Percorso pratico di riabilitazione perineale pre e post parto torresan

PAVIMENTO PELVICO ED EVENTO OSTETRICO

GARDONE VAL TROMPIA 16/04/2011

PERCORSO PRATICO DI

RIEDUCAZIONE PERINEALE

PRE E POST PARTUM

Elvira Torresan Fondazione IRCCS Ist.Ost/Gin.”L.Mangiagalli”-Mi

OSTETRICA

Essenza della professione è di occuparsi

della salute delle donne durante tutto il ciclo vitale

nascita – pubertà – adolescenza – età fertile – gravidanza – parto –

puerperio – climaterio-menopausa

I SAPERI DEL PARTOI SAPERI DELLA DONNA:• Archetipo• Antichi• Sottaciuti• Taciti• Espliciti

I SAPERI DELL’OSTETRICA• Culturali• Accademici – Scientifici • Professionali – Esperienziali

LA SALUTE DELLE DONNE

Dove l’ostetrica sostiene le donne in una continua

ricerca della propria potenzialità

della propria femminilita’-identita’


IDENTITÀ che passa attraverso un’AZIONE

SAPERE CHE AGISCE e quindi

AUTOCONSAPEVOLEZZA nelle donneAUTOCURA

I SAPERI DEL PARTO

midwifery carearte e scienza dell’ostetrica nobile arte della maieutica

si esercita attraverso un percorso personalizzato in cui

il “patto assistenziale” fra

la donna e l’ostetrica è simmetrico


Pubertà, Fertilità, Gravidanza, Parto e Puerperio, Allattamento,

Menopausa e Climaterio costituiscono

fasi di mutamento biologico di fondamentale importanza

nei processi psichici e sociali

della donna.


L’Area Perineale è l’area corporea sommatoria delle variabili sopra esposte

in cui la donna legge ed osserva i cambiamenti

che avvengono nella sua vita, divenendo elementi determinanti per la costruzione della identità

femminile.


L’area perineale è un

distretto ad alta tensione emotiva,

dove la donna può sintetizzare problemi e disagi

fisici, psicologici e sessuali


In quest’area:affinità embriologiche contiguità anatomica

intenzioni di tipo endocrino e funzionale

analogie a livello simbolico legano infatti tra loro

funzioni urinarie riproduttive e sessualità.

Pavimento pelvico ed evento ostetricoEDUCAZIONE PERINEALE

• Predisporre piani di promozione sulla “PROPRIOCEZIONE PERINEALE”• Attività di prevenzione cura e rieducazione• Modificare gli atteggiamenti passivi delle donne• Abbattere l’atteggiamento minimizzante dei sintomi

LA SALUTE DELLE DONNEIMPATTO DELLE DISFUNZIONI

DEL PAVIMENTO PELVICO SULLA QUALITÀ DELLA VITA:

• Non mi sento più padrona del mio corpo.

• Mi sento vecchia.• Non ho più fatto l’amore.• Devo stare attenta a

ridere, a tossire e a prendere in braccio il mio bambino.

• Quando cammino mi entra aria in vagina.

• Vivo con l’assorbente.

• Se gli altri sentono odore di urina e di feci?

• Ho modificato drasticamente la dieta…

• Non è un problema come gli altri, riguarda il fare pipì!

• Non vado in un determinato posto se so che non c’è il bagno!


Gli interventi che le ostetriche possono mettere in atto sono:

- Preventivi - Informativo – Educativi - Curativi - Palliativi / di sostegno

Gli sforzi maggiori dovrebbero mirare alla pianificazione di iniziative

di prevenzione, informazione ed educazione

PAVIMENTO PELVICO ED EVENTO OSTETRICO

Lo scopo principale è quello di diffondere la conoscenza e la cura delle strutture pelvi-

perineali, in ogni età della vita femminile.

I risultati attesi a breve, medio e lungo termine sono:

• Riduzione dell’incidenza delle patologie iniziali e da prolasso genitale• Riduzione della terapia chirurgica invasiva• Migliorare l’autostima della donna, la sua qualità di vita, la sua sessualità• Riduzione della spesa sanitaria.

LA SALUTE DELLE DONNEI programmi di educazione alla conservazione delle strutture perineo-pelviche devono accogliere interventi finalizzati:

• alla abilità di urinare correttamente in termini di orari, ingestione di liquidi, postura• alla capacità di controllare gli sfinteri, apprendendo la pratica di interruzione del getto urinario e gli esercizi di Kegel• alla messa in opera di misure igieniche perineali• alla regolarità di svuotare l’intestino• alla prevenzione delle complicanze perineali legate alla gravidanza e al parto• al controllo del peso corporeo• alla eliminazione del fumo per evitare la tosse cronica• alla opportunità di urinare prima dei rapporti sussuali• alla importanza dei controlli periodici dell’attività dell’area perineale da parte degli operatori


IL PROBLEMA: GRAVIDANZA E INCONTINENZA

Il pavimento pelvico può così presentare difficoltà

nello svolgere le normali

funzioni di sostegno, sospensione e continenza.

In particolare, le donne in gravidanza

possono manifestare rilevanti problemi

di incontinenza urinaria (IU)

LA SALUTE DELLE DONNERICERCHE: circa il 30% : 1 donna su 3.

Tre ricerche in grado di fornire una dimensione quantitativa al problema:

•Italiana, condotta nel 1980 da C.Cagnazzo e C.Orlandi, che condusse alla evidenza che il 35% delle delle primigravide ed il 38% delle pluripare manifestano problemi di IU.

•Danese, svolta nel 1992 da quattro ginecologi (L.Viktrup, G.Losa, M.Rolff, K.Bardoed), rilevò che il 32% di primipare, su un campione di 305 donne, presentava problemi di IU.

•Ungherese del 1992, condotta da S.Matanyi, dimostrò che il 31% di donne in gravidanza, su un campione di 421, manifestava problemi di IU.


STRATEGIE

• FASE 1: CONOSCENZA E INFORMAZIONE:– Mentalità educativa a non fare attenzione alla regione pelvica.– Conoscere gli aspetti fisiologici e anatomici (documenti, filmati, immagini anatomiche)

• FASE 2: PRESA DI COSCIENZA DEL PERINEO– Consapevolezza della propria regione perineale tramite il

feedback visivo, il programma minzioni e lo “stop pipì”

• FASE 3: TRAINING PERINEALE– Mantenere e rafforzare il tono e la muscolatura del pavimento

pelvico: Esercizi perineali ripetuti quotidianamente associati a specifiche posture corporee

LA SALUTE DELLE DONNEINCONTINENZA URINARIA IN GRAVIDANZA

EZIOPATOGENESI– Può esordire nel primo trimestre– Massima incidenza nel terzo trimestre– Frequenza maggiore nelle pluripare rispetto alle

primipare

FATTORI CAUSALI• Ormonali:

– Alterazioni neurosensitive

• Meccanici– Aumento del volume uterino – stiramento dei nervi

pudendi (neuropatia temporanea – atrofia muscolare neurogena con alterazione del meccanismo di controllo nervoso).


INCONTINENZA URINARIA IN GRAVIDANZA

Incontinenza urgenza si riscontra nel 60% delle gravide e si riscontra soprattutto nelle pluripare.

Frequenza: 59% gravidanza iniziale61% metà gravidanza81% presso il termine della gravidanza

(Francis, 1960; Cagnazzo e Orlandi, 1980; Stanton et al., 1980)

Nicturia: 66% nel terzo trimestre (3 minzioni per notte)

(Parboosingh e Doig, 1973)

LA SALUTE DELLE DONNEINCONTINENZA ANALE

PREVALENZA

In letteratura troviamo studi che evidenziano:•incontinenza a gas e feci nel 5% delle donne dopo il parto •l’urgenza fecale senza incontinenza colpisce un ulteriore 2% delle donne.

(Meyer et al., 2000)

202 donne valutate con ultrasonografia endoanale prima del parto e rivalutate dopo 6 settimane e dopo 6 mesi:ha osservato che il 35% delle primipare presenta un difetto strutturale a carico dello sfintere anale identificabile ecograficamente.

(Sultan et al., 1993)


Gli esercizi del pavimento pelvico consentono alla donna di:• Aumentare il proprio controllo neuro-muscolare per assicurare la statica pelvica durante la gravidanza e dopo la nascita• Aumentare la capacità di “aprire e lasciare andare” durante il travaglio, riducendo al minimo la resistenza al corpo fetale.

LA SALUTE DELLE DONNEPROF. PISCICELLI

identifica il perineo come

“ENTITÀ FISIOLOGICA UNICA”CON DUALITÀ FUNZIONALE

CONTENITIVA

RUOLO ATTIVO NELLA FASE DELLA PROGRESSIONE E DELL’ESPLETAMENTO DEL PARTO

ORGANO DELLA NASCITA

LA SALUTE DELLE DONNEFATTORI DI RISCHIO

OSTETRICI CERTI

• Modalità del parto• Ruolo del primo parto• Circonferenza cranio• Peso Neonatale• Neonati sottopeso• Distanza ano-vulvare• Distanza ano-pubica• Tonicità nucleo fibroso del perineo• IUS in gravidanza• Ginnastica addominale precoce

(Bourcier)


FATTORI DI RISCHIO

OSTETRICO PROBABILI

• Fattori ereditari

• Presentazione occipito-sacrale

• Manovre strumentali

• Pressioni addominali

• Eccessivo incremento ponderale in gravidanza

(Bourcier)


FATTORI DI RISCHIO OSTETRICO IPOTETICI

• Assenza di cateterismo

• Spinta a dilatazione incompleta

• Retroversione Uterina

• Ruolo dell’ostetrica

(Bourcier)


PRIMO GRUPPO

• Nessun fattore di rischio• Nessun segno funzionale• Esame clinico nella norma• PC test buono• Attività minima di mantenimento (dopo verifica PC test)• Interessa il 30-40 % delle puerpere.

(Bourcier)


SECONDO GRUPPO

• Fattori di rischio ostetrici presenti• Segni funzionali minori• presenza di un prolasso latente o di IUS lieve• PC test scarso• rieducazione perineale sistematica• interessa il 40-50% delle puerpere

(Bourcier)


TERZO GRUPPO

• Fattori di rischio numerosi

• Importanti disturbi funzionali

• Patologia presente

• PC test scarso

• Rieducazione indispensabile

• Interessa il 10-20% delle puerpere

(Bourcier)

LA SALUTE DELLE DONNE“Parto Fisiologico” e Fenomeni Patologici:

• Allungamento patologico delle strutture fibro- legamentose• Stiramento dei legamenti muscolo-fasciali perineali con microlesioni• Distrazioni e successive fibrosi riparative dei ventri muscolari dell’elevatore dell’ano con conseguente riduzione della forza contrattile e del tono muscolare.

TALI SOLLECITAZIONI INCIDONO SULL’INTEGRITÀ DEL TESSUTO PELVICO CHE DIVENTA INCAPACE

DI TORNARE ALLO STATO PREGRAVIDICO.


PUERPERIO

1. Cure igieniche perineali2. Controllo del dolore3. Sorveglianza perineale4. Educazione perineale5. Valutazione del rischio perineale e selezione

delle puerpere da inviare alle varie procedure rieducative e/o riabilitative

6. Informazione personalizzata in base al rischio7. Continuità di lavoro nel secondo puerperio.


CORSO PUERPERE

Due sono le fasi di lavoro specifiche:• Fase del contatto: ha lo scopo di

costruire e condurre il gruppo.• Fase delle informazioni: ha lo

scopo di portare a conoscenza di ciò che avviene durante il II puerperio.

LA SALUTE DELLE DONNECORSO PUERPERE

Gli obbiettivi del corso:• Riorganizzazione neuro-muscolare del pavimento

pelvico:– Training muscolare– Automatismo– Apprendimento pratico del massaggio neonatale– Apprendimento di tecniche del sollievo

• Le fasi terapeutiche comprendono:– Presa di coscienza– Eliminazione delle sinergie– Training muscolare– Automatizzazione

LA SALUTE DELLE DONNEVALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO

PELVICO(GRAVIDANZA, POST- PARTUM, MENOPAUSA)

• Anamnesi patologica, ginecologica e ostetrica• Anamnesi uroginecologica• Oggettivazione della IUS• Valutazione dei difetti del pavimento pelvico (Baden-Walker)• Tonicità vaginale• Dispareunia – Esiti cicatriziali• Sinergie muscolari• Inversione del comando• Valutazione neurologica


TEMPI DI INTERVENTO PER LA RIEDUCAZIONE

IN GRAVIDANZA Presenza di 2 o più fattori di rischio

Presenza di sintomi (IUS, peso perineale ecc.)

NEL POST-PARTUMNon prima di 6-8 settimane dal partoEntro i 3 mesi se presenza di sintomi

Non oltre i 6-8 mesi dal parto

DURANTE IL RESTO DELLA VITA

LA SALUTE DELLE DONNETECNICHE DI RIEDUCAZIONE

KINESITERAPIA CON:•Stretching vaginale•Massaggio vaginale•Esercizi di Kegel•Coni vaginali - perineometro•Esercizi posturali

ELETTROSTIMOLAZIONE FUNZIONALE (SEF)

BIOFEEDBACK

LA SALUTE DELLE DONNEPREVENZIONE E CURA

• Presa di coscienza e corticalizzazione dell’attività muscolare perineale• Rinforzo muscolare• Ripristino degli automatismi addomino-perineali• Prevenzione durante tutta la vita della donna• Riduzione dei fattori di rischio comportamentali fin dall’infanzia• Esercizi fisici per la conservazione del tono muscolare del pavimento pelvico in gravidanza. • Corretta conduzione del periodo espulsivo del parto• Ripresa del tono muscolare perineale durante il puerperio e il suo mantenimento...


“ … che la natura dell’uomo e quella della donna sono diverse, che le donne,

essendo più deboli degli uomini, più frequentemente si ammalano soprattutto

in quelle parti che sono destinate al compito naturale e, dato che queste

malattie si manifestano nelle parti più intime, le donne non osano riferire per

rischio e per fragilità della loro condizione”

Trotula in “De Mulierum Passionibus”

Percorso pratico di riabilitazione perineale pre e post parto torresan

Education

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