Organizzazione di un centro di III livello

Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia

Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr) www.piede-diabetico.com

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@crinicoletti

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piedediabetico@cdcpederzoli.it

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Canale Il Piede Diabetico

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WHAT DO THEY NEED ?

Il problema non è salvare l’arto, ma la vita!

Per affrontare un problema, bisogna prima conoscerlo…

Il 15-25% dei diabetici avrà un’ulcera del piede almeno 1 volta nella vita

I diabetici rappresentano ormai il 6% della popolazione mondiale, ma fino al 70% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici

Nel mondo ogni 20 secondi un arto inferiore è amputato come conseguenza del diabete

Il 5% dei diabetici con una prima diagnosi di ulcera del piede muore entro 1 anno, il 42% entro 5 anni

7

56 M37 M

138 M24 M

72 M35 M

20 M

Number of people with diabetes by IDF Region, 2013

MIDDLE EAST AND NORTH AFRICA MENA

SOUTH AND CENTRAL AMERICA SACA

WESTERN PACIFIC WP

NORTH AMERICA AND CARIBBEAN NAC

EUROPE EUR

AFRICA AFR

SOUTH-EAST ASIA SEA

WORLD

382 Mpeople living with diabetes

46%undiagnosed

8

12 I IDF Diabetes Atlas I Sixth edition

WORLD

382 M

Type 1 diabetes

Normal situation

gestational diabetes

Type 2 diabetes

of the long-term damage being caused by their disease. Gestational diabetes, which appears during pregnancy, can lead to serious health risks to the mother and her infant and increase the risk for developing type 2 diabetes later in life.

All types of diabetes require close collabora-tion between those affected and their healthcare providers in order to prevent a range of costly, dangerous complications, which can provoke damage to the eyes, kidneys, feet and heart, and, left untreated, result in early death.

What is diabetes?

The three main types of diabetes – type 1 diabetes, type 2 diabetes and gestational diabetes –occur when the body cannot produce enough of the hormone insulin or cannot use insulin effectively. Insulin acts as a key that lets the body’s cells take in glucose and use it as energy.

People with type 1 diabetes, the result of an auto-immune process with very sudden onset, need insulin therapy to survive. Type 2 diabetes, on the other hand, can go unnoticed and undiagnosed for years. In such cases, those affected are unaware

Diabetes is a huge and growing problem, and the costs to society are high and escalating.

AFR ↗109.1%

WP ↗46%

SACA ↗59.8%

SEA ↗70.6%

MENA ↗96.2%

EUR ↗22.4%

2013 2035

NAC ↗37.3%

WORLD

592 Mpeople living with diabetes

in 2035

increase:

↗55%

incr

ease

CELLS

GLUCOSE

CELLS

CELLS

BLOOD

BLOOD

GLUCOSE

GLUCOSE

PANCREAS

PANCREAS

PANCREAS

INSULIN

INSULIN

INSULIN

CELLS

CELLS

CELLS

DIABETIC PANDEMIA

9

IDF Diabetes Atlas I Sixth edition I 15

→

EXEC

UTI

VE S

UM

MAR

Y

IDFREGION

2013 MILLIONS

2035 MILLIONS

INCREASE %

Africa 19.8 41.4 109%

Middle East and North Africa 34.6 67.9 96%

South-East Asia 72.1 123 71%

South and Central America 24.1 38.5 60%

Western Pacifi c 138.2 201.8 46%

North America and Caribbean 36.7 50.4 37%

Europe 56.3 68.9 22%

World 381.8 591.9 55%

147 B14 B

263 B

26 B

88 B76%

28%2

50%38%

44%

55%44%

mor

tali

ty <

60

exp

end

itu

res

IDF Regions and global projections of the number of people with diabetes (20-79 years), 2013 and 2035

MIDDLE EAST AND NORTH AFRICA MENA

SOUTH AND CENTRAL AMERICA SACA

WESTERN PACIFIC WP

NORTH AMERICA AND CARIBBEAN NAC

EUROPE EUR

AFRICA AFR

SOUTH-EAST ASIA SEA

Health expenditure (USD) due to diabetes (20-79 years), 2013Proportion of deaths due to diabetes in people under 60 years of age, 2013

4 B

6 B

25193_Diabetes_Atlas_6th_Ed_EN_int_part_ExecSum_part1.indd 1525193_Diabetes_Atlas_6th_Ed_EN_int_part_ExecSum_part1.indd 15 12/11/13 09:5212/11/13 09:52

DIABETIC PANDEMIA

Neuropatico? Ischemico? Infetto?

PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Aspetto

PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Cute

IPERCHERATOSI =

ALLARME ROSSO!

PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Sede delle ulcere

PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Dolore

PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Test diagnostici

Pressione alla caviglia….

Pressione all’alluce….

IN ESTREMA SINTESI

Segni e sintomi di neuropatia Test del monofilamento POS

Diapason POS

Segni e sintomi di ischemia TcPO2<30 mmHg

ABI<0,9

Compresenza di 2 o più fattori

Piede neuropatico

Piede ischemico

Piede neuroischemico

32%

31%

37%

INFEZIONI DEL PIEDE DIABETICO

CRONICHEACUTE

flemmone

gangrena umida

fascite necrotizzante

gangrena secca

osteomielite

cellulo linfangite

Bacteria Isolated from DFIs Range (%) Mean (%) GRAM POSITIVI Stafilococco Aureo 13-62 39 Stafilococco Coag. Neg 4-88 31 Enterococci 7-46 27 Other Streptococci 4-87 34

GRAM NEGATIVI Enterobacteriaceae 18-100 61 Pseudomonas aeruginosa 2-46 15

ANAEROBI Bacteroides spp 2-85 32 Other genera 2-100 47 20 published studies, mostly of inpatients

Lipsky 2006

DFI: Etiologic Agents Based on Presentation

Gram (+)

Anaerobes Gram (-)

Ulcere superficialiRecentiInfezione lieve

Ulcere profondeCronicheInfezione moderata/severa

Modified from: van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548

Batteri più frequentemente isolati nei primi 6 mesi di attività presso il “Servizio Piede Diabetico e Vulnologia” della CdC Dr Pederzoli di Peschiera del Garda (Vr) (giugno- dicembre 2008)

11%

40%

49%

• Test condotto su 1666 diabetici con ulcere plantari neuropatiche

• Confrontato con biopsia ossea

• Sensibilità 87% • Specificità 91% • VPP 57% • VPN 98%

PROBING TO BONE NEGATIVO = NO OSTEOMIELITE

MODELLO DIAGNOSTICO MINIMO

✓ Esame obiettivo ✓ Tampone colturale ✓ Radiografia standard ✓ Ossimetria transcutanea

…possibilmente nell’ambito della 1^visita…

GRADO0 I II III

NO infezione NO ischemia 0% 0% 0% 0%

Infezione 12,5% 8,5% 28,6% 92%Ischemia 25% 20% 25% 100%

Infezione + Ischemia 50% 50% 100% 100%

Armstrong et al- Diabetes Care 1998;21:855-9

“The main action in reducing social and economic costs in d iabet ic foot management should be reduction of major amputations”

Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39

3 anni 5 anni

JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123

MORTALITA’ PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D’ARTO IN SOGGETTI DIABETICI

50 % 72 %

Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75%

Choi et al, BMC Surgery 2014 14:113

Predictive factors for successful limb salvage surgery in diabetic foot patients

Tasso di sopravvivenza a 5 anni

Salvataggio arto OK 81.6%Salvataggio arto KO 36.4%

Skrepnek G et al, 2015

US CENSUS BUREAU, Washington DC Inflation Calculator 2013

Costo (USD) del trattamento di un piede diabetico infetto

Journal of diabetes and its complications 2013

Impact of diabetes on costs before and after major lower extremity amputations (LEA) in Germany

ANNI POST LEACosto medio annuo

(euro) PZ DIABETICI

Costo medio annuo (euro)

PZ NON DIABETICI

-1 24.504 18.961

3 115.676 92.862

[…] most of these amputations are probably avoidable by appropriate care […]

Med Clin N Am 97 (2013) 911-946

LIVELLI DI ASSISTENZA PER SOGGETTI CON PIEDE DIABETICO

Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico

Diabetologo Chirurgo vascolare

Radiologo interventista

InfettivologoMicrobiologo

Chirurgo plasticoPodologo

Dermatologo

Ortopedico

Tecnico Ortopedico

Specialista Wound Care

Medico Iperbarico

Specialista Terapia

Antalgica

TERAPIA MULTIMODALE

Orientamenti terapeutici

Il piede NEUROPATICO va SCARICATO

Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO

Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA

Orientamenti terapeutici

✓ Trattamento locale della lesione

✓ Scarico

✓ Rivascolarizzazione

✓ Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni

CURA DEL DIABETE

Orientamenti terapeutici

✓ Trattamento locale della lesione

✓ Scarico

✓ Rivascolarizzazione

✓ Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni

CURA DEL DIABETE

% di guarigione a 12 settimane

- Total Contact Cast 89,5% - Gambaletto rimovibile 65% - Talus 58,3%

p=0.0026

Armstrong et al- Diabetes Care 2001;24:1019-22

21 g

58

dopo 10 giorni

dopo 17 giorni

1 Use of pressure offloading device in diabetic foot ulcers. Diabetes Care 31:2118-9, 2008 2 Severe underuse of TCC in patients with neuropathic plantar ulcers: The Eurodiab Study. DiabMed 2008

3 Diabetic foot ulcer offloading: The gap between evidence and practice. Data from the US Wound Registry. AdvSkin&WoundCare 27-7:310-6, 2014 4 Why is it so hard to do the right thing in wound care? Wound Repair Regen 18(2):154-158, 2010

Reale utilizzo del Total Contact Cast Mettiamo in pratica ciò che predichiamo?

AUTORE anno % di pazienti con TCC

Wu et al (1) 2008 2%

Prompers et al (2) 2008 13%

Fife et al (3) 2014 3,7%

Fife et al (4) 2010 6%

Guarigione a 12 settimane (%)

- Total Contact Cast 95% - Tutore non rimovibile 85%

Tempo di guarigione (settimane)

- Total Contact Cast 6,5 ± 4,4 - Tutore non rimovibile 6,7 ± 3,4

p=NS

Orientamenti terapeutici

✓ Trattamento locale della lesione

✓ Scarico

✓ Rivascolarizzazione

✓ Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni

Non trattare le ulcere clinicamente non infette - Antibioticoresistenza - Comparsa di effetti collaterali - Interazione tra farmaci

Mirato sulla base dell’antibiogramma ma confermato sulla base della risposta clinica

- Durata della terapia - Conferma o sostituzione del farmaco

Alla diagnosi clinica necessario impostare una terapia empirica

TRATTAMENTO ANTIBIOTICO

1. POSSIBILITA’ DI VALUTAZIONE URGENTE DAL PAZIENTE 2. ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (MODI E TEMPI) 3. TEMPESTIVITA’ E ACCURATEZZA TERAPEUTICA 4. DISPONIBILITA’ DI LETTI RISERVATI (ANCHE IN URGENZA) 5. DISPONIBILITA’ DI SPAZI CHIRURGICI (ANCHE IN URGENZA) 6. DISPONIBILITA’ DI SALA ANGIOGRAFICA / IBRIDA (ANCHE IN

URGENZA) 7. DISPONIBILITA’ DI TEAM MULTIDISCIPLINARE COORDINATO 8. DISPONIBILITA’ DI DEVICE / MATERIALI / TECNOLOGIE

ALL’AVANGUARDIA (EBM) 9. DISPONIBILITA’ DI ORTESI / CALZATURE / PLANTARI

Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello: criticità

Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico

70

Corretta prevenzione

SENZA

Gestione multidisciplinare e

terapia multimodale

IN UN CENTRO DI TERZO LIVELLO

Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico

2009 2013

20112014

2015

2016

U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe

• Cristian Nicoletti – Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo • Amelia Girelli – Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care • Emanuele Nasole – Aiuto, specialista in Dermatologia e Venereologia • Luca Spazzapan – Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva • Elena Solagna– Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo • Marcello Lino – Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Bruno Migliara – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Mattia Mirandola – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Andrea Griso – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Marco Ceschi – Ortopedico • Francesco Furlan– Radiologo Interventista • Marco Piacentini – Podologo • Davide Lucchetta, Andrea Malachin – Tecnici ortopedici • Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri

www.piede-diabetico.com