Percorso di cura “Scompenso cardiaco” Medicina di...
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Percorso di cura
“Scompenso cardiaco”
&
Medicina di iniziativaDott. Lino Gambarelli
MMG ScandianoBologna 21 /06/2012
Distretto di Scandiano
� 53 MMG (60% in Gruppo)
� Popolazione 80.000 Ab.
� 4 Nuclei di Cure Primarie
� Scandiano/Viano
� Castellarano/Baiso
� Casalgrande
� Rubiera
Esistono 6 “Medicine di Gruppo”
2 Scandiano (11 mmg)
1 Castellarano (6 mmg)
1 Rubiera (3 mmg)
2 Casalgrande (7 mmg)
Obiettivi
� realizzare progetti di medicina di iniziativa su patologie croniche rilevanti (diabete, rischio cardiovascolare, scompenso cardiaco,BPCO, ecc.)
� sviluppare un sistema di relazioni tra professionisti delle cure primarie e delle cure specialistiche e professionisti degli altri profili professionali, che riconosca da un lato gli ambiti di responsabilitàprofessionale della medicina generale, come condizione per assicurare continuità ai percorsi diagnostico-terapeutici degli assistiti, e valorizzi dall’altro la competenza specifica degli specialisti nell’ambito di linee guida condivise
Modello di riferimento:
Care management
� Il modello di Care Management propone una “cassetta degli attrezzi” composta di:� linee guida e protocolli specifici di assistenza per
ciascun profilo di cura;� guide per il paziente e il care manager;� una scheda informatizzata, su cui sono registrati
tutti i dati e le attività, al fine di effettuare il monitoraggio e l’elaborazione degli indicatori di valutazione.
Care manager
� In questo scenario, spesso viene a mancare il ruolo di chi mantiene le fila del percorso di cura che aspira ad essere continuativo e integrato nel tempo
� Questo è il ruolo della nuova figura che prende il nome di Care Manager
� Il Care Manager è funzionalmente legato al gruppo - in particolare all'assistenza alle malattie croniche - ed èprofessionalmente identificato nella figura dell’infermiere
� Il suo vero ruolo innovativo sta nella promozione della salute e degli stili di vita.
Presa in carico
� Attraverso l'introduzione di questa figura si sperimenta un innovativo modello di presa in carico che prevede un processo di cura basato su una serie di interventi sanitari coordinati e di comunicazione con il paziente su ambiti clinico-comportamentali, con un impatto significativo sulla partecipazione dello stesso paziente alla gestione della propria salute
Scenario futuro
� Ogni assistito dovrà essere affiancato dal gruppo di MMG e dal suo Care Manager, che non è una figura medica ma sanitaria con funzione di “guida”, una figura di profilo sanitario elevato.
� La maggior parte delle malattie croniche implicano una tale complessità dei processi di cura da mettere in grave difficoltà le persone anziane, i cronici i disabili e tutti coloro i quali hanno problemi di fruizione dei servizi.
� In tale ottica il Care Manager è un forte supporto al rilancio dell’equità del sistema sanitario.
Operativamente
� Il Care Manager aiuta il paziente a seguire il piano di cura stabilito dal medico, misura i miglioramenti ottenuti nello stato di salute e valuta i suoi fabbisogni assistenziali.
� Questo nuovo “assistente alla salute” si pone a fianco dell’individuo in ogni momento del percorso, sostenendolo nel cambiamento delle abitudini di vita e educandolo a prendersi cura di sé.
Strumenti che il care manager offre al
paziente
� Sapere come e quando consultare il medico.� Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi.� Assumere correttamente i farmaci.� Effettuare gli esami ed i controlli raccomandati.� Sapere come mantenere la malattia sotto
controllo.� Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi.� Far leva sui punti di forza per superare gli
ostacoli.� Effettuare le visite specialistiche e i follow-up.
Requisiti di qualità
� Struttura : ambulatorio dedicato all’interno della “medicina di gruppo”, cartella informativa condivisa tra medico, care manager, segreteria
� Processo: linee guida condivise, protocolli e procedure scritte
� Esiti: misurazione dello stato di salute e delle ricadute in termini di ricoveri, complicanze e eventi che necessitano il ricovero
L’esperienza della Medicina di
Gruppo di Scandiano
Gestione integrata dello scompenso cardiaco
Studio medico associato
� Staff: 6 medici di medicina generale, tre segretarie, due infermiere
� Il numero di assistiti in capo ai 6 medici è8.800
� I medici, il personale infermieristico e il personale amministrativo sono tra di loro collegati con una rete interna.
� Le agende degli ambulatori medici e degli ambulatori dedicati sono condivise da medici e infermiere.
n° contatti totali in un mese 6489
1886Ricette e certificati
404
Prestazioni infermieristiche
Visite mediche
4603
Fasi della sperimentazione
� Condivisione tra MMG del Gruppo e Specialisti cardiologi delle Linee Guida sullo Scompenso Cardiaco
� Formazione personale infermieristico (comune tra infermieri dello studio associato e infermieri dell’ospedale)
� Valutazione dopo un anno di attività della aderenza a questo tipo di assistenza da parte del paziente
� Valutazione ricoveri dei pazienti seguiti nell’ambulatorio dedicato allo scompenso cardiaco.
� Durata della sperimentazione e osservazione 1 anno.
Caratteristiche dei pazienti
� 18 di sesso maschile e 13 di sesso femmine con una età media di 70 anni.
� Gravità: classe NYHA II / III� 1 o più ricoveri nell’anno precedente
l’inserimento nell’Ao� Consenso ad essere seguito in Ao (scritto e
condiviso)� Possibilità di raggiungere l’ambulatorio
Ambulatorio dedicato per scompenso
cardiaco
0
2000
4000
6000
8000
10000
Serie1 8800 88 31
assistiti SC totali SC in Ao
1%
Pazienti seguiti nell’ambulatorio
dedicato allo scompenso cardiaco
HF in Ao35%
Hf non in Ao65%
ATTIVITA’PREST / mese
OPERATORE/I
Visita medica (dopo incontro con IP) 1 Medico/IP
Controllo PA, FC, peso, presenza edemi, sintomi soggettivi come dispnea o astenia.
1/2 IP
Verifica difficoltà ad assumere farmaci (anche telefonica)
Ad ogni visita e al bisogno
IP
Rinforzo raccomandazioni gestione terapia Ad ogni visita e al bisogno
IP
COMPILAZIONE CARTELLA Ad ogni visita Medico/IPEDUC. SANITARIA INDIVIDUALE (stili di vita) 2 IPRICHIAMO dei non responders IP
Prescrizione esami del follow-up e appuntamenti esami
variabile Medico/IP
Invio secondo livello variabile Medico
Attività infermieristica(mese)
0
100
200
300
400
500
Serie1 401 20 63
Contatti totali Ao HF Ao Diabete
Drop out
� Decessi 4 (non a causa di patologia cardiaca ma in tre casi per neoplasia e un caso per patologia respiratoria)
� Non “complianti” 3 (si sono ritirati perchéhanno ritenuto troppo impegnativa per loro una tale modalità assistenziale).
Ricoveri ospedalieri
� Ricoveri osp. Totali (n°) 44 10� > 1 ricovero osp. (n°) 22 2� Usciti dal progetto 3 (10%)� Deceduti 4 (13%) non cause cardiache
basale 18-24 mesi
Pazienti ricoverati nell’ultimo anno
25%
75%
1 o >1
nessun ricovero
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!
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