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AZIENDA USL ROMA H Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma)

Tel. 06 93.27.1 – Fax 06 93.27.38.66

PROGETTO DI PREVENZIONE DELLE

CADUTE ACCIDENTALI DI PAZIENTI – UTENTI – VISITATORI

NELLE STRUTTURE ASL RM H

U.O. di RISK MANAGEMENT

INDICE 1 - Introduzione 2 – Metodologia di lavoro 2.1 I presupposti teorici 2.2.Analisi del rischio cadute con metodologi a HMFEA 3 – Obiettivi e indicatori del progetto 4 – Raccolta di strumenti per la prevenzione del ri schio cadute 5 – Glossario Allegati 1 - Scheda cadute 2 - Dati cadute accidentali 2009/2010

1 . INTRODUZIONE Nei primi mesi del 2009 l’UO di Risk Management ha elaborato e proposto un progetto per la rilevazione delle cadute accidentali in ambito sanitario. Il progetto, approvato dalla Direzione Sanitaria Aziendale, dopo essere stato presentato a tutti i Direttori di Macrostruttura ed ai Responsabili degli Uffici Infermieristici Aziendali ha preso l’avvio il 1 giugno 2009 attraverso :

- l’adozione di una scheda rilevazione cadute da utilizzare in tutti i casi di cadute di utenti (ricoverati e non) e di visitatori nelle strutture della ASL RM H. (allegato 1 )

- la nomina in ciascuna macrostruttura di due referenti incaricati di implementare l’utilizzo della scheda e di mantenere i rapporti con l’UO di Risk Management.

Dopo i primi tre mesi di rilevazione è stata effettuata una prima valutazione dei dati ed è stato elaborato un piano di prevenzione delle cadute in ospedale che è stato diffuso tramite i Referenti delle Macrostrutture Ospedaliere. Al termine dei sei mesi è stata presentata una relazione sui dati rilevati . Nel mese di marzo 2010 è stato attivato nella ASL RM H il progetto Regionale Rating ASL per la rilevazione dei 16 eventi sentinella individuati dal Ministero della Salute. Poiché l’evento sentinella n. 9 è relativo alla “ MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DEL PAZIENTE” , nel corso degli incontri di presentazione del Progetto Rating ASL con i Direttori di Macrostruttura, con i Direttori di UOC e con i Responsabili di Ufficio Infermieristico è stata data indicazione di utilizzare, solo per le cadute accidentali dei pazienti e degli utenti, la scheda predisposta dalla UO di Risk Management anziché quella predisposta per il progetto Rating ASL. Di conseguenza la raccolta dei dati relativi alle cadute accidentali è proseguita oltre il termine iniziale del progetto , diventando una prassi consolidata. Il presente progetto è stato elaborato secondo la metodologia HFMEA ( Health care Failure Mode and Effects Analysis – Analisi dei metodi di guasto/errore e dei loro effetti), con un percorso di analisi interdisciplinare utilizzata per valutare i processi considerati più rischiosi, con l’identificazione di potenziali vulnerabilità, la creazione di una mappa dei rischi dell’organizzazione e le proposte per la diminuzione del rischio cadute. Il metodo prevede le seguenti fasi :

- identificazione dell’oggetto di analisi - identificazione delle attività ad esso connesse - identificazione delle modalità di guasto/errore - analisi e determinazione della priorità di rischio - identificazione delle azioni e delle misure da adottare

I dati presi in considerazione sono quelli rilevati dalle schede cadute che sono servite per valutare l’entità del fenomeno, la tipologia di evento e le relative dinamiche. I dati elaborati hanno consentito di sviluppare il presente progetto con la metodologia sopra descritta. I dati delle cadute rilevate dal 1 giugno 2009 al 31 dicembre 2010 vengono allegati al progetto ( allegato 2 )

2 . METODOLOGIA DI LAVORO 2.1. I PRESUPPOSTI TEORICI � Obiettivo del progetto � Il rischio clinico � La gestione del rischio � Il piano operativo

OBIETTIVI DEL PROGETTO

- Migliorare la sicurezza del paziente e l’immagine dell’Azienda - Organizzare il lavoro in modo più congruente alle esigenze degli operatori e dei clienti

DEFINIZIONE DI RISCHIO CLINICO Probabilità che un paziente – cliente sia vittima di un evento avverso , cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure prestate durante il periodo di degenza che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” RELAZIONE TRA ATTIVITA’ E RISCHIO Ad ogni attività è associato un rischio specifico. Il fatto che durante la conduzione dell’attività si manifesti un evento indesiderato è in relazione a due componenti:

o RISCHIO INTRINSECO connesso all’attività o CAPACITA’ ORGANIZZATIVA E DI GESTIONE

GENESI DELL’ERRORE NEI SISTEMI COMPLESSI Esistono due tipi di errore : ERRORE LATENTE : Condizioni latenti nell’organizzazione, incapaci di per sé di causare l’evento conclamato, ma che in connessione con altri fattori e in condizioni facilitanti possono dare origine ad un evento avverso. L’errore latente deriva dall’organizzazione (carenza o cattivo uso di risorse ) o dall’ambiente di lavoro ( deficit di comunicazione, supervisione , conoscenza, etc) ERRORE ATTIVO : sono azioni non sicure o omissioni che determinano eventi avversi – errori di esecuzione determinati dal comportamento del singolo operatore ( distrazioni, violazioni, deficit di conoscenza e/o competenza , etc) LE DIFESE DALL’ERRORE Si possono utilizzare difese (barriere) “HARD” ( fisiche, automazione e sistemi di sicurezza) e “SOFT” ( procedure , protocolli e controlli di processo)

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Il ciclo del Rischio Clinico :

FASE 1

IDENTIFICAZIONE DELLA SITUAZIONE PERICOLOSA

FASE 2

IDENTIFICAZIONE DELLE CONDIZIONI CHE

DETERMINANO IL RISCHIO

FASE 3

IDENTIFICAZIONE DELLE MODALITÀ DI GUASTO

ERRORE

FASE 4

VALUTAZIONE DELLA PROBABILITÀ , GRAVITÀ E

RILEVABILITÀ DEL GUASTO/ERRORE E

DEFINIZIONE DELL’INDICE

FASE 5

IDENTIFICAZIONE DELLE AZIONI E DELLE MISURE IDONEE ALLA GESTIONE

DEL RISCHIO

SCALE DI VALUTAZIONE E INDICE DI PRIORITÀ DI RISCHI O

IL PIANO OPERATIVO Il piano operativo si sviluppa, partendo dall’analisi degli errori e delle modalità che li determinano, attraverso una serie di procedure, protocolli operativi , interventi formativi e piani di valutazione che utilizzano indicatori di processo predefiniti.

SCALA DI VALUTAZIONE DELLA PROBABILITA’ PROBABILITA’ VALORE % PUNTEGGIO Remota 0 1 Bassa 1-5/1000 2-3 moderata 5-10/1000 4-6 alta 10-50/1000 7-8 Molto alta Fino a

50/1000 9-10

SCALA DELLA GRAVITA’

GRAVITÀ PUNTI

Appena percettibile 1 Lieve 2-3 Moderata 4-6 Grave 7-8 Gravissima 9-10

SCALA DELLA RILEVABILITA’’

RILEVABILITA’ PUNTI

Altissima 1-2 Alta 3-4 Media 5-6 Bassa 7-8 Bassissima 9 Nulla 10

INDICE DI PRIORITA’ DI

RISCHIO

PROBABILITA’ X GRAVITA’ X

RILEVABILITA’

2.2. PROGETTO HMFEA - CADUTE Il presente progetto di prevenzione del rischio cadute è stato elaborato secondo la metodologia HMFEA, in considerazione dall’analisi dei dati rilevati dalle 195 schede cadute” compilate nel periodo di osservazione ( giugno 2009 / dicembre 2010) (vedi allegati : 1 – scheda cadute 2- dati cadute 6/2009-12/2010) Nelle schede sono stati elencati i possibili errori che possono causare la caduta dei pazienti , gli errori possibili sono stati suddivisi in errori relativi alle aree esterne, errori relativi alle aree interne ed errori relativi ai processi che coinvolgono gli utenti e i ricoverati. Ciascun errore è stato contraddistinto da uno specifico colore Rosso : riferibile agli aspetti tecnico strutturali Verde : riferibile ad aspetti organizzativi Azzurro : riferibile ai comportamenti individuali A ciascun errore è stato assegnato un punteggio relativamente alla gravità degli esiti determinati dall’errore, alla probabilità che l’errore si verifichi, alla possibilità oggettiva di rilevare l’errore stesso. Sulla base dei valori assegnati a ciascuna delle tre voci è stato calcolato l’indice di Priorità di rischio. Per ciascun errore sono stati infine individuati i possibili correttivi.

ERRORE Tecnologico- strutturali

Organizzativo Umano

GRAVITA’

PROBABILITA’

RILEVABILITA’

IPR

EFFETTO

CORRETTIVI

AR

EE

E

ST

ER

NE

Presenza di - terreno sconnesso o con dislivelli non segnalati, - pavimenti sconnessi o con dislivelli non segnalati - scale sconnesse e/o non segnalate

9 6 2 108 Rischio caduta

Segnalazione del difetto Applicazione di segnali di pericolo Intervento manutentivo all’Ufficio Tecnico

AR

EE

E

ST

ER

NE

Assenza di percorsi dedicati ai pedoni nelle aree esterne


Individuazione di percorsi alternativi Studio di fattibilità per l’individuazione di percorsi dedicati

AR

EE

E

ST

ER

NE

Assenza/insufficienza di segnaletica verticale o orizzontale nelle aree esterne con conseguente non corretto posizionamento di veicoli /automezzi


Segnalazione della criticità Perizie e applicazione delle norme vigenti in materia

AR

EE

E

ST

ER

NE

Mancata pulizia dei percorsi esterni e/o individuazione degli addetti e/o mancata verifica periodica delle attività relative


Segnalazione della criticità Emanazione di protocolli/procedure/check list Vigilanza

AR

EE

E

ST

ER

NE

E

INT

ER

NE

Presenza di barriere architettoniche Assenza di corrimano e/o sostegni dove previsto


Individuazione di alternative Perizie per applicazione delle norme vigenti in materia

AR

EE

ES

TE

RN

E

E IN

TE

RN

E

Mancato abbattimento delle barriere architettoniche, mancanza e/o mancata richiesta di ausili finalizzati alla limitazione del rischio cadute ( corrimano, striscia antisdrucciolo etc)


Segnalazione delle criticità Applicazione delle norme laddove previste - studi di fattibilità - adozione di interventi programmati nel tempo Vigilanza periodica con report

AR

EE

ES

TE

RN

E E

IN

TE

RN

E

Assenza / scarsa / non funzionante illuminazione *


Segnalazione del difetto Individuazione di percorsi alternativi Intervento manutentivo e/o perizia per la valutazione del potenziale miglioramento

AR

EE

ES

TE

RN

E

E IN

TE

RN

E

Mancata vigilanza periodica della pavimentazione , delle scale, degli spazi comuni, delle sale visita , delle stanze di degenza , dei servizi sanitari etc. , compresa la relativa illuminazione *


Segnalazione della criticità Emanazione di protocolli/procedure/check lis t per la vigilanza

AR

EE

ES

TE

RN

E

E IN

TE

RN

E

Presenza di ostacoli derivati : 1 - dalle cattive condizioni atmosferiche e/o ambientali (pioggia, ghiaccio, foglie,rami , pigne etc) 2 - da sversamenti accidentali di liquidi o solidi


Segnalazione della criticità Intervento manutentivo Vigilanza periodica e in situazioni di rischio

AR

EE

ES

TE

RN

E

E IN

TE

RN

E

Mancata vigilanza in caso di sversamenti di liquidi e/o solidi o scorretta temporanea dislocazione di ausili e materiali


Segnalazione della criticità Emanazione di protocolli/procedure/check list per la vigilanza

AR

EE

ES

TE

RN

E E

IN

TE

RN

E

Malfunzionamento dell’apertura delle porte Assenza o carente funzionamento di cellule fotoelettriche in porte con chiusura automatica


Segnalazione della criticità Intervento manutentivo

AR

EE

ES

TE

RN

E

E IN

TE

RN

E

Mancata effettuazione delle attività di manutenzione ordinaria e straordinaria delle strutture INT/EST se previste da procedure/percorsi


Vigilanza sull’applicazione di procedure e protocolli operativi con sistematica periodicità e revisioni programmate

AR

EE

INT

ER

NE

Mancato o inappropriato posizionamento di arredi, apparecchiature, cavi e materiale vario


Definizione in ogni UO delle migliori allocazioni possibili per arredi, apparecchiature e cavi. Corretto riposizionamento - verifica periodica con check list

AR

EE

IN

TE

RN

E Difetti di allineamento alla

fermata degli ascensori 7 4 1 28 Rischio

caduta Segnalazione della criticità Intervento manutentivo

AR

EE

IN

TE

RN

E

Servizi igienici danneggiati 9 6 2 108 Rischio caduta

Segnalazione del difetto Intervento manutentivo all’Ufficio Tecnico

AR

EE

IN

TE

RN

E

Assenza di servizi igienici per disabili


Perizie per applicazione delle norme vigenti in materia

AR

EE

IN

TE

RN

E Presenza di arredi , barelle,

sbarre di contenimento, sedie etc non adeguati e/o danneggiati


Rilevazione della criticità Intervento manutentivo o sostituzione

AR

EE

IN

TE

RN

E

Errata collocazione degli arredi Mancata individuazione di adeguati spazi di dislocazione di carrelli, barelle , sedie a rotelle, elettromedicali e di materiale di magazzino –


Raccolta e formulazione di raccomandazioni specifiche Vigilanza periodica (check -list)

AR

EE

IN

TE

RN

E Mancata vigilanza su arredi,

ausili e attrezzature deteriorati, danneggiati o inadeguati.


Segnalazione della criticità Emanazione di protocolli/procedure/check list per la vigilanza, la sostituzione e lo smaltimento

PR

OC

ES

SI

PA

ZIE

NT

E

UT

EN

TE

Mancata sistematica rilevazione del rischio cadute nei singoli utenti/pazienti con sistemi codificati Conseguente mancata elaborazione di strategie personalizzate per la riduzione del rischio cadute


Segnalazione della criticità Identificazione di scale di valutazione del rischio individuale Emanazione di protocolli/procedure /check list Audit

PR

OC

ES

SI

PA

ZIE

NT

E

UT

EN

TE

Mancata applicazione della procedura aziendale per la

segnalazione delle cadute *


Segnalazione della criticità

PR

OC

ES

SI

PA

ZIE

NT

E

UT

EN

TE

Mancata applicazione di procedure /protocolli/checklist Definiti per: - la vigilanza relativa agli aspetti ambientali - la valutazione medica/infermieristica della situazione del paziente , - la definizione delle strategie preventive individuali e collettive



PR

OC

ES

SI

PA

ZIE

NT

E

UT

EN

TE

Mancata formazione del personale sul rischio cadute e sui protocolli operativi adottati Mancato addestramento all’utilizzo di ausili


Formazione nuovi assunti Formazione continua

PR

OC

ES

SI

PA

ZIE

NT

E

UT

EN

TE

Mancata segnalazione dell’evento caduta se previsto da procedure/percorsi

9 6 6 324 Mancata rilevazione del dato


3. OBIETTIVI DEL PROGETTO Obiettivo generale del presente progetto è quello di sollecitare l’attenzione al problema e di implementare l’utilizzo di tutti gli strumenti utili, identificati con la metodologia HFMEA per prevenire il rischio cadute. Si prevede di proseguire la rilevazione delle cadute con le schede già in uso allo scopo di rilevare il trend di segnalazione e di effettuare l’analisi delle cause, con la valutazione a lungo termine di quante cadute hanno dato luogo a richieste di risarcimento. Per quanto riguarda gli obiettivi specifici , si ritiene utile evidenziare nelle tabelle riassuntive, di seguito riportate, i rischi identificati con IPR (indice di priorità di rischio) più elevato, suddivisi per aree di pertinenza , i correttivi e i relativi strumenti proposti. 1 – Processi pazienti/utenti : mancata applicazione di procedure/protocolli/check list per la vigilanza, valutazione, definizione degli aspetti ambientali, del paziente, organizzativi …………………..…IPR 324 2 – Processi pazienti/utenti: mancata formazione e addestramento all’utilizzo di ausili…...………………………..IPR 320 3 – Processi pazienti/utenti: mancata applicazione della procedura aziendale di segnalazione di cadute ……….IPR 192 4 – Aree Esterne e Interne Mancata vigilanza periodica di tutti gli spazi interni ed esterni (compresa l’illuminazione) ……………………………………………………………………………………………….IPR 168 5 – Aree esterne/interne Mancata effettuazione della manutenzione ordinaria e straordinaria ………………IPR 144 5/bis – Aree interne Mancato o inappropriato posizionamento di arredi, apparecchiature, cavi e materiale vario………………………………………………………………………………………….IPR 144 6 – Aree esterne Presenza di terreno, pavimentazione, scale etc sconnessi……………………………IPR 108 6/bis – Aree interne Sevizi Igienici danneggiati…………………………………………………………………IPR 108 7 – Aree interne Presenza di sedie, barelle, sbarre di contenimento,etc. non adeguati o danneggiati..IPR 72 8 – Aree interne/esterne Mancato abbattimento delle barriere architettoniche ……………………………………IPR 64 8/bis – Processi paziente/utente Mancata sistematica rilevazione del rischio cadute nei singoli pazienti ………………IPR 64

AREA DI PERTINENZA : SANITARIA OBIETTIVO SPECIFICO : IDENTIFICARE IL PAZIENTE A R ISCHIO CADUTE ATTIVARE PROGRAMMA ASSITENZIALE DEDICATO

INDICATORE : ATTIVAZIONE DI PROTOCOLLI OPERATIVI INTERNI RISULTATO ATTESO ATTIVAZIONE IN ALMENO IL 50% DELLE STRUTTURE

ERRORI CORRETTIVI STRUMENTI PROPOSTI 1 -MANCATA APPLICAZIONE DI PROCEDURE/PROTOCOLLI/CHECK LIST PER LA VIGILANZA, VALUTAZIONE, DEFINIZIONE DEGLI ASPETTI ORGANIZZATIVI 8 – bis MANCATA SISTEMATICA RILEVAZIONE DEL RISCHIO CADUTE NEI SINGOLI PAZIENTI

DEFINIZIONE DI STRATEGIE OPERATIVE NELLA UO: PROTOCOLLI OPERATIVI PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO CADUTE IDENTIFICAZIONE DI SCALE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO INDIVIDUALE

GESTIONE DI POSTI LETTO DEDICATI AI PAZIENTI A RISCHIO INFORMAZIONI AL PAZIENTE E AI CARE GIVER SCHEDE PER LA VALUTAZIONE ALL’INGRESSO E PERIODICA DEL PAZIENTE ( CONLEY E STRATIFY )

AREA DI PERTINENZA : SANITARIA OBIETTIVO SPECIFICO : GARANTIRE UN AMBIENTE PRIVO D I OSTACOLI ERRORI CORRETTIVI STRUMENTI 7 -PRESENZA DI SEDIE, BARELLE, SBARRE DI CONTENIMENTO, ATTREZZATURE NON ADEGUATI O DANNEGGIATI 5 BIS - MANCATO O INAPPROPRIATO POSIZIONAMENTO DI ARREDI, APPARECCHIATURE, CAVI E MATERIALE VARIO

RILEVAZIONE DELLA CRITICITA’ ATTIVAZIONE MANUTENZIONE ( SE PREVISTA) O SMALTIMENTO E SOSTITUZIONE DEFINIZIONE IN OGNI UO DELLE MIGLIORI ALLOCAZIONI POSSIBILI PER ARREDI APPARECCHIATURE, CAVI

PROCEDURA INTERNA AL PRESIDIO PER LO SMALTIMENTO DI ARREDI PROCEDURA AZIENDALE PER LO SMALTIMENTO DI ATTREZZATURE CONTROLLO PERIODICO (CHECK LIST) CONTROLLO PERIODICO (CHECK LIST)

INDICATORE : ATTIVAZIONE DI PROCEDURE INTERNE PER LO SMALTIMENTO DI ARREDI RISULTATO ATTESO : ATTIVAZIONE IN ALMENO IL 50% DELLE STRUTTURE INDICATORE : EFFETTUAZIONE E REGISTRAIZONE DEI CONTROLLI PERIODICI RISULTATO ATTESO : 3 – 4 RILEVAZIONI /ANNO CON RELAZIONI/CHECK LIST IN ALMENO IL 50% DELLE STRUTTURE

AREA DI PERTINENZA : SANITARIA OBIETTIVO SPECIFICO : ADERENZA ALLA PROCEDURA AZIE NDALE DI SEGNALAZIONE CADUTE ERRORI CORRETTIVI STRUMENTI 3 - MANCATA APPLICAZIONE DELLA PROCEDURA AZIENDALE DI SEGNALAZIONE DI CADUTE

IMPLEMENTAZIONE DELL’ATTIVITÀ DEI REFERENTI DI STRUTTURA

RIUNIONI - FOCUS GROUP

INDICATORE 1 REGISTRAZIONE DEGLI INCONTRII/FOCUS GROUP EFFETTUATI DAI REFERENTI RISULTATO ATTESO ALMENO 2 INCONTRI/FOCUS GROUP PER OGNI STRUTTURA INDICATORE 2 PRESENZA DI SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI CADUTE RIFERITE AD EVENTI PER I QUALI VIENE RICHIESTO RISARCIMENTO DANNI RISULTATO ATTESO VERIFICA POSSIBILE A MEDIO E LUNGO TERMINE

AREA DI PERTINENZA : SANITARIA OBIETTIVO SPECIFICO : INFORMAZIONE E FORMAZIONE DE GLI OPERATORI ERRORI CORRETTIVI STRUMENTI MANCATA FORMAZIONE MANCATO ADDESTRAMENTO ALL’UTILIZZO DI AUSILI

SENSIBILIZZAZIONE AL PROBLEMA DELLE CADUTE ACCIDENTALI CORSI PERIODICI DI FORMAZIONE SULLE CORRETTE MODALITA’ DI UTILIZZO DEGLI AUSILI

PRESENTAZIONE DEL PROGETTO E DEI DATI DELLE CADUTE INCONTRI PERIODICI CON I REFERENTI ISTRUZIONI AL MOMENTO DELL’ACQUISIZIONE DEI NUOVI AUSILI TRAINING DEI NOVI ASSUNTI

INDICATORE 1 REGISTRAZIONE DEGLI INCONTRII/FOCUS GROUP EFFETTUATI DAI REFERENTI RISULTATO ATTESO ALMENO 2 INCONTRI/FOCUS GROUP PER OGNI STRUTTURA INDICATORE 2 CORSI DI FORMAZIONE E ADDESTRAMENTO EFFETTUATI RISULTATO ATTESO ADDESTRAMENTO SVOLTO PER OGNI NUOVO AUSILIO ACQUISITO – ADDESTRAMENTO FROMALIZZATO PER NUOVI ASSUNTI

I restanti obiettivi (4-5-6-6bis-8) , che risultano avere un IPR rilevante ( riferibili all’area tecnico/amministrativa ) , dovranno essere elaborati nello stesso modo con il quale sono stati presentati gli obiettivi riferibili all’area sanitaria .

4. RACCOLTA DI STRUMENTI PER LA PREVENZIONE DEL RISCHI O CADUTE (PROCEDURE – CHECK LIST- SUGGERIMENTI )

• Procedura di segnalazione della caduta accidentale di pazienti e utenti • Suggerimenti e schede specifiche per la valutazione del rischio cadute

• Check list per il controllo del corretto posizionamento e dello stato di integrità di

arredi e suppellettili fissi e mobili – di ausili per la prevenzione delle cadute – di materiali di magazzino – apparecchi elettromedicali fissi o mobili – cavi elettrici

- con indicazione di periodicità

• Procedura di segnalazione di guasti/rotture di porte – finestre – Ascensori –Impianti idraulici – impianti elettrici – impianti termici – climatizzatori (AS sentita AT)

(da concordare con l’area tecnica)

• Check list pulizia e agibilità - percorsi esterni (AT – ABS LOG)

• Check list pulizia e agibilità - percorsi interni (AT- ABS LOG)

• Check list per il controllo dell’illuminazione interna ed esterna (AT)

• Check list per il controllo del funzionamento di porte – finestre – ascensori (AT)

• Protocollo operativo per la gestione delle criticità che determinano aumento del rischio cadute nei percorsi esterni ed interni (AT sentita AS)

AZIENDA USL ROMA H

PROCEDURA OPERATIVA

PO

Ed.1/Rev.0

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1 TITOLO

PROCEDURA DI RILEVAZIONE DELLE CADUTE ACCIDENTALI DI UTENTI E RICOVERATI

2 DESTINATARI Tutti gli operatori sanitari

3 DEFINIZIONI E SIGLE CADUTA : Improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica o assisa, o clinostatica. Questa definizione include anche i pazienti trovati sdraiati per terra.

4 EMISSIONE/INDICE EDIZIONI E REVISIONI Emissione

Data Redazione Condivisione Approv. Definitiva (*) Risk Management

Revisioni Data Revisione Modificata Condivisione Edizione App rov. (*)

Triennale

(*) firme per approvazione del documento ___________________________________________

AZIENDA USL ROMA H

PROCEDURA OPERATIVA

PO_SC

Ed.1/Rev.0

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INTRODUZIONE

Le cadute sono eventi avversi, pertanto hanno un valore rilevante nella prevenzione del rischio clinico e quindi dei contenziosi. Le cadute si possono verificare in ogni struttura della ASL , sia a carico degli utenti/visitatori che a carico dei ricoverati. La caduta, nel caso di pazienti ricoverati, deve essere riportata dal medico nella cartella clinica e dall’infermiere nella documentazione infermieristica e/o consegna. Nel caso di caduta di utenti nelle strutture ambulatoriali e/o territoriali è opportuno che la descrizione dell’evento venga riportata nella documentazione in uso nell’ambulatorio/servizio ( registro di sala o cartella ambulatoriale o registro di consegna se in uso).

5 OGGETTO La presente procedura descrive le modalità di segnalazione delle cadute accidentali attraverso la compilazione della scheda e l’invio all’UO di Risk Management.

6 SCOPO La presente procedura viene emanata ai soli fini della prevenzione del rischio clinico, si rammenta pertanto che la compilazione della scheda di segnalazione delle cadute non costituisce sostituzione delle annotazioni che debbono essere riportate sulla documentazione clinica o sulla documentazione interna della UO.

7 CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura di segnalazione delle cadute è applicata a tutte le strutture aziendali alle quali accedono utenti/visitatori nonché ricoverati.

8 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ SCHEDA CADUTE La scheda è stata elaborata sulla base di quanto già esistente in letteratura ed anche analizzando le schede già in uso in alcune UU.OO. della Azienda. La scheda è predisposta per la registrazione delle cadute sia dei pazienti ricoverati in regime di ricovero ordinario o di DH , che come utenti delle strutture ambulatoriali o come visitatori o accompagnatori presenti nelle strutture aziendali La SCHEDA SEGNALAZIONE CADUTE deve essere richiesta al Centro Stampa Aziendale.

La scheda deve essere compilata dall’operatore sanitario testimone della caduta ( infermiere, medico, tecnico, ostetrica, terapista etc) e nella parte finale dal medico che ha verificato le conseguenze della caduta . E’ possibile barrare più caselle ( ovviamente congruenti tra loro) in ogni sezione della scheda. La compilazione deve essere effettuata nell’arco delle 48 ore successive all’evento. . MODALITÀ DI COMPILAZIONE DELLA SCHEDA CADUTE A - GENERALITA’ DEL PAZIENTE/UTENTE/VISITATORE La prima parte della scheda deve essere compilata inserendo i dati anagrafici della persona caduta. Nel caso in cui si tratti di paziente ricoverato presso una UO di degenza dovrà essere inserita l’UO, il numero nosografico e la diagnosi di accettazione Nel caso di utente di prestazione ambulatoriale e di visitatore la scheda dovrà essere compilata dall’operatore che rileva la caduta ed anche, se si renderà necessario il trasporto in PS, dagli operatori del Pronto Soccorso stesso. E’ pertanto possibile che per un unico evento caduta vengano compilate due schede che verranno ricongiunte a cura della UO Risk Management. B - DESCRIZIONE DELLA CADUTA Nella parte relativa alla descrizione della caduta verranno riportati i dati riferiti dalla persona caduta ( se in grado di fornire chiarimenti) e/o dai testimoni ( operatori o ad esempio familiari) Nella sezione relativa al luogo della caduta sono riportate varie possibilità, tra queste voci sono state previste le “aree esterne” ed il “parcheggio”. Relativamente a queste aree si precisa che vanno segnalate le cadute avvenute nelle aree di pertinenza della struttura sanitaria, non debbono quindi essere considerate quelle che avvengono in aree a gestione comunale o privata. Sotto la voce “altro”, potranno essere inseriti quei luoghi inusuali o peculiari della struttura ( terrazzo, balconi, etc) Nella sezione riguardante la posizione della persona al momento della caduta, viene considerata sia la posizione che il supporto eventualmente utilizzato dall’infortunato al momento della caduta, nonché l’eventuale presenza di un accompagnatore che sostenga la persona . Nella sezione posizione relativamente all’opzione “ seduta/semiseduta o distesa” viene prevista la possibilità di indicare sotto la voce “altro” arredi/strumenti particolari ( apparecchio radiologico, riunito dell’ambulatorio odontoiatrico, etc) Nella sezione “azione “ vengono indicate alcune possibilità, l’operatore che compila la scheda potrà selezionare quella più calzante o simile all’azione in corso. Nella sezione “meccanismo” è prevista la voce “altro” per inserire ogni altra descrizione che l’operatore ritenesse opportuno specificare. La parte relativa alla descrizione della caduta deve essere completata specificando chi ha fornito i dati riportati . C - ANOMALIE DEGLI AMBIENTI O DEGLI ARREDI CHE POSSONO AVER FACILITATO LA CADUTA In questa parte della scheda viene richiesto all’operatore che provvede alla compilazione di individuare gli elementi ambientali o di arredo che possono aver facilitato l’evento. E’ prevista uno spazio nel quale indicare la tipologia di anomalia che a giudizio dell’operatore ha avuto un ruolo determinante nella caduta .

Potranno essere segnalate le anomalie ambientali considerate rilevanti ( es. pavimenti dissestati, scale prive di striscia antisdrucciolo, corrimani assenti o posizionati a livello non adeguato etc.) Per gli arredi si potranno segnalare eventuali inadeguatezze che hanno reso difficile prevenire la caduta (es. sbarre del letto non funzionanti ) o che l’hanno addirittura facilitata ( es. sedie a rotelle prive di braccioli) D - FATTORI PERSONALI CHE POSSONO AVER FACILITATO LA CADUTA Questa parte della scheda potrà essere facilmente compilata in caso di caduta di paziente ricoverato , mentre potrà essere più complicato acquisire le informazioni in caso di caduta di utente ambulatoriale o di visitatore , è necessario comunque segnalare l’eventuale fonte delle informazioni segnalate o la non rilevabilità dei dati ( persona caduta non in grado di dare informazioni o nel caso in cui la persona viene inviata in Pronto Soccorso – in quest’ultimo caso sarà ilpersonale del PS a compilare questa sezione) A questo punto della scheda è prevista la firma e la specifica della professione del/degli operatori compilatori E - CONSEGUENZE DELLA CADUTA ( compilazione a cura del medico) Tale sezione della scheda se il paziente non riporta danni, deve essere compilata dal medico dell’UO in cui è avvenuta la caduta ( sia nel caso di UO di degenza che di struttura ambulatoriale). Se la caduta provoca lesione evidente o comunque necessità di accertamenti, nel caso di ricoverato provvederà alla compilazione il medico dell’UO di degenza , mentre in caso di utente ambulatoriale o di visitatore la sezione verrà compilata dal medico di Pronto Soccorso. La segnalazione della necessità di follow up è utile esclusivamente ai fini statistici e permetterà all’UO di Risk Management di poter successivamente verificare l’andamento del danno dei pazienti segnalati. TRASMISSIONE DELLA SCHEDA La scheda compilata dovrà essere consegnata alla Direzione Sanitaria della Struttura per la trasmissione alla UO di Risk Management.

9 RESPONSABILITA’ La segnalazione dell’evento caduta è a carico di qualunque operatore sanitario nell’ambito della sua attività lavorativa.

10 ACCESSIBILITA’ E RISERVATEZZA I dati trasmessi mediante la scheda di segnalazione vengono trattati ed elaborati esclusivamente nell’ambito della UO di Risk Management per la prevenzione del rischio clinico.

11 INDICATORI Non viene individuato indicatore specifico per la presente procedura in quanto la stessa è finalizzata alla riduzione complessiva dell’evento caduta, per la quale sono stati fissati indicatori specifici

4.2 SUGGERIMENTI E SCHEDE PER LA RILEVAZIONE DEL RI SCHIO CADUTE

PREVENZIONE DELLE CADUTE ACCIDENTALI

PER UNA RAPIDA IDENTIFICAZIONE/VALUTAZIONE DEI PAZIENTI PIÙ ESPOSTI AL RISCHIO CADUTE, FERMA RESTANDO LA NECESSARIA VALUTAZIONE CLINICA,

E L’EVENTUALE UTILIZZO DI SCHEDE DI VALUTAZIONE, SI SUGGERISCONO LE SEGUENTI AZIONI:

OSSERVAZIONE COLLOQUIO VALUTAZIONE CLINICA

ANZIANI BAMBINI PERSONE CON EVIDENTI:

- DEFICIT MOTORI - DEFICIT VISIVI

PERSONE CON - AUSILI (BASTONE ETC) - POSTURA/ANDATURA INCERTA

- ACCESSO ALLA STRUTTURA PER RECENTE CADUTA - DISORIENTAMENTO - PREGRESSE CADUTE - ASSUNZIONE DI PIU’ DI 4 FARMACI - ASSUNZIONE DI SEDATIVI/IPNOTICI IPOTENSIVI

Rilevazione da esame obiettivo

SEGNALARE LA

CRITICITÀ RILEVATA E REGISTRARLA NELLA

DOCUMENTAZIONE

Da una ricerca bibliografica effettuata, risultano presenti a livello nazionale ed internazionale numerose schede per la rilevazione del rischio cadute che sistematizzano le osservazioni e forniscono scale di definizione del rischio cadute nei singoli pazienti. Vengono di seguito riportare le schede di più facile utilizzo. 1 – TURN 180 2 – STRATIFY 3 – CONLEY 4 - RE.TOS Si allega infine una scheda da compilare al momento dell’ingresso del paziente utile alla valutazione del livello di autonomia basata sulle consuetudini del paziente fino al momento del ricovero, BOAKE NOTA BENE L’ADOZIONE DI UNA QUALUNQUE SCHEDA DI RILEVAZIONE D EL PAZIENTE A RISCHIO CADUTE DEVE NECESSARIAMENTE DARE LUOGO ALLA APPLICAZIONE DI STRATEGIE CODIFICATE CHE CONTRASTINO IL RISCHIO RILEVATO

TURN 180 Metodo sviluppato da Simpson et al. Nel 2002, dedicato a soggetti anziani in contesti ospedalieri o di comunità. Ha l’obiettivo di valutare la stabilità dinamica posturale. Procedura: I pazienti vengono preparate con vestiti e calzature adatte (chiuse e con suola antisdrucciolo) e confortevoli. Viene fornita una sedia comoda e priva di braccioli collocata in vicinanza di punti di appoggio stabili (utili nel caso in cui il paziente perda l’equilibrio durante la prova). Prima di eseguire il test è bene che il paziente comprenda bene le istruzioni (eventualmente l’osservatore può simulare la prova per facilitare la comprensione) Il paziente deve sedersi, e poi, senza appoggiarsi e senza utilizzare ausili, alzarsi e fare un mezzo giro intorno alla sedia, impiegando tutto il tempo necessario. L’osservatore valuta : 1 – se il paziente riesce ad alzarsi senza ricorrere ad alcun appoggio (il puntare le mani sulla seduta della sedia per spingersi non è da considerarsi come appoggio) 2 – se il paziente riesce a girare intorno alla sedia senza utilizzare punti di appoggio 3 – si il paziente dimostra paura nel muoversi 4 – se al paziente occorrono più di 4 passi per effettuare il mezzo giro PAZIENTE ____________________________ DATA_____________ ORA______ SI NO NECESSITA’ DI APPOGGIO AL MOMENTO DI ALZARSI NECESSITA’ DI APPOGGIO PER GIRARE INTORNO ALLA SEDIA PAURA DI CADERE NECESSITA’ DI PIU’ DI QUATTRO PASSI PER COMPIERE IL GIRO Ogni risposta positiva indica un potenziale rischio di caduta, quante più sono le risposte positive, tanto più è elevato il rischio. Ai fini della comparazione, successivi tests devono essere condotti nelle stesse condizioni (ora del giorno, stesso contesto, stesso osservatore).

STRATIFY La scala Stratify si avvale di criteri oggettivi ( cadute come causa del ricovero o cadute durante il ricovero) e di una valutazione da parte dell’operatore delle condizioni generali

CONLEY La scala Conley si basa sull’intervista al paziente e sull’osservazione del paziente

RE.TOS. La scala ReTos prevede misurazioni ripetute nel tempo, è molto articolata e prende in considerazione una numerosa serie di aspetti.

E’ opportuno ribadire che qualunque sistema di rile vazione si individui è necessario CONTESTUALMENTE definire con protocollo operativo i nterno alla UUOO le azioni conseguenti alla individuazione di pazienti a risc hio cadute .

SI ritiene infine opportuno presentare la seguente scheda nella quale vengono valutate le abitudini di vita del paziente PRIMA del ricovero ai fini di definire il grado di autonomia/necessità di supervisione dello stesso. La scheda deve essere utilizzata all’ingresso del paziente in UO e, in caso di collocazione del paziente nei livelli 4 o 5 suggerisce la necessità di un controllo serrato o addirittura a vista del paziente . Anche in questo caso l’adozione della scala implica la definizione delle scelte conseguenti alla collocazione del paziente nei vari livelli.

PREVENZIONE DELLE CADUTE ACCIDENTALI SUGGERIMENTI PER LA GESTIONE DI PAZIENTI/UTENTI A RISCHIO

CADUTE AMBULATORI –SERVIZI - Allontanare ostacoli - Sostenere/accompagnare l’utente fino alla posizione più sicura e più facilmente controllabile sia durante l’attesa che durante l’esecuzione della prestazione e all’uscita. UNITÀ DI RICOVERO - Collocazione del paziente a rischio nei posti letto più facilmente controllabili - Collocazione in letto possibilmente ad altezza variabile dotato di spondine di contenimento - Consegna del “ foglio informativo sul rischio cadute” al paziente e al care giver

PREVENZIONE DELLE CADUTE ACCIDENTALI La presente check list rappresenta lo strumento correttivo delle potenziali cause di cadute accidentali dei pazienti dovute

ad aspetti strutturali o al malposizionamento e/o al cattivo stato di conservazione e manutenzione degli arredi, degli ausili e dello strumentario

Questo strumento deve essere utilizzato con cadenza periodica ( ogni 15 giorni) e , allo scopo di documentare le attività svolte, conservato allegando le eventuali richieste di sostituzione e/o riparazione inoltrate.

CHECK LIST UNITA’ DEL MALATO

Ogni unità del paziente è costituita da letto, comodino, sedia, armadio eventualmente tavolino servitore. Compilazione : per ogni posto letto barrare la casella grigia se tutti gli arredi sono integri e funzionanti, barrare la casella gialla se uno o più elementi dell’unità del malato risultano essere non integri o non funzionanti. Nelle note segnalare il difetto rilevato per ciascun posto letto

Unità del paziente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Note: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CHECK LIST APPARECCHIATURE E VARIE

All’interno dell’UO vengono normalmente utilizzati carrelli, elettromedicali ed altri supporti che se mal posizionati possono costituire un rischio di caduta per i pazienti. E’ pertanto necessario verificarne periodicamente la corretta collocazione e l’integrità che ne garantisca la stabilità e la trasportabilità Compilazione : per ciascuna tipologia barrare la colonna grigia in caso di corretta collocazione e verificata integrità , la gialla in caso di scorretta collocazione o di presenza di alterazioni. Nelle note specificare la criticità rilevata e le azioni intraprese COLLOCAZIONE INTEGRITÀ’ NOTE CARRELLO VISITA CARRELLO MEDICAZIONI CARRELLO VITTO CARRELLO BIANCHERIA CARRELLO TRASPORTO CARRELLO EMERGENZA PIANTANE ELETTROCARDIOGRAFO CONTENITORI RIFIUTI AMPLIFIC. DI BRILLANZA

CHECK LIST ASPETTI STRUTTURALI INTERNI ALLA UO Alcuni aspetti legati alla struttura stessa della UO possono essere causa di cadute accidentali. E’ necessario effettuare rilevazioni periodiche dell’integrità dei pavimenti, delle porte , dei servizi igienici nonché dell’illuminazione dei locali nei quali soggiorna o transita il paziente. Compilazione . segnalare le eventuali difformità rilevate e le azioni intraprese INTEGRITA’ DI PAVIMENTI, RIVESTIMENTI E SERVIZI IGIENICI: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ INTEGRITA’ DEI CORRIMANO E DEI SUPPORTI DI SOSTEGNO NEI BAGNI ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FUNZIONALITA’ E ADEGUATEZZA DELLE FONTI LUMINOSE DIURNE E NO TTURNE ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CHECK LIST AUSILI PER LA MOBILIZZAZIONE DEI RICOVER ATI Gli ausili per la mobilizzazione dei pazienti debbono avere all’interno della UO una collocazione precisa , collocazione che dovrà essere documentata o con l’elenco degli arredi presenti in ciascun locale o con una apposita disposizione interna esposta nella medicheria della UO . Compilazione : per ciascun tipo di ausilio fleggare la casella rosa se l’ausilio è collocato fuori dalla postazione definita, la casella verde se l’ausilio è deteriorato. Nelle note segnalare il difetto rilevato per ciascun ausilio e gli atti conseguentemente adottati

Barelle 1 2 3 4 5 6 7 8 Note: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sedie a rotelle 1 2 3 4 5 6 7 8 Note: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Deambulatori 1 2 3 4 5 6 7 8 Note: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Spondine mobili 1 2 3 4 5 6 7 8 Note: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Note: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Data _______________ Firma del Coordinatore _______________________

1 2 3

Sollevatori 1 2 3

GLOSSARIO Le voci contenute nel presente glossario sono state riprese dal GLOSSARIO emesso dal Ministero della Salute nel Luglio 2006 . Le voci sono correntemente in uso nella letteratura internazionale per diffondere un linguaggio comune a supporto delle iniziative in tema di rischio clinico

Termine Descrizione

Analisi delle modalità e degli effetti della vulnerabilità del sistema (FMEA)/

Metodologia di identificazione e valutazione dei rischi attuata in 5 fasi, condotta preferibilmente da un gruppo multidisciplinare, volta a valutare in modo proattivo un processo sanitario. Tra gli strumenti utilizzati per l’accertamento della vulnerabilità del sistema si citano il diagramma di flusso, la matrice di pesatura dei rischi e l’albero decisionale della FMEA. Sulla base dei risultati della analisi viene prodotto il piano di azione per identificare, ridurre e prevenire l’impatto di potenziali fattori di rischio. La FMEA è un metodo di valutazione qualitativa, basato sull’analisi simultanea delle vulnerabilità (fattori di rischio) del sistema, delle relative conseguenze e dei fattori associati ad esse. L’attribuzione di un indice di rischio, in base alla stima della gravità delle relative conseguenze, della loro probabilità di accadimento e della possibilità di essere rilevato, consente un confronto anche quantitativo (in tal caso viene denominata FMECA.) L'applicazione della FMEA all’ambito sanitario viene denominata HFMEA (Health Failure Mode and Effect Analysis

Analisi di processo

Descrizione e valutazione sistematica della sequenza di attività di un processo, nella loro successione logico-temporale, identificando eventuali scostamenti rispetto al modello di riferimento

Analisi proattiva Approccio preventivo al sistema per evitare che si verifichino eventi avversi, attraverso l’applicazione di metodi e strumenti per identificarne ed eliminarne le criticità

Analisi reattiva Studio a posteriori degli eventi avversi, mirato ad individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi

Apparecchio elettromedicale

Apparecchio elettrico, munito di non più di una connessione a una particolare rete di alimentazione destinato alla diagnosi, al trattamento o alla sorveglianza del paziente sono la supervisione di un medico, e che entra in contatto fisico o elettrico col paziente e/o trasferisce energia verso o dal paziente e/o rivela un determinato trasferimento di energia verso o dal paziente. L’apparecchio comprende quegli accessori, definiti dal costruttore, che sono necessari per permettere l’uso normale dell’apparecchio (CEI EN 60601-1)

Approccio sistemico

L’approccio alla gestione del rischio prevede una visione sistemica che prende in considerazione tutte le componenti dell’organizzazione sanitaria. Parte dal presupposto che l’organizzazione sanitaria è un sistema complesso e adattativi in cui interagiscono un insieme di elementi interdipendenti (persone,processi, attrezzature) per raggiungere un obiettivo comune

Avaria

Stato di una Tecnologia Biomedica, ovvero di un suo accessorio, causato dal verificarsi di un guasto e caratterizzato dall’inabilità ad eseguire anche solo una delle funzioni possibili, non comprendente l’inabilità durante la manutenzione preventiva o altre azioni pianificate, oppure dovuta alla mancanza di mezzi esterni

Causa Fattore antecedente necessario e sufficiente per il determinarsi di un evento, effetto, risultato od esito

Causalità

Definisce la relazione causale fra una azione ed un effetto. Giuridicamente si parla di rapporto causa-effetto come il principio per cui ogni fenomeno ha una causa che lo provoca; in diritto è il rapporto tra un fatto e le sue cause e tra queste e l'agente che le ha provocate

Comorbosità

Patologia secondaria non necessariamente correlata con la patologia principale, ma che ha importanti implicazioni per l’esito finale (outcome)

Competenza

È la "messa in atto" di comportamenti che consentono di eseguire con sicurezza ed efficacia le specifiche attività professionali, ottenendo esiti compatibili con best practice o standard di qualità definiti. Ciò richiede conoscenze, attitudini, appropriati atteggiamenti e abilità intellettuali e psicomotorie. Competenza del personale: capacità di eseguire una prestazione secondo gli standard di qualità richiesti dal sistema. Il giudizio di competenza include: conoscenza ed abilità clinica, capacità di giudizio, unitamente a capacità di comunicazione, condotta personale ed etica professionale. Competenza del paziente: capacità di affrontare le situazioni che riguardano il suo processo assistenziale, ad es. prendere decisioni, fornire o rifiutare il consenso

Concausa

Fattore antecedente necessario ma non sufficiente per il determinarsi di un evento, effetto, risultato od esito. Le concause possono essere preesistenti, simultanee o sopravvenute rispetto all’evento che viene analizzato

Cultura della Responsabilità (just culture)

La cultura della responsabilità è fondata su una distinzione chiara e condivisa fra ciò che può essere considerato un comportamento accettabile e non accettabile. Richiede che le organizzazioni creino un clima di fiducia in cui le persone si sentano corresponsabili nel garantire la sicurezza dei pazienti e forniscano informazioni essenziali ad essa correlate. Una "cultura della responsabilità" riconosce che il singolo professionista non deve essere ritenuto responsabile per difetti del sistema, su cui non ha controllo, ma non ammette comportamenti coscientemente imprudenti, rischiosi per i pazienti o gravemente scorretti

Cultura della sicurezza

Impegno per la sicurezza che coinvolge tutti i livelli di un’organizzazione, dalla direzione al personale in prima linea. Modello integrato di comportamenti individuali ed organizzativi basato su convinzioni e valori condivisi volto a promuovere la sicurezza dei pazienti. I fondamenti sono: - conoscenza dei rischi delle attività; - ambiente che favorisca la segnalazione degli errori da parte degli operatori, senza timore di biasimo e punizioni; - collaborazione a tutti i livelli, per cercare soluzioni alle vulnerabilità; - impegno dell’intera organizzazione, a partire dalla direzione, ad investire risorse nella sicurezza

Danno

Alterazione, temporanea o permanente, di una parte del corpo o di una funzione fisica o psichica (compresa la percezione del dolore)

Danno prevenibile Danno che avrebbe potuto essere evitato con una corretta pianificazione e/o corretta esecuzione di una azione

Disabilità

Qualsiasi tipo di alterazione di parte del corpo o di una sua funzione che comporta una limitazione delle attività e/o una restrizione alla partecipazione alla vita sociale

Dispositivo medico

Qualsiasi strumento, apparecchio, impianto, sostanza o altro prodotto, utilizzato da solo o in combinazione, compreso il software informatico impiegato per il corretto funzionamento, e destinato dal fabbricante ad essere impiegato nell’uomo a scopo di diagnosi prevenzione, controllo, terapia o attenuazione di una malattia; di diagnosi, controllo, terapia, attenuazione o compensazione di una ferita o di un handicap; di studio, sostituzione o modifica dell’anatomia o di un processo fisiologico; di intervento sul concepimento, il quale prodotto non eserciti l’azione principale, nel o sul corpo umano, cui è destinato, con mezzi farmacologici o immunologici ne mediante processo metabolico ma la cui funzione possa essere coadiuvata da tali mezzi (D.Lgs. 46/97)

Empowerment del paziente

Processo con cui il paziente viene aiutato ad acquisire consapevolezza circa la propria salute e ad assumerne piena responsabilità, mediante la partecipazione al piano di cura, condividendo le decisioni che lo riguardano e, conseguentemente, adottando coerenti comportamenti

Ergonomia

Disciplina che si occupa della comprensione delle interazioni tra gli esseri umani e gli altri elementi di un sistema, applicando teorie, principi, dati e metodi per progettare nell’ottica dell’ottimizzazione del benessere umano e della prestazione di tutto il sistema

Errore Fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato

Errori attivi Azioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto diretto con il paziente. Sono più facilmente individuabili, hanno conseguenze immediate

Errori latenti

Condizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalità organizzative e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo reale dell'incidente. Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso

Errore di esecuzione

Fallimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata esecuzione di azioni, adeguatamente pianificate.Spesso accadono nell’esecuzione automatica di compiti di routine. Errore d’attenzione o di percezione (slip) Errore nell’esecuzione di una sequenza di azioni dovuto ad un deficit di attenzione o di percezione Errore di memoria (lapse) Errore dovuto a deficit di memoria

Errore di giudizio (mistake)

Incorre nella formulazione di un giudizio, si manifesta nei processi inferenziali coinvolti nella analisi di un problema, nella selezione di un obiettivo o nella esplicitazione dei mezzi per raggiungerlo. Può essere dovuto o a scelta di regole errate o a conoscenze inadeguate

Errore di omissione Mancata esecuzione di un’azione che doveva essere eseguita

Errore di pianificazione (mistake)

Mancato raggiungimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata pianificazione

Esito (Outcome) Modificazione delle condizioni di salute come prodotto degli interventi sanitari erogati

Evento (Incident)

Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente

Evento avverso (Adverse event)

Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”

Evento evitato ( Near miss o close call)

Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente

Evento sentinella (Sentinel event)

Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e b) l’implementazione delle adeguate misure correttive .

Fallimento delle difese/controllo (Failed control/defence)

Il venir meno della capacità dei dispositivi o delle procedure di controllo o delle barriere di protezione

Fattori favorenti (Contributing factor - interchangeable with contributory factor)

Fattori antecedenti all'evento, che ne favoriscono il verificarsi o ne aggravano l'esito. Talvolta sono usati come sinonimi di errori latenti

Fattori umani (Human factors)

Termine utilizzato come sinonimo di ergonomia per indicare lo studio dei comportamenti umani, in relazione a specifiche condizioni ambientali, strumenti o compiti

Gestione del rischio clinico (Clinical Risk Management)

Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti

Governo clinico (Clinical governance)

Sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l'eccellenza clinica (Scally G, Donaldson L J, BMJ, 4 July 1998)

Gravità Misura del danno conseguente ad un evento avverso effettuata sulla base di scale predefinite

Guasto

La cessazione della capacità di una tecnologia biomedica, ovvero di un suo accessorio, ad eseguire una delle funzioni richieste

Iatrogeno

Qualsiasi condizione indesiderata che interessa il paziente in conseguenza del trattamento sanitario, causato o associato alle cure sanitarie e non alla malattia

Imprudenza (Recklessness)

Comportamento che denota la mancata adozione di tutte le cautele utili ad evitare l'esposizione a pericoli non giustificati.Rappresenta comportamenti per cui: 1) L'individuo sa che vi è un rischio e lo assume deliberatamente. 2) L’individuo compie un’azione che crea un rischio a cui non ha pensato nel momento in cui la compie, ma anche dopo averlo riconosciuto, continua ad assumerselo

Indice di priorità del rischio (RPN - Risk Priority Number)

Indice numerico, costruito attraverso scale di punteggio che considerano la probabilità di accadimento dell’errore, la probabilità che venga rilevato e la gravità delle sue conseguenze. Esso viene utilizzato nell’applicazione della FMECA e definisce il livello di criticità di un processo. Il valore dell’indice di priorità del rischio aiuta ad assumere decisioni per l’attivazione di misure di presenzio

Linee guida basate sulle evidenze (evidence-based guidelines)

Raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni degli esperti, con lo scopo di aiutare clinici e pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche. La loro adozione consente di ridurre la variabilità nella pratica clinica ed a migliorare gli esiti di salute

Manutenzione

Combinazione di tutte le azioni tecniche ed amministrative, incluse le azioni di supervisione, volte a mantenere o a riportare un dispositivo medico in uno stato in cui possa eseguire la funzione richiesta (CEI 62-122 – UNI 9910). Si distingue: Manutenzione preventiva: manutenzione eseguita ad intervalli regolari predeterminati o in accordo a criteri prescritti e volta a ridurre la probabilità di guasto o la degradazione del funzionamento di un dispositivo medico Manutenzione correttiva (CEI 62-122): manutenzione eseguita a seguito della rilevazione di una avaria e volta a riportare un’entità nello stato in cui essa possa eseguire una funzione richiesta Manutenzione straordinaria: interventi, la cui convenienza economica è da valutare per ogni caso specifico, che sono eseguiti una tantum per riportare un’apparecchiatura all’ultima versione disponibile in commercio (aggiornamento hardware e/o software)

Misura del rischio

Valutazione statistica della correlazione tra il fenomeno osservato ed una o più variabili (fattori di rischio

Monitoraggio

Verifica dell'evoluzione di un fenomeno, attraverso misurazioni ripetute e/o continuative e l’utilizzo di indicatori

Negligenza

Inosservanza del dovere di prestare assistenza, secondo lo specifico ruolo e le relative competenze, che provoca un danno alla persona da assistere

Normalizzazione della devianza (Normalization of Deviance)

Equivalente di "cultura delle basse aspettative", questa espressione descrive il graduale spostamento verso un giudizio di "normalità" di comportamenti "devianti" ripetutamente osservati, quali ad esempio i comportamenti difformi "normali", quando sono privati del loro significato di allerta finalizzato alla prevenzione del rischio (check di sicurezza non effettuati, allarmi ignorati o dalla corretta e sicura esecuzione di procedure operative che diventano spenti, etc.). Infatti, in un sistema che abitualmente produce errori (scarsa tracciabilità del paziente e delle procedure eseguite, comunicazioni scorrette e imprecise fra i membri del team sanitario, carenza nel trasferimento di informazioni relative al percorso diagnostico-terapeutico), gli operatori diventano "resistenti" al malfunzionamento

Probabilità

La probabilità di un evento rappresenta l'espressione quantitativa della frequenza con cui esso si verifica ed è calcolata come rapporto tra il numero di casi favorevoli (quelli in cui l'evento si verifica) ed il numero di casi possibili (il numero di volte che l’evento può verificarsi). Da un punto di vista strettamente statistico, la probabilità viene definita come "la frequenza relativa di un evento, i cui valori sono compresi nell'intervallo [0;1] ove 0 indica un evento impossibile e 1 un evento certo"

Processo

Sequenza di attività interconnesse finalizzate alla realizzazione di un obiettivo definito

Rischio (Risk)

Condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che può modificare l’esito atteso del processo. È misurato in termini di probabilità e di conseguenze, come prodotto tra la probabilità che accada uno specifico evento (P) e la gravità del danno che ne consegue (D); nel calcolo del rischio si considera anche la capacità del fattore umano di individuare in anticipo e contenere le conseguenze dell’evento potenzialmente dannoso (fattore K)

Segnalazioni obbligatorie (Mandatory reporting)

Sistemi di segnalazione istituiti e/o regolamentati da norme che prevedono la rilevazione di specifici eventi avversi

Segnalazioni volontarie (Voluntary reporting)

Sistemi di segnalazione, non regolati da norme, caratterizzati dalla rilevazione spontanea di qualunque tipo di evento avverso

Salute

L'Organizzazione Mondiale della Sanità considera la salute un diritto, risultato di una serie di determinanti di tipo genetico, sociale, ambientale ed economico. La salute viene definita come "uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia"

Sicurezza del paziente (Patient safety)

Dimensione della qualità dell'assistenza sanitaria, che garantisce, attraverso l'identificazione, l'analisi e la gestione dei rischi e degli incidenti possibili per i pazienti, la progettazione e l'implementazione di sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti

Sistema

Complesso di fattori intercorrelati, umani e non, che interagiscono per raggiungere uno scopo comune. Per sistema sanitario si intende l'insieme delle attività il cui scopo primario è quello di promuovere, recuperare o mantenere lo stato di salute

Sistema di segnalazione degli incidenti (Incident reporting)

È una modalità di raccolta delle segnalazioni degli eventi avversi, errori, near miss, rischi e condizioni non sicure, effettuata volontariamente od obbligatoriamente dagli operatori, con le seguenti caratteristiche: 1) non punitivo: chi segnala non è oggetto di ritorsioni o punizioni, come risultato della propria segnalazione; 2) confidenziale: l'identità del paziente, di chi segnala e delle istituzioni coinvolte non è mai rivelata a terzi; 3) indipendente: il sistema non dipende da alcuna autorità con potere di punire chi segnala o l'organizzazione coinvolta nell'evento; 4) analizzato da esperti: le segnalazioni sono valutate da esperti in grado di capire le circostanze e formati per riconoscere le cause sistemiche sottostanti; 5) tempestivo: le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono diffuse rapidamente tra gli interessati, specialmente nel caso di eventi gravi; 6) orientato al sistema: fornisce informazioni al fine di produrre raccomandazioni per il cambiamento nei sistemi, nei processi o nei prodotti; 7) rispondente: chi raccoglie le segnalazioni deve essere in grado di diffondere le raccomandazioni e promuoverne l'applicazione nell'organizzazione

Sorveglianza (Surveillance)

Monitoraggio nel tempo di un fenomeno, che utilizza tutte le fonti informative disponibili, in particolare i flussi informativi correnti e i sistemi di rilevazione istituiti ad hoc. Nel caso specifico degli eventi avversi vengono considerati anche i reclami degli utenti e i procedimenti legali in corso

Tecnologia sanitaria

Le attrezzature sanitarie, i dispositivi medici, i farmaci, i sistemi diagnostici, le procedure mediche e chirurgiche, i percorsi assistenziali e gli assetti strutturali, organizzativi e manageriali nei quali viene erogata l'assistenza sanitaria. Le tecnologie sanitarie comprendono quindi tutte le applicazioni pratiche della conoscenza che vengono utilizzate per promuovere la salute e prevenire, diagnosticare e curare le malattie

Trigger (spia) di evento avverso (adverse event trigger)

Dato clinico relativo al paziente che indica, con una probabilità ragionevole, che è avvenuto o che sta accadendo un evento avverso

Valutazione del rischio (Risk assessment)

Processo di identificazione dello spettro dei rischi, intrinseci ed estrinseci, insiti in un'attività sanitaria, di analisi e misura della probabilità di accadimento e del potenziale impatto in termini di danno al paziente, di determinazione del livello di capacità di controllo e gestione da parte dell’organizzazione, di valutazione delle opportunità, in termini di rischio/beneficio e costo/beneficio. Per assicurare la considerazione di tutti i rischi è utile adottare un approccio multidisciplinare

Violazione (violation)

Una deviazione intenzionale non necessariamente deplorevole, da quelle pratiche che sono ritenute necessarie dai progettisti, dirigenti, istituzioni e agenzie, per mantenere la sicurezza delle operazioni di un sistema potenzialmente pericoloso. La violazione è una deviazione deliberata dalle procedure, dalle norme di sicurezza, dagli standard o dalle regole definiti all'interno di uno specifico contesto organizzativo e finalizzata alla realizzazione ed al raggiungimento dei relativi risultati. La violazione può essere eccezionale quando si realizza solo in alcune situazioni specifiche che accadono molto raramente. La violazione è ottimizzante quando è finalizzata al miglioramento dei processi di cura e dei relativi risultati ottenuti. La violazione è di routine quando è diventata una consuetudine condivisa nel contesto clinico considerato

SCHEDA SEGNALAZIONE CADUTE STRUTTURA___________________________________________________ DATA EVENTO______________ ORA_________

GENERALITA’ DELL’UTENTE

COGNOME ________________________________ NOME___________________________ DATA NASCITA _______________________ SESSO _____ □ RICOVERATO PRESSO UO _____________________________________ Data del Ricovero ____ Numero Nosografico ______________ Diagnosi Accettazione __________________________________________________________________________________________________ □ UTENTE DEL SERVIZIO /UO ____________________________________ Tipo di prestazione □ prevista □ eseguita o in corso di esecuzione __________________________________ □ VISITATORE UO presso la quale si stava recando __________________________________

DESCRIZIONE DELLA CADUTA

DATI ACQUISITI DA □ paziente/utente/visitatore caduto □ testimoni □ operatori IL PAZIENTE/UTENTE/VISITATORE RIFERISCE DI: □ essersi reso conto che stava cadendo □ di essersi ritrovato in terra senza sapere come e perchè □ non è in grado di rispondere

LUOGO DELLA CADUTA

□ stanza degenza o sala operatoria □ corridoio interno UO □ corridoio esterno UO □ bagno □ scale □ sala d’attesa □ stanza attività diagnostica/ambulatoriale □ ascensore □ aree esterne □ parcheggio □ altro _____________

TESTIMONI

□ NO □ SI □ OPERATORI 1 _______________________________________________________________________ 2 _______________________________________________________________________ Cognome nome qualifica UO assegnazione

□ NON OPERATORI 1_________________________________________________________________________ 2 _________________________________________________________________________ Cognome Nome Recapito Doc d’identità

POSIZIONE AL MOMENTO DELLA CADUTA - SUPPORTO

□ ERETTA □ senza supporti o accompagnatori OPPURE □ con tripode □ con bastone □ con canadesi □ con deambulatore □ accompagnato da _______________ □ SEDUTA/SEMISEDUTA □ sedia □ comoda o sedia a rotelle □ servizi igienici □ letto senza sponde □ letto con sponde □ barella senza sponde □ barella con sponde □ altro ________________________ □ DISTESA □ letto senza sponde □ letto con sponde □ barella senza sponde □ barella con sponde

AZIONE AL MOMENTO DELLA CADUTA

□ stazionava in posizione eretta/seduta/distesa □ si allungava per prendere/raccogliere/ afferrare □ si alzava dalla sedia/comoda/sedia a rotelle □ camminava □ cercava tra /riordinava i propri effetti personali □ si sedeva su sedia/comoda/sedia a rotelle □ utilizzava servizi igienici □ si vestiva/svestiva □ cambiava posizione □ scendeva da letto/barella □ saliva sul letto/barella □ dormiva/riposava

MECCANISMO DELLA CADUTA

□ inciampava □ scivolava □ perdeva equilibrio □ cedimento □ capogiro/svenimento □ altro______________________________

CONSEGUENZE DELLA CADUTA ( compilazione a cura del medico)

□ ASSENZA DI DANNO

□ DANNO SEDE: ____________________________________________ TIPO DI DANNO: _________________________________________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________________

ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI EFFETTUATI: ___________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ TRATTAMENTI TERAPEUTICI EFFETTUATI: ____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NECESSITA’ DI FOLLOW UP: □ SI □ NO FIRMA DEL MEDICO __________________________________________

ANOMALIE DEGLI AMBIENTI O DEGLI ARREDI CHE POSSONO AVER FACILITATO LA CADUTA

AMBIENTE : □ pulizie in corso segnalate □ pulizia in corso non segnalate □ pavimenti □ corrimano □ scale □ altro_______________________________________ caratteristiche che si desidera segnalare _____________________________________________________________________________________________________________ ARREDI: □ letto □ sedie a rotelle o comoda □ barella □ sedia □ altro ________________________ caratteristiche che si desidera segnalare _____________________________________________________________________________________________________________

FATTORI RELATIVI ALL’UTENTE CHE POSSONO AVER FACILI TATO LA CADUTA

□ cadute pregresse □ calzature senza suola antisdrucciolo e/o senza blocco tallone □ assunzione contemporanea di più di quattro farmaci □ assunzione di sedativi/ipnotici □ deficit neurologici □ instabilità Pressione Arteriosa □ deficit locomotore □ altro___________ Specificare la fonte delle informazioni segnalate:___________________________

Data e ora compilazione __________________/______ OPERATORE/I __________________________________________________ __________________________________________________

ASL RM H PROGETTO RILEVAZIONE CADUTE ACCIDENTALI

Giugno 2009 – dicembre 2010 ANALISI DEI DATI

Il Ministero della salute ha avviato da alcuni anni un sistema di rilevazioni degli eventi avversi . Nel mese di ottobre è stato pubblicato il “2° Rapporto del protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella - periodo set tembre 2005 – agosto 2009”. Nel rapporto le cadute accidentali degli utenti di servizi sanitari che hanno provocato morte o grave danno ( corrispondenti all’evento n°9 del pro tocollo di sorveglianza degli eventi sentinella ) rappresentano il 9,9% degli eventi totali ( 38 cadute su 385 segnalazioni) posizionandosi al terzo posto per frequenza dell’elenco degli eventi segnalati . In considerazione del fatto che le cadute che vengono classificate dal Ministero come Eventi Sentinella sono quelle che determinano grave danno o morte dell’utente è evidente come sia necessario affrontare la tematica della prevenzione delle cadute accidentali nelle strutture assistenziali partendo dall’analisi di tutti gli eventi caduta, comprendendo quindi anche tutte le cadute avvenute anche in assenza esiti gravi o letali. Tale considerazione conferma il razionale che ha sostenuto il progetto di rilevazione delle cadute nella ASL RM H attivato nel giugno 2009 . I dati registrati nelle “schede cadute” pervenute alla UO Risk Management relativamente al periodo giugno 2009 – dicembre 2010 sono stati analizzati : a – relativamente alla numerosità delle segnalazioni b – relativamente alla completezza dei dati c – relativamente ai contenuti delle segnalazioni d – relativamente ai danni conseguenti alle cadute

a – NUMEROSITA’ DELLE SEGNALAZIONI

La letteratura nazionale ed internazionale relativa allo specifico delle cadute degli utenti delle strutture sanitarie mette sempre in evidenza che le segnalazioni aumentano in contesti nei quali è già presente attenzione al problema o nei quali l’adesione ai progetti di rilevazione è più alta . La difformità di segnalazioni rilevata tra le strutture di ricovero aziendali potrebbe forse essere dovuta alla suddetta considerazione. TABELLA 1 - DISTRIBUZIONE CADUTE PER STRUTTURA GIUGNO 2009/DICEMBRE 2010

STRUTTURE CADUTE RICOVERATI

CADUTE UTENTI

CADUTE VISITATORI

TOTALE CADUTE

PO ROCCA PRIORA 19 0 0 19 PO FRASCATI 49 1 2 52 PO MARINO 5 1 0 6 PO ALBANO 10 1 0 11 PO GENZANO 11 0 1 12 PO ARICCIA 24 1 0 25 PO VELLETRI 39 2 1 42 PO ANZIO 7 1 0 8 PO VILLA ALBANI 5 3 1 9 DISTRETTO H1 1 0 1 DISTRETTO H2 2 0 2 DISTRETTO H3 3 0 3 DISTRETTO H4 5 0 5 DISTRETTO H5 0 0 0 DISTRETTO H6 0 0 0 TOTALI 169 21 5 195

Si precisa che tra le 169 cadute dei ricoverati si sono rilevati alcuni casi in cui lo stesso paziente è caduto per due volte a distanza di pochi giorni Nella seguente tabella viene illustrato il l numero di cadute occorse a ricoverati in ciascuna struttura mettendolo in relazione con il numero dei dimessi nel medesimo periodo. TABELLA 2 – CADUTE RICOVERATI IN RELAZIONE ALLE DIM ISSIONI

STRUTTURE

CADUTE RICOVERATI 06/09 - 12/10

DIMESSI

06/09 - 12/10

% casi di caduta su

totale dimessi

PO ROCCA PRIORA 19 805 2.36% PO FRASCATI 49 7321 0.67% PO MARINO 5 6175 0.08% PO ALBANO 10 5568 0.18% PO GENZANO 11 7240 0.15% PO ARICCIA 24 1476 1.63% PO VELLETRI 39 10390 0.37% PO ANZIO 7 8484 0.08% PO VILLA ALBANI 5 298 1.68%

b - COMPLETEZZA DELLE SCHEDE

Non tutte le schede risultano compilate in maniera esaustiva : alcuni dati non vengono registrati, a volte la grafia risulta difficilmente leggibile. Le voci omesse più di frequente sono quelle relative alle generalità dell’operatore (firma illeggibile) , alla “Percezione della caduta” e al “Meccanismo di caduta” Nella seguente tabella vengono evidenziati i valori assoluti relativi alle risposte omesse o non decodificabili. TABELLA 3 : COMPILAZIONE SCHEDE DATO RISPOSTE

ASSENTI O NON

LEGGIBILI Struttura 0 Data 0 Ora 6 Sesso 2 Tipo Utente ( ricoverato/ ambulatoriale/visitatore) 0 Se ricoverato UO 2 Se ricoverato diagnosi 9 Se ricoverato gg ricovero 5 Se ambulat. tipo prestazione 2 Se ambulat. prestaz eseguita/ in corso/in attesa 0 Percezione caduta 12 Luogo caduta 2 Posizione al momento della caduta 2 Azione al momento della caduta 6 Meccanismo 16 Generalità operatore 56 Timbro / firma medico 6

c – CONTENUTI DELLE SEGNALAZIONI L’analisi dei contenuti delle segnalazioni è stata eseguita analizzando separatamente i dati relativi alle cadute di ricoverati e i dati relativi alle cadute di utenti e visitatori c .1 – CADUTE DI RICOVERATI In totale le cadute dei ricoverati nel periodo 06/09 -12/10 sono state 169. In particolare : � Risultano decisamente più frequenti le cadute nelle degenze di area medica (132)

che quelle in degenze di area chirurgica (37) � La fascia di età dei ricoverati più esposta a cadute è quella dei pazienti

compresi tra i 65 e gli 84 anni � si evidenzia una lieve prevalenza del sesso femminile

Aspetto rilevante è quello del turno di servizio durante il quale avvengono più di frequente le cadute. Risulta infatti maggiore la frequenza durante il turno di notte (dalle 22 alle 7), seguito dal turno mattina (dalle 7 alle14). Durante il turno pomeridiano (dalle 14 alle 22) si rileva il minor numero di cadute. Nella tabella n. 1 vengono sintetizzati i dati generali delle cadute avvenute a ricoverati per :

- distribuzione nelle strutture - area di ricovero - età - sesso - orario di caduta riferito al turno di servizio del personale di assistenza - eventuale presenza di danno

TABELLA 4 : DATI GENERALI CADUTE RICOVERATI

PRESIDI CADUTE

6/09-12/10

AREA MED

AREA CHI

ETA’

0/18

ETA’

19/64

ETA’

65/84

ETA’

85/…

♀

♂

T.

mat

T. pom

T.

not

Con dann

i Rocca P

19 19 - 0 1 9 9 7 12 4 2 11 8

Frascati

49 34 15 0 19 24 6 18 31 20 10 18 27

Marino

5 5 0 0 2 3 0 3 2 1 3 1 5

Albano

10 7 3 0 2 8 0 7 3 3 1 6 6

Genzano

11 9 2 7 2 1 1 9 2 5 2 4 7

Ariccia

24 24 - 0 7 14 3 20 4 10 3 9 13

Velletri

39 25 14 1 6 28 4 17 22 13 8 17 15

Anzio

7 4 3 1 0 4 2 5 2 3 0 4 3

Villa A

5 5 - 0 1 2 2 2 3 0 4 1 4

TOTALE 169 132 37 9 40 93 27 88 81 59 33 71 88

c. 2 – CADUTE DI UTENTI E VISITATORI In totale le cadute degli utenti e visitatori nel periodo giugno 2009 – dicembre 2011 sono state 26 (21 utenti e 5 visitatori) � Si rileva una prevalenza del sesso femminile con fascia di età maggiormente

rappresentata tra i 65 e gli 84 anni . � La maggior parte delle cadute avviene nel turno antimeridiano ( orario di massima

attività delle strutture ambulatoriali) Nella seguente tabella vengono evidenziati i dati generali relativi alle cadute di utenti e visitatori TABELLA 5 : DATI GENERALI CADUTE UTENTI E VISITATORI

Vengono di seguito sintetizzati in tabelle tematiche i dati relativi all’evento caduta così come descritti nelle schede. c. 3 - PERCEZIONE DELL’IMMINENTE CADUTA Nella gran parte dei casi i pazienti dichiarano di essersi resi conto di cadere. Il dato potrebbe far presupporre che la precisa percezione dell’imminente caduta possa, almeno parzialmente, consentire al paziente / utente di trovare appigli utili per sostenersi ed evitare la caduta. ( TAB 5)

TABELLA 5 – PERCEZIONE DELL’IMMINENTE CADUTA DA PARTE DEL PAZIENTE

PRESIDI

CADUTE 06/09-12/10

ETA’ 0/18

ETA’ 19/64

ETA’ 65/84

ETA’ 85/…

♀

♂

T.

mat

T.

pom

Con

danni PO Rocca Priora 0 - - - - - - - - - PO Frascati 3 2 1 3 0 3 0 2 PO Marino 1 1 1 0 1 0 1 PO Albano 1 1 1 0 1 0 0 PO Ariccia 1 1 1 0 1 0 1 PO Genzano 1 1 0 1 1 0 0 PO Velletri 3 2 1 1 2 2 1 0 PO Anzio 1 1 0 1 1 0 1 PO Villa Albani 4 1 1 2 2 2 3 1 4 Distretto H1 1 1 0 1 1 0 1 Distretto H2 2 1 1 2 0 2 0 2 Distretto H3 3 1 2 3 0 2 1 1 Distretto H4 5 2 1 1 1 4 1 5 0 3 Distretto H5 0 - - - - - - - - - Distretto H6 0 - - - - - - - - - TOTALE 26 3 11 10 2 18 8 23 3 16

PERCEZIONE DEL PAZIENTE

SI RENDE CONTO DI CADERE 118

NON SI RENDE CONTO DI CADERE 41

NON E’ IN GRADO DI DARE RISPOSTE 23

OMESSA SEGNALAZIONE 13

TOTALE 195

c. 4 - LUOGHI IN CUI AVVIENE LA CADUTA I luoghi in cui avvengono le cadute sono soprattutto le stanze di degenza e i bagni . Meno frequenti le cadute nelle aree comuni delle strutture ( sale di attesa,scale etc) e le aree esterne alle strutture (parcheggi, viali di accesso, etc) . (tab. 6) TABELLA 6 – LUOGO IN CUI AVVIENE LA CADUTA

c .5 - POSIZIONE DEL PAZIENTE/UTENTE/VISITATORE AL MOMENTO DELLA CADUTA

La posizione più frequentemente indicata al momento della caduta per i ricoverati è quella eretta. Altro picco di cadute è da rilevare mentre il paziente è seduto su sedie, sedie a rotelle e sedie comode. Da rilevare la frequenza complessiva delle cadute dal letto (37) per le quali la presenza o assenza di sponde sembrerebbe non avere rilevanza, ma il dato è da riconsiderare visto la frequenza complessiva di cadute dal letto privo di sponde sia partendo dalla posizione distesa che da quella seduta : 41 cadute complessive.

TABELLA 7.a – posizione al momento della caduta : RICOVERATI

LUOGO DELLA CADUTA

AREE ESTERNE – PARCHEGGI 11

CORRIDOI ESTERNI – SCALE – SALE DI ATTESA -ASCENSOR I 12 CORRIDOI INTERNI – SALA GIOCHI ––I – STANZE DIAGNOS TICA 29

STANZA DEGENZA 100 BAGNI 39 ALTRO 2

OMESSA RILEVAZIONE 2 TOTALE 195

POSIZIONE AL MOMENTO DELLA CADUTA

DISTESA LETTO CON SPONDE 19

LETTO SENZA SPONDE 18

ERETTA SENZA SUPPORTO 61

CON SUPPORTO 12

SEDUTA SEDIA/COMODA 33

LETTO CON SPONDE 0

LETTO SENZA SPONDE 23


TOTALE 169

Anche per utenti e visitatori la posizione più frequente al momento della caduta è quella eretta

TABELLA 7.b – posizione al momento della caduta : UTENTI E VISITATORI

c. 6 - AZIONE AL MOMENTO DELLA CADUTA

Per quanto riguarda l’azione che il paziente ricoverato stava compiendo al momento della caduta si evidenzia una frequenza maggiore per l’atto di camminare e di stazionare, la caduta avviene in maniera significativa anche al momento della discesa dal letto e durante l’utilizzo dei servizi igienici (tab.8.a) Utenti e visitatori cadono principalmente mentre camminano nelle strutture aziendali (tab.8.b) TABELLA 8.a - AZIONI AL MOMENTO DELLA CADUTA : RICOVERATI

TABELLA 8.b - AZIONI AL MOMENTO DELLA CADUTA : UTENTI E VISITATORI

POSIZIONE AL MOMENTO DELLA CADUTA

ERETTA SENZA SUPPORTO 21

CON SUPPORTO 2

SEDUTA SEDIA/COMODA 3


TOTALE 26


CAMBIAVA POSIZIONE 6

CAMMINAVA 35

DORMIVA 13

SCENDEVA DAL LETTO 27

PRENDEVA UN OGGETTO 15

SI SEDEVA 1

SI ALZAVA DALLA SEDIA 4

STAZIONAVA 36

UTILIZZAVA SERVIZI IGIENICI 26


TOTALE 169


CAMBIA POSIZIONE 1

CAMMINAVA 17

PRENDEVA UN OGGETTO 1

STAZIONAVA 6

UTILIZZAVA SERVIZI IGIENICI 1

TOTALE 26

c. 7 - MECCANISMO DELLA CADUTA I ricoverati indicano nello scivolare il meccanismo più frequente che determina la caduta, mentre per utenti e visitatori il meccanismo più frequente è rappresentato dall’inciampare. TABELLA 9 – MECCANISMI DELLA CADUTA

c. 8 – FATTORI FAVORENTI LA CADUTA La scheda prevede la possibilità per l’operatore che la compila di segnalare eventuali fattori che a suo giudizio ( o in quanto riferiti dal ricoverato/utente ), possono aver facilitato la caduta. I fattori sono distinti in fattori personali e fattori strutturali . La scheda consente di selezionare più fattori per ogni caduta. Per quanto riguarda i fattori personali favorenti la caduta , Il fattore più ricorrente è il deficit neurologico o del locomotore , seguito dalla assunzione di più farmaci o di sedativi . TABELLA 10 – FATTORI PERSONALI FAVORENTI LA CADUTA

MECCANISMO DELLA CADUTA

RICOVERATI

1/6/09 -

31/12/10

UTENTI

VISITATORI

1/6/09 -

31/12/10

TOTALE

CAPOGIRO/LIPOTIMIA 25 3 28

CEDIMENTO 13 1 14

INCIAMPAVA 8 10 18

PERDEVA EQUILIBRIO 25 2 27

SCIVOLAVA 80 7 87

ALTRO 3 2 5

Dato omesso 15 1 16

TOTALE 169 26 195

FATTORI PERSONALI FAVORENTI LA CADUTA 1/6/2009-31/12/2010

CADUTE PREGRESSE 13

DEFICIT NEUROLOGICI O DEL

LOCOMOTORE

57

4 FARMACI O SEDATIVI 21

CALZATURE NON ADATTE 15

ALTRO 20

NON SEGNALATI 84

I fattori relativi all’ambiente ( struttura, arredi, etc) sono scarsamente menzionati :

distribuite come da tabella 11

TABELLA 11 : FATTORI STRUTTURALI FAVORENTI LA CADUTA

D- DANNI CONSEGUENTI ALLE CADUTE

Le seguenti tabelle sintetizzano i dati relativi ai danni riportati dai pazienti/utenti in seguito alle cadute TABELLA12 : ESITI DELLE CADUTE

ESITI DELLE CADUTE 1/6/2009-31/12/2010

TOTALE

PRESENZA DI DANNI 86

ASSENZA DI DANNI 105


TOTALE 195

I danni rilevati e segnalati sulla scheda ( quindi danni accertati subito dopo la caduta ) rappresentano una quota decisamente rilevante sulle cadute complessivamente registrate

Le lesioni riportate a seguito della caduta sono localizzate principalmente a livello della testa , seguite da quelle degli arti inferiori. TABELLA 13 : LOCALIZZAZIONE DELLE LESIONI

FATTORI STRUTTURALI FAVORENTI LA CADUTA 1/6/2009-31/12/2010

PULIZIE IN CORSO – PAVIMENTI BAGNATI PER ALTRI MOTIVI 4

MANCANZA DI : CORRIMANO, SPONDE LETTO 6

ROTTURE IMPROVVISE DI : SEDIE, PANCHE, PORTE 7

OSTACOLI STRUTTURALI : GRADINI, DOSSI, SOGLIE 7

ALTRO

LOCALIZZAZIONE DELLE

LESIONI 1/6/2009-31/12/2010

TESTA 54

TRONCO 18

ARTI SUPERIORI 21

ARTI INFERIORI 32

DATO OMESSO 3

Le lesioni riportate dai pazienti/utenti a seguito delle cadute possono essere suddivise in 3 grandi gruppi. La maggiore frequenza è riscontrabile tra quelle lievi ( contusioni, tumefazioni, ematomi, escoriazioni) anche se non mancano lesioni di una certa gravità che hanno provocato per i ricoverati un prolungamento dei tempi di degenza , e per quanto riguarda gli utenti prestazioni in emergenza e successivo ricovero ospedaliero. TABELLA 14 : TIPO DI LESIONI

Numerosi risultano essere gli accertamenti effettuati a seguito delle cadute , primi tra tutti gli esami radiografici ( testa, arti, colonna, bacino) , le visite specialistiche e le tac ( cranio). TABELLA 15 : ACCERTAMENTI ESEGUITI A SEGUITO DELLA CADUTA

I trattamenti eseguiti dopo le cadute indicano , oltre ad una serie di interventi minori, 5 casi in cui si è determinata la necessità di ricovero o il trasferimento in UO specialistica. TABELLA 16 : TRATTAMENTI EFFETTUATI A SEGUITO DI CA DUTE

TIPO DI LESIONI 1/6/2009-31/12/2010

CONTUSIONE – TUMEFAZIONE- EMATOMA-

ESCORIAZIONE

61

FERITA LACERO CONTUSA 22

FRATTURA INFRAZIONE 19


ACCERTAMENTI 1/6/2009-31/12/2010

DANNO PRESENTE DANNO ASSENTE TOTALE

RX DIRETTA 70 31 101

TAC 18 9 27

VISITA - VIDEAT 20 12 32

ES. LABORATORIO 6 2 8

EEG 2 1 3

ECG 7 4 11

TOTALE PRESTAZIONI 123 59 182

TRATTAMENTI 1/6/2009-31/12/2010

MEDICAZIONE 27

SUTURA 6

VALVA/BENDAGGIO 7

BUSTO ORTOPEDICO 1

TERAPIA 8

TRASFERIMENTO IN ALTRA UO o

RICOVERO

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