PNEUMOTORACE

Incidenza: alcuni recenti lavori riportano che un terzo dei neonati trattati per RDS vanno incontro a pneumotorace jatrogenico. Più recentemente è stato associato alla nascita per taglio cesareo elettivo con una incidenza di 0.8/1000, con netta riduzione dopo le 39° sett, di E.G.

Definizione di pneumotorace

Il passaggio di aria dall’interstizio direttamente nella cavità pleurica determina il pneumotorace, la cui patogenesi è analoga al pneumomediastino.

Più raramente può essere il risultato della rottura di una bolla sottopleurica.E’ più frequente a destra in ragione della posizione più rettilinea del bronco principale.La causa è dovuta alla iperdistensione degli alveoli marginali (figura) la cui base è a contatto con la guaina broncovascolare. In questa zona la pressione non viene controbilanciata dagli altri alveoli e si ha la formazione di enfisema interstiziale L’ enfisema interstiziale è quindi un fattore altamente predisponente la successiva comparsa di Pnx.Il Pnx spontaneo riconosce la stessa eziologia. Ha un incidenza non trascurabile secondo alcuni, di circa 1% dei neonati a termine, ma solo il 10% di questi (1‰) sarà sintomatico.

La presenza di patologie respiratorie che determinano una mal distribuzione della ventilazione o formazione di “intrappolamento dell’aria” facilita la comparsa di Pnx, la cui incidenza è proporzionale al livello di assistenza respiratoria richiesto.Nei neonati ventilati l’incidenza di Pnx è correlata a diversi fattori tra cui:

asincronia: l’assenza di sincronismo di fase e di frequenza tra il ciclo meccanico del respiratore e l’attività respiratoria spontanea del neonato stimola in quest’ultimo il riflesso espiratorio attivo. Questo fenomeno predispone allo pneuomotorace;

barotrauma; volutrauma; pressione media delle vie aeree; temperatura dei gas inalati.

La prevenzione del Pnx può essere realizzata mediante l’impiego di tecniche di ventilazione che assicurino il sincronismo tra attività respiratoria spontanea ed attività meccanica del respiratore in modo da ridurre le fluttuazioni della pressione transpolmonare

DIAGNOSI

Si sospetta la comparsa di pnx quando:

A) In un neonato a termine compare distress respiratorio rapidamente ingravescente accompagnato da cianosi, ipossia, bradicardia, riduzione dei rumori respiratori e spostamento dell’itto cardiaco.

B) In un neonato pretermine, in ventilazione meccanica, peggiorano i parametri cardio-circolatori ed emo-gasanalitici. (Il ventilatore segna perdite nel circuito).

All’auscultazione si percepisce una riduzione dei rumori respiratori (o della mandata del respiratore) dal lato interessato.Attenzione perché se la riduzione è a sinistra potrebbe essere dovuta semplicemente al tubo endo-tracheale scivolato troppo in profondità a destra (ventila più a destra che a sinistra) e il peggioramento è dovuto alla ventilazione di un solo polmone.In questo caso il respiratore non dovrebbe segnalare perdite a meno che la ventilazione scorretta non abbia causato pnx.

Nei neonati ventilati in nCPAP un peggioramento delle condizioni va valutato immediatamente dal punto di vista clinico e radiologico.

Il peggioramento può essere così grave e repentino, da dover drenare la falda di aria senza aspettare la Radiografia.Valutare:

ispezione (espansione asimmetrica del torace) ascoltazione (differente trasmissione del respiro) transilluminazione

Avendo a disposizione una sorgente luminosa a fibre ottiche, si può avere rapidamente la conferma del pnx, transillumninando, in ambiente semibuio, la parete dal dorso (luce fredda disponibile al Nido associata a FT Biliblancket).

la transilliminazione si esegue con una sorgente di luce fredda dopo aver creato il buio nel locale si posiziona la lampada sul torace e si osserva

attraverso la trasparenza della parete l’eventuale presenza di aria libera (in caso di pnx si illumina non solo l’area immediatamente circostante la fonte luminosa ma anche parte o tutto l’emitorace)

Un risultato negativo non deve mai far ritardare l’esecuzione di Rx.

Transilluminazione di un PNX

Se possibile eseguire: Rx torace AP Rx torace trasversale ( cross-table lateral): evidenzia piccole falde di aria sotto lo

sterno eventualmente sul Rx torace AP in decubito laterale opposto al lato interessato

da PNX (sul fianco sinistro per visualizzare il polmone destro, e viceversa).

» Il quadro radiografico di un PNX è caratterizzato da ipertrasparenza dell’emitorace contenente aria libera, la trama polmonare non è visualizzabile se non in regione ilare (zona dove collassa il polmone), se il pnx è iperteso si può avere spostamento del mediastino e compressione del polmone controlaterale.

» Attenzione alle false immagini (plica cutanea o del telino che si continua sotto il diaframma, parenchima presente esternamente alla plica)

RX AP : pnx bilaterale

RX AP: pnx emitorace iperespanso, drenaggio in situ

RX AP in decubito laterale sin. : pnx

RX AP e proiezione trasversale (cross-table lateral): pnx (aria sottosternale)

RX AP : plica cutanea

TERAPIA

Alcuni recenti lavori utilizzano l’approccio dell’attesa in relazione allo stato di gravità (minore setting del ventilatore e migliore emogasanalisi). In alternativa è necessaria l’evacuazione dell’aria.

DRENAGGIOI neonati a termine con PNX spontaneo asintomatico o con lieve di stress respiratorio devono essere tenuti in osservazione monitorando FC, FR, Sat.tcO2 e PA . Sulla somministrazione di O2 per alcune ore, al fine di ridurre il PNX attraverso il washout dell’azoto non vi è unanimità di vedute nel prematuro.

INDICAZIONE: PNX ipereteso Collasso del polmone con alterato rapporto ventilazione / perfusione Fistola broncopleurica

CONTROINDICAZIONI: Piccole raccolte di aria o liquido senza sintomi significativi PNX spontaneo che, in assenza di malattia polmonare, pesenta elevate possibilità

di risoluzione senza intervento Ogni paziente gravemente sintomatico va comunque drenato, in particolare se sottoposto a pressione positiva.

Drenaggio d’urgenzaSe le condizioni sono critiche è possibile drenare il pnx con un ago a farfalla 21 gauge collegato a un rubinetto a 3 vie chiuso.Disinfezione come per procedure maggiori Si inserisce l’ago con procedura sterile sul margine superiore della costa del 2/3 spazio intercostale lungo l’emiclaveare entrando perpendicolarmente alla parete toracica in modo da salvaguardare i vasi intercostali (fascio nervo-vascolare sottocostale) e avendo cura di strisciare lungo il bordo superiore della costa. In tal modo l’ago assumerà una posizione parallela alla gabbia toracica, minimizzando il rischio di insulto pleurico.Si collega una siringa da 10 ml.Si apre il rubinetto.Si aspira lentamente finchè viene aria.Si chiude il rubinetto.Si toglie l’ago tenendo la cute compressa tra il pollice e l’indice della mano sinistra per occludere il foro.Si applicano steristrip e garza sterile più mefix o medicazione occlusiva (Opsite)Si esegue Rx torace. Se le condizioni cliniche migliorano e radiologicamente il polmone è tornato a parete si può soprassedere all’inserzione del drenaggio se il neonato non è ventilato a pressione positiva.Se persiste radiologicamente il pnx bisogna procedere all’inserzione di un drenaggio a permanenza.

TECNICA D’EMERGENZA

TECNICA D’EMERGENZA: con butterfly 21G o angiocath 16G aspirare con siringa e 3vie, oppure immergere il tubo del butterfly in un contenitore sterile con fisiologica, avendo sempre l’accortezza di mantenerlo sotto la superficie del liquido fino a che l’ago è inserito nel torace.

 Drenaggio PNX (set posizionato per aspirazione/espulsione aria libera)

Drenaggio a permanenza.Materiali (attualmente non disponibili)DRENAGGIO PLEURICO MININVASIVO CREMASCOLICatetere per drenaggio percutaneo già montato e interno ad ago con guaina a tenuta solidale all’ago stesso; acettere perforato otturato prossimamente da un tappo; rubinetto a 3 vie con raccordo per catetere; raccordo luer-conico per eventuale connessione con sistema di aspirazione.

Può essere momentaneamente sostituito da catetere venoso di grosso calibro (G 14-16)

TROCAR VYGON Ch 8-10

 Neonati  >1500g  10 o 12Fr

   <1500g  8 o 10Fr

SISTEMA DI DRENAGGIO A UNA BOCCIA SHERWOOD (BOULAU)Composto da una boccia solidale alla doppia tuberia, che collega il catetere di drenaggio (raccordo luer-conico) alla boccia al disotto del menisco liquido che va rabboccato con soluzione fisiologica fino alla tacca e da cui gorgoglia l’aria; il secondo tubo libero collega la boccia all’aria libera. Una seconda boccia in serie può essere collegata se è necessario collegare il sistema al vacuum a muro. Il sistema deve essere ben fissato per evitarne il rovesciamento. Può essere utile inserire sul circuito una valvola di Heimlich per sicurezza

Può essere momentaneamente sostituito da sistema di deflussore e boccia in vetro di Sol. Fisiologica da 100 ml, collegando il deflussore tagliato fin sotto il menisco di liquido, e inserendo un ago di grosso calibro per equiparare le pressioni con l’esterno, avendo grande cura di fissare bene la tuberia alla boccia.

Atlas of Procedures in Neonatology, McDonald Ramasethu ATRIUM OCEAN 2012 settare a 22 cmH2O. Livello a 10-15 cmH2O

VALVOLA DI HEIMLICHValvola unidirezionale (dito di guanto collassabile)utilizzabile anche in assenza di vuoto centralizzato.

SEDE: 4-5 spazio intercostale sull’ascellare anteriore o media (1-2 cm laterale e 0,5-1 cm sotto il capezzolo), evitando sempre il tessuto mammario e indirizzando l’apice del catetere anteriormente al torace verso l’apice (avendo l’accortezza che tutti i fori di drenaggio siano all’interno del torace).Se si utilizza Trocar disinfettare come da procedura maggiore ed incidere la cute per 0,50 cm. in anestesia locale (eventualmente in analgesia generale). Inserire il Trocar nell’incisura cutanea e pungere la pleura sul margine superiore della costa applicando una pressione sul Trocar (posizionare un clamp perpendicolarmente al mandrino a 1-1,5 cm. dalla punta per impedire che il tubo penetri troppo perpendicolarmente). Può essere utile stirare un poco la pelle per creare una tunnellizzazione sottocutanea del tubo prima che penetri nel torace . Si può utilizzare il mosquito per dissezionare il tessuto sottocutaneo e i muscoli intercostali, fino alla pleura. Rimuovere il mandrino mantenendo il clamp sul tubo di drenaggio e introdurre il catetere per 3-5 cm., avendo cura che i fori laterali siano penetrati. Dirigere il catetere anteriormente e superomediale. Collegate il tubo di drenaggio alla boccia con valvola ad acqua e verificare il gorgogliamento. Se necessario applicare un’aspirazione continua con pressione di - 10/15 cmH2O. Fissare il drenaggio alla cute col filo da sutura (opzionale: può causare cicatrici anestetiche!), non suturare a cul di sacco. In alternativa utilizzare steristrips per chiudere la breccia.

Applicare medicazione sterile. Fissare fermamente il tubo con elastoplast per mantenere la posizione anteriore e ridurre il danno alle strutture intratoraciche dovuto al movimento della porzione extratoracica del tubo.Effettuare RX di controllo

Strumentistica utile :Campo sterile come procedura maggiorebisturi n° 11Mosquito retto e curvoPinze anatomiche e chirurgiche

Filo di sutura 3/0 di setaPorta aghiElastoplastSteristripsOpsiteLignocaina 1 %: 0.5 – 1 mlCatetere intratoracicoSistema di drenaggio

Lignocaina 1%. 0,5-1 ml

Chiusura della breccia con un punto e fissazione del tubo toracico col filo di sutura.In alternativa chiudere la breccia con streril streep

Fissare fermamente il tubo con elastoplast per mantenere la posizione anteriore e ridurre il danno alle strutture intratoraciche dovuto al movimento della porzione extratoracica del tubo.

MONITORAGGIODopo il posizionamento del tubo verificarne la sede con RX .Verificare il gorgogliamento.Monitoraggio cardio respiratorio e SattcO2 continuoPA ogni 4 oreLa posizione in incubatore dipende dalla sede del drenaggio e il N. non può uscire dall’ incubatore.Verificare che il drenaggio sia sempre ben fissato e al di sotto del N.

RIMOZIONE del DRENAGGIOCampo sterile come procedura maggioreDopo un clampaggio di 24 ore e la verifica radiologica che l’aria non si è di nuovo accumulata.Inclinare il N. con la sede di drenaggio in alto, staccare i cerotti, tenere in mano il drenaggio ed estrarre. Con la mano tappare la ferita e sigillarla con steristrips o una piccola garza quadrata; coprire con tegaderm.Un RX dopo 4 ore dalla rimozione è opzionale, ma va eseguita se vi è peggioramento clinico.

COMPLICANZE

Trauma:

Perforazione o lacerazione del polmone Perforazione ed emorragia di un vaso sanguigno (ascellare, polmonare, intercostale, mammario interno) Danno al tessuto mammario Chilotorace

Lesione di nervi

Sindrome di Horner

Paralisi diaframmatici da lesione del nervo frenico

Malposizionamento del drenaggio

Drenaggio al di fuori della cavità pleurica nello spazio sottocutaneo Punta del tubo a livello del mediastino anteriore

Malfunzionamento

Ostruzione del drenaggio da materiale proteico o ematico Perdita nel sistema di evacuazione Inappropriata pressione di aspirazione

Infezioni

Inoculazione di microrganismi cutanei, inclusa Candida Enfisema sottocutaneo

BIBLIOGRAFIA

Mhairi G. MacDonald, Jayashree Ramasethu, Atlas of Procedures in Neonatology, Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

Neonatal Handbook NETS on line: Last Updated 03-Jan-2007.

Zanardo, Vincenzo; Padovani, Ezio; Pittini, Carla; Doglioni, Nicoletta; Ferrante, Anna; Trevisanuto, Daniele, The Influence of Timing of Elective Cesarean Section on Risk of Neonatal Pneumothorax, Obstetrical & Gynecological Survey. 62(8):501-502, August 2007.

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