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DIPARTIMENTO SAUES

POSITION PAPER REGIONALE

"GESTIONE DELL'AMMALATO PSICHIATRICO IN EMERGENZA SUL TERRITORIO"

PREMESSA

L’Area Emergenza Psichiatrica del Dipartimento SAUES dell'ANPO-ASCOTI-FIALS Medici, preso atto

della difformità organizzativa esistente nella gestione dell'ammalato psichiatrico in emergenza sul territorio

della Regione Campania e delle criticità emergenti nel sistema, propone il seguente documento con la

finalità di voler disciplinare la materia ed agevolare i compiti del medico del Servizio 118, anche alla luce

della nuova normativa sulla Responsabilità Civile Professionale ("Legge Gelli").

DISPATCH

La chiamata giunge alla Centrale Operativa 118 da parte dei familiari del paziente e/o da persone

presenti sul posto e/o dalle forze dell'ordine, in quanto viene segnalata una persona in stato di agitazione

psicomotoria:

A. palesemente pericolosa per sé stessa e/o per gli altri;

B. apparentemente non pericolosa e/o confusa.

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ALLERTAMENTO DEL 118

Nel caso di persona palesemente pericolosa per sé stessa e/o per gli altri (A), la C.O.

allerterà prioritariamente la forza dell'ordine e secondariamente il Servizio 118 con

autoambulanza medicalizzata che interverrà solo a scena resa sicura. Se il paziente non è

consenziente ad essere sottoposto a trattamento terapeutico o a trasporto in ospedale, il

team interverrà con azione coatta.

L'intervento coatto avverrà secondo il seguente ordine:

1. Immobilizzazione dell'ammalato, effettuata dalla forza dell'ordine intervenuta al fine di

consentire al personale sanitario di praticare la terapia e/o il trasporto in ambulanza;

2. TSO: avviene tramite proposta e convalida da parte di due medici e previa ordinanza del

sindaco;

3. ASO: avviene tramite un solo medico e previa disposizione del sindaco;

4. Stato di necessità: avviene senza disposizione del sindaco allorquando, pur sussistendo le

indicazioni al TSO, si verificano le seguenti condizioni:

il paziente rifiuta la terapia;

il paziente non ha consapevolezza della malattia;

non esiste la possibilità (in termini di tempo) di gestire in ambiente extraospedaliero il

paziente.

La forza dell'ordine, che interviene sul posto dell'intervento, è costituita:

Vigili urbani;

Carabinieri;

Polizia di Stato;

Guardia di Finanza

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Tenuto conto che la Forza dell'Ordine, comunemente, non è preposta a prendere posto

sull'autoambulanza, si ritiene che sia stilato un protocollo di intesa, in tal senso, tra la Regione Campania e

le Prefetture.

Se l'ammalato è affetto da patologia psichiatrica nota, sarà trasportato, dopo sedazione

(vedi tabella 1), nell'Ospedale munito del reparto di SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi

e Cura);

Se l'ammalato è instabile, sarà trasportato nell'Ospedale più vicino.

Se non si riscontrerà nell'ammalato una malattia di carattere psichiatrico, il medico del

118 trasporterà l'ammalato nell'ospedale idoneo alla patologia sospettata (si rammenta

che l'atto giuridico di consegna dell'ammalato al medico del P.S. da parte del Medico di EST

è costituito dalla scheda dell' intervento 118).

ALLERTAMENTO DEL 118

Nel caso di persona apparentemente non pericolosa e/o confusa (B), la C.O. allerterà il

Servizio di E.T. Il medico del 118 formulerà sul posto il sospetto diagnostico, sulla scorta del

quale adotterà i relativi provvedimenti di cui al punto A sopra citato.

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L’agitazione psicomotoria nei dipartimenti di emergenza-urgenza (extra ed intraospedalieri),

rappresenta un quadro clinico eterogeneo, quale esito di una varietà di processi patologici differenti, sulla

cui corretta valutazione e gestione la letteratura scientifica e le linee-guida attualmente disponibili

presentano una notevole disomogeneità e mancanza di standardizzazione, in particolare riguardo alla

centralizzazione del paziente e alle terapie farmacologiche.

Partendo da questa carenza e dalla consapevolezza della necessità di un approccio multidisciplinare a

questa condizione è stato intrapreso un progetto teso all’elaborazione di un modello condiviso di gestione

integrata del paziente con agitazione psicomotoria.

Tale modello, basato sul lavoro di un panel multidisciplinare di esperti, si propone come indicazione di

buona pratica clinica nella gestione di questi pazienti.

Il presente documento riporta i risultati di questo percorso di consenso, i cui principi fondamentali sono la

centralità del paziente considerato come soggetto attivo e partecipante, la necessità di intervenire

precocemente con azioni non contenitive in grado di evitare l’escalation sintomatologica e permettere il

proseguimento dell’iter diagnostico-terapeutico, l’impiego di trattamenti farmacologici adeguati al grado di

gravità della sintomatologia e l’importanza di integrare e armonizzare fra loro gli interventi delle diverse

professionalità coinvolte.

L’agitazione psicomotoria, definita nel DSM-5 come una “eccessiva attività motoria associata a una

sensazione di tensione interna”, è un quadro clinico (o sintomatologico) esito di una varietà di processi

patologici differenti. Le caratteristiche principali descritte nei pazienti con agitazione includono, tra le altre:

l’incapacità a restare fermi,

un eccesso di attività motoria non produttiva o afinalistica (camminare, sfregarsi le mani, tirare i

vestiti etc.),

irritabilità,

elevata responsività agli stimoli interni ed esterni,

decorso della sintomatologia instabile nel tempo.

Sebbene l’aggressività e la violenza non rappresentino necessariamente elementi nucleari dell’agitazione,

l’evoluzione della gravità della sintomatologia può sfociare in comportamenti aggressivi e violenti.

Caratteristica importante dell’agitazione psicomotoria, qualunque ne sia la causa e qualunque sia la gravità

della condizione soggiacente, è infatti che essa si colloca lungo un continuum che dalle situazioni di

semplice attivazione ideativa e comportamentale può giungere fino agli episodi più acuti e violenti.

In generale, nonostante le numerose definizioni prodotte al fine di caratterizzare l’agitazione psicomotoria,

questa rimane una sindrome multiforme e multifattoriale, potenzialmente associata a condizioni diverse,

incluse patologie propriamente psichiatriche (schizofrenia e disturbo bipolare principalmente), numerose

condizioni mediche e sindromi da intossicazione/astinenza. A una simile multiforme eziopatogenesi

corrisponde una molteplicità dei setting clinici potenzialmente coinvolti nella gestione dei pazienti con

agitazione psicomotoria.

Le linee-guida della American Association for Emergency Psychiatry raccomandano l’uso

preferenziale di farmaci per via orale rispetto alla via parenterale “se il paziente è collaborativo”.

Le raccomandazioni NICE (2005) prediligono i trattamenti orali “nell’ambito del possibile”.

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Il documento di consenso della World Federation of Societies of Biological Psychiatry (2016)

sottolinea come una gestione inadeguata dell’agitazione possa comportare un uso eccessivo e non

necessario di misure coercitive, una escalation verso la violenza con possibili danni per il personale

sanitario e i pazienti, oltre che costi economici rilevanti per il sistema sanitario. Il documento

propone una serie di raccomandazioni fondate su interventi non farmacologici, focalizzati a evitare

l’escalation sintomatologica, e su trattamenti farmacologici, il cui primo obiettivo deve essere

quello di calmare rapidamente il paziente agitato evitando eventi avversi (impairment ventilatorio,

arresto respiratorio etc.).

In assenza di una letteratura solida circa le scale di valutazione utilizzabili per determinare la gravità

dell’agitazione nei diversi setting clinici, questo panel propone l’uso della scala di Richmond.

Parte dell’attuale incertezza nella terapia farmacologica del paziente con agitazione psicomotoria deriva

dalla consapevolezza, comunemente accettata, che un trattamento ideale per la gestione acuta di questi

pazienti dovrebbe:

essere facile da somministrare,

essere non traumatico,

calmare rapidamente il paziente senza sedarlo eccessivamente,

presentare un rapido inizio dell’effetto con una scarsa variabilità farmacocinetica,

avere un basso rischio di eventi avversi significativi e interazioni farmacologiche.

Nella realtà, nell’impossibilità di conciliare la rapidità d’azione offerta dalle vie di somministrazione

parenterali , intramuscolo (i.m.) ed endovenosa (e.v.), con l’obiettivo di evitare il più possibile i trattamenti

invasivi e potenzialmente traumatici per il paziente, l’approccio generale alla terapia farmacologica

dell’agitazione psicomotoria è quello di preferire i farmaci per via orale nei pazienti con agitazione lieve e

collaboranti (Richmond 0-+1), privilegiando la rapidità d’azione della somministrazione intramuscolare o, in

casi di estrema necessità endovenosa, nei pazienti con agitazione grave (Richmond +2 e oltre). Da qui la

necessità di diffondere l’utilizzo della via intranasale mediante atomizzatore (MAD-300), che consente un

facile approccio (needleless) ed una rapida risposta.

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Accanto al trattamento farmacologico ottimale, essenziali e poco esplorati nelle raccomandazioni esistenti

sono gli aspetti legati alla definizione di un percorso multidisciplinare condiviso per la gestione dei pazienti

con agitazione psicomotoria. La possibilità di prevenire una escalation sintomatologica pericolosa per il

paziente e per gli operatori e le strutture sanitarie si basa su una serie di azioni congiunte che non

riguardano semplicemente la somministrazione di un farmaco appropriato, ma configurano un percorso

integrato che inizia, molto spesso, in ambito pre-ospedaliero con l’accoglienza del paziente, la sua

valutazione clinica, psichiatrica, la predisposizione di ambienti adeguati, il coordinamento fra le diverse

specialità cliniche e infermieristiche coinvolte, la formazione dell’intero personale sanitario e dei farmacisti

ospedalieri, la valutazione e prevenzione dei rischi connessi alle emergenze, fino alla definizione degli

aspetti farmaco economici.

È importante quindi che un percorso ottimale per la gestione dei pazienti con agitazione psicomotoria

venga definito e condiviso tra medici d’urgenza e psichiatri in qualità di figure professionali maggiormente

coinvolte, al fine di identificare un modello unitario che consenta l’integrazione e l’armonizzazione dei

diversi interventi e aspetti.

A questo scopo, è stato costituito un expert-panel con competenze multidisciplinari, costituito da medici

d’urgenza e psichiatri, con l’obiettivo di elaborare un modello condiviso di gestione integrata del paziente

con agitazione psicomotoria, espressione del consenso di questo gruppo di lavoro.

La patogenesi del comportamento violento può essere multipla. Un’ampia gamma di fattori possono

svolgere un ruolo, tra cui l'ambiente, la storia sociale e medica del paziente, le relazioni interpersonali, la

genetica, la neurochimica, la funzione endocrina e l'abuso di sostanze.

È importante valutare le cause organiche, potenzialmente pericolose per la vita, di agitazione non appena

questo può essere fatto in sicurezza. Nel dipartimento di emergenza (compreso il setting preospedaliero),

l'intossicazione o l’astinenza da droga o alcool sono le diagnosi più comuni nei pazienti agitati.

In tutti i pazienti si dovrebbe ottenere una rapida misurazione della glicemia capillare, l’ossimetria ed il

pattern completo dei parametri vitali.

La malattia psichiatrica nota è un fattore di rischio per comportamenti violenti, come schizofrenia

(paranoidi e non paranoidi), disturbi della personalità, mania e depressione psicotica. I pazienti psicotici con

una storia di detenzione dovuta alla violenza sono più a rischio di reazioni aggressive. La psicosi, il delirio o

la demenza possono portare a comportamenti violenti.

L’acronimo FIND ME (Funzionale-psichiatrico, Infettivo, Neurologico, Drogato, Metabolico, Endocrino) può

essere utile per organizzare una ricerca diagnostica per l'eziologia del delirio e della violenza.

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AMBIENTE

L'ambiente dove viene effettuata l’anamnesi e la visita dovrebbe essere riservata ma non isolata. Alcuni

dipartimenti d’emergenza dispongono di box o camere riservate e specificamente destinate ad accogliere e

trattare un paziente potenzialmente pericoloso. Ogni volta che un paziente potenzialmente aggressivo o

pericoloso viene preso in carico, il personale di sicurezza dovrebbe essere vicino e la porta lasciata aperta

per consentire sia l'intervento che la fuga del clinico.

Medico e paziente possono essere seduti approssimativamente equidistanti dalla porta, oppure il medico

può sedere tra il paziente e la porta. Il paziente NON deve sedere tra il medico e l'uscita, né l'uscita deve

essere bloccata. Bloccare la porta pone un rischio di danno al medico se il paziente sente la necessità di

fuggire.

Idealmente, dovrebbero essere disponibili due uscite e le porte dovrebbero spostarsi verso l'esterno. Ciò

facilita la fuga, ma può aumentare la possibilità di lesioni a chiunque sia al di fuori della porta. Il medico

deve avere accesso illimitato alla porta e pertanto non dovrebbe mai sedersi dietro una scrivania.

Il box o visita non dovrebbe contenere oggetti pesanti che possono essere lanciati, come portacenere o

altre armi potenziali, quali cavi elettrici, bisturi, aghi o liquidi caldi. Il medico dovrebbe avere un sistema

d’allarme, come un pulsante di panico oppure una parola o una frase in codice (ad esempio, "Ho bisogno

del Dott. Rossi qui"). Occhiali, orecchini, cravatte e collane dovrebbero essere rimosse. Gli accessori

personali che possono essere usati per danneggiare il medico, come le forbici o le tasche, dovrebbero

essere rimosse. Il medico deve essere a conoscenza di tutti gli oggetti all'interno della stanza o sul corpo del

paziente, come penne, orologi o cinture che possono essere utilizzati come armi.

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VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

L'identificazione di pazienti potenzialmente violenti può essere difficile. La ricerca in questo settore è scarsa

e limitata. Il genere maschile, la storia della violenza e l'abuso di droghe o alcolismo sono associati alla

violenza, ma l'etnia, la diagnosi, l'età, lo stato civile e l'istruzione non identificano in modo affidabile tale

comportamento. I pazienti con una storia di comportamenti violenti hanno maggiori probabilità di reagire

violentemente e di provocare gravi lesioni. Quindi, quando è possibile, è importante prendere notizie da

familiari o care-givers su eventuali episodi violenti nel passato.

La valutazione del paziente combattivo inizia con la valutazione del rischio e l'attenzione alle misure di

sicurezza. Di solito la violenza esplode dopo un periodo crescente di tensione. Il medico, formato e

preparato, può identificare segnali verbali e non verbali e cogliere l'opportunità per disinnescare la

situazione.

In uno scenario tipico, il paziente si arrabbia, poi resiste all'autorità e alla fine diventa conflittuale. Tuttavia,

il comportamento violento può esplodere senza preavviso, specialmente quando provocato da malattie

mediche o demenze. I medici non dovrebbero ritenersi eccessivamente sicuri nella loro capacità di

percepire un pericolo imminente.

Nel Dipartimento d’Emergenza, un paziente irascibile deve sempre essere considerato potenzialmente

violento. Segni di violenza imminente includono:

comportamento provocatorio

rabbia

tono della voce alto, forte e aggressivo

atteggiamento teso (ad esempio, aggrappandosi i braccioli alle braccia, stringendo i pugni)

frequente cambiamento della posizione del corpo

atti aggressivi (ad es., lanciare oggetti, colpire sè stessi)

I testi psichiatrici sottolineano l'atteggiamento delle mani del paziente come indicatore di tensione.

Il paziente deve essere rimosso dal contatto con complici belligeranti o altri pazienti provocatori per

prevenire l'escalation. Una zona tranquilla con una finestra che consente l'osservazione diretta è ottimale.

Poiché i tempi di attesa aumentati sono correlati al comportamento violento, la valutazione di questi

pazienti dovrebbe essere accelerata per evitare qualsiasi escalation dell'aggressione.

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GESTIONE DEL PAZIENTE

I pazienti che sono agitati ma cooperativi possono essere suscettibili alle tecniche di descalation verbale. I

pazienti attivi violenti e i pazienti non cooperanti e agitati, in particolare quelli che presentano segni di

violenza imminente, richiedono un immediato contenimento. I pazienti che ovviamente non capiscono cosa

sta accadendo, per motivi psichiatrici o per altri motivi, o non sono in grado di comunicare e sono percepiti

dal personale medico per essere potenzialmente violenti, dovrebbero essere contenuti. Supponiamo che

tutti i pazienti violenti siano armati fino a prova contraria, in particolare quelli che presentano gravi traumi.

TECNICHE VERBALI

Gran parte dei pazienti che si presentano con agitazione o comportamenti violenti meritano la possibilità di

calmarsi in risposta alle tecniche verbali prima che siano attuate restrizioni fisiche o farmaci sedativi.

Durante le interazioni iniziali con il paziente utilizzando le tecniche descritte di seguito, sarà rapidamente

chiaro al clinico se il paziente coopererà. Questa interazione consente anche al medico di valutare lo stato

mentale del paziente. Se il paziente rimane resistente o violento o è incapace di interagire in maniera

appropriata, è necessario contenerlo.

Pazienti agitati, ma cooperativi, nonviolenti possono essere suscettibili alle tecniche verbali di de-

escalation, anche se le evidenze cliniche che supportano un tale approccio sono limitate. Il medico o

l’infermiere, dovrebbe adottare un modo onesto e diretto. Gesti amichevoli possono essere utili. Offrire

una sedia morbida o qualcosa da mangiare o bere (non un liquido caldo, che può essere usato come arma)

per stabilire la fiducia. In questo modo, molti pazienti si tranquillizzano, poiché l'offerta di cibo o di bere

appella i propri bisogni umani più fondamentali e crea fiducia.

Un modo non conflittuale, ma attento e ricettivo senza trasmettere debolezza o vulnerabilità è ottimale.

Alcuni pazienti si arrabbiano perché ritengono di non essere presi sul serio o trattati con rispetto e la loro

rabbia diminuisce quando queste preoccupazioni sono affrontate.

Dovrebbe essere utilizzato un tono calmo e rilassante. È importante evitare il contatto e lo sguardo diretto

o avvicinarsi al paziente da dietro o muoversi all'improvviso, e di stare distanti almeno la lunghezza di due

bracci.

In alcuni casi, un paziente agitato può essere a conoscenza del problema del controllo degli impulsi e può

accettare il consiglio del medico (ad esempio, "posso aiutarti con il tuo problema, ma non posso

permetterti di continuare a minacciare me e i miei colleghi). È difficile prevedere quali pazienti

risponderanno a questo approccio di limitazione. Alcuni pazienti possono interpretare tali affermazioni

come contrastanti e peggiorare il loro comportamento, nel qual caso la contenzione diventa necessaria.

Una dichiarazione di consenso dell'Associazione Americana per il Gruppo di lavoro per la De-Escalation di

Psichiatria d’Emergenza descrive 10 elementi chiave per la de-escalation verbale:

1. Rispettare lo spazio personale. Mantenere una distanza di due lunghezze del braccio e fornire

spazio per una facile uscita per entrambe le parti.

2. Non essere provocatorio: tenere le mani rilassate, mantenere una postura del corpo non

conflittuale e non guardare il paziente.

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3. Stabilire contatti verbali. La prima persona che deve contattare il paziente dovrebbe essere il

leader.

4. Utilizzare un linguaggio conciso e semplice. I termini elaborati e tecnici sono difficili da capire a una

persona compromessa.

5. Identificare i sentimenti e i desideri (ad es. “cosa stai sperando?”)

6. Ascolta attentamente ciò che dice il paziente. Dopo aver ascoltato, riaffermare quello che il

paziente ha detto per migliorare la comprensione reciproca (ad esempio, "dimmi se ho capito

bene").

7. Acconsentire o accettare di non essere d'accordo: (a) Concordare con chiare verità specifiche; B)

concordare in generale: "Sì, tutti debbono essere trattati rispettosamente, (c) essere d'accordo con

le situazioni di minoranza:" Ci sono altri che avrebbero la sensazione di essere ".

8. Spiegare le regole e impostare limiti chiari. Informare il paziente che la violenza o l'abuso non

possono essere tollerati.

9. Scelte di offerta e ottimismo: i pazienti si sentono autorizzati se hanno qualche scelta in materia.

10. Esaminare il paziente e il personale.

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CONTENZIONE FISICA

Le restrizioni fisiche possono essere utilizzate quando, nonostante un approccio professionale e

corretto al paziente agitato, le tecniche verbali non sono riuscite. L'uso di restrizioni può essere umana

ed efficace, facilitando la diagnosi e il trattamento del paziente e prevenendo lesioni al paziente e al

personale medico. Le restrizioni non devono mai essere applicate per comodità o punizione e devono

essere rimosse il più presto possibile, di solito una volta che si ottiene un'adeguata sedazione

farmacologica.

Indicazioni per la ritenzione d'emergenza comprendono:

danno imminente ad altri

danno imminente al paziente

danni all'ambiente

Al medico può essere utile classificare i pazienti in tre categorie:

coloro che hanno un disturbo organico per i quali le limitazioni facilitano la valutazione.

quelli con psicosi funzionale per i quali le tecniche verbali sono meno efficaci e le restrizioni

facilitano la somministrazione di neuroleptici.

quelli con disordini di personalità per i quali le tecniche verbali non sono utili.

La separazione può essere usata per ridurre la stimolazione ambientale e in alcuni casi a richiesta del

paziente. In altre circostanze, l'isolamento o la ritenzione possono essere controindicati. Come esempi,

la solitudine non è adatta a qualsiasi paziente che sia emodinamicamente instabile, suicida, auto-lesivo,

auto-mutilante o con intossicazione da droga e/o alcool.

Le restrizioni dovrebbero essere implementate sistematicamente, utilizzando un protocollo

istituzionale approvato. Questo protocollo inizia con il medico che lascia la stanza una volta che le

tecniche verbali non sono riuscite e richiamano l'assistenza delle forze dell’ordine. Può essere utile

considerare l'applicazione di restrizioni come una procedura analoga all'esecuzione di un avanzato

codice di supporto cardiaco.

Il team che esegue la contenzione dovrebbe essere di almeno cinque persone, tra cui un team leader. Il

leader è l'unico a dare ordini e dovrebbe essere la persona con maggiore esperienza in questa

procedura. Prima di entrare nella stanza, il leader descrive il protocollo di contenzione ritenuta e

avverte del pericolo previsto (ad esempio, la presenza di oggetti che possono essere utilizzati come

armi). Tutti i membri del team dovrebbero rimuovere gli effetti personali che il paziente potrebbe

utilizzare contro di loro. Se il paziente da trattenere è femmina, almeno un membro del team di

contenzione dovrebbe essere femmina per diminuire le potenziali accuse di molestia sessuale.

La squadra entra nella stanza e mostra un atteggiamento professionale, piuttosto che minaccioso. Il

leader parla al paziente in modo calmo e organizzato, spiegando perché è necessaria la contenzione e

quale sarà il corso degli eventi (ad esempio "riceverai un esame medico e psichiatrico, nonché il

trattamento"). Il paziente viene invitato a collaborare e viene invitato a sdraiarsi.

Anche se il paziente appare improvvisamente meno pericoloso, devono essere messe le restrizioni

fisiche una volta che sia stata fatta la decisione di usarli. NON negoziate con il paziente a questo punto.

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Se diventa necessario utilizzare la forza per controllare il paziente, un membro del team trattiene

un'estremità preassegnata controllando il comune giunto (ginocchio o gomito). Ciò può essere

effettuato bloccando il comune giunto in estensione. Il leader della squadra controlla la testa. Se il

paziente è munito di un'arma improvvisata, due materassi possono essere utilizzati per caricare e

immobilizzare il paziente. I fermi sono applicati saldamente ad ogni estremità e legati al telaio solido

del letto (non laterali, poiché il riposizionamento laterale delle guide laterali riprende anche l'estremità

del paziente). Per evitare che le estremità inferiori si muovessero in maniera indipendente, potrebbe

essere meglio attraversare le gambe alla caviglia e quindi fissare il dispositivo di ritenuta al telaio sul

lato opposto.

Il cuoio è il materiale ottimale per i restrizioni perché è forte, impedisce la fuga e è meno costrittivo

rispetto alle normali restrizioni morbide. Non utilizzare la garza.

E’ fondamentale assicurare un'adeguata espansione del torace per la ventilazione. Applicare un

morbido collare di Philadelphia al collo del paziente aiuterà a prevenire urti e mordenti. Quando

possibile, il medico non dovrebbe partecipare direttamente all'applicazione di restrizioni al fine di

preservare la relazione clinico-paziente e non essere considerato come contraddittorio. La posizione

laterale di sicurezza aiuta a prevenire l'aspirazione, anche se il posizionamento supino con la testa

elevata è più comodo per il paziente e consente un esame medico più approfondito, pur fornendo una

certa protezione contro l'aspirazione. Una volta che il paziente è immobilizzato, annunciando che "la

crisi è finita" avrà un effetto calmante sulla squadra e sul paziente.

Raccomandiamo di evitare il prolungamento della ritenzione e utilizzare la sedazione farmacologica

aggressiva nei pazienti che continuano a lottare contro i rimedi fisici. In tali pazienti sono stati riportati

casi di morte improvvisa. Le restrizioni applicate dal personale pre-ospedaliero che collocano i pazienti

in posizione prona (cioè le braccia e le gambe dietro il paziente) hanno causato la morte dovuta

all'asfissia. Mentre i volontari sani non sembrano avere asfissia quando si esercitano contro i restrizioni,

il paziente combattente spesso soffre di altre condizioni che aumentano il rischio [60-62].

I pazienti intossicati con cocaina, amfetamine o altri stimolanti sembrano avere un rischio

particolarmente elevato per gli esiti negativi. L'aumento del tono simpatico e la sensazione alterata del

dolore possono consentire lo sforzo oltre i normali limiti fisiologici in questi pazienti e possono causare

vasocostrizione che ostacola la clearance dei prodotti metabolici. La meccanica respiratoria alterata a

causa di una posizione frenata in un paziente acidemico può compromettere la compensazione

respiratoria.

Dopo aver applicato con successo i sistemi di contenzione, il paziente dovrebbe essere monitorato

frequentemente e ha la sua posizione regolarmente cambiata per prevenire sequele neurovascolari

come l’arresto, le piaghe da decubito, nonché per evitare la rabdomiolisi associata a La combattività

continua. La documentazione dovrebbe includere l'indicazione specifica delle restrizioni e che le

restrizioni sono state necessarie. I rimedi fisici dovrebbero essere rimossi al più presto.

Oltre al monitoraggio e ad altri provvedimenti per prevenire le complicazioni mediche, i medici devono

garantire che i bisogni fondamentali (ad es. Idratazione, gabinetto) siano soddisfatti per qualsiasi

paziente fisicamente trattenuto o sedato chimicamente.

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Il team di restrizione dovrebbe rivedere le proprie prestazioni e discutere i modi per migliorare

l'efficacia. L'educazione e la prova da parte del personale è indispensabile per mantenere le

competenze.

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SEDAZIONE FARMACOLOGICA

La sedazione farmacologica può essere necessaria, con o senza restrizioni fisiche, in un paziente che

non risponda alle tecniche di deescalation verbale. La tranquillizzazione rapida può essere richiesta nel

paziente agitato o violento. Anticipando la necessità di una gestione farmacologica all'inizio del corso

clinico di un paziente che potrebbe essere agitato, può evitare la necessità di una limitazione fisica.

Il farmaco sedativo ideale per il paziente agitato o violento dovrebbe essere:

rapidamente agente,

efficace indipendentemente dalla via di somministrazione

possedere minimi effetti collaterali.

Sono stati eseguiti pochi studi a doppio cieco, randomizzati, controllati con placebo, per stabilire

l'efficacia o la sicurezza di qualsiasi singolo farmaco nella gestione del delirio acuto. Con tutti i farmaci,

il grado di sedazione necessaria deve essere equilibrato contro possibili effetti collaterali.

Le tre principali classi di farmaci generalmente utilizzate per controllare il paziente violento o agitato

includono:

Sedativi dissociativi

Benzodiazepine

Antipsicotici di prima generazione (tipici)

Antipsicotici di seconda generazione (atipici).

In sintesi suggeriamo il seguente approccio:

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INDICAZIONE FARMACO ASSOCIAZIONE VIA DI

SOMMINISTRAZIONE

Paziente molto violento nel quale si richiede una sedazione immediata (Richmond +2 e oltre)

Ketamina i.m.

Midazolam i.n.

Ketamina+Midazolam i.m.

Droperidolo i.m.

Droperidolo+Midazolam e.v.

Aloperidolo+Lorazepam i.m.

Pazienti con agitazione da intossicazione o astinenza da droghe

Midazolam i.n.

Ketamina i.m.

Pazienti agitati da causa non nota

Ketamina+Midazolam i.m.

Ketamina i.m.

Ketamina+Midazolam i.m.

Pazienti agitati con un disturbo psicotico o psichiatrico noto

Aloperidolo

Largactil

Risperdal

Zyprexa

Seroquel

Abilify

i.m.

Ketamina i.m.

Un principio importante è quello di passare a una classe diversa quando la prima è inefficace o sono

necessarie dosi eccessive. Alcuni pazienti possono avere reazioni paradossali e diventare più agitati

dopo aver ricevuto un farmaco particolare. In questi casi è necessario utilizzare solo classi alternative.

L'uso di farmaci iniettabili può essere considerato come una minaccia da parte del paziente. Per il

paziente agitato ma disposto a collaborare, l'uso di farmaci somministrabili per via intranasale o per via

orale può essere altrettanto efficace.

BENZODIAZEPINE

Premesso che la letteratura indica la Ketamina come farmaco di prima scelta nella sedazione del

paziente agitato, le benzodiazepine sono i farmaci più utilizzati nella sedazione del paziente con

agitazione da una causa sconosciuta. In particolare, lorazepam e midazolam sono le benzodiazepine

utilizzate più frequentemente.

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Lorazepam è comunemente usato a causa della sua rapidità di azione, efficacia, breve periodo

di emivita e di somministrazione intramuscolare o endovenosa. La dose usuale è di 0,5 a 2 mg

IV o IM. L'emivita di lorazepam è di 10-20 ore.

Midazolam è la benzodiazepina di scelta in emergenza-urgenza. Ha un inizio più rapido del

lorazepam, una durata di azione più breve (da una a due ore). La dose usuale è di 2,5 o 5 mg

i.m. e 0.1 m/Kg e.v. o i.n. Nei pazienti gravemente agitati, le dosi possono essere somministrate

ogni tre-cinque minuti.

Le benzodiazepine possono causare depressione respiratoria, sonnolenza eccessiva e, meno

comunemente, reazione paradossa. E’ fondamentale il monitoraggio della funzione respiratoria

(meccanica respiratoria e SaO2) dei pazienti che ricevono benzodiazepine. Le benzodiazepine sono

particolarmente utili nei pazienti agitati per intossicazione o astinenza da droghe o alcool. Le

benzodiazepine possono essere più efficaci dei neurolettici nel ridurre il delirio e la mortalità. Gli eventi

avversi delle benzodiazepine (impairment ventilatorio o reazione paradossa) vanno tratta con

l’antagonista flumazenil.

NEUROLETTICI

Gli antipsicotici di prima generazione (tipici) includono i butirofenoni e le fenotiazine. Nel management

del paziente agitato, aloperidol e droperidolo sono quelli più indicati.

L'aloperidolo può essere somministrato e.v., i.m. oppure per os, sebbene il suo utilizzo e.v. non

sia approvato dalla FDA (Food and Drug Administration). Di solito viene somministrato in dosi

da 2,5 a 10 mg. L'inizio dell'azione è compresa tra 30 e 60 minuti. La dose deve essere ridotta di

metà negli anziani.

Il droperidolo è un analogo dell’aloperidolo con una minore emivita. Può essere somministrato

i.m. o e.v. e di solito viene somministrato in dosi da 2,5 a 5 mg. Il suo inizio di azione varia da 15

a 30 minuti, con una durata di sei-otto ore. Diversi studi randomizzati hanno dimostrato

l'efficacia del droperidolo nel controllo dell'agitazione acuta. Somministrato per via i.m.

l’aloperidolo viene assorbito rapidamente, evitando la necessità di un accesso e.v.

Tutti gli antipsicotici di prima generazione possono determinare un prolungamento del QT, con il rischio

potenziale di provocare aritmie, in particolare torsione di punta. Entrambi i farmaci sono nella sedazione di

pazienti violenti e agitati. Dovrebbero essere utilizzati con cautela in quelli a rischio di prolungamento del

QT, come i pazienti che assumono altri farmaci noti per prolungare l'intervallo QT, pazienti che potrebbero

avere disturbi elettrolitici (ad es. Ipocalemia e ipomagnesemia) e pazienti con condizioni congenite

associate al prolungamento del QT. Se possibile, è necessario eseguire un elettrocardiogramma (ECG) prima

della somministrazione, ma questo può essere impossibile nella gestione di un paziente violento. In questi

casi, un ECG deve essere ottenuto una volta che il paziente è sufficientemente sedato.

I neurolettici, tra cui l'aloperidolo e il droperidolo, vanno evitati in caso di astinenza da alcool e

benzodiazepine e pazienti con crisi epilettiche. Se possibile, questi farmaci dovrebbero essere evitati anche

in donne in gravidanza e allattamento. Gli antipsicotici di prima generazione possono causare effetti

collaterali extrapiramidali e reazioni ritardate distoniche.

18

Gli antipsicotici di seconda generazione (atipici) hanno meno effetti collaterali extrapiramidali e meno

sedazione rispetto agli antipsicotici di prima generazione. Gli antipsicotici di seconda generazione utilizzati

più spesso in emergenza-urgenza includono olanzapina, risperidone e ziprasidone.

Pur non rappresentando la prima scelta farmacologica nel setting dell’urgenza, studi preliminari

suggeriscono che gli antipsicotici di seconda generazione possono controllare efficacemente l'agitazione

acuta.

Olanzapina è indicata nell’ agitazione associata a mania bipolare e schizofrenia. In via i.m.

l’olanzapina viene somministrata in una dose iniziale di 10 mg ed ha un inizio di azione da 15 a 45

minuti.

Risperidone è generalmente utilizzato per la schizofrenia e i dati per il suo utilizzo nel management

del paziente agitato in emergenza-urgenza sono limitati. È stato utile nel controllare l'agitazione

negli anziani e può avere effetti simili all'aloperidolo quando si aggiunge una. È disponibile solo in

formulazione per os e i.m. e la dose usuale è da 1 a 2 mg. Il tempo per la concentrazione di picco è

più breve di alcuni altri antipsicotici orali di seconda generazione. Risperidone è da preferire

quando è necessario un rapido controllo dell'agitazione e deve essere somministrato un farmaco

per os-

Anche gli antipsicotici di seconda generazione provocano un certo grado di prolungamento del QT,

pertanto occorre usare precauzioni simili a quelle suggerite per gli antipsicotici di prima generazione.

TERAPIA COMBINATA

Benzodiazepine e antipsicotici di prima generazione possono essere utilizzati insieme per sedare i pazienti

agitati. Le seguenti combinazioni si sono dimostrate efficaci:

Midazolam (5 mg IV o IM) e droperidolo (5 mg IV o IM)

Lorazepam (2 mg IV o IM) e aloperidolo (5 mg IV o IM)

Queste combinazioni ottengono una sedazione più rapida che i singoli farmaci e possono ridurre gli effetti

collaterali. Metà dosi dovrebbero essere utilizzate negli anziani. Se c’è necessita di farmaci aggiuntivi, un

approccio ragionevole alla titolazione è quello di somministrare midazolam supplementare ogni 3 o 5

minuti o lorazepam ogni 10-20 minuti, se necessario.

KETAMINA

La Ketamina è un anestetico dissociativo con un buon profilo di sicurezza quando viene utilizzato per la

sedazione procedurale. Rappresenta il farmaco di prima scelta per gestire il paziente agitato e violento in

ambito pre ed intra-ospedaliero.

La Ketamina dovrebbe essere utilizzata come primo approccio al paziente agitato, ma può essere utile

anche quando i trattamenti iniziali come le benzodiazepine o gli antipsicotici sono falliti e in pazienti con

delirio eccitato spesso correlati all'abuso di droga o nei pazienti che potrebbero avere una malattia

mentale. Andrebbe evitata nei cardiopatici e negli ipertesi noti per l’effetto sulla frequenza e sulla

pressione arteriosa.

La ketamina va utilizzata ad una dose iniziale di 1.5-2 mg/kg e.v., o 5-10 mg/kg i.m. L'inizio dell'azione è di

circa 1-2 minuti con la via endovenosa e 4-5 minuti con la somministrazione i.m. La durata dell'azione è di

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circa 10 a 20 minuti. Effetti indesiderati noti possono includere ipertensione e tachicardia (generalmente

lievi e transitori), laringospasmo (non comune), reazioni di emergenza e vomito. Gli effetti collaterali

possono essere più comuni con la somministrazione rapida e.v.

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(E’ intenzione della scrivente Area dell’Emergenza Psichiatrica SAUES, organizzare un evento formativo sul

management del paziente in agitazione psicomotoria, indirizzato ai medici del Servizio di Emergenza

Territoriale.)

Roccarainola, 19 Luglio 2017

I Componenti regionali dell'Area dell' Emergenza Psichiatrica:

Arcamone Pasquale (Firmato)

Borzacchiello Angela (Firmato)

Cimmino Carmen (Firmato)

Cinotti Giuseppe (Firmato)

Guarino Mario (Firmato)

Pepe Benedetto (Firmato)