PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO Data di emissione: … · 2019-05-28 · 1 AO S.Croce e Carle...

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AO S.Croce

e Carle Cuneo

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE

PDTAINTERAZIENDALE008

Tumori Ematologici

Data di emissione: 21/12/2016

Revisione n. 01

Data di revisione: 31/03/2019

Stesura Verifica/Approvazione Emissione

Prof. Massimo Massaia Direttore SC Ematologia AO S.Croce e

Carle Cuneo (firmato in originale)

dott. Alessandro Garibaldi Direttore Sanitario di Presidio f.f AO S.Croce e Carle Cuneo

(firmato in originale)

dott. Mirco Grillo Direzione Sanitaria di Presidio (ASL CN1)

Coor.P.O (firmato in originale)

dott.ssa Maria Cristina Frigeri Direzione Sanitaria di Presidio (ASL CN2)


dott.ssa Paola Malvasio Direttore Sanitario d’Azienda AO

S.Croce e Carle Cuneo (firmato in originale)

dott.Giuseppe Noto

Direzione Sanitaria d’Azienda ASL CN1


dott. Mario Traina

Direzione Sanitaria d’Azienda ASL CN2


Responsabilità AO S.Croce e Carle Cuneo

Qualifica Nome Firma

Direttore Generale Corrado BEDOGNI (firmato in originale)

Direttore Sanitario Paola MALVASIO (firmato in originale)

Direttore Sanitario di Presidio f.f Alessandro GARIBALDI (firmato in originale)

Responsabile Gestione delle Attività e Funzioni afferenti alla S.S DiPSa

Rosanna MEINERO (firmato in originale)

Coordinatore GIC Interaziendale Tumori Ematologici

Davide RAPEZZI (firmato in originale)

Funzione Qualità ed Accreditamento

Manuela ROSSO (firmato in originale)

Referente Aziendale per la Rete Oncologica

Elvio Grazioso RUSSI (firmato in originale)

Direttore Dipartimento Rete Oncologia Piemonte e valle d’Aosta

Oscar BERTETTO

Responsabilità ASL CN1


Direttore Generale Salvatore BRUGALETTA (firmato in originale)

Direttore Sanitario Giuseppe NOTO (firmato in originale)

Direttore DiPSa ff Anna Maddalena BASSO (firmato in originale)


Pietro LA CIURA (firmato in originale)


Oscar BERTETTO

2

Responsabilità ASL CN2


Direttore Generale Massimo VEGLIO (firmato in originale)

Direttore Sanitario Mario TRAINA (firmato in originale)

Direttore Sanitario di Presidio Maria Cristina FRIGERI (firmato in originale)

Responsabile della Qualità Luciano VERO (firmato in originale)

Dirigente DiPSA Maria Iris GRASSI (firmato in originale)


Cinzia ORTEGA (firmato in originale)


Oscar BERTETTO

Stato di revisione

Si tratta della revisione 01. Il documento è stato inserito nel format proposto dal Dipartimento Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta (nota protocollo n.35446 del 05/04/2018). I contenuti della rev.00 sono stati ripresi ed aggiornati nel presente format e nei documenti ad esso correlati.

Le modifiche apportate riguardano:

• Aggiornamento composizione GIC;

• Aggiornamenti nelle sezioni diagnostica, trattamenti e follow-up;

• Aggiornamento documenti correlati;

• Aggiornamento bibliografia specifica

Data di approvazione 30/03/2019

Periodicità di revisione Annuale

Data prossima revisione 30/03/2020

Modalità di diffusione interna Sul portale Aziendale a disposizione di tutto il personale dell’Azienda per consultazione

Copia cartacea presso la Direzione Dipartimento Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta

N.B. PER QUANTO RIGUARDA IL COINVOLGIMENTO DELL’ASL CN1, SI CONFERMA PER IL MOMENTO IL MANTENIMENTO DELLE ATTUALI ATTIVITÀ IN AMBITO EMATOLOGICO, IN PARTICOLARE LE ATTIVITÀ DI SUPPORTO E DI PALLIAZIONE E L’ATTIVITÀ AMBULATORIALE.

Quanto segue descrive in particolare l’organizzazione e le attività dell’AO S. Croce e Carle e dell’ASL CN2, integrabili con le specificità della ASL CN1.

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Composizione GIC Interaziendale (prevista da D.G.R. 21.05.2014 N. 48-7639)

Indicate con * le discipline che intervengono al GIC a chiamata, non in modo regolare

Struttura Referente Firma

Ematologia AO S.Croce e Carle

Cuneo

Davide RAPEZZI Coordinatore (titolare)


Claudia CASTELLINO

Vice coordinatore (sostituto)


Mariella GRASSO (sostituto)


Prof. Massimo MASSAIA (sostituto)


Roberto SORASIO (sostituto)


Alessia CASTELLINO (sostituto)


Myriam FOGLIETTA (sostituto)


Nicola MORDINI (sostituto)


Daniele MATTEI (sostituto)


Simona ELBA (sostituto)


Ematologia ASL CN2 Silvia STEFANI (titolare)


Silvia CAMPANA (titolare)


Radioterapia AO S.Croce e Carle

Cuneo Alessia Reali (titolare)


Elvio Grazioso RUSSI (sostituto)


Anatomia Patologica AO S.Croce

e Carle Cuneo

Fabrizio GIORDANO (titolare)


Giulio Fraternali ORCIONI (sostituto)


Anatomia Patologica ASL CN2 Martino BOSCO (titolare)


Paolo DE GIULI (sostituto)


Radiodiagnostica AO S.Croce e

Carle Cuneo

Roberto PRIOTTO (titolare)


Radiodiagnostica ALS CN2 Giuseppe DI GUARDIA (titolare)


Neuroradiologia AO S.Croce e

Carle Cuneo

Giuseppe ROMANO (titolare)


Genetica e Biologia Molecolare

AO S.Croce e Carle Cuneo

Silvana UNGARI (titolare)


Laboratorio Analisi Chimico

Cliniche e Microbiologia

(Citoflussimetria) AO S.Croce e

Carle Cuneo

Giuliana STROLA (titolare)


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Laboratorio Analisi ASL CN2 Amalia BATTAGLIA (titolare)


Medicina Nucleare AO S.Croce e

Carle Cuneo

Andrea BIANCHI (titolare)


Ambra BUSCHIAZZO (sostituto)


Farmacia Ospedaliera AO

S.Croce e Carle Cuneo

Elisabetta GRANDE (titolare)


Cinzia NADA (sostituto)


Immunoematologia e medicina

trasfusionale AO S.Croce e Carle

Cuneo

Ivana CELENGHI (sostituto)


Immunoematologia e medicina

trasfusionale ASL CN1

Ermanno RAVIOLO (firmato in originale)

Silvia TAVERA (firmato in originale)

Maria Elisa CANEPARI (firmato in originale)

Infermiere AO S.Croce e Carle

Cuneo

Anna Isabella FOSSATI (titolare)


Anna MINO (sostituto)


Infermiere ASL CN2 Giuseppina BORGOGNO (titolare)


Annangela CAFFA (sostituto)


Cure Palliative* Pietro LA CIURA (firmato in originale)

Cure Palliative* ASL CN2 Salvatore DI SANTO (firmato in originale)

Anna Maria PONCHIONE (firmato in originale)

GIC – regolamento

AO Santa Croce e Carle Coordinatore Dr. Davide Rapezzi

[email protected] Tel. 0171/642229-2478

Segreteria Segreteria CAS Tumori Ematologici AO Santa Croce e Carle, piano

terra blocco C

Tel. 0171641072

Sede dell’incontro Sala dedicata presso la SC Radioterapia PO S.Croce piano

seminterrato/blocco D.

La sala è dotata di sistema di videoconferenza c per il collegamento

con gli specialisti di quadrante. Il GIC si svolge alla presenza anche

degli specialisti dell’ASL CN1 e CN2.

Periodicità dell’incontro e orario Martedì ore 16:00-18.00

Modalità di refertazione Cartella informatizzata

Per ogni caso clinico discusso viene compilato il referto di visita

GIC, su applicativo informatico che può essere consultato dai vari

Specialisti. Per le ASL si consegna copia del referto allo specialista

presente in GIC.

Descrizione sintetica del funzionamento

Presentazione del caso clinico da parte del medico che segue il

paziente in presenza, se possibile, del referente di patologia e

dell’infermiere CAS/GIC.

Considerazioni su eventuali approfondimenti diagnostici da parte

degli specialisti presenti.

5

Discussione, definizione e condivisione del percorso terapeutico

Presa in carico del paziente da parte del case manager e

dell’infermiere GIC.

Descrizione del percorso assistenziale

I nominativi dei pazienti ed un sintetico riassunto delle

problematiche che rendono necessaria la discussione del GIC sono

comunicati all’infermiera GIC/CAS oppure ad un’altra figura

identificata in precedenza che provvederà a compilare un elenco dei

casi previsti che sarà comunicato a tutti i partecipanti del GIC ed

agli specialisti interessati per ottimizzare la loro partecipazione. Il

percorso assistenziale-terapeutico definito nel corso della riunione

GIC sarà gestito dal case manager in collaborazione con il gruppo

di patologia, il referente di patologia (se presente) e l’infermiere

CAS. Nel caso del GIC Tumori Ematologici il ruolo dell’infermiere

GIC e dell’infermiere CAS coincidono.

Compiti del case manager in collaborazione con l’infermiere

GIC/CAS sono:

- Partecipazione alla discussione collegiale GIC

- Presa in carico del paziente in continuità assistenziale con il

CAS

- Portare all’attenzione del GIC la situazione psicosociale del

paziente, la fragilità geriatrica, quella famigliare o altre

problematiche che siano insorte durante il ricovero o che

possano influire in modo significativo sulle terapie che il

paziente dovrà affrontare successivamente

- Prenotare eventuali visite o esami aggiuntivi che la riunione

GIC ha definito, informando anche il paziente su modalità e

tempi di esecuzione delle stesse

- Facilitare la comunicazione tra i vari membri del team

multi-disciplinare

- Assicurarsi che i pazienti ricevano le cure richieste e

raccogliere, durante le diverse fasi del percorso, le

informazioni utili al monitoraggio del percorso stesso

- Partecipare alla definizione dei problemi assistenziali e

interdisciplinari del paziente

- Concorrere all’individuazione degli obiettivi del paziente

intesi come obiettivi fisici, funzionali, psicologici, sociali e

ambientali

- Identificare la reazione del paziente alla diagnosi tumorale

- Educazione terapeutica del paziente

- Counselling in merito alla teratogenicità delle terapie

L’infermiera GIC/CAS comunica con gli altri specialisti del GIC via

mail e provvede a comunicare settimanalmente a tutti i componenti

del GIC i nominativi da discutere durante la riunione collegiale. Gli

specialisti esterni alla’AO possono segnalare via mail

all’infermiera GIC i casi che devono essere inseriti nella discussione

collegiale, previa predisposizione della prescrizione dematerilizzata

di visita GIC.

ASL CN2

Coordinatore

Silvia Stefani

Ematologia (sede Bra)

Mail: [email protected]

Tel. 0172/420224-0173/316891

Segreteria DH Medicina. Alba Tel. 0173-316353, Bra Tel. 0172-420811

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Sede dell’incontro Sedi alterne Alba (presso locali Anatomia Patologica) e Bra (presso

Day-Hospital Medicina Interna)

Periodicità dell’incontro e orario Cadenza mensile il Venerdì

Modalità di refertazione Verbale

Descrizione sintetica del funzionamento

- Presentazione del caso clinico

- Discussione della diagnosi

- Discussione e condivisione percorso terapeutico

La gestione amministrativa (esenzione 048) è gestita dal CAS

dell’oncologia mentre la presa in carica del paziente è a cura

dell’ambulatorio di ematologia sia a Bra che ad Alba.

Descrizione del percorso assistenziale

Compiti del case manager in collaborazione con l’infermiere

GIC/CAS sono:

- Partecipazione alla discussione collegiale GIC

- Presa in carico del paziente in continuità assistenziale con il

CAS

- Portare all’attenzione del GIC la situazione psicosociale del

paziente, la fragilità geriatrica, quella famigliare o altre

problematiche che siano insorte durante il ricovero o che

possano influire in modo significativo sulle terapie che il

paziente dovrà affrontare successivamente

- Prenotare eventuali visite o esami aggiuntivi che la riunione

GIC ha definito, informando anche il paziente su modalità e

tempi di esecuzione delle stesse

- Facilitare la comunicazione tra i vari membri del team

multi-disciplinare

- Assicurarsi che i pazienti ricevano le cure richieste e

raccogliere, durante le diverse fasi del percorso, le

informazioni utili al monitoraggio del percorso assistenziale

- Partecipare alla definizione dei problemi assistenziali e

interdisciplinari del paziente

- Concorrere all’individuazione degli obiettivi del paziente

intesi come obiettivi fisici, funzionali, psicologici, sociali e

ambientali

- Identificare la reazione del paziente alla diagnosi tumorale

- Educazione terapeutica del paziente

L’infermiera GIC comunica con gli altri specialisti del GIC via mail

e provvede a comunicare settimanalmente a tutti i componenti del

GIC i nominativi da discutere durante la riunione collegiale. Gli

specialisti possono segnalare telefonicamente all’infermiera GIC i

casi che devono essere inseriti nelle discussione collegiale, previa

predisposizione della richiesta de materializzata di visita GIC.

Contesto epidemiologico, clinico e servizi disponibili

Descrizione del bacino di utenza Territorio ASL CN1 e ASL CN2 (Provincia di Cuneo)

Numero di abitanti del bacino di utenza Residenti Provincia di Cuneo: 588.559

(dati aggiornati a dicembre 2017)

Distribuzione dei CAS nel bacino di utenza AO Santa Croce Carle:

- CAS Delocalizzato Ematologia

CAS ASL CN2:

- Alba – CAS Ospedale San Lazzaro

- Bra –CAS Ospedale Santo Spirito

Distribuzione dei GIC nel bacino di utenza GIC-Tumori Ematologici AO Santa Croce e Carle

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(GIC di riferimento) GIC-Tumori Ematologici ASL CN2

Neoplasie di pertinenza del GIC

Mieloma Multiplo

Linfomi non-Hodgkin e linfomi di Hodgkin

Sindromi Mielodisplastiche

Leucemie Acute Mieolidi e Linfoidi

Referenti di Patologia SC Ematologia AO S. Croce e Carle

Mieloma Multiplo (Dr.ssa Mariella Grasso)

Linfomi non-Hodgkin (Dr.ssa Claudia Castellino) Linfomi di Hodgkin (Dr. Roberto Sorasio)

Sindromi Mielodisplastiche (Dr. Daniele Mattei)

Leucemie Acute Mieloidi e Linfoidi (Dr. Daniele Mattei)

Gruppi di Patologia SC Ematologia AO S. Croce e Carle

Mieloma e Linfomi: Mariella Grasso, Claudia Castellino, Roberto Sorasio, Myriam Foglietta, Margherita Bonferroni

Mielodisplasie e Leucemie acute: Margherita Bonferroni, Daniele Mattei, Roberto Sorasio, Davide Rapezzi

MIELOMA MULTIPLO

Descrizione sintetica dell’iter diagnostico

Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di accesso

Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Mieloma multiplo

Visita CAS Ematologica con presa in carico infermieristica (A), prescrizione esami di stadiazione secondo PDTA e di Consulto GIC, attestazione esenzione 048.

Effettuata dallo specialista o trasformazione della visita specialistica in visita CAS. Per le modalità di erogazione e presa in carico del paziente fare riferimento a quanto descritto nei PDTA CAS delle tre aziende. Dopo la valutazione medica il paziente viene segnalato/inviato al CAS di riferimento presente in ciascuna azienda di quadrante .

Entro 5 giorni lavorativi dalla presa in carico amministrativa della prescrizione

Emocromo ed esami ematochimici di routine e screening microbiologico

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro

Da 5 a 7 giorni

Dosaggio IgG, IgM, IgA

Quantificazione della proteinuria di Bence-Jones

ß2-microglobulina

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Prelievi.

Immunofissazione siero e urine

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche

Da 5 a 7 giorni

Dosaggio di catene libere κ e λ

RX scheletro (pazienti anziani/frail)

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS Sede AO Santa Croce Carle: SC Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro Alba

Da 5 a 7 giorni

RMN e/o TC (e/o TC low dose)

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS Sede

RM: AO Santa Croce e Carle:

SC Radiodiagnostica

ASL CN1: Radiodiagnostica

Savigliano

ASL CN2: Radiodiagnostica ASL CN2 (Ospedale San Lazzaro di Alba) TC: AO Santa Croce e Carle: SC Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica ASL CN2 (Alba, Bra)

TC low dose: AO Santa Croce e Carle: SC Radiodiagnostica

Prestazione in classe B. Prenotazione previa valutazione del Radiologo

TC-PET Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la

Da 5 a 7 giorni

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visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate presso il CAS Centrale).

Sede AO Santa Croce e Carle SC Medicina Nucleare

Mieloaspirato per: morfologia, immunofenotipo, analisi FISH

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate) Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico-Ematologica Citofluorimetria: AO FISH: AOU Città della Salute e della Scienza di Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL ASL CN2: la procedura è effettuata presso l’Ambulatorio di Ematologia, la processazione e la refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL

Tempi procedura da 5 a 7 giorni

Biopsia osteo-midollare

Anatomia Patologica AO Da 4 a 11 giorni lavorativi

Anatomia Patologica ASL CN1


Analisi cromosomiche standard e FISH su plasmacellule midollari selezionate

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Sede AO Santa Croce Carle: Citofluorimetria: Laboratorio Analisi AO FISH: AOU Città della Salute e della Scienza di Torino ASL CN1: invio a AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano ASL CN2: prelievo presso il DH Medicina Interna, processazione e refertazione esami con invio all’AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano o AOU Città della Salute e della Scienza di Torino

Da 5 a 7 giorni

Immunofenotipo plasmacellule midollari

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS.

Sede

Da 5 a 7 giorni

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AO Santa Croce Carle: Laboratorio Citofluorimetria, Laboratorio Analisi AO ASL CN1: invio a Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle (fino ad ora eseguito presso il SIMT di Savigliano) ASL CN2: effettuazione procedura presso DH Medicina Interna e quindi invio a Laboratorio Analisi AO Cuneo Santa Croce e Carle

Stoccaggio siero, plasma, cellule vitali o non vitali per successive analisi

Sede AO S.Croce e Carle: Laboratorio di Ematologia del Servizio Immunotrasfusionale

NT-proBNP Troponina-I

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente.

Sede AO Santa Croce e Carle Centro prelievi e SC Laboratorio Analisi ASL CN1 effettuazione prelievi e invio presso Laboratorio Analisi AO o ASL CN1 ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi. Processazione esami presso il Laboratorio Analisi ASL

Da 5 a 7 giorni

ECG + Visita Cardiologica

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS) Prenotazione da parte dell’infermiere CAS. ECG: accesso diretto del paziente

Sede AO Santa Croce e Carle: Ambulatorio Cardiologia PO S.Croce ASL CN1: Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia

Entro 10 giorni

Valutazione Ecocardiografica

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate). Sede AO Santa Croce e Carle: Ambulatorio Cardiologia PO S.Croce ASL CN1: Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia

Entro 10 giorni

In sospetto amiloidosi AL

Prelievo di grasso periombelicale o su

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la

Da 5 a 7 giorni

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ghiandola salivare minore

visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS. Sede AO Santa Croce Carle: procedura effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia., l’eventuale prelievo delle ghiandole salivari minori avviene presso l’Ambulatorio ORL. ASL CN1: la procedura è effettuata presso l’Ambulatorio di Ematologia, l’eventuale prelievo delle ghiandole salivari minori avviene presso l’ambulatorio ORL ASL CN2: procedura effettuata presso l’Ambulatorio di Chirurgia Generale, ORL.

Valutazione istologica ed istochimica su grasso periombelicale o su ghiandola salivare minore




Paziente candidato a terapia con bifosfonati

Valutazione odontostomatologica


Sede AO Santa Croce e Carle Ambulatorio dedicato Chirurgia Maxillofacciale. PO S.Croce ASL CN1: ambulatori ASL ASL CN2: invio presso Dental School Torino

Entro 10 giorni

Paziente candidato a terapia con bifosfonati

Ortopantomografia


Sede AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro Alba

Entro 10 giorni

Casi particolari Indagini molecolari traslocazioni, etc.

L’indicazione viene data in sede di GIC. Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia

Entro 10 giorni

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ASL CN2: Ambulatorio Ematologia Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle - Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano

Descrizione sintetica dei trattamenti

Condizione Procedure Modalità di accesso N.B. Si descrivono unicamente le modalità per AO e ASL CN2

Tempi previsti

di accesso

Tutti i pazienti con diagnosi di mieloma multiplo

Consulto GIC. Prescrizione dematerializzata da parte dello specialista che ha in carico il paziente. Prenotazione da parte dell’infermiere GIC (vedi sezione regolamento GIC)

Entro 15 giorni dalla visita CAS

Pazienti con età > 65 anni o più giovani con comorbidità o scarso performance status non candidabili a terapia intensificante

Chemioterapia Prescrizione durante il consulto GIC, della visita ematologica e indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).

La programmazione delle terapie

eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL. Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

Entro 10-15 giorni

Pazienti con età ≤ 65 anni e pazienti di età compresa tra i 65 e i 70 anni in buone condizioni cliniche, senza comorbidità rilevanti, dotati di normale funzionalità cardiaca, polmonare, renale ed epatica Pazienti con MM recidivato che non hanno effettuato trapianto autologo in I linea Seconda terapia di re-induzione in pazienti ≤ 65 anni, senza

Trapianto autologo

La procedura richiede il ricovero del paziente.

Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia

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comorbidità severe, con una remissione di almeno 24 mesi dopo un precedente trapianto autologo e responsivi alla terapia di salvataggio

Pazienti con MM recidivato

Chemioterapia di salvataggio

Prescrizione durante il consulto GIC, della visita ematologica e indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).

La programmazione delle terapie

eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce e Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura del personale dell’Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

Entro 10-15 giorni

Pazienti giovani ad alto rischio (casi discussi in GIC)

Trapianto allogenico

AO Santa Croce e Carle, SC Ematologia La procedura richiede il ricovero del paziente.

Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura del personale dell’Ematologia

Trattamento di masse extra-midollari non responsive a terapia o a scopo antalgico e nelle localizzazioni scheletriche a rischio di frattura

Radioterapia Prescrizione dematerializzata e prenotazione (A), durante il consulto GIC, della visita radioterapica. Sede AO Santa Croce e Carle: SC Radioterapia PO S.Croce via M. Coppino, 26 Cuneo

piano seminterrato/blocco D

Da 7 a 10 giorni

Trattamento di insufficienza renale acuta

Dialisi tradizionale Dialisi con membrane Theralite

In corso di ricovero.

Sede AO Santa Croce e Carle: Nefrologia ASL CN1: Nefrologia e Dialisi ASL CN2: Nefrologia di Alba

Terapia di supporto e management delle tossicità correlate a terapia (es. ipercalcemia, infezioni

Sede AO Santa Croce Carle, Ambulatori Ematologia ASL CN1: Ambulatorio Ematologia, DH Medicina ASLCN2: Ambulatori Ematologia DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

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ricorrenti, insufficienza renale)

Malattia ossea Terapia con bifosfonati

Sede AO Santa Croce Carle, Ambulatori Ematologia ASL CN1: Ambulatorio Ematologia, DH Medicina ASLCN2: Ambulatori Ematologia DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

In caso di fratture delle ossa lunghe, instabilità o crolli vertebrali con compressione spinale o radicolare

Stabilizzazione vertebrale Vertebroplastica o cifoplastica a scopo sia terapeutico sia preventivo

Sede AO Santa Croce e Carle: SC Neurochirurgia AO Santa Croce e Carle: SS Radiologia Interventistica

Sindrome da iperviscosità

Plasmaferesi Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia o Servizio Immunotrasfusionale

La valutazione e il monitoraggio della risposta alla terapia avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali, con l’obiettivo di ridurre al minimo l’esposizione a radiazioni.

Follow up

Procedura Periodicità Dove viene svolta

Esame clinico Ogni 6 mesi ad vitam AO Santa Croce e Carle: Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia

Esami ematochimici (emocromo, calcemia, creatinina, azotemia, elettroforesi sieroproteine, proteinuria di Bence Jones, catene leggere libere κ e λ, rapporto κ/λ, dosaggio IgG, IgA, IgM)

Ogni 3 mesi AO Santa Croce Carle: Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 effettuazione prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi. Processazione esami presso il Laboratorio Analisi ASL

Mieloaspirato Biopsia osteomidollare

Se clinicamente indicato in caso di sospetta recidiva o progressione di malattia

AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico- Ematologica Biopsia ossea: Anat. Patologica AO Citofluorimetria: AO FISH: AOU Città della Salute e della Scienza di Torino

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ASL CN1: procedura effettuata presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione e refertazione presso Anatomia Patologica ASL ASL CN2: procedura effettuata presso l’Ambulatorio Ematologia, processazione e refertazione presso Anatomia Patologica ASL

Indagini radiologiche (Rx mirato, TC/TC low dose RMN,PET)

Quando clinicamente indicato, se sospetto di progressione o recidiva

AO Santa Croce Carle: SC Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica ASL (Alba, Bra)

Esame clinico Ogni 6 mesi ad vitam AO Santa Croce e Carle: Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia

Altre procedure correlate al Follow up La richiesta di esami e visite può essere a carico dello specialista stesso o del MMG su indicazione dello specialista soprattutto in caso di situazione stabile. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto di ricaduta della malattia e che insorga tra due successive visite, il paziente deve rivolgersi al MMG che rappresenta il riferimento del paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un ulteriore approfondimento diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al curante.

Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate

SI

Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine

del follow up specialistico

SI

Consegna della programmazione del follow up SI

Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico.

Richiesta visita ematologica

urgente, contatto diretto

telefonico, accesso diretto in

DH/ambulatorio anche in assenza

di impegnativa del MMG

Bibliografia Mielomi

• Kumar SK et al.Multiple Myeloma, Version 3.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. (2017)

• Moreau P, San Miguel J, Sonneveld P, Mateos MV, Zamagni E, Avet-Loiseau H, Hajek R, Dimopoulos MA, Ludwig H, Einsele H, Zweegman S, Facon T, Cavo M, Terpos E, Goldschmidt H, Attal M, Buske C; ESMO Guidelines Committee. Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and

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• Shah N, Callander N, Ganguly S, Gul Z, Hamadani M, Costa L, Sengsayadeth S,Abidi M, Hari P, Mohty M, Chen YB, Koreth J, Landau H, Lazarus H, Leather H,Majhail N, Nath R, Osman K, Perales MA, Schriber J, Shaughnessy P, Vesole D, Vij R, Wingard J, Giralt S, Savani BN; American Society for Blood and MarrowTransplantation.. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Multiple Myeloma:Guidelines from the American Society for Blood and Marrow Transplantation. BiolBlood Marrow Transplant. 2015 Jul;21(7):1155-66.

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• Kumar S, Paiva B, Anderson KC, Durie B, Landgren O, Moreau P, Munshi N, LonialS, Bladé J, Mateos MV, Dimopoulos M, Kastritis E, Boccadoro M, Orlowski R,Goldschmidt H, Spencer A, Hou J, Chng WJ, Usmani SZ, Zamagni E, Shimizu K,Jagannath S, Johnsen HE, Terpos E, Reiman A, Kyle RA, Sonneveld P, Richardson PG,McCarthy P, Ludwig H, Chen W, Cavo M, Harousseau JL, Lentzsch S, Hillengass J,Palumbo A, Orfao A, Rajkumar SV, San Miguel J, Avet-Loiseau H. InternationalMyeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residualdisease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol. 2016 Aug;17(8):e328-46.

LINFOMI


Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di

accesso

Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Linfoma

Visita CAS con presa in carico infermieristica (A), prescrizione esami di stadiazione secondo PDTA e di Consulto GIC, attestazione esenzione 048.

Effettuata dallo specialista o trasformazione della visita specialistica in visita CAS. Per le modalità di erogazione e presa in carico del paziente fare riferimento a quanto descritto nel PDTA CAS delle tre aziende. Dopo la valutazione medica il paziente viene segnalato/inviato al CAS di riferimento presente in ciascuna azienda di quadrante .


Emocromo, esami ematochimici di routine e screening microbiologico

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al

Da 1 a 5 giorni

17

Laboratorio Analisi Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.

TC collo, torace, addome, pelvi con mdc

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate)

Sede TC: AO Santa Croce e Carle: SC Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica ASL CN2 (Alba, Bra)

Da 1 a 5 giorni

PET total body Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate presso il CAS Centrale) AO Santa Croce e Carle SC Medicina Nucleare

Entro 10 giorni

Biopsia linfonodale o di organo coinvolto

Prescrizione e prenotazione da parte dell’infermiere CAS della visita chirurgica. In seguito inserimento del paziente nel percorso chirurgico aziendale tramite Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici (CPRC) Prescrizione dello specialista che ha effettuato la biopsia (medico richiedente).

Sede AO Santa Croce Carle: esecuzione procedura presso ORL o Chirurgia Generale ASL CN1: procedura effettuata presso ORL o Chirurgia Generale ASL CN2: l’esecuzione della procedura avviene presso l’Ambulatorio di Chirurgia Generale

Entro 10 giorni

Valutazione immunomorfologica


18

anatomopatologica nodale/extranodale (escluse BOM)



Aspirato midollare

Prescrizione dello specialista che ha effettuato la procedura.

Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia

Entro 10 giorni

Biopsia osteomidollare monolaterale dalla cresta iliaca posteriore




Valutazione ORL Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS

Sede AO Santa Croce Carle: SC Otorinolaringoiatria Ambulatorio PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio ORL ASL CN2: Ambulatorio ORL

Entro 10 giorni

ECG + Visita cardiologica

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. ECG: accesso diretto del paziente. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS della visita cardiologica. Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL

Visita cardiologica entro 10 giorni

Ecocardiogramma o MUGA scan

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agenda

Entro 10 giorni

19

dedicata) Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia ASL CN1: Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL

Spirometria + DLCO Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agenda dedicata)

Sede AO Santa Croce e Carle: SC Pneumologia –Fisiopatologia Respiratoria e Allergologia ASL CN1: Ambulatorio fisiopatologia respiratoria a Saluzzo ASL CN2: Ambulatorio Pneumologia

Entro 10 giorni

Stoccaggio siero, plasma, cellule vitali o non vitali per successive analisi

Sede AO S.Croce e Carle: Laboratorio di Ematologia del Servizio Immunotrasfusionale


Indicazione durante il GIC.

Sede Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle - Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano

Entro 10 giorni

Casi particolari TC/RMN cerebrale, ecografia testicolare, studio radiologico e/o endoscopico del tratto gastro-enterico

Indicazione durante il GIC. Prenotazione da parte dell’infermiere in GIC. Sede AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San

20

Lazzaro, Alba

In caso di presentazioni a rischio di diffusione meningea quali SNC, testicolo, regioni paravertebrali/vertebrali, seni paranasali, palato duro, midollo osseo, IPI intermedio-alto o alto rischio con LDH aumentato e localizzazioni ossee in due o più sedi extra-nodali

Esame citologico chimico fisico e immunofenotipico del LCR

Prescrizione dematerializzata

dello specialista che ha effettuato

la visita CAS (medico richiedente)

Sede

AO Santa Croce e Carle

SC Laboratorio Analisi e SC

Anatomia Patologica AO

ASL CN1 effettuazione prelievo e

invio presso Laboratorio Analisi

ASL e laboratorio AO per

citofluorimetria

ASL CN2:procedura presso DH

Medicina Interna, quindi invio ad

Laboratorio Analisi ASL e


Valutazione citologica con eventuale corredo di indagini immunoistochimiche

SC Anatomia Patologica AO Da 3 a 6 giorni lavorativi

SC Anatomia Patologica CN1

SC Anatomia Patologica CN2

Soggetti giovani Valutazione riproduttiva

Invio presso centri di riferimento: Ospedale Sant’Anna (AOU Città della Salute e della Scienza Torino)

Prima dell’inizio dell’eventuale trattamento chemioterapico

Linfomi aggressivi (DLBCL, MCL, BL,etc.)



accesso

Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Linfoma aggressivo





Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi

Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH

Entro 1-2 giorni

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Medicina Interna o Centro Prelievi.

Rx torace standard in due proiezioni

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente, previa telefonata dell’infermiere CAS in Radiologia

Sede AO Santa Croce e Carle: SC Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica ASL CN2 (Alba, Bra)

TC collo, torace, addome superiore ed inferiore con mdc

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate) Sede AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba

Entro 10 giorni

PET total body Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate presso il CAS centrale)) AO Santa Croce e Carle SC Medicina Nucleare

Entro 10 giorni

Biopsia linfonodale Prescrizione e prenotazione da parte dell’infermiere CAS della visita chirurgica. In seguito inserimento del paziente nel percorso chirurgico aziendale tramite Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici (CPRC) Sede AO Santa Croce Carle: esecuzione procedura presso ORL o Chirurgia Generale. ASL CN1: procedura effettuata presso ORL o Chirurgia Generale ASL CN2: l’esecuzione della

Entro 10 giorni

22

procedura avviene presso l’Ambulatorio di Chirurgia Generale.

Valutazione immunomorfologica anatomopatologica nodale/extranodale (escluse BOM)

Anatomia Patologica AO 4-11 giorni lavorativi



Analisi FISH e biologia molecolare (bcl-2, bcl-6, myc, bcl-1, BCR, TCR)

Richiesta a carico del patologo refertante (in casi di necessità di completamento diagnostico)

Sede di effettuazione analisi SS Genetica e Biologia Molecolare AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino

Entro 10 giorni

Mieloaspirato

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la procedura. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS. Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare e/o FISH: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia

Entro 10 giorni







Entro 10 giorni

23


Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. ECG: accesso diretto del paziente Visita Cardiologica: prenotazione da parte dell’infermiere CAS Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL

Visita Cardiologica: entro 10 giorni

Ecocardiogramma o MUGA scan per valutazione frazione di eiezione

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agenda dedicata) Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia ASL CN1: Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL

Entro 10 giorni



Sede Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia

Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle - Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano

Entro 10 giorni

Casi particolari in base alla sede di insorgenza

TC/RMN cerebrale, ecografia testicolare, studio radiologico e/o endoscopico del tratto gastro-enterico

Indicazione durante il GIC. Prenotazione da parte dell’infermiere in GIC

Sede AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San

Classe B, previa valutazione del Radiologo

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Lazzaro, Alba

Secondo linee guida di riferimento previste nei PDTA regionali




la visita CAS

Sede







citofluorimetria





Entro 10 giorni

Soggetti in età fertile Valutazione riproduttiva e possibile criopreservazione ovarica/ovociti o liquido seminale




Condizione Procedure Modalità di accesso N.B. Si descrivono unicamente le modalità per AO e ASL

CN2:

Tempi previsti di accesso

Tutti i pazienti con diagnosi di linfoma.

Consulto GIC Prescrizione dematerializzata da parte dello specialista che ha in carico il paziente. Prenotazione da parte dell’infermiere GIC (vedi sezione regolamento GIC)

Entro 15 giorni

Chemioterapia Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica e indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).

La programmazione delle terapie eseguite

presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

Entro 10-15 giorni

Pazienti in stadi localizzati di malattia I-II con IPI 0, in assenza di malattia bulkye

Chemio-immunoterapia + radioterapia

Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica e radioterapica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere

Entro 10-15 giorni

25

localizzazione di malattia includibile in volumi di radioterapia ragionevoli

GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).


presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede Radioterapia AO Santa Croce e Carle SC Radioterapia PO S.Croce via M. Coppino, 26 Cuneo

piano seminterrato/blocco D

Malattia bulky alla diagnosi

Radioterapia al termine della chemioterapia su sede bulky di origine

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha in carico il paziente e prenotazione da parte dell’infermiere GIC della visita radioterapica(A). Sede SC Radioterapia PO S.Croce via M. Coppino, 26 Cuneo piano seminterrato/blocco D

Entro 7 giorni

Paziente non in remissione completa dopo la I linea di terapia o in caso di recidiva

Terapia di salvataggio (chemioterapia ad alte dosi con supporto autologo)

Prescrizione durante il consulto GIC, della visita ematologica e radioterapica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).

Sede AO Santa Croce Carle, SC Ematologia

Entro 10-15 giorni

Pazienti con malattia avanzata, ricaduti dopo trapianto autologo o in recidiva dopo più linee di chemioterapia


Richiede il ricovero del paziente


Follow up


Esame clinico (anamnesi ed esame obiettivo)

Ogni 3 mesi per i primi due anni, quindi ogni 6 mesi nei successivi 3 anni, poi annuale

Fino al quinto anno FU specialistico presso Ambulatorio di Ematologia quindi MMG

Esami ematochimici (routine + LDH)

Ogni 3 mesi per i primi due anni, quindi ogni 6 mesi nei successivi 3 anni, poi annuale

AO Santa Croce Carle Centro prelievi e invio presso laboratorio analisi ASL CN1Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 ASL CN2: effettuazione prelievi presso Ambulatorio Ematologia, DH Medicina Interna, Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL

26

ECG + Ecocardiogramma Ogni 5 anni da 5 anni dal termine del trattamento consigliata cadenza più ravvicinata (2-3 anni) nei pazienti con rischio cardiovascolare elevato

AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia ASL CN1: Ambulat. Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulat. Cardiologia ASL

TC collo-torace-addome con mdc

Alla fine del trattamento, non raccomandata nel follow up

AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica ospedale San Lazzaro, Alba

RX torace ed ecografia addome

ogni 6 mesi per il primo anno, annuale dal 2-5 anno ed in ogni occasione clinica di dubbio Rx torace annualmente dopo i primi 5 anni se a rischio per carcinoma polmone

AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra e Radiodiagnostica ospedale San Lazzaro, Alba

Valutazione cardiovascolare, respiratoria, psicosociale, endocrinologica e riproduttiva

Annuale AO Santa Croce e Carle: Ambulatorio Ematologia ASL CN1: Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia

La cadenza delle indagini radiologiche in corso di follow up avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali, con l’obiettivo di ridurre al minimo l’esposizione a radiazioni. Il monitoraggio delle tossicità tardive della chemioterapia e radioterapia avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali

Altre procedure correlate al follow up La richiesta di esami e visite può essere a carico dello specialista stesso o del MMG su indicazione dello specialista soprattutto in caso di situazione stabile. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto di ricaduta della malattia e che insorga tra due successive visite, il paziente deve rivolgersi al MMG che rappresenta il riferimento del paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un ulteriore approfondimento diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al curante.


SI

Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine

del follow up specialistico

SI


Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto

diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico.

SI. Contatto telefonico,

accesso tramite PS/DEA,

accesso diretto presso

ambulatorio/DH con

impegnativa di visita urgente.

27

Bibliografia Linfomi

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28

LINFOMI INDOLENTI (FL,MZL,LPL,SLL/CLL, etc.)

Descrizione sintetica dell’iter diagnostico.


Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Linfoma indolente





Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.

Entro 1-5 giorni

Rx torace standard in due proiezioni

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente, previa telefonata da parte dell’infermiere CAS. Sede AO Santa Croce e Carle: SC Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica ASL CN2 (Alba, Bra)

TC collo, torace, addome superiore ed inferiore con mdc


Sede AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica

Entro 10 giorni

29

Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba

PET total body Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate presso il CAS centrale) AO Santa Croce e Carle SC Medicina Nucleare

Entro 10 giorni

Biopsia linfonodale escissionale

Prescrizione e prenotazione da parte dell’infermiere CAS della visita chirurgica. In seguito inserimento del paziente nel percorso chirurgico aziendale tramite Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici (CPRC) Sede AO Santa Croce Carle: esecuzione procedura presso ORL o Chirurgia Generale, la processazione e la refertazione presso l’Anatomia Patologica AO ASL CN1: procedura effettuata presso ORL o Chirurgia Generale refertato presso l’Anatomia Patologica di Savigliano ASL CN2: l’esecuzione della procedura avviene presso l’Ambulatorio di Chirurgia Generale, la processazione e la refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL

Tempi visita chirurgica: entro 10 giorni

Diagnosi istologica Analisi FISH e biologia molecolare (bcl-2, bcl-6, myc, bcl-1, BCR, TCR)

Prescrizione dello specialista che ha effettuato la procedura.

Sede AO Santa Croce Carle: SC Anatomia Patologica ASL CN1: Anatomia Patologica Savigliano ASL CN2: Anatomia Patologica ASL Richiesta a carico del patologo refertante (in casi di necessità di completamento diagnostico)

Sede di effettuazione analisi SS Genetica e Biologia

Da 4 a 11 giorni lavorativi (AO) Entro 10 giorni

30

Molecolare AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino

Mieloaspirato Biopsia osteomidollare monolaterale dalla cresta iliaca posteriore

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS. Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare e/o FISH : Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO

Entro 10 giorni Da 4 a 11 giorni lavorativi (BOM AP AO)

Valutazione ORL (solo in casi particolari)

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS Sede AO Santa Croce Carle: SC Otorinolaringoiatria Ambulatorio PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio ORL ASL CN2: Ambulatorio ORL

Entro 10 giorni


Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. ECG: accesso diretto del paziente Visita cardiologica: prenotazione da parte dell’infermiere CAS Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio Cardiologia ASL

Visita cardiologica: entro 10 giorni

31

ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL

Ecocardiogramma o MUGA scan per valutazione frazione di eiezione

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate) Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia ASL CN1: Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL

Entro 10 giorni


Indicazione durante il GIC. Sede

Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia

Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle - Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano

Casi particolari in base alla sede di insorgenza

TC/RMN cerebrale, ecografia testicolare, studio radiologico e/o endoscopico del tratto gastro-enterico

Indicazione durante il GIC. Prenotazione da parte dell’infermiere in GIC.

Sede AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba

Entro 10 giorni

In caso di presentazioni a rischio di diffusione meningea: SNC, testicolo, regioni paravertebrali, seni paranasali, palato duro, midollo osseo, IPI intermedio-alto o alto rischio con LDH aumentato e localizzazioni ossee in




la visita CAS

Sede







Entro 10 giorni

32

due o più sedi extra-nodali

citofluorimetria





Soggetti in età fertile Valutazione riproduttiva e possibile criopreservazione ovarica/ovociti o liquido seminale




Condizione Procedure Modalità di accesso N.B. Si descrivono unicamente le modalità per AO e ASL CN2:

Tempi previsti

di accesso

Tutti i pazienti con diagnosi di linfoma indolente


Entro 15 giorni

Malattia a basso rischio, in assenza di segni e sintomi di malattia, in pazienti privi di fattori di rischio

Watch and wait Prescrizione dematerializzata e prenotazione (A), durante il consulto GIC, della visita ematologica AO Santa Croce e Carle: Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia

In base all’indicazione dello specialista

Pazienti in stadio I-II, a basso rischio (FLIPI 0-1)

Radioterapia Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha in carico il paziente e prenotazione da parte dell’infermiere GIC della visita radioterapica(A).

Sede AO Santa Croce e Carle SC Radioterapia PO S.Croce via M. Coppino, 26 Cuneo piano seminterrato/blocco D

Entro 7-10 giorni

Stadio avanzato, malattia sintomatica

Chemioterapia sistemica (come trattamento chemio-immunoterapico) Inibitori BCR



presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

Entro 10-15 giorni

33

Paziente recidivato Terapia di salvataggio con immuno-chemioterapia Inibitori del BCR e di bcl2

Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).



Entro 10-15 giorni

Recidiva in pz giovane (<65 anni), con recidiva estesa o precoce dopo una prima linea di chemioterapia contenente antraciclina e fludarabina

Chemioterapia ad alte dosi + supporto di cellule staminali autologhe

Richiede il ricovero del paziente Sede AO Santa Croce Carle, SC Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia

Solo in ambito di sperimentazioni cliniche controllate, in pazienti giovani con linfoma in progressione o recidiva dopo trapianto autologo o dopo almeno due linee di chemio-immunoterapia


Richiede il ricovero del paziente



Follow up


Esame clinico (anamnesi ed esame obiettivo)

Ogni 3-6 mesi nei primi 5 anni, quindi con cadenza annuale


Esami ematochimici (emocromo, LDH, ß2-microglobulina e routine)

Ogni 3-6 mesi nei primi 5 anni, quindi con cadenza annuale

AO Santa Croce Carle Centro prelievi e invio presso laboratorio analisi ASL CN1Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1

34

ASL CN2: effettuazione prelievi presso Ambulatorio Ematologia, DH Medicina Interna, Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL



TC collo-torace-addome con mdc

Alla fine del trattamento, non raccomandata nel follow up

AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica ospedale San Lazzaro, Alba


Ogni 6 mesi per il primo anno, annuale successivamente anno ed in ogni occasione clinica di dubbio

AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra e Radiodiagnostica ospedale San Lazzaro, Alba

TC collo-torace-addome, pelvi

Non raccomandata nel follow up AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica ospedale San Lazzaro, Alba

La cadenza delle indagini radiologiche in corso di follow up avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali, con l’obiettivo di ridurre al minimo l’esposizione a radiazioni. Il monitoraggio delle tossicità tardive della chemioterapia e radioterapia avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali.


35


SI

Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow up specialistico

SI


Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico.






Bibliografia Linfomi Indolenti

• Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Dreyling M, Ghielmini M, Rule S, Salles G, Vitolo U, Ladetto M; ESMO

Guidelines Committee. Ann Oncol. 2017 Dec 1;28(12):3109. doi:10.1093/annonc/mdx020.

• iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H, Hillmen P, Keating M, Montserrat E, Chiorazzi N, Stilgenbauer S, Rai KR, Byrd JC, Eichhorst B, O'Brien S, Robak T, Seymour JF, Kipps TJ. Blood. 2018 Jun 21;131(25):2745-2760. doi: 10.1182/blood-2017-09-806398. Epub 2018 Mar 14. Review.

• Appendix 4: Chronic lymphocytic leukaemia: eUpdate published online 27 June 2017

(www.esmo.org/Guidelines/Haematological-Malignancies). ESMO Guidelines Committee. Ann Oncol. 2017

Jul 1;28(suppl_4):iv149-iv152. doi: 0.1093/annonc/mdx242

• Wierda WG, Zelenetz AD, Gordon LI, Abramson JS, Advani RH, Andreadis CB, Bartlett N, Byrd JC, Caimi

P, Fayad LE, Fisher RI, Glenn MJ, Habermann TM, Harris NL, Hernandez-Ilizaliturri F, Hoppe RT, Horwitz

SM, Kaminski MS, Kelsey CR, Kim YH, Krivacic S, LaCasce AS, Martin MG, Nademanee A, Porcu P, Press

O, Rabinovitch R, Reddy N, Reid E, Roberts K, Saad AA, Snyder ED, Sokol L, Swinnen LJ, Vose JM,

Yahalom J, Dwyer MA, Sundar HJ Natl Compr Canc Netw. NCCN Guidelines Insights: Chronic Lymphocytic

Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma, Version 1.2017. 2017 Mar;15(3):293-311.

• Waldenström macroglobulinemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and management. Gertz MA et al. Am J Hematol. 2017

• Tarella C, Arcaini L, Baldini L, Barosi G, Billio A, Marchetti M, Rambaldi A, Vitolo U, Zinzani PL, Tura S. Italian Society of Hematology, Italian Society of Experimental Hematology, and Italian Group for Bone Marrow Transplantation guidelines for the management of indolent, nonfollicular B-cell lymphoma (marginal zone, lymphoplasmacytic, and small lymphocytic lymphoma). Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2015 Feb;15(2):75-85.

• Zucca E, Copie-Bergman C, Ricardi U, Thieblemont C, Raderer M, Ladetto M; ESMO Guidelines Working Group.. Gastric marginal zone lymphoma of MALT type: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi144-8.

• Barrington SF, Mikhaeel NG. PET Scans for Staging and Restaging in Diffuse Large B-Cell and Follicular Lymphomas. Curr Hematol Malig Rep. 2016 Jun;11(3):185-95

36

LINFOMA DI HODGKIN



Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Linfoma di Hodgking






Entro 2-5 giorni

Rx torace Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente previo contatto telefonico da parte dell’infermiere CAS

Sede AO Santa Croce e Carle: SC Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica ASL CN2 (Alba, Bra)

TC collo, torace, addome-pelvi con mdc


Sede AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano,

Entro 10 giorni

37

Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba

PET total body o PET-TC

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate presso il CAS centrale) AO Santa Croce e Carle SC Medicina Nucleare

Entro 15 giorni

Biopsia linfonodale escissionale

Prescrizione e prenotazione da parte dell’infermiere CAS della visita chirurgica/ORL. In seguito inserimento del paziente nel percorso chirurgico aziendale tramite Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici (CPRC)

Sede AO Santa Croce Carle: esecuzione procedura presso ORL o Chirurgia Generale, la processazione e la refertazione presso l’Anatomia Patologica AO ASL CN1: procedura effettuata presso ORL o Chirurgia Generale refertato presso l’Anatomia Patologica di Savigliano ASL CN2: l’esecuzione della procedura avviene presso l’Ambulatorio di Chirurgia Generale, la processazione e la refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL

Tempi visita specialistica: entro 10 giorni

Diagnosi istologica

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS.

Sede AO Santa Croce Carle: SC Anatomia Patologica ASL CN1: Anatomia Patologica Savigliano ASL CN2: Anatomia Patologica ASL

Da 4 a 11 giorni lavorativi ( AP AO)

Mieloaspirato


Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso

Entro 10 giorni

38


l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO

Da 4 a 11 giorni lavorativi ( AP AO)



Entro 10 giorni


Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. ECG: accesso diretto del paziente Visita cardiologica: prenotazione da parte dell’infermiere CAS

Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL

Visita cardiologica: entro 10 giorni

Ecocardiogramma o MUGA scan

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (Agenda dedicata) Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia ASL CN1: Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL

Entro 10 giorni

39

Spirometria + DLCO Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agenda dedicata)

Sede AO Santa Croce e Carle: SC Pneumologia –Fisiopatologia Respiratoria e Allergologia ASL CN1AmbulatorioFisiopatologia respiratoria Saluzzo ASL CN2: Ambulatorio Pneumologia

Entro 10 giorni



Sede Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle - Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano

Casi particolari TC/RMN cerebrale, ecografia testicolare, studio radiologico e/o endoscopico del tratto gastro-enterico

Indicazione durante il GIC. Prenotazione da parte dell’infermiere in GIC Sede AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba

Entro 10 giorni,

Secondo le linee guida previste da PDTA regionali




la visita CAS

Sede






Entro 10 giorni

40


citofluorimetria





Soggetti giovani Valutazione riproduttiva e possibile criopreservazione ovarica/ovociti o liquido seminale





CN2:


Tutti i pazienti con diagnosi di linfoma di Hodgkin


Entro 15 giorni

Pazienti con Linfoma di Hodgkin in stadio localizzato

Approccio combinato chemio-radioterapico


La programmazione delle terapie eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello

specialista ASL Sede Per la radioterapia: AO Santa Croce e Carle SC Radioterapia PO S.Croce via M. Coppino, 26 Cuneo piano seminterrato/blocco D Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia Per la chemioterapia: AO Santa Croce Carle, Day-hospital SC Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

Entro 10-15 giorni

Pazienti in stadio avanzato

Chemioterapia Prescrizione durante il consulto GIC, della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).


Entro 10-15 giorni

41


Pazienti refrattari o con recidiva di malattia precoce o tardiva

Chemioterapia ad alte dosi con supporto di cellule staminali autologhe, Brentuximab Vedotin, Checkpoint inhibitors

Richiede ricovero del paziente.

Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia

Paziente con recidiva limitata (stadio I-II) senza fattori di rischio sfavorevoli

Radioterapia Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha in carico il paziente e prenotazione da parte dell’infermiere GIC della visita radioterapica(A).

Sede AO Santa Croce e Carle SC Radioterapia PO S.Croce via M. Coppino, 26 Cuneo

piano seminterrato/blocco D Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia

Entro 7-10 giorni

Pazienti in recidiva dopo trapianto autologo e con malattia chemio-sensibile

Trapianto allogenico Brentuximab Vedotin, Checkpoint inhibitors

Richiede il ricovero del paziente Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia


Follow up


Esame clinico Ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi nei successivi 3 anni, quindi annualmente


Esami ematochimici (di routine + VES)

Ogni 3 mesi per 2 anni poi ogni 6 mesi nei successivi 3 anni, quindi annualmente

AO Santa Croce Carle Centro prelievi e invio presso laboratorio analisi ASL CN1Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 ASL CN2: effettuazione prelievi presso Ambulatorio Ematologia, DH Medicina Interna, Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL

42


Ogni 6 mesi per il primo anno, annuale dal 2-5 anno ed in ogni occasione clinica di dubbio

AO Santa Croce Carle:servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra e Radiodiagnostica ospedale San Lazzaro, Alba

TC total body e PET non raccomandate nel follow up AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra, Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba

Monitoraggio funzione tiroidea (in caso di RT sul collo)

Monitoraggio annuale a partire da 5 anni dal termine del trattamento poi ogni 2 anni

AO Santa Croce e Carle Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi AO ASL CN1 Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 ASL CN2:effettuazione prelievi presso Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL



Spirometria con TLC e DLCO (in caso di CT con bleomicina ciclofosfamide gentamicina, Brentuximab vedotin o checkpoint inhibitors

A partire da 5 anni dal termine del trattamento se normale nonni ripetuto se alterato ripetuto ogni 2-3 anni o in base a quadro clinico

AO Santa Croce e Carle: Pneumologia –Fisiopatologia Respiratoria e Allergologia ASL CN1AmbulatorioFisiopatologia respiratoria Saluzzo ASL CN2: Ambulatorio Pneumologia

Mammografia e/o ecografia mammaria e/o RM (in donne giovani)

Annuale dopo 8-10 anni dal trattamento radiante al torace o ai linfonodi ascellari o dall’età di 25-30 anni

AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano). Per RM: Radiodiagnostica Savigliano ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra, Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba. Per RM: Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba

Controllo pressione arteriosa e funzione cardiovascolare, correzione dei fattori di

Monitoraggio annuale a partire da 5 anni dal termine del trattamento

A cura del MMG

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rischio

La cadenza delle indagini radiologiche in corso di follow up avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali, con l’obiettivo di ridurre al minimo l’esposizione a radiazioni. Il monitoraggio delle tossicità tardive della chemioterapia e radioterapia avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali.



SI


SI









Bibliografia Linfomi di Hodgkin

• Hodgkin lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Eichenauer DA, Aleman BMP, André M, Federico M, Hutchings M, Illidge T, Engert A, Ladetto M; ESMO Guidelines Committee.Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Supplement_4):iv19-iv29. doi: 10.1093/annonc/mdy080

• Herst J, Crump M, Baldassarre FG, MacEachern J, Sussman J, Hodgson D, Cheung MC. Management of Early-stage Hodgkin Lymphoma: A Practice Guideline. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2017 Jan;29(1):e5-e12.

• Hoppe RT, Advani RH, Ai WZ, Ambinder RF, Aoun P, Bello CM, Benitez CM, Bernat K, Bierman PJ, Blum

KA, Chen R, Dabaja B, Forero A, Gordon LI, Hernandez-Ilizaliturri FJ, Hochberg EP, Huang J, Johnston PB,

Kaminski MS, Kenkre VP, Khan N, Maloney DG, Mauch PM, Metzger M, Moore JO, Morgan D, Moskowitz

CH, Mulroney C, Poppe M, Rabinovitch R, Seropian S, Smith M, Winter JN, Yahalom J, Burns J, Ogba N,

Sundar H. Hodgkin Lymphoma Version 1.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.J Natl

Compr Canc Netw. 2017 May;15(5):608-638.

• Ng AK, van Leeuwen FE. Hodgkin lymphoma: Late effects of treatment and guidelines for surveillance. Semin Hematol. 2016 Jul;53(3):209-15.

• Barrington SF, Kirkwood AA, Franceschetto A, Fulham MJ, Roberts TH, Almquist H, Brun E, Hjorthaug K, Viney ZN, Pike LC, Federico M, Luminari S, Radford J, Trotman J, Fosså A, Berkahn L, Molin D, D'Amore F, Sinclair DA, Smith P, O'Doherty MJ, Stevens L, Johnson PW. PET-CT for staging and early response: results from the Response-Adapted Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma study. Blood. 2016 Mar 24;127(12):1531-8.

• Nabhan C, Smith SM, Cifu AS. Surveillance Imaging in Patients in Remission From Hodgkin and Diffuse Large B-Cell Lymphoma. JAMA. 2016 May 17;315(19):2115-6.

44

SINDROMI MIELODISPLASICHE



Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Sindrome Mielodisplasica






Entro 2-5 giorni

Striscio di sangue periferico

Prescrizione ed esecuzione dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.

Durante visita ematologica

Striscio di sangue midollare

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio di Ematologia e invio Anatomia Patologica ASL CN1: Ambulatorio di Ematologia e invio Anatomia Patologica AO ASL CN2:DH Medicina Interna e invio a Anatomia Patologica AO

Entro 10-15 giorni

45

Mieloaspirato Biopsia osteomidollare monolaterale dalla cresta iliaca posteriore


Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO. In casi selezionati eventuale NGS presso CRIMM Ospedale Careggi di Firenze ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO

Entro 10-15 giorni Da 4 a 11 giorni lavorativi (AP AO)

Citogenetica Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS.

Sede ASO Santa Croce Carle: processazione in sede o invio all’AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano ASL CN1prelievo presso l’Ambulatorio di Ematologia, inviato all’AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano ASL CN2: prelievo presso DH Medicina Interna e invio a AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano o AOU Città della Salute e della Scienza di Torino

Entro 10-15 giorni

Pazienti giovani candidati a trapianto allogenico

Gruppo sanguigno tipizzazione HLA

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente. AO Santa Croce e Carle Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi AO ASL CN1Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1

Entro 2-5 giorni

Eritropoietina sierica

Ferritina, Transferrina, Sideremia

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ASL CN2:effettuazione prelievi presso Ambulatorio Ematologia, DH Medicina Interna, Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL



CN2:


Tutti i pazienti con diagnosi di sindome mielodisplastica


Entro 15 giorni

Pazienti asintomatici

Osservazione (“watchfulwait”) secondo linee guida

Prescrizione dematerializzata e prenotazione (A), durante il consulto GIC, della visita ematologica. Sede AO Santa Croce Carle, Ambulatorio Ematologia ASLCN2 Ambulatorio Ematologia

In base all’indicazione dello specialista

Pazienti a rischio alto o intermedio non eleggibili al trapianto allogenico Pazienti a basso rischio resistenti alla terapia di prima linea

Terapia epigenetica con 5-azacitidina e decitabina (farmaci demetilanti)


La programmazione delle terapie eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

Entro 10-15 giorni

Pazienti con MDS ipoplasica a basso rischio o interemedio-1 che richiede terapia, con blasti midollari <5% e in assenza di alterazioni citogenetiche a prognosi negativa

Terapia immunosoppressiva (anti-timoglobulina ± ciclosporina)

Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A

Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia

Entro 10-15 giorni

Pazienti con MDS a rischio basso-intermedio, trasfusione dipendenti, con delezione 5q

Terapia immunomodulante (talidomide, lenalidomide)


Entro 10-15 giorni

47

La programmazione delle terapie eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

Pazienti con MDS ad alto rischio, blasti midollari > 10% ed età < 65 anni

Chemioterapia intensiva con regimi affini a LMA


La programmazione delle terapie eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello

specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

Entro 10-15 giorni

Pazienti eleggibili a trapianto, con età < 65 anni, con MDS ad alto rischio o con anemia persistente trasfusione-dipendente, o altra severa citopenia, alterazioni citogenetiche a prognosi infausta o blasti midollari 5%-10%



Pazienti con MDS a basso rischio o intermedio-1 e Hb<10g/dL e eritropoietina sierica <500 mlU/mL

Fattori di crescita ematopoietici

Prescrizione da parte dello specialista che ha in carico il paziente. Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASL CN1: Ambulatorio Ematologia, DH Medicina ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

Su indicazione dello specialista

Pazienti che ricevono regolari trasfusioni

Terapia di chelazione del Ferro

Prescrizione da parte dello specialista che ha in carico il paziente. AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASL CN1: Ambulatorio Ematologia, DH

Su indicazione dello specialista

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Medicina ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba


Follow up


Esame clinico Ogni 3 mesi AO Santa Croce e Carle: CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia

Esami ematochimici Ogni 3 mesi AO Santa Croce e Carle Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi AO ASL CN1Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 ASL CN2:effettuazione prelievi presso Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL

Mieloaspirato Biopsia midollare

Frequenza variabile in base al singolo caso

AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO

Altre procedure correlate al Follow up La richiesta di esami e visite può essere a carico dello specialista stesso o del MMG su indicazione dello specialista soprattutto in caso di situazione stabile. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto di ricaduta della malattia e che insorga tra due successive visite, il paziente deve rivolgersi al MMG che rappresenta il riferimento del paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un

49

ulteriore approfondimento diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al curante.


SI


SI









Bibliografia Sindomi Mielodisplasiche

• Greenberg PL, Stone RM, Al-Kali A, Barta SK, Bejar R, Bennett JM, Carraway H, De Castro CM, Deeg HJ, DeZern AE, Fathi AT, Frankfurt O, Gaensler K, Garcia-Manero G, Griffiths EA, Head D, Horsfall R, Johnson RA, Juckett M, Klimek VM, Komrokji R, Kujawski LA, Maness LJ, O'Donnell MR, Pollyea DA, Shami PJ, Stein BL, Walker AR, Westervelt P, Zeidan A, Shead DA, Smith C. Myelodysplastic Syndromes, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2017

Jan;15(1):60-87.

• de Witte TM, Bowen D, Robin M, Malcovati L, Mufti G, Niederwieser D,Yakoubagha I, Kröger N; Myelodysplastic Syndrome Stem Cell Transplant Guidelines Preparation Group from the Chronic Malignancies Working Party, European Group forBlood and Marrow Transplantation and European LeukemiaNet.. Should patients with high-risk or transformed myelodysplastic syndrome proceed directly to allogeneic transplant without prior cytoreduction by remission-induction chemotherapy orhypomethylating agent therapy? Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2014 Sep;14Suppl:S42-5.

• Malcovati L, Hellström-Lindberg E, Bowen D, Adès L, Cermak J, Del Cañizo C,Della Porta MG, Fenaux P, Gattermann N, Germing U, Jansen JH, Mittelman M, Mufti G, Platzbecker U, Sanz GF, Selleslag D, Skov-Holm M, Stauder R, Symeonidis A, vande Loosdrecht AA, de Witte T, Cazzola M; European Leukemia Net.. Diagnosis andtreatment of primary myelodysplastic syndromes in adults: recommendations from

• the European LeukemiaNet. Blood. 2013 Oct 24;122(17):2943-64.

• Greenberg PL, Stone RM, Al-Kali A, Barta SK, Bejar R, Bennett JM, Carraway H, De Castro CM, Deeg HJ, DeZern AE, Fathi AT, Frankfurt O, Gaensler K,Garcia-Manero G, Griffiths EA, Head D, Horsfall R, Johnson RA, Juckett M, Klimek VM, Komrokji R, Kujawski LA, Maness LJ, O'Donnell MR, Pollyea DA, Shami PJ, SteinBL, Walker AR, Westervelt P, Zeidan A, Shead DA, Smith C. MyelodysplasticSyndromes, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2017 Jan;15(1):60-87.

50

LEUCEMIE ACUTE

LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA


NOTA: Frequentemente si tratta di pazienti provenienti dal PS o MMG con indicazione a valutazione ematologica urgente a cui segue per la maggior parte dei casi il ricovero presso le strutture di Ematologia di riferimento per il paziente.


accesso

Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Leucemia mieloide acuta



Vedi nota


Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi/Durante il ricovero Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.

Entro 2-5 giorni

Striscio di sangue periferico

Prescrizione ed esecuzione dello specialista durante visita ematologica/ricovero. Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.

Durante visita ematologica

Striscio di sangue midollare

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita /durante ricovero Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio di Ematologia e invio Anatomia Patologica

Entro 2-5 giorni

51

ASL CN1: Ambulatorio di Ematologia e invio Anatomia Patologica AO ASL CN2:DH Medicina Interna e invio a Anatomia Patologica AO

Mieloaspirato Biopsia osteomidollare

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS.

Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO

Entro 2-5 giorni Da 4 a 11 giorni lavorativi ( AP AO)

Immunofenotipo di sangue periferico e midollare

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita.

Sede AO Santa Croce Carle: Anatomia Patologica AO ASL CN1: prelievo presso centro prelievi ASL e invio all’AO Santa Croce Carle per processazione e refertazione ASL CN2: prelievo presso DH Medicina Interna, reparti di degenza, quindi invio all’AO Cuneo per processazione e refertazione

Entro 2-5 giorni

Profilo coagulativo Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita.

Sede Centro prelievi AO Santa Croce Carle e ASL CN1 effettuazione prelievi e invio presso Laboratorio Analisi AO, CN1

Entro 2-5 giorni

52

ASL CN2:effettuazione prelievi presso Ambulatorio Ematologia, DH Medicina Interna, Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL

Crio-preservazione di sangue midollare e periferico

Sede AO Santa Croce Carle: SC Ematologia ASL CN1: invio presso centri di riferimento: SC Ematologia AO Santa Croce e Carle Cuneo ASL CN2: invio presso centri di riferimento

Entro 2-5 giorni

Gruppo sanguigno e tipizzazione HLA (pazienti candidati a trapianto allogenico)

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita. Sede AO Santa Croce e Carle: SC Ematologia ASL CN1: paziente inviato all’Ematologia di AO Santa Croce Carle di Cuneo ASL CN2: invio presso centri di riferimento. Per il gruppo sanguigno: prelievo presso il DH di Medicina Interna, quindi invio al Centro Trasfusionale ASL Invio presso centro di riferimento per tipizzazione HLA

Entro 2-5 giorni

TC torace e addome o RX torace e ECO addome

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita/durante il ricovero. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS. Sede AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiologia Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra, Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro di Alba

Entro 2-5 giorni

Casi particolari: Indagini molecolari traslocazioni LAM, FLT3 IDH1 IDH2 NPM1 CEBPA WT1, In casi selezionati NGS


Sede Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia

Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle

Entro 2-5 giorni

53

- Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano - NGS presso CRIMM Osp Careggi di Firenze

Pazienti giovani Valutazione riproduttiva





CN2:


Tutti i pazienti con diagnosi di leucemia mieloide acuta


Entro 7 giorni

Induzione Chemioterapia intensiva

Paziente ricoverato Sede AO Santa Croce Carle, SC Ematologia

Pazienti con LMA di stadio intermedio o elevato, con fratelli HLA identici o donatore non famigliare disponibile, eleggibili ad allotrapianto per età e performance status Casi selezionati di pazienti giovani refrattari alla terapia o pazienti recidivati



Pazienti anziani, con significative comorbidità, non eleggibili per trattamento intensivo Pazienti refrattari alla terapia e non eleggibili per allotrapianto

Trattamento chemioterapico non intensivo, best supportive care o palliazione


La programmazione delle terapie eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital

Entro 7 giorni

54

Ematologia ASL CN1: best supportive care presso strutture individuate dall’ASL Palliazione presso il Servizio di Cure Palliative ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

La risposta della LMA alla terapia è monitorata clinicamente, con esami ematochimici e midollari seriati.

Follow up

.




Mieloaspirato Biopsia midollare (Sorveglianza in biologia molecolare di eventuali marcatori presenti alla diagnosi/eventuale biologia molecolare quantitativa)

Frequenza variabile in base al singolo caso

AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO

Altre procedure correlate al Follow up La richiesta di esami e visite può essere a carico dello specialista stesso o del MMG su indicazione dello specialista soprattutto in caso di situazione stabile. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto di ricaduta della malattia e che insorga tra due successive visite, il paziente deve rivolgersi al MMG che rappresenta il riferimento del paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un

55

ulteriore approfondimento diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al curante.


SI


SI









Bibliografia Leucemia mieloide acuta

• Döhner H, Estey E, Grimwade D, Amadori S, Appelbaum FR, Büchner T, Dombret H, Ebert BL, Fenaux P,

Larson RA, Levine RL, Lo-Coco F, Naoe T, Niederwieser D, Ossenkoppele GJ, Sanz M, Sierra J, Tallman MS,

Tien HF, Wei AH, Löwenberg B, Bloomfield CD.Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN

recommendations from an international expert panel. Blood. 2017 Jan 26;129(4):424-447. doi: 10.1182/blood-

2016-08-733196. Epub 2016 Nov 28

• O'Donnell MR, Tallman MS, Abboud CN, Altman JK, Appelbaum FR, Arber DA, Bhatt V, Bixby D, Blum W,

Coutre SE, De Lima M, Fathi AT, Fiorella M, Foran JM, Gore SD, Hall AC, Kropf P, Lancet J, Maness LJ, Marcucci G, Martin MG, Moore JO, Olin R, Peker D, Pollyea DA, Pratz K, Ravandi F, Shami PJ, Stone RM,

Strickland SA, Wang ES, Wieduwilt M, Gregory K, Ogba N. J Natl Compr Canc Netw. Acute Myeloid

Leukemia, Version 3.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2017 Jul;15(7):926-957. doi: 10.6004/jnccn.2017.0116

• Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, Bloomfield CD, Cazzola M, Vardiman JW. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016 May 19;127(20):2391-405. doi: 10.1182/blood-2016-03-643544. Epub 2016 Apr 11. Review.

• Ofran Y, Tallman MS, Rowe JM. How I treat acute myeloid leukemia presentingwith preexisting comorbidities. Blood. 2016 Jul 28;128(4):488-96.

• Pollyea DA, Gutman JA, Gore L, Smith CA, Jordan CT. Targeting acute myeloidleukemia stem cells: a review and principles for the development of clinicaltrials. Haematologica. 2014 Aug;99(8):1277-84.

• Fey MF, Buske C; ESMO Guidelines Working Group.. Acute myeloblastic leukaemiasin adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment andfollow-up. Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi138-43.

• O'Donnell MR, Tallman MS, Abboud CN, Altman JK, Appelbaum FR, Arber DA, Attar E, Borate U, Coutre SE, Damon LE, Lancet J, Maness LJ, Marcucci G, Martin MG,Millenson MM, Moore JO, Ravandi F, Shami PJ, Smith BD, Stone RM, Strickland SA,Wang ES, Gregory KM, Naganuma M; National Comprehensive Cancer Network.. Acutemyeloid leukemia, version 2.2013. J Natl Compr Canc Netw. 2013 Sep1;11(9):1047-55.

56

LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA


NOTA: Frequentemente si tratta di pazienti provenienti dal PS o MMG con indicazione a valutazione ematologica urgente a cui segue per la maggior parte dei casi il ricovero presso le strutture di Ematologia di riferimento per il paziente.


Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Leucemia linfoblastica acuta



Vedi nota


Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita/durante il ricovero. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.

Entro 2-5 giorni

Esami morfologici su sangue midollare e periferico +/- LCR

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita/durante il ricovero. Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio di Ematologia e Laboratorio Analisi AO ASL CN1: Ambulatorio di Ematologia Laboratorio Analisi AO Santa Croce Carle ASL CN2: effettuazione procedura presso DH Medicina Interna, quindi invio al Laboratorio Analisi ASL, Medico Ematologo o Laboratorista

Entro 2-5 giorni

Immunofenotipo di sangue periferico e midollare

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita/durante ricovero. Sede AO Santa Croce Carle: SC

Entro 2-5 giorni

57

Anatomia Patologica ASL CN1: prelievo presso DH, reparti di degenza, quindi invio all’AO Cuneo per processazione e refertazione ASL CN2: prelievo presso DH Medicina Interna, reparti di degenza, quindi invio all’AO Cuneo per processazione e refertazione

TC torace e addome o RX torace e ECO addome

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita/durante il ricovero. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS.

Sede AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiologia Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra, Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro di Alba

Entro 2-5 giorni

Gruppo sanguigno e tipizzazione HLA

Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita/durante il ricovero. Sede AO Santa Croce e Carle: SC Ematologia ASL CN1: paziente inviato all’Ematologia di AO Santa Croce Carle di Cuneo ASL CN2: invio presso centri di riferimento. Per il gruppo sanguigno: prelievo presso il DH di Medicina Interna, quindi invio al Centro Trasfusionale ASL Invio presso centro di riferimento per tipizzazione HLA

Entro 2-5 giorni

Crio-preservazione di sangue midollare e periferico

Sede AO Santa Croce Carle: SC Ematologia ASL CN1: invio presso centri di riferimento: SC Ematologia AO Santa Croce e Carle Cuneo ASL CN2: invio presso centri di riferimento

Casi particolari Indagini molecolari traslocazioni, allestimento sonda molecolare paziente specifica


Sede Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia

58

ASL CN2: Ambulatorio Ematologia Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle - Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano - allestimento sonda molecolare paziente specifica: invio presso Laboratorio P Belli AO Papa Giovanni XXIII di Bergamo

Pazienti giovani Valutazione riproduttiva





CN2:


Tutti i pazienti con diagnosi di leucemia linfoblastica acuta


Entro 7 giorni

Induzione e consolidamento

Chemioterapia intensiva

Paziente ricoverato. Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia

Mantenimento Chemioterapia Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).



Entro 7 giorni

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In caso di LLA Ph+

Inibitori tirosina chinasi TKI in combinazione con chemioterapia

Prescrizione dematerializzata e prenotazione (A), durante il consulto GIC, della visita ematologica.


Entro 7-15 giorni

Pazienti ad alto rischio, eleggibili al trapianto



Pazienti refrattari o recidivanti

Terapia di salvataggio Blinatumumab Inotuzumab


La programmazione delle terapie eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba

La risposta della LMA alla terapia è monitorata clinicamente, con esami ematochimici e midollari seriati.

Follow up




Mieloaspirato Biopsia midollare

Frequenza variabile in base al singolo caso (circa ogni 3-6 mesi monitoraggio malattia minima residua MRD con sonda paziente specifica o bcr/abl quantitativo)

AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO

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Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO



SI


SI









Bibliografia Leucemia linfoblastica acuta

• Alvarnas JC, Brown PA, Aoun P, Ballen KK, Barta SK, Borate U, Boyer MW, Burke PW, Cassaday R, Castro JE, Coccia PF, Coutre SE, Damon LE, DeAngelo DJ, Douer D, Frankfurt O, Greer JP, Johnson RA, Kantarjian HM, Klisovic RB, Kupfer G, LitzowM, Liu A, Rao AV, Shah B, Uy GL, Wang ES, Zelenetz AD, Gregory K, Smith C. Acute Lymphoblastic Leukemia, Version 2.2015. J Natl Compr Canc Netw. 2015Oct;13(10):1240-79.

• Hoelzer D, Bassan R, Dombret H, Fielding A, Ribera JM, Buske C; ESMO Guidelines Committee. Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v69-v82.

• Bodet-Milin C, Kraeber-Bodéré F, Eugène T, Guérard F, Gaschet J, Bailly C, Mougin M, Bourgeois M, Faivre-Chauvet A, Chérel M, Chevallier P. Radioimmunotherapy for Treatment of Acute Leukemia. Semin Nucl Med. 2016 Mar;46(2):135-46.

• Al Ustwani O, Gupta N, Bakhribah H, Griffiths E, Wang E, Wetzler M. Clinical updates in adult acute lymphoblastic leukemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Mar;99:189-99.

• Bassan R, Maino E, Cortelazzo S. Lymphoblastic lymphoma: an updated review on biology, diagnosis, and treatment. Eur J Haematol. 2016 May;96(5):447-60.

• Chiaretti S, Foà R. Management of adult Ph-positive acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:406-13

61

Documenti allegati

- Allegato 1: Criteri standard da adottare nella interpretazione e refertazione degli esami PET in pazienti con linfoma

- Allegato 2: Algoritmo tumori ematologici

Documenti correlati

- PDTA_018_Centro Accoglienza e Servizi (CAS) AO S.Croce e Carle

- Centri di erogazione Terapia Ematologiche Piemonte Sud-Ovest

- Indicatori per il monitoraggio dei PDTA Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta

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ALLEGATI

63

ALLEGATO 1 CRITERI STANDARD DA ADOTTARE NELLA INTERPRETAZIONE E

REFERTAZIONE DEGLI ESAMI PET IN PAZIENTI CON LINFOMA

Parametri descrittivi della procedura: • Paziente diabetico e terapia (in particolare se Metformina) • Campo di vista e posizionamento del paziente • Intervallo tra iniezione radiofarmaco - inizio acquisizione (reale e non standard) Quesito clinico: deve essere sintetico, ad es. • Stadiazione in Early/ Advanced HD - DLBCL – etc.; • Ristadiazione di HD/DLBCL/etc. in corso o al termine del trattamento Descrizione dei reperti osservati: per distretti anatomici: regione cervico-cefalica; torace; addome; pelvi; scheletro. • Nella PET probabilmente correlati alla malattia: vanno segnalate a) Sede della lesione: nodali – milza – midollo e scheletro – altri sedi extra-nodali. b) Entità della captazione: utilizzare la seguente classificazione: bassa (≤ MBPS) – moderata (> MBPS ≤ fegato) – elevata (> fegato). c) Tipo di captazione: focale/diffuso (in particolare per la milza e il midollo); eterogeneo/omogeneo se rilevante d) Area/e di assente captazione in sedi interessate in precedenza da malattia (mirroreffect) • Nella PET probabilmente non correlati alla malattia (ad. es. tiroide, ghiandole salivari, polmone, intestino etc.) (new lesion) • Nella TC, rilevanti per la gestione del paziente anche se non captanti (ad es. versamento pleurico, pericardico, ascitico, aneurisma aorta toracica o addominale).

Conclusioni cliniche Stadiazione • Commento sintetico sulle aree nodali e extranodali di captazione con indicazione dell’ipotesi diagnostica più probabile e di eventuali ipotesi alternative (nel caso la diagnosi di linfoma non sia disponibile) (ad es. captazione focale in sedi nodali ed extranodali in sede sovra- e sottodiaframmatica). Eventuale indicazione dello stadio metabolica di malattia (AnnArbor) • Sede, attività metabolica (SUVMax) e dimensioni della Reference MetabolicLesion; sede e dimensioni della lesione di maggiori dimensioni (asse trasverso) • Indicazione di eventuali approfondimenti diagnostici • Reperti TC rilevanti nella gestione clinica del paziente Ristadiazione in corso o al termine della terapia • Commento sintetico sulle aree nodali e extranodali di captazione consistenti con persistenza di malattia, se presenti • Sede, attività metabolica (SUVMax), dimensioni e Deauville score della Reference MetabolicLesion; sede e dimensioni della lesione di maggiori dimensioni anche se non attiva metabolicamente (preferibile misurare le dimensioni della lesione identificata come di maggiori dimensioni identificata nello studio basale). • Area/e di captazione non presenti nello studio basale; se possibile dare una interpretazione delle nuove anormalità tenendo conto anche del quadro radiologico e/o della clinica (possono essere dovute alla presenza di linfoma o non specifiche) • Confrontare sempre lo studio interim/fine terapia con studio PET/CT basale e far riferimento ad eventuali altre indagini diagnostiche/dati clinici rilevanti. • Indicazione di eventuali approfondimenti diagnostici • Informazioni nella TC rilevanti nella gestione del paziente • Definizione della risposta alla terapia secondo lo schema di Lugano - Risposta metabolica completa:

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Score 1,2,3 in sedi nodali/extranodalicon o senza massa residua alla TC - Risposta metabolica parziale Score 4,5 con riduzione dell’attività metabolica rispetto allo studio baseline e presenza di una massa residua di qualsiasi dimensione (nella PET interim questi reperti indicano una malattia che sta rispondendo alla terapia mentre nella PET finale indicano malattia residua). - Malattia stabile Score 4,5 senza una riduzione significativa della attività metabolica rispetto allo studio baseline - Progressione di malattia Score 4,5 con incremento dell’attività metabolica rispetto allo studio baseline e/o comparsa di nuova/e lesione/i indicative di linfoma.

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ALLEGATO 2 ALGORITMO TUMORI EMATOLOGICI

CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce

Linfoma non-Hodgkin* x x x x x x x x x x x x

Linfoma di Hodgkin* x x x x x x x x x x x x

Mieloma Multiplo* x x x x x x x x x x x

Mielodisplasie* x x x x x x x x x

Leucemie acute* x x x x x x x x x

CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce

x x x x x x x

Linfoma di Hodgkin* x x x x x

Mieloma Multiplo* x x x x

Mielodisplasie* x x x

Leucemie acute* x x x x

*

a es: melphalan, ciclofosfamide, clorambucil, thioguanina; 6-mercaptopurina etc

b es: ibrutinib, idelalisib, lenalidomide, talidomide etc;

c es: citarabina, azacitidina, bortezomib etc

d es: CHOP, CHOEP, CVP, DHAP, ICE, G-MALL, NILG, ciclofosfamide, bendamustina, vincristina, citarabina, etoposide, doxorubicina, metotrexate etc

e es: R-CHOP, BR, R-CVP, R-DA-EPOCH, CODOX-M, MACOB

f es: rituximab, ofatumumab, obinutuzumab, blinatumumab etc,

g es: rituximab etc

CN1 CN2 S.Croce

trasfusioni x x x

aminobisfosfonati x x x

immunoglobuline x x x

plasmaferesi x x

idratazione x x x

terapia antibiotica EV x x x

Linfoma non-Hodgkin*

Le terapie relative alle singole patologie sono quelle indicate dai PDTA regionali in relazione all'eta' del soggetto, stato generale di salute, comorbidita'

e/o fitness secondo gli algoritmi di uso comune (ECOG, WHO etc) o indicati dalle societa' scientifiche (FIL, GIMEMA, AML score etc

Chemio-immuno e

terapia (CIT)

EV

Immunoterapia (IT) f

EV

Chemioterapia a

convenzionale

OS

Terapia biologica b

OS

Terapia sottocute c

SC

Chemioterapia (CT) d

EV

Radioterapia

N.B.: ASL CN1 prosegue nelle attività attuali, con specificazione di dettaglio di prossima valutazione

Centri per erogazione terapie dei Tumori Ematologici_Piemonte Sud-Ovest

TERAPIE DI SUPPORTO E PALLIATIVE

Immunoterapia (IT) g

SC

Trapianto (Tx)

autologo

Trapianto (Tx)

allogenico

AO S.Croce e

Carle Cuneo

Terapia intratecale

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Tumori Ematologici

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