PLACE DE L’ANALGESIE POST OPERATOIREEN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

T.SAIDJ, L.CHERFI Service d’Anesthésie Réanimation

Hôpital Central de l’Armée

5ème Congrès National de l’Évaluation du traitement de la Douleur

23 et 24 Avril 2009ANNABA

INTRODUCTION

La douleur postopératoire après chirurgie orthopédique se caractérise par :

- Son intensité élevée- Retentissement sur la réhabilitation postopératoire :

Immobilité, Défaut de rééducation,Risque thromboembolique.

Les techniques d’analgésie locorégionales sont le socle de toute APOdans un contexte d’analgésie multimodale, car :

Permettent une excellente analgésie per- et postopératoireFacilitent la mobilisation précoce et réduisent le risque de MTEVOptimisent la réeduacation précoce (gain fonctionnel)

METHODES I

Étude prospective non randomisée sur une année Mars 2008 -2009 a concerné tous les patients pour chirurgie orthopédique où une analgésie post opératoire a éténécessaire

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’apport de l’analgésie dans la chirurgie orthopédique par la mise en place d’un

protocole d’analgésie adapté pour chaque type d’intervention.

METHODE II

Chirurgie de l’épaule

Protocole de l’étude :

Mise en place d’un cathéter fémoral < ilio fascial > par technique perte de résistance (cathéter péridurale ) pour :

- chirurgie majeure de la hanche .- Diaphyse fémorale.- Fracture du col.

→ Cathéter fémorale péri nerveux ( technique de Winnie) neurostimulation - Chirurgie lourde du genou.

→ Cathéter péri nerveux: BIS BIS single shoot

→ Chirurgie du bras et avant bras , coude ; - Cathéter péri nerveux infra claviculaire .- single shoot infra claviculaire .

METHODE III

→ Chirurgie du prélèvement du greffon iliaque infiltration au niveau de la crête

→ Chirurgie arthroscopique du genou : infiltration intra articulaire

Les drogues utilisées :

Cath : Bupivacaine 0,25 % le J0.Bupivacaine 0,125 J1 à J4.

Cath BIS, infra : Bupivacaine 0,125 cc 30 ccréinjection toutes les 06 heures

Pour le single shoot: Bupivacaine 0,25 % + Clonidine

METHODES IV

→ Infiltration du greffon iliaque 0,375 % 30cc de ropivacaine- 5cc au niveau de l’os- 15 cc Péripérioste- 10cc sous cutané de ropivacaine

→ Infiltration du genou s/ arth 10cc 0,375 %.

Critères de jugement :

→ Évaluer l’analgésie post opératoire par l’EVA 04h/08h/12h/16h/20h au repos passive .

→ Évaluer l’analgésie post opératoire active - a La mobilisation - a la rééducation (pathologie du genou).

J1 → J3→ Noter les effets adverses : - Paresthésie – territoire

- Bloc moteur- Infection du site- Passage systémique

MATERIEL

PTH

D F PERTHROCH

PTG

L.PLASTIE

PTE

C. R

OTAT Mem

bre S

up

Crete

Genou

01020304050607080

Types de Chirurgie

232 patients concernés par l’étude Age moyen : [ 21 - 95] 67.4Sexe : 152 Hommes / 80 Femmes ASAI: 45ASAII: 179ASA III: 08

RESULTATS I65 cath. Ilio fascial

Les effets adverses: -Paresthésie territoire cutanée latéral de cuisse : 04

-retrait du cath. : 06

-rougeur du site : 10

01234567

Passive Mobilisation Diaphyse fémorale

Évolution de l’EVA dans la chirurgie de la hanche et DF via cathéter ilio fascial.

RESULTATS II 65 cath. fémoral

Les effets adverses: - Hématome du point de ponction :02

- Paresthésie du territoire crural : 04

- Passage systémique : 00

- Douleur à l’injection d’AL : 01

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

04h 08h 12h 16h 20h 24h 36h 48h 72hPassive Réeducation Sciatique

EVOLUTION DE L’EVA SANS SCIATIQUE ET AVEC SCIATIQUE

RESULTAS III14 cathers bis 16 injections single shoot (08 sous echo). Effets adverse : - Paresthésie 02

- Retrait du cather 02- Infection 0- Gêne respiratoire 02

EVOLUTION DE L’EVA CATHE BIS ET SINGLE SHOOT

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

4h 8h 12h 16h 20h 24h 36h 48h 72h

passive Cath.BIS passive single shoot active cath.BIS active Single S

RESULTAT IV17 cathéters infra claviculaire23 injections single shoot infra claviculaire (04 patients sous écho)

Effets adverses: -Paresthésie : 06-Retrait du cather :01à J1-Rougeur au site d’injection:04-Bloc moteur :0-Passage systémique:0

00 ,5

11 ,5

22 ,5

33 ,5

44 ,5

4 h 8 h 12 h 16 h 20 h 24 h 36 h 48 h 72 hpassive Cath IC passive single shootactive cath IC active Single S

EVOLUTION DE L’EVA INFRA CLAVICULAIRE

RESULTAT V

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

H4 H8 H16 H24 H32 H40 H48 H72

EVA

Heures

EVOLUTION DE L’EVA AU NIVEAU DE LA CRETE ILIAQUE DURANT LES 72 HEURES POST-OPERATOIRES

RESULTAT VI

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

H4 H8 H16 H24

EVALUATION DE L’EVA DURANT LES 24 PREMIRES HEURES POUR CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE

EVA

Heures

COMMENTAIRES ILe bloc ilio facial continue bloc 3 en 1 est souvent insuffisant après arthroplastie de la hanche et l’adjonction morphinique donne une meilleure analgésie, par contre ce bloc représente la méthode d’analgésie de choix des interventions qui portent sur le diaphyse fémorale

Dans une étude de 1027 opérés de l’arthroplastie totale de hanche Vandewalle F et coll < efficacité antalgique post opératoire du bloc 3 en 1 critères après arthroplastie Anesthésie Fr anesth Réa 93.

Le bloc ilio facial est insuffisant mais une diminution de la consommation de morphiniques .

Le cathéter : Le bloc nerveux fémoral reste l’indication de référence pour la chirurgie majeure du genou . Son intérêt est double, la douleur post opératoire et la rééducation ( Kinésithérapie) semble donner de meilleur résultats post opératoire

Capdevela X Barthelet effects of per operatoire analgésic technique of réhabilitationafter major Knee surgey anesthesiology 1999 –91. Anesthesiology 2005 continousperipheral in hospital.

Bendavid Schmalenberge ; Analgesia after Knee arthroplsty is continous sciatq blocneed in addition to continous blocked anesth - analgesia 2004

COMMENTAIRES II

Le cathéter inter scalénique est adapté après une chirurgie ouverte et majeure de l’épaule < PTE, coiffe des rotateurs par contre le bloc en injection unique assure une analgésie de qualité mais de durée courte .

Borgeat et coll patiente controlled inter scalen analgésia with Ropivacaine 0.2 % versus . Patient controlled intra renous analgésia after major shoulder surgery anesthesiology 2000.

Le cathéter infra claviculaire assure analgésie adéquate pour la chirurgie du membre supérieur et son avantage est l’immobilité du site de fixation du catheter (risque de mobilisation secondaire).

Ifled et coll.: 30 patients ont bénificié d’un cathéter infra claviculaire: ropivacaine à 0,2% ou serum physiologique. Le groupe ropivacaine présente score de douleur meilleur avec diminution nette de consomation d’opiacé

COMMENTAIRES III

→ Le cathéter infra claviculaire procure une analgésie de qualité surtoutpour la chirurgie majeure du coude et de l’avant bras et facilite larééducation et la mobilisation .

→ Le single shoot donne une bonne analgésie mais de courte durée. Sonintérêt dans la chirurgie mineure de la main et avant bras .

→ Enfin, le recours à une technique d’analgésie (cathéter nerveux) permetde réduire la consommation d’antalgique en postopératoire etnotamment les morphiniques, diminuant l’incidence des effetsadverses.

L’infiltration de la crete par la ropivacaine procure une analgésie EVA< 30%chez tous les patients sans noter d’effets secondaires cohorte faibleBluMenthal anesthesiology 2005: sur une série de 36 patients infiltration 5%‰de ropivacaine un catheter est placé ropivacaine 2‰ pendant 48 heures Résultats : diminution considerable EVA à 03 mois de la mobilisation et bonne satisfaction des patients

Pour l’infiltration du genou sous arthroscopie dans notre serie: la ropivacaine 0.375% donne une bonne analgésie jusqu’à la 20ème heure sans effets adversesInfiltration de la ropivacaine 0,75% dans la chirurgie du genou 80 patients dont l’EVA était réduite significativement (J0 – J2)E.Gartner, N.Bernard, Anesthésiology 2000.

COMMENTAIRES IV

CONCLUSION

La chirurgie orthopédique est pourvoyeuses de douleurs postopératoire souvent sévères .

Mise en place d’une analgésie post opératoire adéquate permettant :

1. l’optimisation de la rééducation .

2. Réhabilitation post opératoire .

3. Satisfaction des patientes .