CORSO DI PREPARAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER INFERMIERE cat.D

POLO DIDATTICO

S. MARIA A COLLE 31 MAGGIO e 3 GIUGNO 2016

TERAPIA TRASFUSIONALE PRESIDI INFUSIONALI CENTRALI E PERIFERICI

Dott.ssa Anna Michelotti

AFERESI TERAPEUTICA

Procedura che, impiega un separatore cellulare e/o di filtri in linea per la rimozione di sostanze patologiche dal circolo venoso del paziente e/o la rimozione di cellule.

L’Aferesi Terapeutica, scambio plasmatico totale e metodica di rimozione selettiva, tecnica di depurazione extracorporea del sangue, rimuove dal Plasma delle sostanze macromolecolari circolanti.

Ha tra i suoi potenziali effetti:

Rimozione di soluti patogeni circolanti;

Sblocco del sistema reticoloendoteliale (rimozione endogena di sostanze patogene circolanti);

Stimolazione di cloni linfocitari incrementa l’effetto di una chemioterapia citotossica

Reinfusione di grandi volumi di plasma senza provocare un sovraccarico per il circolo.

TECNICHE DI AFERESI

ASPETTI TECNICI DI UNA AFERESI:

Separazione del plasma dal sangue intero

Sostituzione del plasma rimosso e composizione delle soluzioni di reinfusione

Frazionamento del plasma, o rimozione selettiva dal plasma delle sole sostanze anomale, tossiche o in eccesso

SEPARATORI CELLULARI:

Separatori attraverso Centrifugazione, raccolgono cellule (separatori cellulari):

flusso continuo (a cintura), con duplice accesso venoso

flusso intermittente (a campana), con unico accesso venoso.

Separatori per filtrazione, per la raccolta del plasma e successive manipolazioni che esso può subire.

PROCEDURE AFERETICHE

COMPETENZE INFERMIERISTICHE:

Controllare funzionamento Separatore Cellulare;

Conservare integro circuito monouso e relative soluzioni fisiologica ed anticoagulante;

Controllare parametri vitali del paziente

Prelievo ematico Pre-Aferesi;

Garantire pervietà accesso venoso centrale (CVC);

Monitorare attentamente il paziente durante il trattamento (paziente soporoso, agitato, arrossamento, prurito);

Smaltire materiale utilizzato (rifiuti sanitari).

COMPLICANZE DELL’AFERESI TERAPEUTICA

I problemi riportati con maggiore frequenza in Aferesi Terapeutica:

Ipotensione da ipovolemia;

Parestesie da ipocalcemia indotta da citrato, crampi muscolari, orticaria;

Infezione da trasmissione da virus e reazioni allergiche;

Ipocalcemia nei bambini ha effetti evidenti sul quadro elettrocardiografico con allungamento dell’intervallo QT.

Reazioni anafilattiche da uso di plasma fresco, congelato, o sue frazioni;

Anomalie della coagulazione, aritmie da ipokaliemia dopo trattamenti in cui è rinfusa l’albumina;

Farmaci con forte legame proteico vengono rimossi durante l’Aferesi. Gli Steroidi non sono rimossi in quantità significativa, a differenza di Farmaci Immunosoppressori;

Ipotensione, dispnea, dolori toracici conseguenti all’ossido di etilene usato per la sterilizzazione del circuito.

Complicanze Trombotiche

•La complicanza che segue immediatamente per frequenza quella infettiva.

•La trombosi è silente. In succlavia da sospettare quando è evidente edema, una congestione venosa del braccio.

•Importante trattarla periodicamente oppure all’esordio potendo essere responsabile di gravi quadri embolici polmonari

Complicanze Infettive

L’infezione dei cateteri, associato ad errori nella manutenzione del

catetere Dovuta a contaminazione del punto d’inserzione, quando non

vengano rispettate le procedure di sterilità.

I segni di infezione o infiammazione di un catetere:

arrossamento, diminuita tensione della cute, gonfiore, fuoriuscita cutanea

di sangue dal foro di inserzione, pus ed aumento di temperatura in

corrispondenza del sito, brividi scuotenti.

PUNTI DI ATTACCO

Lume del catetere

Foro di uscita e sottocutaneo

adiacente

Tappo di fibrina

Trombi intra e periluminali

FONTI DI INFEZIONE

Contaminazioni delle

soluzioni di infusione

Disinfettanti contaminati

Mani non correttamente

disinfettate

Infezioni endogene ed

esogene

AFERESI TERAPEUTICHE:

RACCOLTA CELLULE STAMINALI

Nelle patologie neoplastiche del sistema

emolinfopoietico, neoplasie solide, mezzo

terapeutico più utilizzato. Si pratica con

chemioterapia ad alte dosi e recupero emopoietico

con utilizzo delle cellule staminali del sangue

periferico.

Procedura aferetica l’utilizzata impiegata in alcune

patologie immunitarie e genetiche.

Si utilizzano per la mobilizzazione di queste cellule

nel sangue periferico schemi chemioterapici con i

fattori di crescita ricombinanti umani

somministrati dopo la chemioterapia o sottocute

per 5-6 giorni al donatore sano.

Si monitorizzano giornalmente con

metodica citofluorimetrica, la percentuale

di cellule staminali presenti nel sangue

periferico (un valore uguale o superiore a 20

cellule/ml, si procede alla raccolta

aferetica).

Il valore è modificato di fronte ad un

paziente pretrattato.

Distinzione tra:

l’aferesi-metodica con gradiente di

densità e metodica di selezione cellulare.

L’AFERESI COME METODICA DI RACCOLTA

Esistono diversi strumenti in grado di eseguire la

raccolta aferetica di cellule staminali. Questi

apparecchi sono capaci di ridurre ad una

percentuale minima il numero di granulociti

neutrofili raccolti.

Tali cellule, hanno la capacità dopo lo

scongelamento di formare degli aggregati (clamp)

che ostruirebbero il passaggio del prodotto da

reinfondere.

Le metodiche che eseguono questo tipo di

procedure sono:

1. flusso continuo

2. flusso discontinuo (oggi meno utilizzato)

USO TERAPEUTICO

Le cellule staminali ematopoietiche, da cui ha

origine il sangue, sono le più studiate e applicate

nella pratica clinica, secondo un processo che

comprende il differenziamento e il trapianto.

Secondo i dati dei centri trapianti internazionali, le

patologie che trovano maggior supporto

terapeutico dalle cellule staminali cordonali sono:

leucemia linfoide acuta (ALL), leucemia mieloide

acuta e cronica (AML,CML), immunodeficienze,

talassemie.

Uno dei maggiori vantaggi del sangue cordonale è

la capacità ridotta delle cellule estratte di produrre

alloreazioni (Graft Versus Host Disease,GVHD).

Uso autologo

Uso personale delle cellule staminali,

attesa la totale istocompatibilità del

materiale biologico con il soggetto da

trapiantare.

Per patologie di natura genetica non è

possibile l’autotrapianto a meno che non ci

sia stato un intervento di terapia genica

atto a sostituire il gene difettivo con un

gene funzionante.

Uso eterologo o allogenico

Uso delle cellule staminali per un ricevente

diverso dal donatore. La probabilità che due

soggetti siano istocompatibili è assai

bassa, (1/40.000) ovviato con il numero di

campioni presenti nei registri internazionali.

Stimato intorno ai 250.000 campioni; 1/3 dei

soggetti richiedenti cellule staminali di

origine midollare, da sangue periferico o

cordonale, trova un campione disponibile

nei registri internazionali.

Uso familiare

Uso più frequente, con maggior successo

vista l’immediata reperibilità del campione

e la probabilità elevata di essere

compatibili tra soggetti appartenenti allo

stesso nucleo familiare (1/4 è

completamente istocompatibili).

Grazie a ciò 1/3 dei trapianti a livello

mondiale viene effettuato tra consanguinei.

La tipizzazione HLA

Sigla di Human Leucocyte Antigens (antigeni umani

leucocitari), detto anche sistema di istocompatibilità,

molecole che si trovano sulla superficie cellulare si comportano come antigeni: venute a contatto con il sistema immunitario di un individuo diverso, sono riconosciute come estranee e suscitano una risposta immune.

Il sistema HLA è alla base del rigetto dei trapianti:

il tessuto trapiantato in un soggetto non è HLA-compatibile (le cellule non hanno gli stessi antigeni HLA del ricevente), è riconosciuto come estraneo e rigettato.

Accertare che donatore e ricevente siano HLA-compatibili, mediante la tipizzazione tissutale.

Le molecole del sistema HLA rivestono un’importanza

fondamentale nei meccanismi di riconoscimento

immunologico di tutte le sostanze estranee che vengono in

contatto con l’organismo.

NORMATIVE

“Il trapianto di tessuti e cellule umani è un settore

della medicina in rapida crescita, offre notevoli

opportunità per il trattamento di malattie finora

incurabili. Occorre garantire qualità e sicurezza

delle sostanze, in particolare per prevenire la

trasmissione di malattie.”

Attualmente, la conservazione in Italia è consentita, previo

consenso alla eventuale donazione in caso di necessità da

parte di paziente estraneo compatibile.

In ogni caso, da alcuni anni è previsto il diritto di esportare e

conservare le cellule staminali cordonali in una banca

privata situata all’estero

FOTOAFERESI TERAPEUTICA

La Fotoaferesi, metodica terapeutica possibile grazie alla messa a punto di farmaci derivanti dagli psoraleni.

La Fotoaferesi è una terapia fotoimmune extracorporea. Durante la fotoaferesi, l’8-metossipsoralene (8-MOP) è attivato dai raggi UVA per inattivare il DNA delle cellule nucleate.

La procedura della fotoaferesi inizia quando si somministra una dose adeguata di 8-MOP. Il farmaco rimane biologicamente inerte fino a quando non si attiva con onde specifiche dell’energia UVA.

Si preleva sangue intero, si centrifuga per produrre una frazione ematica arricchita di leucociti ed esposta alla quantità prescritta di raggi UVA per fotoattivare il farmaco. I globuli rossi e la porzione rimanente del plasma vengono reinfusi al paziente, senza essere sottoposti a trattamento.

MECCANISMO D’AZIONE ECP

La Fotoaferesi (ECP): ha un’azione

modulante sulla risposta immunitaria di

tipo cellulo-mediata:

1. elimina i cloni alloreattivi

2. modificazione del pattern di citochine da

infiammatorie (IL12) ad anti-infiammatorie

(IL10)

3. favorisce la tolleranza immunologica

con l’incremento, delle cellule T regolatrici

(T-Reg)

4. favorisce il mantenimento della integrità

della risposta sia verso antigeni de novo che

verso antigeni noti (memoria immunologica)

Gorgun G et al.- Blood 100(3):941, 5 Ott. 2002

Ed

els

on

et a

l, PN

AS

2000

FOTOAFERESI TERAPEUTICA

STORIA FOTOAFERESI

Gli antichi Egizi curavano la vitiligine con l’ Ammi Majus una

pianta che assunta per bocca dopo l’esposizione alla luce solare

esplicava le sue proprieta curative

1900 Finsen tratto il Lupus con luce artificiale

1947 identificato l’8-metossipsoralene (8- MOP)

1953 Lerner et al. : l’ 8-MOP si attiva dopo esposizione ai raggi

ultravioletti

1974 Parrish et al: trattarono la psoriasi con Puva

1982 Edelson collabora con gli ingegneri della Therakos nella

progettazione di uno strumento per fotoaferesi per il trattamento

del CTCL

1987 Edelson : ECP efficace nella cura del CTCL e l’FDA da

l’approvazione

INDICAZIONI FOTOAFERESI

Complicanze del trapianto d’organo Rigetto trapianto fegato

Rigetto trapianto cuore

Rigetto trapianto polmone

Rigetto trapianto rene (fase rigetto)

Rigetto trapianto rene (preventiva trapianto/mismatchHLA)

Patologie ematologiche

Linfoma T cutaneo ( Sindrome di Sezary)

Graft versus Host Disease cronica

Graft versus Host Disease acuta resistente a terapia convenzionale di I

linea

FOTOAFERESI TERAPEUTICA

Altre Patologie trattate con ECP Dermatite Atopica

Epatite C cronica

Dermatomiosite

Diabete Mellito

Malattie infiammatorie dell’intestino (M di Crohn)

Fibrosi sistemica nefrogenica

Psoriasi

Sclerosi Sistemica

La procedura di ECP consiste di tre fasi:

Raccolta di Globuli bianchi (arricchiti inmononucleati = MNC)

Esposizione degli MNC a 8-MOP/UVA

Reinfusione delle cellule modificate

METOXIPSOLARENE (8-MOP) ED EFFETTI SULLA CELLULA

DNA

Citoplasma

Membrana Plasmatica

Nucleo

Adapted from Gasparro FP.

Metoxipsolarene

FOTOATTIVAZIONE ATTRAVERSO RAGGI UVA

8-MOP

DNA

Citoplasma

Nucleo

Adapted from Gasparro FP.

o o

O-CH3 o

Basi Pirimidiniche

Citosina Timina

Basi Puriniche Guanina Adenina

G

T

A

T

A

C

C

A

T

A

T

G UVADEX™

(methoxsalen)

COMPLICANZE del TRAPIANTO ABO-i

ECP ON-LINE

8-MOP

ECP OFF-LINE

ECP – Effetti collaterali

Temporaneo lieve rialzo febbrile

Aumento arrossamento cutaneo 6-8h dopo il

trattamento

Leggera nausea vertigine

Sensibilita alla luce necessari:

Vestiti protettivi

Creme protettive per il sole

Occhiali protettivi contro UV

EFFETTI COLLATERALI

Ipotensione può manifestarsi durante il trattamento di

circolazione extracorporea;

Monitorare attentamente il paziente durante il

trattamento per sintomi di Ipotensione;

Fluidi di sostituzione del volume e/o gli espansori del

volume devono essere tenuti a disposizione durante

l’intera procedura Fotoaferetica.

ECP - Accessi vascolari

Il calibro dell’accesso vascolare condiziona il flusso

ematico:

• Fistola AV

• Catetere da dialisi tunnellizzato

• CVC (catetere venoso centrale)

• Vene antecubitali (cefalica e basilica)

PLASMAFERESI

sostituzione del plasma sanguigno di un soggetto,

quando esso contenga sostanze nocive, trasfondendo

plasma di un donatore, ma lasciando del tutto

inalterata la componente cellulare del sangue. Le

indicazioni della plasmaferesi sono costituite da:

situazioni di aumentata viscosità del sangue per la

presenza di elevate quantità di proteine anomale;

anemie emolitiche indotte da anticorpi; presenza di

anticorpi contro il fattore VIII della coagulazione

emofilia, avvelenamenti, mieloma, porpora

trombocitopenica, miastenia, pemfigo volgarem

sclerosi multipla.

Plasmaferesi

Rimozione di sostanze patologiche e

sostituzione con plasma fresco congelato

o soluzione albuminata

Filtrazione a cascata Rimozione di proteine ad alto peso

molecolare

Immunoadsorbimento Rimozione IgG, ICC.

Assorbimento a scambio

ionico Rimozione della bilirubina

Fotoaferesi Inattivazione dei linfociti

Eritrocitoaferesi Rimozione globuli rossi

Piastrinoaferesi Deplezione delle piastrine

Leucaferesi Deplezione di globuli bianchi

TIPOLOGIE AFERESI TERAPEUTICHE E LORO IMPIEGO

Patologie neurologiche 1. S. di Guillain-Barré

2. Poliradicoloneurite cronica demielinizzante

3. Crisi miastenica grave

4. Pretimectomia in crisi miastenica grave

Patologie ematologiche 1. Porpora trombotica trombocitopenica

2. S. da iperviscosità in corso di mieloma multiplo

3. Inibitori dei fattori della coagulazione

4. Porpora tombocitopenica idiopatica resistente alle

prime linee di trattamento

5. GvHD acuta e cronica post-trapianto

6. Linfoma cutaneo (S. di Sezary, micosi fungoide)

7. Policitemia Vera

8. Emocromatosi

9. Poliglobulia

10. Iperleucocitosi in corso di leucemie acute

11. Trombocitemia essenziale

Patologie nefrologiche 1. Sindrome di Goodpasture

2. Crioglobulinemia mista

3. Vasculiti e Sindromi associate ad ANCA

4. Rigetto trapianto renale

Patologie immunitarie 1. Artrite reumatoide

2. Nefrite in corso di LES

PATOLOGIE TRATTATE CON AFERESI TERAPEUTICA PER

TIPOLOGIA DI MALATTIA

STRUMENTAZIONE PER PROCEDURE DI

AFERESI

IN PAZIENTI CRITICI

STRUMENTI ASSOLUTAMENTE NECESSARI

Defibrillatore

Cardiomonitor

Saturimetro/ossipulsimetro

Aspiratore

Carrello emergenze (strumenti, accessori e farmaci come

da Procedura Aziendale)

STRUMENTI NECESSARI IN DETERMINATI CASI

Microinfusore per siringhe o pompa infusionale

Bilancia elettronica per il controllo dei volumi

DECRETO LEGISLATIVO 20 dicembre 2007, n. 261

Revisione del decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 191, recante attuazione della

direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualità e di sicurezza per la raccolta,

il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano

e dei suoi componenti.

Direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 gennaio 2003,

che stabilisce norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la

lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi

componenti e che modifica la direttiva 2001/83/CE.

Direttiva 2004/33/CE della Commissione, del 22 marzo 2004, che applica la

direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio relativa a taluni

requisiti tecnici del sangue e degli emocomponenti

(Testo rilevante ai fini del SEE).

MINISTERO DEL LAVORO, DELLA SALUTE E DELLE POLITICHE SOCIALI

ORDINANZA 26 febbraio 2009

Disposizioni in materia di conservazione di cellule staminali da sangue del

cordone ombelicale.

NORME DI RIFERIMENTO

DM DEL 3 MARZO 2005 CARATTERISTICHE E MODALITA' PER LA DONAZIONE DEL SANGUE E DI EMOCOMPONENTI.

DM DEL 3 MARZO 2005 PROTOCOLLI PER L'ACCERTAMENTO DELLA IDONEITA' DEL DONATORE DI SANGUE E DI EMOCOMPONENTI.

LEGGE 219 DEL 21OTTOBRE 2005 NUOVA DISCIPLINA DELLE ATTIVITÀ TRASFUSIONALI E DELLA PRODUZIONE NAZIONALE DEGLI EMODERIVATI.

DL 261 DEL 20 DICEMBRE 2007 REVISIONE DEL DECRETO LEGISLATIVO 19 AGOSTO 2005, N. 191, RECANTE ATTUAZIONE DELLA DIRETTIVA 2002/98/CE CHE STABILISCE NORME DI QUALITA' E DI SICUREZZA PER LA RACCOLTA, IL CONTROLLO, LA LAVORAZIONE, LA CONSERVAZIONE E LA DISTRIBUZIONE DEL SANGUE UMANO E DEI SUOI COMPONENTI.

DL 207 DEL 6 NOVEMBRE 2007 ATTUAZIONE DELLA DIRETTIVA 2005/61/CE CHE APPLICA LA DIRETTIVA 2002/98/CE PER QUANTO RIGUARDA LA PRESCRIZIONE IN TEMA DI RINTRACCIABILITA' DEL SANGUE E DEGLI EMOCOMPONENTI DESTINATI A TRASFUSIONI E LA NOTIFICA DI EFFETTI INDESIDERATI ED INCIDENTI GRAVI.

DL 208 DEL 6 NOVEMBRE 2007 ATTUAZIONE DELLA DIRETTIVA 2005/62/CE CHE APPLICA LA DIRETTIVA 2002/98/CE PER QUANTO RIGUARDA LE NORME E LE SPECIFICHE COMUNITARIE RELATIVE AD UN SISTEMA DI QUALITA' PER I SERVIZI TRASFUSIONALI.

DM DEL 21 DICEMBRE 2007 NUOVA DISCIPLINA DELLE ATTIVITA' TRASFUSIONALI E DELLA PRODUZIONE NAZIONALE DI EMODERIVATI.

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

Direttiva 93/42/Cee sui dispositivi medici

Dlgs 46 24/2/97 Attuazione della direttiva 93/42/Cee

Direttiva 98/79/Ce sui dispositivi medico-diagnostici in vitro

Dlgs 332 8/9/00 Attuazione della direttiva 98/79/Ce

Direttiva 2002/98Ce Nome di qualità e sicurezza per raccolta,

controllo, lavorazione,conservazione e distribuzione

di sangue umano e suoi componenti

Direttiva 2007/47/Ce

Raccomandazione R(95) 15

Dlgs 191 19/8/05 Attuazione direttiva 2002/98 Ce

Dm 1/9/95 Disciplina dei rapporti tra le strutture

pubbliche provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e

private, accreditate e no, dotate di frigoemoteche

BIBLIOGRAFIA

Linea guida Cpmp/Qwp609/96

Circolare 12 del 13/1/00 sui farmaci termosensibili

Dm 6/7/99 Approvazione delle linee direttrici in materia

di buona pratica di distribuzione di medicinali per uso umano

Direttiva Bassa tensione, 73/23/Cee modifica dalla 93/68/Cee,

recepita in Italia con la l. 791/77

Direttiva 2004/108/Ce sulla compatibilità elettromagnetica

Cei 66-5 (En 61010-1):

Prescrizioni di sicurezza per apparecchi elettrici

di misura, controllo e per uso in laboratorio

Documenti di riferimento DM del 3 marzo 2005 Caratteristiche e modalita' per la donazione del

sangue e di emocomponenti.

DM del 3 marzo 2005 Protocolli per l'accertamento della idoneita' del donatore di sangue e di emocomponenti.

Legge 219 del 21ottobre 2005 Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati

DL 261 del 20 dicembre 2007 Revisione del decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 191, recante attuazione della direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualita' e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti

DL 207 del 6 novembre 2007 Attuazione della direttiva 2005/61/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda la prescrizione in tema di rintracciabilita' del sangue e degli emocomponenti destinati a trasfusioni e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti gravi

DL 208 del 6 novembre 2007 Attuazione della direttiva 2005/62/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualita' per i servizi trasfusionali

DM del 21 dicembre 2007 Nuova disciplina delle attivita' trasfusionali e della produzione nazionale di emoderivati.

Pagina Web http://web.rete.toscana.it/crcc/login.jsp

Piano sanitario Regionale