L’Atlante italiano delle malattie cardiovascolari(www.cuore.iss.it) mostra che nella popolazione di 35-74 anni i soggetti ipertesi (con pressione arteriosa [PA]da 140/90 mmHg in su) sono il 48% e quelli con co-lesterolo totale alto (da 200 mg/dl in su) il 58%. Dueraccomandazioni dietetiche chiave sono la riduzionedella PA e del colesterolo (specie quello “cattivo” oLDL, da tenere sotto 130 mg/dl, e meno ancora in sog-getti ad alto rischio, come chi ha subito un infarto).Questa scheda illustra alcune diete raccomandate perl’ipertensione, di efficacia provata nei migliori studi.

Dieta DASH (1)Rispetto a chi seguiva una tipica dieta USA (gruppo dicontrollo), la dieta “DASH” ricca di frutta e verdura (8porzioni in media al dì) e di latticini a base di latte scre-mato (2-3 porzioni) ha dato ottimi risultati (Tabella 1).

Tab. 1 – Effetti della dieta DASH sulla pressione arteriosa(misurata dopo 2 mesi) in 460 soggetti ipertesi

(PA ≥140/90 mmHg) o con pressione normale-alta(<140/90 mmHg)

PA di base (mmHg) Dieta DASH(che nel gruppo di variazione incontrollo non è cambiata)

PA max PA min PA max PA min

140-159 90-95 – 11,4 – 5,5

<140 80-89 – 3,5 – 2,1

Dieta DASH-Sodio (2)A 412 soggetti è stata data a rotazione una tipica dietaUSA o una dieta DASH, ciascuna mantenendo per unmese 3 diversi livelli di sodio alimentare (basso 1,5 gal giorno; medio 2,3 g; alto 3,3 g, equivalenti rispetti-vamente a quasi 4, 6, e oltre 8 g di sale). L’elimina-zione media al giorno di sodio con le urine si può mi-

surare con un esame da € 1,70, utile per capire quan-to sale si sta effettivamente ingerendo.La PA si è ridotta in modo proporzionale alla riduzio-ne di sodio (Tabella 2) in tutti gli individui, smenten-do la credenza tuttora diffusa che l’effetto sia limitatoa persone “sensibili al sodio”. Inoltre all’ultima misu-razione al 30° giorno si stava riducendo ancora.

Tab. 2 – Effetti sulla pressione arteriosa in soggetti ipertesio con pressione normale-alta, esposti a rotazione a

diverse diete a basso sodio (rispetto alla tipica dieta USA)

PA di base con tipica Dieta USA ma Dieta DASHdieta USA (mmHg) basso sodio + basso sodio

variazione in variazione inPA max PA min PA max PA min PA max PA min

140-159 90-95 – 8 – 4 – 12 – 6

120-139 80-89 – 6 – 3 – 7 – 4

Le diete con poco sodio hanno anche ridotto del 30%il mal di testa. Per applicare la dieta DASH-Sodio si consiglia un sitoUSA di alto livello qualitativo, http://emall.nhlbihin.net, con ricchissime indicazioni per giovani, adulti,anziani, insegnanti, grande distribuzione, ambienti dilavoro... Contiene materiale ben illustrato e di utileconsultazione per chi ha una pur modesta conoscen-za dell’inglese (o dello spagnolo). Efficaci misure perridurre pressione, colesterolo e sodio nell’alimenta-zione sono riportate anche in (3), e il contenuto disodio nei cibi di comune acquisto in (4).Altri provvedimenti sono riportati in Appendice.

Dieta OmniHeart (5) o “TuttoCuore”A quasi 200 adulti sani con pressione arteriosa nor-male-alta o ipertesi sono state assegnate a rotazionetre diete salutari, che avevano in comune il fatto di es-

educazione sanitariaper cittadini-consumatori

Pillole discheda

21 ottobre 2006

Ci sono novità sulle diete efficaci per controlla-re l’ipertensione?

Sì. Recenti studi di ottima qualità hanno dimo-strato che molte ipertensioni si possono control-lare con una dieta salutare

Controllare l’ipertensione mangiando

domanda risposta?*

@ 2006 CIS Editore S.r.l. Via San Siro 1 – 20149 Milano – Tel. 02 4694542 – Fax 02 48193584 – www.ciseditore.it. DIRETTORE RESPONSABILE: Franco Berrino. PROGETTOGRAFICO: Barbara Capozzi, Yvonne Cosi. STAMPA: Romagna grafica, Cusano Milanino (MI). REGISTRAZIONE: Tribunale di Milano n. 110 del 21/02/2006. Sped in abb. post. DL24/12/2003 n. 353 convertito in legge 27/02/2004 n. 46, art. 1, comma 1 - DCB Milano - Pubblicazione mensile - ISSN 1828-0374 - Abbonamento annuo € 6,90 - Una copia € 1,20. EDITORE

I SC

sere povere di grassi nocivi (saturi), di colesterolo e disodio, e ricche di vegetali e fibra (Tabella 3), ciascunaper 6 settimane. Una di queste diete era simile allaDASH, ricca di carboidrati a indice glicemico inter-medio (per maggiori informazioni e la consultazionedi tabelle sull’indice glicemico dei cibi si veda (3)).Nelle altre diete una quota dei carboidrati era sostitui-ta con proteine, in gran parte vegetali (mandorle, pro-teine del grano, legumi, soia, semi), o con grassi insa-turi (soprattutto monoinsaturi: più abbondante oliod’oliva, di cartamo o zafferanone, noci varie, semi). Benché la maggior parte dei partecipanti allo studiofosse in sovrappeso, per non confondere l’interpreta-zione dei risultati si è chiesto loro di non aumentarel’attività fisica e di mantenere il peso costante, propo-nendo diete abbondanti, in media da 2600 calorie (daaumentare ancora in chi perdeva peso!).L’adesione è stata alta. Tutte le diete hanno miglioratola PA e il colesterolo “cattivo” (Tabella 4). Gli ipertesirientrati nei limiti della norma sono stati il 62% conla dieta ricca di carboidrati e addirittura l’80% conquelle ricche di proteine vegetali e grassi insaturi.Un limite di questi studi è il fatto che nella vita reale

si avrebbe probabilmente una minore adesione a que-ste diete (per altro giudicate accettabili o gradevoli daipartecipanti) e la breve durata del loro monitoraggionel tempo. Ma si può intuire che ricevere finanzia-menti per costosi studi prolungati è difficile se – comein questi casi – la cura proposta non favorisce potentiinteressi commerciali.

Tab. 4 – Livelli basali dei fattori di rischio e cambiamenti con ogni dieta

Media Dieta ricca di:basale carboidrati proteine grassi insaturi

PAS max mmHg

Ipertesi 147 – 13 – 16 – 16Normale-alta 128 – 7 – 8 – 8

PAD min mmHg

Ipertesi 84 – 6 – 9 – 8Normale-alta 75 – 4 – 4 – 4

Colesterolo LDL mg/dl

≥130 157 – 20 – 24 – 22<130 105 – 4 – 6 – 5

Trigliceridi mg/dl 102 0 – 16 – 9

Tab. 3 – Esempi di menù nelle tre diete dello studio OmniHeart*

Ricca di carboidrati Ricca di proteine Ricca di grassi insaturi(58% delle calorie dai carboidrati, (25% delle calorie dalle proteine, (37% delle calorie dai grassi, 48% 15% dalle proteine, 27% dai grassi) 48% dai carboidrati, 27% dai grassi) dai carboidrati, 15% dalle proteine)

• Spremuta di pompelmo • Succo di pomodoro • Spremuta d’arancia• Cereali alla crusca • Surrogato di uova strapazzate • Cereali con uva passa• Latte scremato con formaggio sgrassato • Latte scremato• Frutto • Bulgur (grano spezzato e germinato) • Pane tostato con margarina

con soia, olio d’oliva e uva passa di olio d’oliva e marmellata

• Sandwich di pollo: • Hamburger vegetariano • Sandwich di pollo: pane, petto pane integrale, petto con salsa di pollo, salsa e olio d’olivadi pollo, maionese • Lattuga con fette • Patate novelle all’olio d’oliva• Lattuga con olio d’oliva di pomodoro • Insalata di spinaci, pomodori • Mandorle e albicocche e salsa di olio d’oliva balsamicosecche • Insalata di broccoli con olio

di cartamo• Succo di pomodoro

• Penne con spinaci, • Piatto messicano con fagioli neri e • Piatto messicano con fagiolipomodori e olio proteine del grano (seitan) con neri con verdure, pilafd’oliva, polpette di verdure, pilaf ai 3 cereali ai 3 cereali (in grani) pesce, parmigiano (in grani) con olio con olio d’oliva• Insalata con lattuga, d’oliva • Carotepomodori ciliegia • Petto di pollo • Biscotto alle nocie salsa con olio • Arancia • Latte scrematodi cartamo • Latte scremato• Uva • Dolce

• Mela piccola • Fiocchi di latte (o formaggio tipo • Mandarini• Yogurt cottage) senza grassi • Mandorle

• Mandarini• Mandorle

* I cibi considerati da chi scrive di particolare utilità sono evidenziati in azzurro.Immagini riprodotte per gentile concessione della rivista Sale&Pepe.

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testa (circa 9 g di sale), ma, salvo che in casi di diar-rea prolungata o di sudorazione estrema, ne bastereb-bero 0,5 g. Questa è la quantità contenuta natural-mente nei cibi, senza il sale aggiunto in preparazioniindustriali (che danno complessivamente l’apportopiù elevato) o in cucina e a tavola. Gli italiani dunquele introducono 10-20 più del fabbisogno. Ridurlo pro-tegge dall’ipertensione, ma protegge anche reni e sto-maco (dove troppo sale aumenta il rischio di cancro)e previene l’osteoporosi, limitando la perdita di calciocon le urine.L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomandadi non superare nell’adulto sano i 2,4 g di sodio (6 gdi sale) al giorno, e meno ancora negli ipertesi.Come fare?

Anzitutto con un’alimentazione riccadi vegetali e povera di cibianimali: così si migliorala salute in genere, esi riduce anchel’apporto di sodio,che in natura è più presente nei cibi animali. Cereali,legumi e frutta naturali contengono pochissimo sodio(e tanto utile potassio!). Anche la verdura fresca necontiene ben poco (salvo sedano, carciofi e spinaci,che hanno quantità simili a carne e pesce)

Salare poco (o meglio nulla!) in tavola e met-tere poco sale in preparazioni e acqua di cottura.Attenzione anche a dadi, estratti di carne, ketchupe condimenti molto salati. In alternativa si posso-no usare aromi e spezie per profumare e dare piùgusto ai cibi, oltre a limone e aceto. Considerare il ri-corso a sali dietetici, che sostituiscono il 50% del clo-ruro di sodio con cloruro di potassio, informandone ilmedico per escludere controindicazioni

Sostituire il pane abituale (e i cereali da prima co-lazione, due volte più salati!) con pane a basso con-tenuto di sodio (tipo toscano) o con pane integrale,che almeno è ricco di fibra e altri principi nutritivi,utili anche alla pressione

Moderare il consumo di formaggi: salvo eccezio-ni come ricotta, mozzarella, fiocchi di formaggiomagro, un etto di formaggio contiene da 0,5 a > 1,5 gdi sodio (ben più della razione per tutto il giorno)

Ridurre il più possibile salumi e carni in scatola.Rispetto a una pari quantità di carne bovina, il conte-nuto in sodio– della carne in scatola aumenta 15 volte– della bresaola aumenta di 30 volte

Rispetto a una pari quantità di carnesuina, già relativamente salata, il conte-nuto in sodio– del prosciutto cotto aumenta di circa 10 volte – della salsiccia aumenta di circa 15 volte – di salame, pancetta o speck di 20 volte – del prosciutto crudo di 35 volte

Dunque, oltre a quanto si sapeva degli effetti sullapressione arteriosa, che sono: • sfavorevoli da parte di sodio, sovrappeso, alcol e • favorevoli da parte di potassio e dei componenti

della dieta DASH, lo studio dimostra che anche la composizione in pro-teine, grassi e carboidrati influenza la pressione. E chei risultati della dieta DASH su pressione e colesterolomigliorano con una parziale sostituzione di carboi-drati a indice glicemico medio-alto (dunque non otti-male) con proteine, in gran parte vegetali, e con acidigrassi insaturi provenienti da cibi appropriati.

ConclusioneIl rischio cardiovascolare (calcolato con il metodomesso a punto nello studio europeo PROCAM) si ri-durrebbe del 20% con la dieta tipo DASH e di più del30% con le altre due diete OmniHeart.

CommentoL’effetto sulla pressione delle diete indicate è almenopari a quello medio di un’associazione di due farma-ci antipertensivi (che nella più grande revisione distudi controllati (6) è risultato di –14,6 mmHg per lapressione arteriosa massima e di –8,6 per quella mi-nima). Nello studio OmniHeart l’ipertensione di 1°grado (<160/100 mmHg, la forma più comune) è statacontrollata senza farmaci in 4 casi su 5. Ciò senza contare i potenziali effetti aggiuntivi di altriprovvedimenti utili per gli ipertesi, come una modicaperdita di peso e un aumento dell’attività fisica, chegli studi citati hanno volutamente escluso, ma che chivoglia migliori risultati dovrebbe certamente attuare(Tabella 5). Un ulteriore effetto positivo su pressione,peso, glicemia e protezione da diversi tumori si sa-rebbe avuto preferendo carboidrati a più basso indiceglicemico (per le tabelle relative vedi (3)). Anche gli effetti sul colesterolo sono stati importanti,benché inferiori a quelli di diete specifiche (7-7’) in-tegrate con soia, mandorle, fibra solubile e steroli ve-getali (questi ultimi reperibili nei supermercati anchecome bevande a base di latte o yogurt scremati ocome surrogati del burro, arricchiti di steroli vegetali).Queste diete speciali si sono dimostrate capaci di ri-durre del 30% il colesterolo cattivo o LDL in chi viha aderito bene per un anno, cioè circa un terzo deisoggetti a rischio che le hanno provate.

Appendice: come ridurre il sodio nella dieta Il sodio è consumato soprattutto come cloruro disodio o sale da cucina, detto “sale”: ogni 2,5 g di sale= 1 g di sodio. Solo in piccola misura si ingeriscesodio con altri sali, come glutammato di sodio, es. neidadi per brodo, e bicarbonato di sodio in medicinali).Il consumo medio di sodio in Italia è di circa 3,5 g a

*

Ridurre o evitare i cibi in scatola. Rispetto a unapari quantità di fagioli, piselli o lenticchie bolliti– gli stessi in scatola contengono 150 volte più sodio

Rispetto a una pari quantità di pomodori freschi– pomodori conservati in succo o passata contengonooltre 50 volte più sodio

Ridurre al minimo/eliminare gli imbustati. Rispet-to a una pari quantità di patate novelle– patatine fritte in busta hanno 100 volte più sodio

Evitare cibi affumicati e conservati sotto sale.Per fortuna il gusto si può rieducare: è dimostrato cheentro pochi mesi o addirittura settimane di dieta po-vera di sale i cibi appaiono saporiti al punto giusto, equelli conditi come prima sembrano troppo salati.

Anche l’uso abituale di alcuni farmaci, ad es. ipreparati effervescenti a base di citrato e bicarbonatodi sodio, aumenta il sodio ingerito.

Quale acqua bere? Premesso che è bene bere avolontà, assecondando lo stimolo della sete, al con-trario di quanto molti pensano non è consigliabileun’acqua oligominerale. Questa infatti è povera nonsolo di sodio, ma anche di calcio, utile per la pressio-ne e soprattutto per prevenire l’osteoporosi. Le oligo-

minerali non proteggono neppure dai calcoli ai reni:paradossalmente è vero l’opposto. Nella maggiorparte dei casi andrà dunque bene l’acqua potabile.Chi volesse comunque bere acqua minerale, potrebbeorientarsi verso acque al tempo stesso povere di sodioe ricche di calcio (ne sono esempi Lete o Sangemini).

Alberto Donzelli, esperto di sanità pubblicaAlessandra Pepe e Luisa Ronchi, educazione sanitaria

1. Svetkey LP et al. Effects of dietary patterns on blood pressure: subgroupanalysis of the DASH RCT. Arch Intern Med 1999; 159:285.

2. Vollmer WM et al. Effects of diet and sodium intake on BP: subgroupanalysis of the DASH-Sodium trial. Ann Intern Med 2001; 135:1019.

3. Donzelli A et al. ABC... Diabete: come prevenirlo, come controllarlo.Manuale ASL Città di Milano, giugno 2004.

4. www.inran.it – Servizi per il cittadino – Tabelle di composizione alimenti.5. Appel LJ et al. Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate

intake on BP and serum lipids (OmniHeart RCT). JAMA 2006; 294:2455. 6. Law MR et al. Value of low dose combination treatment with BP lowering

drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003; 326:1427. 7. Jenkins DJA et al. Effects of dietary portfolio of cholesterol-lowering food

vs lovastatin on serum lipids and CRP. JAMA 2003; 290: 502-10. // 7’. As-sessment of the longer-term effects of a dietary portfolio of cholesterol-lo-wering foods in hypercholesterolemia. Am J Clin Nutr 2006; 83:582.

8. Streppel MT et al. Dietary fiber and blood pressure. A meta-analysis ofRCT. Arch Intern Med 2005; 165:150.

9. Clinical Evidence, BMJ Publishing Group, dicembre 2005; 14:155.

Immagini riprodotte per gentile concessione della rivista Sale&Pepe.

Programma generale d’intervento 2005-2006 della Regione Lombardia realizzato con l’utilizzo dei fondi del Ministero delle attività produttive

Lega Consumatori

Tab. 5 – Raccomandazioni di modifiche dello stile di vita per ridurre la pressione arteriosa (Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, JNC 7 Report 2003, modificata)

Modifiche Raccomandazioni Intervallo medio di riduzione*(e riduzione media n.d.r.)

Perdere peso (con gradualità) mantenere un peso normale 5-20 mmHg(IMC da 18,5 a 24,9 kg/m2) ogni 10 kg in meno

(media 12)

Programma Adottare un’alimentazione alimentare ricca di frutta, verdure e 8-14 mmHgDASH latticini a basso contenuto (media 11)

di grassi saturi e totali

Ridurre Ridurre il sodio a meno di 2,4 g il sodio al giorno, o il sale da cucina 2-8 mmHgalimentare a meno di 6 g al giorno (media 5)

Attività Ad es. camminare di passo svelto, fisica almeno 30 minuti al giorno, 4-9 mmHgaerobica la maggior parte della settimana (media 6,5)

Moderare Limite per giorno:il consumo ≤2 drink** per gli uomini 2-4 mmHgdi alcol ≤1 drink per donne e persone più leggere (media 3)

N.B. oggi si potrebbe affermare anche:

Fibra Aggiungere in media 11,5 g 1-2 mmHgalimentare al giorno di fibra (8) (media 1,5)

Aumentare 3 o più piatti di pesce grasso Circa 1 mmHg ogni g di gli omega-3 alla settimana (9) (es. salmone fresco omega-3 (in soggetti ipertesi dai cibi o in scatola, o pesce azzurro) o con colesterolo alto) (non da capsule)

* gli effetti dipendono da tempo e dose. ** 1 drink = 15 ml di alcol (ad es. un bicchiere di vino).

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Yogurto latte magro