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Piano Aziendale di Risk Management (PARM) anno 2018 (approvato con deliberazione del Direttore Generale n. 139 del 20/02/2018)

U.O.C. RISK MANAGEMENT

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INDICE

1 PREMESSA pag. 3 2 DESCRIZIONE DELL’AMBITO DI ATTIVITÀ DEL RISK MANAGEMENT pag. 4 3 CONTESTO ORGANIZZATIVO E PRODUZIONE pag. 6

3.1 descrizione degli eventi/sinistri dell’ultimo triennio pag. 16 3.2 resoconto delle attività svolte nel corso dell’anno 2017 pag. 18 3.3 descrizione della posizione assicurativa pag. 24

4. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ DEL PARM pag. 24 5. OBIETTIVI PARM 2018 pag. 24 6. MODALITÀ DI DIFFUSIONE DEL PARM pag. 29 7. RIFERIMENTI NORMATIVI pag. 29 8. BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA pag. 30

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1. PREMESSA Nel corso dell’anno 2017 hanno visto la luce due importanti provvedimenti legislativi che hanno introdotto importanti innovazioni in materia di Sicurezza delle Cure e di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie:

- La legge n 24 dell’8 marzo 2017 (Gelli-Bianco) “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, pubblicata sulla G.U n 64 del 17/03/2017 ed entrata in vigore il 1/04/2017.

- La legge n. 219 del 22 dicembre 2017, (legge sul Biotestamento, ovvero sulle

Disposizioni anticipate di trattamento e in materia di consenso informato), pubblicata

nella G.U. n 12 17/01/ 2018 L'obiettivo della legge n 24 (Gelli-Bianco) è quello di risponde principalmente a due problematiche: la mole del contenzioso medico legale, che ha causato un aumento sostanziale del costo delle assicurazioni per professionisti e strutture sanitarie, e il fenomeno della medicina difensiva che ha prodotto un uso inappropriato delle risorse destinate alla sanità pubblica. Il tutto nell'ottica della ricerca di un nuovo equilibrio nel rapporto medico-paziente che permetta, da una parte ai professionisti di svolgere il loro lavoro con maggiore serenità, grazie alla nuove norme in tema di responsabilità penale e civile, e dall'altra garantendo ai pazienti maggiore trasparenza e la possibilità di essere risarciti in tempi brevi e certi per gli eventuali danni subiti.

La legge sul Biotestamento invece prevede, in sintesi, che fino a che il paziente è cosciente e può liberamente esprimere la propria volontà, ogni cura (o rifiuto di cura) deve essere subordinata al suo consenso informato e scritto, che è sempre revocabile; l'articolo 1 del testo prevede che, nel rispetto della Costituzione, nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata.

Infine, del tutto recentemente, presso l’Area della Rete Ospedaliera e Risk Management della Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali della Regione Lazio è stato istituito con la determinazione n. 16829 del 6 dicembre 2017, ai sensi della legge 24/2017, il “Centro Regionale per il Rischio Clinico” (CRRC).

Il CRRC ha prodotto una revisione delle Linee Guida per l’adozione del PARM da parte delle Aziende Sanitarie, recepita nella determinazione G01226 del 2/02/2018

"Revisione delle Linee Guida per l'elaborazione del Piano Annuale di Risk Management (PARM) " ai sensi della legge 24/17, fornendo alcune indicazioni relative ai contenuti del Piano stesso, al fine di ottemperare agli adempimenti previsti dalla Legge 24/2017 in relazione alla pubblicazione degli eventi occorsi nell’ultimo triennio (art. 2, comma 5) ed alla sinistrosità e risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio (art. 4, comma 3).

Il presente Piano pertanto non potrà prescindere dal nuovo quadro normativo e le azioni di prevenzione e gestione del Rischio Clinico che andranno sviluppate nel corso dell’anno 2018 dovranno avere come riferimento costante i contenuti delle norme sopracitate.

Inoltre il Piano per l’anno 2018 rappresenta, cronologicamente, la quinta esperienza di pianificazione delle azioni e degli interventi in materia di Risk Management pertanto potrà giovarsi delle informazioni e dei dati raccolti in occasione delle stesure dei precedenti Piani.

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2. DESCRIZIONE DELL’AMBITO DI ATTIVITÀ DEL RISK MANAGEMENT

Norme di rilievo nazionale e regionale prevedono che le strutture sanitarie debbano dotarsi di unità operative e/o di funzioni dedicate alla gestione del rischio ed alla prevenzione dei danni al paziente. L’art. 3 bis del Decreto Legge “Balduzzi” del 13 settembre 2012, n. 158, convertito con modificazioni dalla Legge 8 novembre 2012, n. 189, in materia di gestione e monitoraggio dei rischi sanitari prevede che “al fine di ridurre i costi connessi al complesso dei rischi relativi alla propria attività le aziende sanitarie, nell'ambito della loro organizzazione e senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, ne curano l'analisi, studiano e adottano le necessarie soluzioni per la gestione dei rischi medesimi, per la prevenzione del contenzioso e la riduzione degli oneri assicurativi. La legge 28 dicembre 2015, n. 208, al comma 539 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2016), dispone che “tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie attivino un’adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management). Nella Regione Lazio il DCA 8/2011 in materia di requisiti organizzativi generali delle strutture sanitarie stabilisce che “presso ogni struttura che eroga prestazioni sanitarie deve, altresì, essere attivato un programma per la gestione del rischio clinico, che garantisca anche il monitoraggio degli eventi avversi” Anche i CC.CC.NN.LL. impegnano le Aziende Sanitarie ad attivare sistemi e strutture per la gestione dei rischi, volti a fornire strumenti organizzativi e tecnici adeguati nell’ottica di diminuire le potenzialità di errore e, quindi, di responsabilità professionale, nonché di ridurre la complessiva sinistrosità delle strutture sanitarie. In coerenza con le disposizioni nazionali e regionali sopra enunciate nella Azienda Roma 6 è stata introdotta, da diversi anni, la funzione del Risk Management e con l’adozione dell’Atto Aziendale vigente è stata prevista l’attivazione di una Struttura Complessa in staff alla Direzione Generale, denominata UOC Risk Management, al fine di dare evidenza alla rilevanza strategica della prevenzione del Rischio Clinico. Con provvedimenti aziendali successivi sono state inoltre definite le funzioni della UOC Risk Management, indicando in particolare la seguente mission per la struttura:

Promuovere l’approccio sistemico al problema della sicurezza delle cure attraverso il coinvolgimento attivo di tutti gli attori del processo assistenziale, con il fine ultimo del miglioramento della qualità delle cure e della sicurezza dei pazienti e degli operatori;

Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa anche attraverso la promozione di interventi mirati al contenimento degli eventi avversi;

Diffondere una cultura organizzativa basata sul miglioramento della qualità, sulla

sicurezza di pazienti e operatori, sull’errore come strumento di apprendimento e sulla “non colpevolezza”;

Concorrere al perseguimento della mission aziendale.

La Regione Lazio, con determinazione G01226 del 2/02/2018 "Revisione delle Linee Guida per l'elaborazione del piano Annuale di Risk Management (PARM) " ai sensi della legge 24/17 e con Decreto del Commissario ad Acta n. UOO328 del 4.11.2016, ha fornito alle Aziende le Linee Guida per l’elaborazione del piano annuale di Risk Management (PARM) 2018. Il PARM, elaborato nel rispetto delle Linee Guida regionali, rappresenta pertanto lo strumento per promuovere e realizzare, in sostanza, la politica aziendale in materia di prevenzione dei rischi, per la sicurezza delle cure.

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Attraverso l’analisi degli eventi occorsi nella organizzazione nel corso degli anni precedenti, che oramai costituiscono un importante fonte di informazione, e sulla scorta delle evidenze descritte in letteratura, è possibile individuare le azioni e gli interventi da porre in essere ai fini del contenimento della rischiosità insita nelle attività svolte nelle strutture aziendali.

Il PARM è quindi uno strumento organizzativo e tecnico necessario anche per una corretta valutazione delle modalità di lavoro da parte dei professionisti e degli specifici contesti di lavoro. Il PARM si inserisce in una più ampia azione sistemica fatta di valutazione dei principali processi, analisi del rischio, di promozione ed implementazione di linee guida, procedure e istruzioni operative, di finalità informativa e formativa e nella predisposizione di taluni processi decisionali di sistema. La presenza della funzione del Risk Manager non solleva dalle specifiche responsabilità i soggetti formalmente preposti alla gestione dei processi clinico assistenziali, ma coordina ed armonizza con gli stessi l‘intero sistema di governo del rischio. Ogni soggetto aziendale, infatti, svolge un ruolo determinante e di amplificazione nel diffondere con successo la cultura della sicurezza delle cure, della qualità assistenziale e la conoscenza del rischio. Anche attraverso il PARM, il Risk Manager, fornisce quindi all’Azienda un supporto indispensabile affinché il management possa decidere con consapevolezza, attraverso opportuni strumenti e supporti, con adeguato tempismo e con flessibilità organizzativa. Le attività che si realizzano anche attraverso il PARM fanno parte delle iniziative aziendali in materia di rischio clinico e concorrono al perseguimento degli obiettivi di appropriatezza ed economicità/sostenibilità della gestione aziendale, delle prestazioni assistenziali e della qualità. Tutte le strutture aziendali, per quanto di competenza, collaborano con il Risk Manager per la rilevazione e l’elaborazione delle informazioni necessarie per la definizione del PARM. In particolare il Risk Manager:

Individua il personale di collaborazione con la predetta unità;

Coordina la mappatura dei principali protocolli e processi clinico assistenziali in essere nell’Azienda;

Assicura il monitoraggio costante dei flussi informativi correlati agli eventi avversi e near miss;

Identifica le principali criticità relative ad eventuali situazioni ed eventi che presentano un elevato grado di rischio;

Definisce e propone gli interventi di revisione dei processi assistenziali al fine di migliorare la gestione del rischio, all’uopo si avvale anche della collaborazione attiva della U.O.C. AA.GG.

Valuta l’attuazione degli interventi proposti e il relativo impatto sull’andamento dei rischi;

Fornisce supporto tecnico e metodologico alle strutture operative centrali e alle strutture assistenziali per la messa a punto di regolamenti interni, linee guida e protocolli relativi alle procedure operative più rilevanti;

Le strategie sopra definite, costituiscono parte integrante del PARM, e concorrono alla realizzazione delle politiche aziendali in materia di sicurezza.

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Va tenuto conto che attualmente l’Unità Operativa di Risk Management può contare su limitate risorse di personale medico ed amministrativo e la necessità di assicurare una dotazione adeguata di risorse è stata portata all’attenzione della Direzione Aziendale. La regolare attuazione degli interventi inseriti nel PARM non potrà prescindere pertanto da una definizione certa delle risorse e le azioni programmate potranno essere realizzate nella misura consentita dalla dotazione di personale, fornito di adeguata esperienza, in coerenza con le linee di indirizzo emanate dalla Regione Lazio circa l’organizzazione della funzione di Risk Management. 3. CONTESTO ORGANIZZATIVO E PRODUZIONE L’Azienda ASL ROMA 6 ha competenza per l’erogazione dei servizi sanitari e socio-sanitari nell’ambito territoriale costituito dai seguenti comuni: Albano Laziale, Anzio, Ardea, Ariccia, Castel Gandolfo, Ciampino, Colonna, Frascati, Genzano, Grottaferrata, Lanuvio, Lariano, Marino, Montecompatri, Monte Porzio Catone, Nemi, Nettuno, Pomezia, Rocca di Papa, Rocca Priora, Velletri. L’area di competenza, che si estende su una superficie di 723 Kmq, ricomprende tutta la porzione sud della Provincia di Roma, ed è caratterizzata da due distinte realtà geografiche e socioeconomiche:

Castelli Romani, che ricomprende il territorio dei comuni collinari e montani del complesso dei Colli Albani

Litorale latino, che ricomprende il territorio dei comuni della porzione sud del litorale romano.

La popolazione censita nel territorio aziendale al 1 gennaio 2017 ammonta a 571.911 abitanti. In particolare la popolazione residente in ciascun distretto all’1.01.2015 è distribuita come di seguito:

- Distretto H1 – Frascati, Colonna, Grottaferrata, M. Porzio Catone, Montecompatri, Rocca di Papa, Rocca Priora 96.901 abitanti;

- Distretto H2 – Albano, Ariccia, C. Gandolfo, Genzano, Lanuvio, Nemi - 109.152 abitanti;

- Distretto H3 – Ciampino, Marino 82.330 abitanti; - Distretto H4 – Pomezia, Ardea 112.686 abitanti;

- Distretto H5 – Velletri, Lariano 66.874 abitanti; - Distretto H6 – Anzio, Nettuno 103.968 abitanti.

La popolazione residente nell’Azienda risulta pertanto aumentata rispetto alla rilevazione precedente di 4.672 unità.

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Tabella 1

L’Azienda si articola in macrostrutture operative rappresentate da: Sei Distretti territoriali, Quattro Poli Ospedalieri, otto Dipartimenti sanitari

La dotazione di posti letto per acuti e di riabilitazione riconosciuta all’Azienda Roma 6 dai DCA 368/2014, 412/2014 e dal DCA 257/2017 è di 824 pp.ll. complessivi. L’assetto dei Presidi aziendali ha subito, peraltro, temporanee variazioni, correlate con interventi di manutenzione straordinaria ed esigenze organizzative transitorie. L’Atto Aziendale vigente ha recepito la dotazione di posti letto di cui ai Decreti del Commissario ad Acta DCA 368/2014 e 412/2014 e pertanto la dotazione complessiva dei posti letto della Rete Ospedaliera Aziendale, relativamente ai Presidi a gestione diretta, risulta essere la seguente:

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Tabella 2 a

Dotazione posti letto anno 2017 dei Presidi Ospedalieri a diretta gestione

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Tabella 2 b

Si deve rilevare peraltro che la effettiva disponibilità di posti letto nei presidi aziendali non corrisponde a quella indicata nel DCA 412/2014 e DCA 257/2017, ma risulta parzialmente sottodimensionata a causa delle progressiva riduzione del personale che ne ha determinato l’impossibilità del pieno utilizzo. La riduzione del personale, che ha interessato prevalentemente alcune qualifiche professionali, è documentata dalla tabella seguente in cui è indicata la dotazione presente negli anni 2015 e 2016 e 2017.

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Tabella 3

N. PERSONALE DISTINTO PER QUALIFICHE PROFESSIONALI

PROFILO ANNO 2015 ANNO 2016 ANNO 2017

Dirigente Medico 620 593

578

Dirigente Veterinario 21 19

19

Dirigente Farmacista 16 16

15

Dirigente Biologo 10 9

8

Dirigente Chimico 2 2

2

Dirigente Fisico 1 1

1

Dirigente Psicologo 55 50

48

Dirigente prof. Sanitarie 0 0

1

Pers. Infermieristico 1679 1643

1607

Pers. Riabilitazione 109 108

104

Pers.Tecnico Sanitario 176 174

170

Pers. Vigilanza 52 49

45

Dirigente Avvocato 2 2

2

Dirigente Ingegnere 3 3

4

Dirigente Statistico 2 1

1

Dirigente Sociologo 4 4

4

Pers. Tecnico 489 488

473

Dirigente Amministrativo 11 9

12

Pers. Amministrativo 315 301

281

TOTALE 3567 3472 3375

Completano l’offerta assistenziale territoriale:

1) 403 Medici di Medicina Generale e 80 Pediatri di libera scelta; 2) 47 Medici che svolgono attività di istituto presso i servizi territoriali con incarichi

convenzionali per un toltale di 761 ore settimanali (vaccinazioni, SERD, Med legale, CAD, ecc. ecc);

3) 138 specialisti ambulatoriali di branche diverse, 10 veterinari e 3 professionisti sanitari con incarichi convenzionali per un totale di 3.215 ore settimanali;

4) Negli orari notturni e nei giorni festivi è attivo, in ogni distretto, il servizio di continuità assistenziale.

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I dati della attività in termini di prestazioni sanitarie sono riassunti nelle tabelle che seguono:

DEA - PS N. Tot. accessi al PS 2017

119.098, suddivisi su quattro presidi, di cui 107.385 non seguiti da ricovero

reti assistenziali specialistiche della Regione Lazio

i presidi della azienda sono spoke di centri HUB per tutte le reti di specialità

CHIRURGIA N. Blocchi op. 6/ sale operatorie attive 13 N. episodi di ricovero conclusi con DRG chirurgici

7.860 tra ricoveri ordinari, day surgery.

OSTETRICIA N. Parti anno 2017 1610 suddivisi su tre punti nascita

SERVIZIO TRASFUSIONALE L’Azienda dispone di un Servizio Immunotrasfusionale, presso l’ospedale di Velletri, che garantisce la copertura dell’intero fabbisogno aziendale.

Tabella 4

Tabella 5

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Tabella 6 Attività di ricovero anno 2017 dei Presidi Ospedalieri a diretta gestione

Tabella 7 Attività chirurgica anno 2017 dei Presidi Ospedalieri a diretta gestione

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Tabella 8

Prestazioni specialistiche ambulatoriali anno 2017 escluso Lab. Analisi e RM

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Tabella 9 Prestazioni specialistiche ambulatoriali anno 2017 Lab. Analisi e RM

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Sono state erogate da parte dei Presidi aziendali, ospedalieri e territoriali, n 685.940 prestazioni ambulatoriali, con esclusione delle prestazioni di laboratorio analisi Complessivamente l’attività di ricovero e le prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate nell’anno 2017, fanno registrare una modesta flessione rispetto a quella dell’anno 2016. Per quanto riguarda le attività territoriali l’offerta Aziendale di prestazioni è assicurata mediante i poliambulatori specialistici, la rete dei Consultori dei SER-D, dei TSRMEE, operanti presso le strutture distrettuali, oltre che dalla Casa della Salute, realizzata mediante la riconversione dell’ex ospedale A. e C. Cartoni di Rocca Priora. L’Azienda eroga prestazioni assistenziali su un ampia gamma di discipline specialistiche, presenti nei presidi ospedalieri e territoriali, come di seguito indicate

ANATOMIA E ISTOLOGIA PATOLOGICA

ANESTESIA E RIANIMAZIONE

CARDIOLOGIA

CHIRURGIA GENERALE

CHIRURGIA VASCOLARE

DERMATOLOGIA

DIABETOLOGIA

DIREZIONE. MEDICA DI PRESIDIO

GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA

GERIATRIA

LABORATORIO ANALISI

MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO

MEDICINA D'URGENZA E ACCETTAZIONE

MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE

MEDICINA GENERALE

MEDICINA NUCLEARE

MEDICINA TRASFUSIONALE

NEFROLOGIA E DIALISI

NEUROLOGIA

NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

ONCOLOGIA

ORTOPEDIA

OSTETRICIA E GINECOLOGIA

OTORINOLARINGOIATRIA

PEDIATRIA

PSICHIATRIA

RADIODIAGNOSTICA

SANITA’ PUBBLICA

TOSSICOLOGIA

UROLOGIA

MEDICINA VETERINARIA

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STRUTTURE ACCREDITATE

Sul territorio dell’Azienda operano anche numerose Strutture Private Accreditate che erogano sia prestazioni di ricovero per acuti, di riabilitazione e lungodegenza, sia prestazioni specialistiche ambulatoriali: Ospedale Classificato Regina Apostolorum ad Albano Laziale, Casa di Cura: INI a Grottaferrata, S. RAFFAELE a Montecompatri, S. RAFFAELE a Rocca di Papa, VILLA DELLE QUERCE a Nemi, S. ANNA a Pomezia, MADONNA DELLE GRAZIE a Velletri, VILLA DEI PINI ad Anzio; La rete delle strutture private accreditate comprende anche RSA ed Istituti Riabilitativi ex art. 26. 3.1 DESCRIZIONE DEGLI EVENTI/SINISTRI NELL’ULTIMO TRIENNIO Tabella 10 Riepilogo delle segnalazioni

ANNO

TOTALE EVENTI AVVERSI

E SENTINELLA

EVENTI AVVERSI E

SENTINELLA

(ad esclusione cadute

accidentali)

CADUTE ACCIDENTALI

NEAR MISS

AUDIT

SINISTRI *

2015 184 5 179 - 93

2016 141 7 133 1 1 81

2017 154 22 132 1 7 62

* Richieste di risarcimento danni pervenute all’Azienda anche in relazione ad anni

precedenti

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Tabella 11 Strutture coinvolte negli eventi

REPARTO/SERVIZIO

EVENTI AVVERSI E SENTINELLA

(ad esclusione cadute

accidentali)

2015 2016 2017

PRONTO SOCCORSO 1 3 6

MEDICINA 1 5

CARDIOLOGIA 3

PSICHIATRIA 2

CHIRURGIA 1

AMBULATORIO 1 2

CSM/DSM 1 2

SALA OPERATORIA 1 1

PEDIATRIA 1

AMBULANZA 1

CENTRO VACCINAZIONI 1

Tabella 12

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3.2 RESOCONTO DELLE ATTIVITÀ SVOLTE NEL CORSO DELL’ANNO 2017 Si riportano di seguito le segnalazioni spontanee di eventi avversi pervenute alla UOC Risk Management nel corso dell’anno 2017 da parte di operatori, distinte per grado di severità, come da Determinazione del 25/10/2016 n. G12355 della Direzione Salute e Politiche Sociali della Regione Lazio, concernente i criteri per la corretta classificazione degli eventi avversi ed degli eventi sentinella. Le segnalazioni più frequenti risultano essere quelle riferite alle cadute dei pazienti ed alle aggressioni agli operatori sanitari da parte di utenti o parenti di pazienti. Le cadute complessivamente segnalate risultano essere 132, di cui 3 sono state classificate come eventi sentinella. Tra i principali fattori causali delle cadute e delle aggressioni sono stati riscontrati, in misura percentualmente simile, quelli riconducibili a carenze di tipo Strutturale,

Tecnologica, Organizzativa e di Comunicazione.

Tabella 13 Eventi occorsi nell’anno 2017

Tipo di evento N. eventi Principali fattori

causali/contribuenti Azioni di miglioramento Fonte del dato

Near Miss* 1

Strutturali (30%) Tecnologici (25%)

Organizzativi (25%) Comunicazione (20%)

Strutturali (30%) Tecnologiche (25%) Organizzative (25%)

Comunicazione (20%)

Sistemi di reporting.

Sistema

aziendale rilevazione

cadute (100%)

Eventi Avversi*

(Comprese cadute ed

aggressioni)

147

Eventi Sentinella* (Comprese cadute ed

aggressioni)

7

Sono stati inoltre segnalati anche casi di possibili errori nella somministrazione di vaccini, nella identificazione dei pazienti, nella esecuzione di procedure diagnostiche e terapeutiche e in caso di trasporto in ambulanza. A seguito delle segnalazioni sono stati attivati dei percorsi di Audit e, sulla scorta delle criticità emerse, sono state proposte azioni di miglioramento riferite ad interventi di carattere strutturale, impiantistico, organizzativo e tecnologico; sono emerse peraltro evidenti criticità nella effettiva attuazione delle misure di miglioramento proposte. Nel corso dell’anno 2017 si è osservato, rispetto agli anni precedenti, un significativo aumento delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori, a testimonianza del fatto che lo strumento della segnalazione sia considerato utile per individuare le cause degli errori e per evitarne la ripetizione. Risultano invece pervenute nel corso del 2017, rispetto agli anni precedenti, un minor numero di richieste di risarcimento da parte di cittadini che ritengono di avere subito danni in occasione di prestazioni sanitarie ricevute presso le Strutture Aziendali.

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Analisi delle possibili cause dell’inversione del trend delle segnalazioni e degli eventi

L’aumento delle segnalazioni spontanee degli eventi e la riduzione delle richieste di risarcimento è da attribuire, in parte, anche alla attività di sensibilizzazione e formazione continua del personale posta in essere dalla UOC Risk Management, e agli interventi di prevenzione del rischio sanitario a cui hanno concorso le altre componenti aziendali. Non è da escludere tuttavia che la riduzione in termini assoluti degli eventi sia da correlare con la riduzione della produzione delle prestazioni erogate presso i presidi aziendali per effetto della contrazione dell’offerta, determinatasi a seguito del Piano di Rientro.

INIZIATIVE DI PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO ANNO 2017 Esecuzione di AUDIT clinici ed organizzativi In occasione delle segnalazioni pervenute dalle strutture sono stati attivati Audit organizzativi e clinici al fine di accertare le condizioni in cui l’evento è maturato. Complessivamente sono stati realizzati presso le strutture sette Audit, a seguito dei quali sono state individuate e proposte misure di miglioramento specifiche per ciascuna tipologia di evento. E’ stato eseguito anche un Audit relativo ad un evento che non ha visti coinvolti direttamente i servizi assistenziali forniti dall’Azienda, ma l’attivazione del Servizio Emergenza Sanitaria territoriale attraverso il Numero Unico dell’Emergenza 112. Interventi di Formazione Sono stati realizzati nel corso dell’anno 2017 due corsi di Formazione ECM, inseriti nel Piano Formativo Aziendale, destinati a tutte le professioni sanitarie; i due eventi formativi sono stati ripetuti ciascuno per cinque edizioni, ed hanno visto la partecipazione di 217 operatori tra medici, infermieri e tecnici sanitari. Oltre alla formazione ECM è stata realizzata dalla UOC Risk Management una formazione sul campo con incontri presso le strutture per illustrate agli operatori i contenuti di procedure e piani di prevenzione elaborati o aggiornati nel corso dell’anno.

Gli incontri hanno riguardato in particolare:

1) il Piano di Prevenzione delle Cadute

2) la prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori

3) il corretto funzionamento dei dispositivi elettromedicali

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Elaborazione di Procedure e Piani di Prevenzione Sono state elaborate nel corso dell’anno 2017 le seguenti Procedure e Piani di Prevenzione:

1) Aggiornamento della Procedura per la sterilizzazione dei dispositivi medici

riutilizzabili in autoclave;

2) Protocollo aziendale di inserimento e gestione dei cateteri venosi centrali;

3) Linee di indirizzo per la Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP);

4) Piano Aziendale per la Prevenzione delle Cadute Accidentali;

5) Procedura per la riconciliazione della terapia Farmacologica;

6) Procedura per la prevenzione e gestione degli atti di violenza a danno degli

operatori;

7) Procedura per la individuazione e comunicazione dei valori critici di Laboratorio

analisi;

8) Recepimento delle Raccomandazioni Ministeriali n. 6 e n.16 per la prevenzione

della morte materna e del neonato sano.

Tutti i documenti sono stati elaborati con il concorso ed il coinvolgimento di professionisti dei settori interessati, per ottenere una aderenza quanto più ampia possibile alla realtà aziendale, e quindi una maggior condivisione. Lo stato della implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali effettuata nel corso degli ultimi anni, a cura della UOC Risk Management, è riassunto nella tabella sottostante.

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Tabella 14 Griglia LEA - implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali

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Assistenza tecnica agli uffici in caso di contenzioso

Nell’anno 2014, con deliberazione n 722 del 16/12/2014, è stato istituito il Comitato di Valutazione Sinistri che risulta composto dal Direttore della UOC Affari Generali, un avvocato, un Medico Legale, il Risk Manager, un membro della Direzione Sanitaria. Da parte della UOC Risk Management è stata fornita puntuale assistenza tecnica per i casi di contenzioso giunti alla attenzione del Comitato Valutazione Sinistri, con una partecipazione assidua e costante a tutte le riunioni dell’organismo. Gli operatori della UOC Risk Management, quali componenti effettivi e supplenti del Comitato Valutazione Sinistri, hanno inoltre partecipato ad un Corso di Alta Formazione organizzato dalla Direzione del PTV in collaborazione con FEDERSANITA’-ANCI, destinato ai componenti dei CC.VV.SS. della Regione Lazio.

Partecipazione del Risk Management alle attività del CCICA

La partecipazione è stata assicurata nella riunione annuale effettuata nel corso del 2017.

Aggiornamento della pagina Risk Management del Portale Aziendale

Tutta la documentazione relativa alla prevenzione del Rischio Clinico viene pubblicata sul Portale Aziendale in modo da essere consultabile, in modalità aperta, da chiunque ne abbia interesse.

La pubblicazione consente una diffusione capillare della documentazione e l’aggiornamento in tempo reale dell’intera infrastruttura. Aggiornamento modulistica presso il Centro Stampa

La modulistica in uso presso i reparti e servizi costituisce anche evidenza documentale delle attività assistenziali poste in essere; per tale ragione, in occasione della emanazione di atti e procedure di particolare rilievo è stato curato l’aggiornamento della stessa presso il Centro Stampa in modo che venisse messa a disposizione delle Unità Operative e allegata alla documentazione sanitaria quale “indicatore degli specifici processi” di riferimento.

Si è provveduto in particolare ad aggiornare la modulistica relativa a:

Piano prevenzione Cadute

a) Scheda di valutazione multidimensionale del paziente per Rischio Caduta

b) Tracciabilità delle azioni in fase di accoglienza

c) Scheda di segnalazione della Caduta

d) Brochure informativa per pazienti e familiari

Prevenzione della morte materna e del neonato sano

a) Cartella del Monitoraggio cardiotocografico

b) Scheda accettazione box travaglio/parto

c) Scheda valutazione e monitoraggio post partum

d) Informativa parto con taglio cesareo in elezione

e) Scheda incident reporting evento sentinella morte materna

f) Schema Audit RCR Morte Materna

g) Scheda incident reporting evento sentinella morte o disabilità neonatale

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Procedura per la prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori

a) Scheda di segnalazione eventi sentinella del Ministero della Salute

b) Materiale informativo

c) Cartellonistica dissuasiva

Procedura aziendale di sterilizzazione

a) Attestazione di decontaminazione/lavaggio dello Strumentario chirurgico

b) Scheda di tracciabilità buste materiale confezionato da sterilizzare

c) Scheda test giornalieri autoclave

d) Scheda prove biologiche per materiale impiantabile

e) Scheda prove biologiche dopo manutenzione fino a 1,5 unità

f) Scheda attività di sterilizzazione

g) Scheda confezionamento Carta Medical Grade

h) Scheda di processo

i) Scheda indicatori di sterilizzazione

Procedura per la riconciliazione della terapia Farmacologica

a) Scheda di ricognizione e riconciliazione farmacologica

Tabella 15 Grado di raggiungimento obiettivi PARM 2017

OBIETTIVO A/1

Diffondere la cultura e la sicurezza delle cure; Progettazione ed esecuzione di cinque edizioni del Corso

di gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie

RISPETTATO

OBIETTIVO A/2

Progettazione ed esecuzione di cinque edizioni del Corso sulla sicurezza delle cure

RISPETTATO

OBIETTIVO B

Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento delle prestazioni erogate e dal

monitoraggio e contenimento degli eventi avversi.

RISPETTATO

- Eseguiti audit; - Implementazione procedure per: a) riconciliazione terapia farmacologica; b) prevenzione degli atti di violenza; c) gestione del cvc; d) profilassi antitrombotica; e) comunicazione dei valori critici di laboratorio; - Adozione piano prevenzione cadute accidentali.

OBIETTIVO C

Favorire una visione unitaria della sicurezza che tenga conto non solo del paziente ma anche degli operatori e

delle strutture.

RISPETTATO

- collaborazione con Servizio Prevenzione e Protezione per adozione procedure; - collaborazione con Medici Competenti e partecipazione alle riunioni con i lavoratori; - partecipazione alle riunioni del CCICA e Comitato Valutazioni Sinistri.

OBIETTIVO D

Partecipazione alle attività regionali in tema di Risk Management

RISPETTATO

Partecipazione a tutte le riunioni del Tavolo Tecnico regionale

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3.3 DESCRIZIONE DELLA POSIZIONE ASSICURATIVA DELL’AZIENDA

Relativamente all’assicurazione RCT l’Azienda, dopo aver inutilmente espletato negli anni scorsi ben 4 procedure di gara, tutte andate deserte, dall’anno 2009, con deliberazione n 1057 del 2009, ha deciso di ritenere in proprio il rischio assicurativo, sulla falsariga del modello già efficacemente adottato da altre Regioni E’ stato dunque istituito ed accantonato uno specifico fondo rischi sulla base della sinistrosità pregressa, la cui consistenza viene rideterminata annualmente in relazione all’andamento del contenzioso. L’ultima rideterminazione del fondo rischi è stata effettuata con deliberazione n 20 del09/01/2018. Il sistema, nel suo complesso, si è rilevato molto efficace anche se valutato alla luce dei premi assicurativi precedentemente sopportati dall’Azienda, pari ad oltre 5 milioni di euro annui. 4. MATRICE DI RESPONSABILITA’ DEL PARM La realizzazione del PARM riconosce due specifiche responsabilità:

quella del Risk Manager che redige e promuove lo stesso tenendo in debito conto le linee guida regionali ed aziendali in materia di risk management;

quella della Direzione Strategica Aziendale che si impegna a fornire direttive (piano budgeting, valutazione performance, definizione di specifici progetti aziendali) e risorse a tutte le macrostrutture coinvolte nel PARM.

Azione Direttore Generale

Direttore Sanitario aziendale/Presidente

CCICA

Risk Manager

Direttore amministrativo

Aziendale

Strutture amministrative e tecniche di

supporto

Redazione PARM E proposta di delibera

C C R C

Adozione PARM con delibera

R C I C

Monitoraggio PARM

I C R C C

Piano Annuale per ICA/integrazione PARM

I R C I I

R = Responsabile

C = Coinvolto

I = Informato

5. OBIETTIVI PARM 2018

Al fine di ottenere la massima adesione ai programmi di prevenzione del rischio l’Azienda già da anni inserisce nel processo di budgeting obiettivi riferiti alla gestione del rischio clinico e sicurezza delle cure, richiedendo ai direttori delle strutture l’utilizzo di:

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Checklist di sala operatoria (al momento in uso in tutte le sale operatorie dell’azienda con verifiche effettuate dai direttori dei blocchi operatori e dalla Direzione Sanitaria)

Scheda unica di terapia (in uso nei vari presidi ospedalieri)

La completezza della documentazione sanitaria nella cartella clinica

Obiettivo n. 1: Verifica della completezza della documentazione sanitaria e degli indicatori di processo

Per alcune procedure adottate, o aggiornate, nel corso dell’anno 2017 si è provveduto a rivisitare la modulistica allegata ai documenti al fine di tracciare le attività assistenziali a cui sono rivolti. L’utilizzo della suddetta modulistica presso tutte strutture interessate al rispetto delle procedure consente pertanto di dare evidenza delle attività assistenziali poste in essere e l’inserimento nella cartella clinica delle schede costituisce, a tutti gli effetti, un indicatore di processo. Si richiamano in particolare quelle allegate a:

- Piano Aziendale per la prevenzione delle Cadute - Procedura aziendale di sterilizzazione - Procedura per la Prevenzione della morte materna e del neonato sano.

La verifica di completezza della documentazione sanitaria andrà pertanto estesa anche alla presenza di tutti gli indicatori di processo sopra elencati.

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Obiettivo n. 2: Diffondere la cultura e la sicurezza delle cure - Progettazione ed esecuzione di Corsi di formazione sulla Gestione del rischio clinico e sulla

Sicurezza delle Cure La emanazione nel corso dell’anno 2017 delle importanti leggi citate in premessa, Legge Gelli-Bianco e legge sul Biotestamento, per l’impatto atteso sui comportamenti professionali, richiede che vengano promosse occasioni di formazione specifiche per diffonderne la conoscenza tra gli operatori. Nell’ambito del Piano Aziendale di Formazione per l’anno 2018 la UOC Risk Management ha proposto la realizzazione dei seguenti corsi

1) Corso di base sulla “Gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie” (resp. scientifico dott. B. Alfonsi); trattasi di riedizione, con innovazioni, di un corso già effettuato negli anni 2016 e 2017 con notevole richiesta di partecipazione da parte

degli operatori, molti dei quali non hanno potuto essere ammessi per il numero limitato di edizioni realizzate rispetto a quelle programmate per ragioni indipendenti da questa Unità Operativa.

2) Corso su “La Sicurezza delle Cure” (resp. scientifico dott. V. A. Cicogna); vengono tracciati i possibili rischi che il Paziente può incontrare nei percorsi di cura e nei diversi setting assistenziali; anche in questo caso trattasi di corso già realizzato nell’anno 2017 con ampia partecipazione di operatori, ed aggiornato con le nuove linee di attività della UOC Risk Management.

3) Corso sul “Processo di sterilizzazione” la cui procedura è stata aggiornata nel corso dell’anno 2017 ad opera di un gruppo di lavoro costituito dai coordinatori dei Blocchi operatori, che si faranno carico anche della formazione specifica.

La realizzazione dei suddetti corsi è peraltro subordinata alla inclusione degli stessi nel Piano Formativo (PAF 2018) in corso di adozione.

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Obiettivo n. 3: Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso

la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento degli eventi avversi. Nel corso dell’anno 2018, come da indicazioni della Regione Lazio di cui alla nota n 0583694.17-11-2017, le Aziende sono tenute a programmare l’implementazione del 100% delle Raccomandazioni Ministeriali. La tabella n. 14 evidenzia come, nel corso dell’ultimo triennio, la quasi totalità delle Raccomandazioni Ministeriali sia stata oggetto di azioni di implementazione, ad eccezione della n 9 e della n 10, rispettivamente riferite ai rischi da “malfunzionamento di dispositivi medici/apparecchiature elettromedicali” ed alla “prevenzione della osteonecrosi da bifosfonati”

L’implementazione delle suddette Raccomandazioni costituisce pertanto l’obiettivo da raggiungere per l’anno 2018, come pure l’aggiornamento delle procedure la cui adozione risulta essere più datata.

Obiettivo n. 4: Favorire una visione unitaria della sicurezza, che tenga conto non solo del paziente, ma anche degli operatori e delle strutture.

Nel corso dell’anno 2018 proseguirà l’azione di collaborazione tra la UOC Risk Management e le altre articolazioni aziendali preposte alla prevenzione dei rischi, in particolare con il Servizio Prevenzione e Protezione e con i Medici Competenti. La partecipazione al programma di valutazione dello Stress lavoro-correlato, già avviato nel corso dell’anno 2017, costituisce in intervento di particolare interesse ai fini della riduzione degli eventi avversi per la stretta relazione esistente tra disagio lavorativo e rischio di errore da parte dei professionisti. Nel corso dell’anno 2017 la stretta collaborazione con i Medici Competenti ha consentito di gestire in forma puntuale e corretta l’emergenza collegata con l’epidemia di morbillo, al

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fine di prevenirne la diffusione agli operatori in servizio nei reparti in cui maggiore è stato il pericolo di contagio. Il monitoraggio della condizione immunitaria dei lavoratori esposti e la campagna di vaccinazione di quelli risultati non protetti, ha rappresentato un importante misura di prevenzione anche del rischio di contagio nei confronti dei pazienti che si sono rivolti alle strutture per ricevere prestazioni assistenziali. Dai dati della letteratura internazionale risulta che l’incidenza della malattia tra la popolazione adulta e gli operatori sanitari, in diversi paesi europei, non sia ancora tornata ai livelli precedenti l’epidemia, pertanto le azioni di monitoraggio e prevenzione, in collaborazione con i medici competenti, dovranno proseguire fino alla normalizzazione della condizione epidemiologica.

Obiettivo n. 5: Partecipare alle attività regionali in tema di risk management.

Presso l’Area della Rete Ospedaliera e Risk Management della Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali della Regione Lazio è stato istituito con la determinazione n. 16829 del 6 dicembre 2017, ai sensi della legge 24/2017, il “Centro Regionale per il Rischio Clinico” (CRRC). Alle attività di tale organismo concorrono anche i Risk Manager delle Aziende della Regione che vengono riuniti, periodicamente, per la definizione di programmi e la condivisione di strategie operative.

Il CRRC ha infatti, tra gli altri, il compito di definire i contenuti dei PARM delle strutture sanitarie regionali e di monitorarne la qualità ed il grado di implementazione.

L’organismo deve inoltre progettare iniziative formative ed attività di ricerca sul tema della sicurezza delle cure, anche in collaborazione con le altre strutture a livello regionale o nazionale;

Con questo obiettivo si è intende quindi valorizzare l’attività di collaborazione del Risk Management aziendale a gruppi di lavoro e ad altre attività a valenza regionale.

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In conclusione il Piano di gestione del Rischio Clinico della ASL Roma 6 nell’anno 2018 si svilupperà prevalentemente sui progetti sopradescritti, finalizzati al consolidamento delle politiche di sicurezza delle cure e contenimento degli eventi avversi. Ai fini della attuazione degli interventi previsti nel presente Piano si deve tenere conto, come già precisato al punto 2, che attualmente l’Unità Operativa di Risk Management può contare su limitate risorse di personale medico, infermieristico ed amministrativo e vi è quindi la necessità di una definizione certa ed una dotazione adeguata di risorse.

6. MODALITA’ DI DIFFUSIONE DEL PARM

Al fine dello corretto svolgimento di tutte le attività previste dal PARM e del

raggiungimento degli obiettivi prefissati, la Direzione Aziendale assicura la sua diffusione

attraverso:

Presentazione del Piano all’interno del Collegio di Direzione;

Pubblicazione del PARM sul sito aziendale nella sezione dedicata al Risk

Management;

Iniziative di diffusione del PARM a tutti gli operatori con incontri programmati

presso i vari presidi ospedalieri e territoriali

7. RIFERIMENTI NORMATIVI

1 La legge n 24 dell’8 marzo 2017 (Gelli-Bianco) 2 La legge n. 219 del 22 dicembre 2017, (legge sul Biotestamento);

3 La determinazione della Regione Lazio n. G01226 del 2/02/2018 "Revisione

delle Linee Guida per l'elaborazione del piano Annuale di Risk Management

(PARM) " ai sensi della legge 24/17;

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4 La determinazione della Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali n. 16829

del 6 dicembre 2017, istitutiva del “Centro Regionale per il Rischio Clinico”

(CRRC).

5 DCA 368/2014 e 412/2014 concernenti il riordino della Rete Ospedaliera della regione Lazio;

6 Decreto Ministero della Salute del 11/12/2009 Istituzione del Sistema Informativo per il Monitoraggio degli errori in Sanità

7 Circolare Ministeriale n.52/1985 recante "Lotta contro le Infezioni Ospedaliere";

8 Circolare Ministeriale n. 8/1988 recante "Lotta contro le infezioni ospedaliere: la sorveglianza"

9 Seduta della Conferenza Stato-Regioni del 20 marzo 2008 recante “Intesa tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure. Intesa ai

sensi dell'art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n.131”; 10 Determinazione Regionale n. G04112 dell’ 01/04/2014 “Approvazione del

documento recante: "Linee di indirizzo regionali per la stesura del Piano di Risk Management (PARM): gestione del rischio clinico e delle infezioni correlate all' assistenza (CC-ICA)"

11 Nota prot. n. 58028/GR/11/26 del 03/02/2015 della Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria – Area Giuridico Normativa, Istituzionale e Gestione Rischio Clinico recante “Relazione conclusiva Piani Annuali di Risk Management delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere della Regione Lazio 0014; Obiettivi 2015 Rischio Clinico Regione Lazio;

12 Nota prot. n. 99218/GR/11/26 del 23/02/2015 della Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria – Area Giuridico Normativa, Istituzionale e Gestione Rischio Clinico recante “Percorso Aziendale per il recepimento delle raccomandazioni ministeriali per la sicurezza dei pazienti”.

13 Decreto del Commissario ad Acta 4 novembre 2016, n. U00328 - Approvazione delle "Linee Guida per l'elaborazione del Piano Annuale di Risk Management (PARM)".

14 DCA U0008 del 10/02/2011 “Requisiti minimi autorizzativi per l’esercizio delle attività sanitarie e socio-sanitarie”

15 Determinazione 25 ottobre 2016, n. G12356 Approvazione del "Piano Regionale per la prevenzione delle cadute dei pazienti".

16 Decreto Legge “Balduzzi” del 13 settembre 2012, n. 158, convertito con modificazioni dalla Legge 8 novembre 2012, n. 189.

17 La legge 28 dicembre 2015, n. 208.

8. BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA

1. Ministero della Salute: “Risk Management in Sanità- il problema degli errori”

Commissione Tecnica sul Rischio Clinico DM 5 marzo 2003;

2. WHO – World Alliance for patient safety - The second Global Patient Safety

Challenge 2008 “Safe Surgery Save Live”

3. The New NHS: modern and dependable. London: Stationary Office, 1997

4. Reason J, Managing the risks of organizational accidents, 1997

5. Reason J, L’errore umano: EPC editore 2014

6. Raccomandazioni e Manuale della sicurezza dei pazienti e degli operatori -Ministero

della Salute

7. Raccomandazioni Ministero della Salute sulla Prevenzione del Rischio Clinico