Nella NSS per T1a il follow up è addirittura migliore rispetto alla RN. Nel confronto fra NSS e RN nello stadio T1a il follow up è addirittura migliore rispetto alla RN. Nel confronto fra NSS e RN nello stadio T1b esiste uno scarto di 1,8% a favore del chirurgia radicale che però non risulta essere T1b esiste uno scarto di 1,8% a favore del chirurgia radicale che però non risulta essere sigificativo.sigificativo.
