PERCORSODIAGNOSTICOTERAPEUTICODELLEPATOLOGIETIROIDEE

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Che cos’è un PDTA?Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) è uno strumento di “Governo Clinico” che, attraverso un approccio per processi, consente di strutturare e integrare attività e interventi in un contesto in cui diverse specialità, professioni e aree d’azione (territorio, ospedale) sono coinvolte nella presa in cura del cittadino che presenta problemi di salute. Il PDTA consente inoltre di valutare la congruità delle attività svolte rispetto agli obiettivi, alle LG (Linee Guida Procedurali), alle risorse disponibili conducendo, attraverso la misura delle attività e degli esiti, al miglioramento dell’efficienza e dell’efficacia di ogni intervento.

Perché un PDTA relativo alla patologia tiroidea?La Regione Piemonte ha approvato un PDTA relativo alle patologie tiroidee, considerando l’elevata prevalenza di questa condizione nella regione, e l’introduzione negli ultimi anni di tecniche diagnostiche più raffinate che permettono l’identificazione di disfunzioni subcliniche o di piccole formazioni nodulari non rilevabili all’esame clinico. Tutto questo ha determinato un sensibile incre-mento di condizioni cliniche con frequente ricorso a consulenze specialistiche.

Realizzazione del PDTA riferito alle Disfunzioni della Tiroide e ai Noduli Tiroidei nell’ASO di AlessandriaIl presente PDTA ha lo scopo di applicare il PDTA Regio-nale nella nostra realtà fornendo agli operatori interessati nel processo di diagnosi e cura di tale patologia un per-corso facilitato: • nell’iter diagnostico, terapeutico e di follow-up delle disfunzioni tiroidee, • nella diagnosi precoce delle neoplasie tiroidee.

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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE

IPERTIROIDISMOL’ipertiroidismo è l’iperfunzione della ghiandola tiroidea.

> Segni:> Sintomi:

Segni e sintomi suggestivi di ipertiroidismo

Cause di ipertiroidismo:

Gozzotossico multi

nodulare

Nodulo unico

iperfunzionante (adenoma tossico)

Gozzo tossico diffuso

(Morbo di Basedow o ipertiroidismo autoimmune)

Ansia, nervosismo

Affaticabilità, astenia

Calo ponderale

Aumento dell’appetito

Dispnea

Diarrea

Sudorazione profusa

Ipersensibilitàal caldo

Cardiopalmo

Esoftalmo,edemaorbitario

Tachicardia,extrasistolia,fibrillazione

atriale

Gozzo

Tremori

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> Il Medico di Medicina GeneraleIl MMG • attua l’anamnesi famigliare (presenza di tireopatie o malattie autoimmuni), patologica (cardiopatie, osteoporosi, aritmie), farmacologica • l’esame obiettivo (frequenza cardiaca, morfologia tiroidea, presenza di oftalmopatia). • esclude la tiroidite subacuta (sintomatologia dolorosa cervicale localizzata al giugulo, sia spontanea che provocata, accompagnata da disfagia, febbre, aumento degli indici infiammatori); in questo caso il paziente deve essere avviato a visita endocrinologica urgente.

Se valuta che la probabilità di ipertiroidismo non sia alta, richiede il TSH-REFLEX; un risultato maggiore di 0,45 mU/l esclude l’ipertiroidismo; se è minore o uguale, il laboratorio dosa automaticamente FT4 (se nella norma anche FT3).Se si valuta alta probabilità si dosano FT3, FT4, TSH. Quando l’insieme di questi dati depone per ipertiroidismo, il MMG • richiede anche AbTPO, TRAb ed ecografia tiroide.• se è presente tachicardia, valuta la terapia con betabloccanti (se non è controindicata da altra patologia concomitante)In caso di ipertiroidismo richiedere visita endocrinologia con classe di priorità B o U in base alle condizioni cliniche del paziente.

NB: i farmaci amiodarone, interferone, litio, le sostanze ricche in Iodio, i farmaci iodiomimetici interferiscono con il funzionamento della tiroide. Quando si programma trattamento con tali sostanze, è opportuno controllare la funzione tiroidea prima dell’inizio del trattamento e quindi monitorare ogni 6-12 mesi durante il trattamento (per l’amiodarone fino ad un anno dopo la cessazione del trattamento).

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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE

> Terapia medica:• a medio termine 12-18 mesi per indurre remissione definitiva nel 50% dei casi di Basedow• a breve termine per la preparazione al trattamento definitivo chirurgico o radioterapico

> Radioterapia metabolica• nel Basedow in caso di recidiva dopo sospensione della terapia medica• nei casi in cui è controindicata terapia medica (allergia, effetti collaterali, scarsa compliance) o chirurgica (elevato rischio operatorio)• ipertiroidismo nodulare

> Terapia chirurgica• indicazioni: gozzi voluminosi, grave oftalmopatia.In attesa dell’intervento chirurgico è necessaria terapia tireostatica per normalizzare la funzione tiroidea.

> Visita endocrinologicaLo specialista deve valutare • La presenza di ipertiroidismo conclamato o subclinico • L’eziologia (gozzo diffuso uni o multi nodulare) • Presenza di fattori di rischio (aritmie, CAD, osteoporosi)

Il trattamento tireostatico deve essere effettuato in caso di • Ipertiroidismo conclamato • Ipertiroidismo subclinico in soggetti a rischio

Il trattamento tireostatico non è indicato in caso di tireotossicosi in corso di tiroidite subacuta.Può essere utile l’esecuzione di Scintigrafia tiroidea in presenza di: • ipertiroidismo nodulare, • ipertiroidismo non nodulare, per discriminare forme a bassa ed alta captazione, e per la valutazione dei parametri dosimetrici e della eleggibilità alla terapia con radioiodio.

Terapia definitiva

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IPOTIROIDISMOL’ipotiroidismo è l’ipofunzione della ghiandola tiroidea. Nel 95 % dei casi è primario, cioè dovuto a patologia della tiroide, la causa più frequente è la tiroidite autoimmune (Tiroidite di Hashimoto), mentre nel 5 % dei casi è secondario a patologia ipofisaria.

> Il Medico di Medicina GeneraleIl MMG raccoglie dati anamnestici famigliari, patologici, farmacologici (amiodarone, litio, interferone). Tutti i pazienti in terapia con questi farmaci dovrebbero controllare funzionalità tiroidea prima di iniziare il trattamento e ogni 6-12 mesi durante, e nel caso dell’amiodarone fino ad un anno dopo la sospensione). Nel caso dell’ipotiroidismo indotto da farmaci non è indispensabile la sospensione del farmaco.Esegue esame obiettivo.

SEGNI E SINTOMI DI IPOTIROIDISMO

> Segni:> Sintomi:

Eloquio rallentato

Disturbi della

memoria

Voce rauca

Secchezza della cute

Edema palpebrale

Fragilità capelli e unghie

Astenia, adinamia

Sonnolenza

Intolleranza al freddo

Aumentodi peso

Stipsi

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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE

> Follow-upNei pazienti con ipotiroidismo in fase di avvio della terapia o in caso di variazione posologica, deve essere previsto un controllo del TSH a 2-3 mesi (è il periodo minimo per raggiungere una concentrazione stabile dopo un cambiamento posologico); quindi il follow-up a vita si attiva con controlli ogni 6-12 mesi del TSH.(Il TSH-R solo nella diagnostica iniziale e MAI nel follow-up).

Il TSH è il parametro primario nella diagnosi di ipotiroidismo, in presenza di funzione ipofisaria integra.

Il TSH aumentato indica la presenza di ipotiroidismo, che sarà CONCLAMATO se gli ormoni tiroidei sono ridotti o SUBCLINICO se i valori tiroidei sono nella norma.

Se si valuta che la probabilità di ipotiroidismo sia bassa richiedere TSH REFLEX.

Se il TSH-REFLEX è maggiore di 3.5 U/l, il laboratorio dosa automa-ticamente anche FT4 ed AbTPO.

Se il TSH-REFLEX è compreso tra 4,5 e 10 U/l (ipotiroidismo subclinico) si ripete il dosaggio; se il risultato è confermato, si richiede la visita endocrinologica.

Se il TSH è maggiore di 10 U/l (ipotiroidismo conclamato, meritevole di trattamento) si chiede la visita endocrinologica.

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FORME SUBCLINICHESia l’iper che l’ipotiroidismo possono manifestarsi in forme fruste, note come iper e ipo-subclinici, in cui sono normali le frazioni libere degli ormoni tiroidei circolanti mentre il TSH è ridotto o aumentato. Queste condizioni sono di riscontro sempre più frequente e sollevano spesso problematiche cliniche concernenti soprattutto l’opportunità di trattare o no questi pazienti. Si consiglia di trattare l’ipertiroidismo subclinico nelle seguenti situazioni di rischio: • pazienti superiori a 65 anni di età; • rischio di aritmie cardiache; • donne in post menopausa con o a rischio di osteoporosi.

I pazienti con ipertiroidismo subclinico non trattato dovrebbero essere seguiti a lungo termine con controlli di FT4 e TSH ogni 6-12 mesi.

L’ipotiroidismo subclinico deve essere trattato nei seguenti casi: • Gravidanza o desiderio di gravidanza • Elevato rischio cardiovascolare • Sintomatologia importante non secondaria ad altre cause.

I pazienti con ipotiroidismo subclinico che hanno AbTPO positivo dovrebbero controllare annualmente TSH, se AbTPO negativi ogni 3 anni.

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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE

PATOLOGIA NODULARE TIROIDEA

> Criteri di inclusione nel PDTA:• Riscontro clinico alla palpazione di noduli tiroidei• Riscontro strumentale di formazioni nodulari della tiroide anche in corso di esami non rivolti allo studio della tiroide.

> Il Medico di Medicina Generale attua:

Anamnesi • Età • Sesso • Famigliarità per patologie tiroidee, MEN 2 • Pregressi trattamenti radioterapici che abbiano interessato la parte ant del collo • Modalità di insorgenza e accrescimento • Dolore • Sintomatologia compressiva

Esame obiettivo: • Caratteristiche dei noduli • Ricerca dei segni clinici di ipertiroidismo

Esami: • FT3, FT4, TSH, anti TPO • Calcitonina • Ecografia

> Visita endocrinologicaCon questi accertamenti inviare a visita endocrinologica che ha lo scopo di valutare in modo integrato i dati disponibili di ogni singolo paziente per orientare le successive scelte diagnostiche terapeutiche.

L’endocrinologo si potrà avvalere dei seguenti accertamenti:

a. Ecografia tiroideaL’ecografia è il metodo più sensibile per identificare le formazioni nodulari della tiroide, misurarne le dimensioni e definirne la struttura.

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Il referto ecografico deve fornire informazioni globali sulla ghiandola e per quanto riguarda i noduli deve descriverne: • La struttura (solida, cistica,mista), se solida l’ecogenicità (ipo, iper, iso-ecogena) • I margini • L’”orletto” • Presenza di micro e macro-calcificazioni • La vascolarizzazione

b. Scintigrafia tiroideaÈ l’unico esame strumentale in grado di fornire indicazioni sulle caratteristiche funzionali della tiroide o di una sua parte.Indicazioni • Gozzo voluminoso con sospetto impegno retrosternale • Per distinguere le tireotossicosi ad alta captazione da quelle a bassa (tiroiditi, saturazione iodica)

> La classificazione più utilizzata in Europa è indicata con la sigla TIR e prevede 5 categorie: • TIR 1: non diagnostico • TIR 2: negativo per cellule maligne • TIR 3: neoformazione follicolare • TIR 4: sospetto di malignità • TIR 5: positivo per cellule maligne

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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE

> Rivalutazione specialisticaObiettivo della rivalutazione clinica è prendere visione dell’esito dell’esame citologico e definire il successivo percorso diagnostico terapeutico alla luce del quadro clinico complessivo.Tutti i pazienti con TIR 4-5 saranno indirizzati all’intervento chirurgico, i pazienti con TIR 3 saranno valutati collegialmente nel GIC tiroide dell’ASO.

> Follow-up dei noduli tiroidei non sospetti o TIR 2Controllo annuale ecografico e del TSH. La frequenza dei controlli può essere ridotta in presenza di una situazione persistentemente stabile.

Gruppo di lavoroDott. ssa Egle AnsaldiDott. ssa Paola BarbieriIng. Roberta BelliniDott. ssa Tiziana CallegariDott. Maurizio CassinariDott. Marco Lodin

Dott. ssa Tatiana MaanDott. ssa Paola ReDott. ssa Maura RossiDott. Massimo SummaDott. ssa Ornella Testori

Percorso Diagnostico Terapeutico delle Patologie Tiroidee “Progettorealizzatograzieal contributononcondizionante” di

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AcuradiSviluppo Strategico, Innovazione e Qualità - Ufficio Comunicazione

In collaborazione con SIMG - sezione di Alessandria (dott. Moreno Ferrarese - dott. Pietro Gazzaniga)

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE

Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e Cesare ArrigoVia Venezia, 16 - 15121 Alessandria• Centralino 0131 2061111• Numero verde 800.017747 solo da numero fisso • Numero 0131 202220 anche da Cellulari al costo di una telefonata urbana.• Dal Lunedì al Venerdì: dalle ore 08.30 alle ore 17.30

Per la prenotazione presso l’ambulatorio di Endocrinologia: 0131 206339 da lunedì a venerdì dalle ore 11.00 alle ore 14.00

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