PERCORSI DI CURA E RIABILITAZIONE DI SALUTE...

PERCORSI DI CURA E RIABILITAZIONE DI SALUTE MENTALE IN LOMBARDIA

Diversamente

Milano, 19.9.2011

Conferenza del Dott. Giorgio CeratiA.O. Legnano

martedì 31 gennaio 2012

PSICHIATRIA DI COMUNITA’: FUNZIONI • Passaggio dalla custodia alla cura del malato di mente• Riduzione fino ad abolire la funzione dell’ O. Psichiatrico• Cura e trattamento nella comunità del malato al fine di non

stravolgere le abitudini di vita ed evitare i danni da istituzionalizzazione

• Sviluppo in un ambito territoriale definito di servizi di cura, riabilitazione, assistenza

• Organizzare una rete di servizi dove l’integrazione e la continuità dei trattamenti sia garantita ed organizzata su programmi di intervento centrati sul bisogno del paziente

• Disponibilità della rete dei servizi a tutta la popolazione• Sviluppare programmi di prevenzione sui fattori di rischio

biologici, psicologici e sociali• Attivare le risorse terapeutiche della comunità con

programmi di educazione sanitaria, sostegno ai familiari, collaborazione con le agenzie di volontariato sociale

A.O. Legnano – dr. Giorgio Cerati


INTERVENTI PRIORITARI:

(…) formulazione di piani terapeutico-preventivi o terapeutico-riabilitativi personalizzati, con

assegnazione di responsabilità precise e precise scadenze di verifica (…)(…) il coinvolgimento delle famiglie nella formulazione

e nella attuazione del piano terapeutico (…)POLITICHE PER PROGRAMMI DI SALUTE:

(…) è necessario predisporre un quadro programmatico che punti alla coordinazione strategica di tutti i soggetti coinvolti (…)

IN ITALIA - IL PROGETTO OBIETTIVO PER LA TUTELA DELLA SALUTE MENTALE 1998-2000



A.O. - DSM

UOP A UOP B

CPS 1

SPDC + DH

SR

CPS 2

CD

CRTCP

ORGANIZZAZIONE DSM LOMBARDIA Progetto Obiettivo Regionale 1995 – 1997



SERVIZI PER LA SALUTE MENTALE IN LOMBARDIA: situazione di partenza

Il Piano Regionale per la Salute Mentale (PRSM), approvato nel 2004 dalla Giunta Regionale lombarda si inseriva in un quadro di servizi di salute mentale ben radicati nel territorio: i Dipartimenti di Salute Mentale (DSM), le U. O. di Psichiatria e i loro presidi CPS, SPDC, SR (P. O. regionale 1995)

L’analisi dei dati di attività mostrava una notevole offerta di prestazioni, evidenziando però che i percorsi di assistenza erano caratterizzati da criticità riscontrabili sia nei servizi territoriali che nei residenziali: – insufficiente differenziazione della domanda– scarsa progettualità nei percorsi di cura– carenze di coordinamento e di integrazione a più livelli– strutture poco flessibili, poco duttili ai mutamenti– incostante continuità-responsabilità di presa in carico



Risorse, reti e percorsi di cura• Nel territorio (luogo ‘normale’) le realtà esistenti

realizzano iniziative, insieme o autoorganizzate

• Fioritura di risposte della comunità utili per il recupero e la qualità di vita del paziente: il soggetto e la società, protagonisti attivi

• “Fare insieme”: coinvolgere le persone, destinatari degli interventi, in tutte le fasi; partnership con le reti / risorse della sussidiarietà orizzontale

• Utilizzo integrato di risorse informali e formali, pubbliche e private: percorsi clinici (presa in carico)

• Soggetti che “concorrono” alla salute mentaleA.O. Legnano – dr. Giorgio Cerati


PIANO REGIONALE SALUTE MENTALE (PRSM - dgr 7/17513 del 17 Maggio 2004)

• Partire dalle buone pratiche esistenti, valorizzandole nella prospettiva della psichiatria di comunità

• Promuovere l’integrazione tra i soggetti istituzionali e non istituzionali che concorrono alla tutela della salute mentale (rete) nella risposta ai bisogni emergenti

• Ridefinire i percorsi di cura (pr. individuali) nel territorio e i modelli clinico-organizzativi della residenzialità

• Introdurre progettualità e flessibilità nei meccanismi organizzativi e gestionali: i programmi innovativi

• Promuovere la qualità dell’assistenza• Qualificare le professioni attraverso la formazione



PRSM e soggetti che concorrono alla tutela della salute mentale

• Regione• Aziende Sanitarie Locali (ASL)• Aziende Ospedaliere (AO / DSM)• Soggetti erogatori privati accreditati• Medici di Medicina Generale• Enti Locali (Comuni, Provincia)• Associazioni, Volontariato, Terzo settore

Nuovi bisogni (i cambiamenti epidemiologici) e nuovi soggetti in campo (istituzionali e non):

1) Le dimensioni culturale e istituzionale2) La dimensione clinico-organizzativa



Piano Regionale Salute Mentale: azioni e norme attuative

1. Attivare una funzione di coordinamento con tutti i soggetti che concorrono alla salute mentale nei territori: - Organismo di coordinamento per la salute mentale, promosso dalle ASL (circolare 19 san / 2005)

2. Riorganizzare i modelli di assistenza:- Ridefinire i percorsi di cura territoriali (DGR 3776/2006 all.15; DGR 5743/07 all. 7) - Riqualificare la residenzialità (DGR 4221/2007, ecc.) - Attivare programmi innovativi (d.DGS 11132/2004)

“Sviluppo e innovazione in psichiatria: Linee di indirizzo regionali per il triennio 2009 – 2011” (DGR 8501/2008)



PRSM - Lo scenario istituzionale

Definire ruoli e funzioni dei diversi Enti, servizi e soggetti che collaborano nell’area salute mentale: prospettiva

di una “comunità per la salute mentale”

Organismi di coordinamento per la salute mentale, che promuovano l’integrazione tra ASL, Enti locali, Aziende Osp., altri soggetti erogatori, rete sociale e terzo settore per: - l’analisi dei bisogni del territorio- la programmazione dell’impiego delle risorse- l’integrazione della rete socio-sanitaria-le iniziative di prevenzione e promozione salute mentale



Psichiatria di comunità, percorsi clinici territoriali, presa in carico

Investire in termini organizzativi e gestionali sui percorsi territoriali per promuovere una psichiatria di comunità che operi in un territorio funzionale ampio integrando i diversi servizi e collaborando con la rete informale e formale

• Differenziazione dei percorsi: Consulenza (medicina generale) e Assunzione in cura (cure specialistiche)

• Piano di trattamento individuale per gli utenti con disturbi psichici gravi e bisogni complessi - la presa in carico “forte”: responsabilità, continuità, governo clinico del percorso, PTI• Flessibilità nei modelli organizzativi per favorire l’integrazione e l’alleanza con i soggetti non istituzionali e la rete sociale

Piano Regionale Salute Mentale



OBIETTIVI CLINICO-ORGANIZZATIVI DEL PRSM: la diversificazione della domanda e dei

Percorsi territoriali

Accoglienza Valutazione

ConsulenzaAl MMG

Assunzione in cura

Presa in Carico -

PTI e case management

Assistenza di 1° livello

Assistenzadi 2° livello



PERCORSO CLINICO IN PSICHIATRIA • Primo contatto, invio, richiesta• Colloquio clinico di valutazione diagnostica- nosografica e psicopatologica- funzionale e dinamica- delle risorse e resistenze del paziente• Proposta di trattamento- farmacologico- psicoterapeutico- riabilitativo e assistenziale• Presa in carico- formulazione e gestione del programma in équipe- Intervento a lungo termine- utilizzo delle risorse interne ed esterne all'équipe



La metodologia dei percorsi clinici

Valutazione mirata dell’utente, proponendo percorsi di cura differenziati a seconda del bisogno: i modelli clinico-organizzativi utili a governare il processo assistenziale del PRSM.

la consulenza: una modalità di lavoro strutturata di collaborazione tra DSM e medicina generale idonea per gli utenti con disturbi meno gravi che non esigono continuità di cure specialistiche;

l’assunzione in cura: percorso di trattamento per gli utenti che necessitano di trattamento specialistico continuativo, nell’ambito di una relazione terapeutica duale, non interventi multiprofessionali;

presa in carico: percorso di trattamento integrato per soggetti affetti da disturbi psichici gravi, a maggior rischio di abbandono, che presentano bisogni molteplici, e necessitano di uno specifico programma personalizzato a cura di un’équipe multiprofessionale.



Trattamento integrato (presa in carico)

indicato per disturbi psichici gravi e bisogni “complessi”: responsabilità e continuità

Referente complessivo del progetto che, all’interno di una relazione significativa con il paziente, assume una funzione specifica di monitoraggio del percorso e ne favorisce l’integrazione: garante della “presa in carico”

lavoro d’équipe valutazione multidimensionale PTI - piano di trattamento individuale

“case manager” (comunitario)



Organizzare il Piano di Trattamento Individuale (PTI), come impegno clinico e strumento del programma di cura

è contenuto nella cartella clinica e sottoscritto è regolarmente aggiornato contiene le motivazioni che hanno reso necessario il trattamento di presa in carico indica le prestazioni che saranno erogate nell’ambito delle diverse attività (clinica, riabilitativa, di assistenza, di intermediazione, di coordinamento) presuppone e stimola il lavoro dell’équipe identifica un ruolo di case manager



SCHEDA SINTETICA DI PIANO DI TRATTAMENTO INDIVIDUALE (PTI) - 1

Motivazioni della presa in carico:

• diagnosi (ICD 10) ……………………………………• funzionamento psicosociale: ottimo □

buono □ moderatamente deficitario □ gravemente deficitario □

• rete sociale/familiare: presente □ deficitaria □ assente □

• precedenti trattamenti psichiatrici: presenti □ assenti □




• Obiettivi del progetto di PTI: …...…………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….…………………………………………………..

• Micro-equipe:

• Psichiatra: ……………………..…… • Psicologo ………………………• Infermiere: ………………….………. • Educatore: …………………………...• Assistente sociale ……………………• Referente del PTI (case manager): ………………………A.O. Legnano – dr. Giorgio Cerati



Programma di cura

• Colloqui psichiatrici : SI NO (frequenza…. )• Colloqui psicologici: SI NO (frequenza ……….)• Farmacoterapia SI NO• Psicoterapia : SI NO• Interventi domiciliari SI NO• Coinvolgimento / sostegno ai familiari SI NO• Interventi sociali SI NO• Attivazione risorse sociali (progetti con Enti pubblici,

privato sociale, volontariato) SI NO• Interventi riabilitativi SI NO• Interventi di inserimento lavorativo SI NO• Inserimento al CD SI NO (sede del CD) ………………• Inserimento in Struttura Residenziale SI NO

se SI: tipo di SR ……………………. Sede della SR ………….• Sede di eventuali ricoveri ospedalieri : ………………………………



Diagnosi funzionale base del programma di cura

diagnosi nosografica e gravità clinica, funzionamento psicosociale, caratteristiche della rete familiare e

sociale, precedenti trattamenti

• Le scale di valutazione del funzionamento psicosociale, da integrare con la relazione e l’osservazione clinica

• I metodi di valutazione delle reti personali: le carte di rete

• La relazione personale e il modello dell’integrazione funzionale

La “valigetta” del case managerA.O. Legnano – dr. Giorgio Cerati


REVISIONE DEL SISTEMA RESIDENZIALITÀ: da strutture-contenitori a programmi di cura

I principi guida svolti:

• Personalizzazione: il PTR - Progetto Terapeutico Riabilitativo, elaborato in coerenza con il PTI

• Differenziazione funzionale SR: → livello di intervento terapeutico-riabilitativo → grado di intensità assistenziale offerto

• Definizione della durata e intensità riabilitativa dei programmi: alta, media, bassa intensità

• Identificazione di tre principali aree funzionali: riabilitativa, assistenziale, residenzialità leggeraA.O. Legnano – dr. Giorgio Cerati


Area Riabilitativa

Programmi di carattere specificatamente riabilitativo

Progetti terapeutico-riabilitativi a termine

Esclusiva competenza sanitaria

Programmi funzionali al Piano di Trattamento Individuale elaborato in sede territoriale

Comunità Riabilitativa Alta Assistenza (CRA)Assistenza alto grado 24hDurata max 18 mesi

Comunità Riabilitativa Media Assistenza (CRM)Assistenza medio grado 24hDurata max 18-24 mesi

Piano Regionale Salute Mentale - Residenzialità



Area Assistenziale

Programmi che non necessitano di interventi riabilitativi intensivi

Diversi gradi di misura assistenziale

Competenza sanitaria prevalente ma non esclusiva

Durata del periodo di degenza stabilita caso per caso

Comunità Protetta Alta Assistenza (CPA)Assistenza alto grado 24hDurata 36 mesi e accordo conASL per programmi più lunghi

Comunità Protetta Media Assistenza (CPM)Assistenza medio grado 12hDurata 36 mesi e accordo conASL per programmi più lunghi




Area Sociale: “residenzialità leggera”

Programmi che non hanno il loro fulcro nella SR ma che per essere attuati necessitano di una situazione abitativa adeguata

Proposte abitative di tipologia molto variabile (Casa Alloggio, Casa Famiglia, Appartamenti Autonomi, ecc)



Il contesto di riferimento di tutto il PRSM: la psichiatria di comunità, fortemente radicata nella rete sociale territoriale

La residenzialità leggera, sperimentata in vari programmi innovativi in atto, ora è attivata in regime ordinario


Ruolo dell’OCSM - ASL: programmazione utilizzo appropriato risorse Centralità del PTR specifico per il paziente, in coerenza con il PTI Distinzione fra funzioni riabilitative e assistenziali Revisione delle SR e dei programmi di cura

Riordino della residenzialità psichiatrica in attuazione del PRSM: la normativa regionale introdotta nella DGR 4221/2007

sistema totalmente nuovo a regime dall’1.1.2008 (d. dgs 15.11.07 - 13711), con revisione tariffaria differenziata per programmi

• Le tipologie dei programmi riabilitativi, intensità e durata• Le aree funzionali delle SR e la residenzialità leggera• Oltre a riclassificazione e requisiti di accreditamento

Residenzialità - Indirizzi del PRSM:dalle strutture ai programmi di cura



Residenzialità leggera - quadro normativo: esempio di integrazione sociale e sanitaria

I programmi di residenzialità leggera, per essere realizzati, si devono basare sul reperimento di opportune soluzioni abitative attraverso forme idonee di sostegno sociale, da individuare con il concorso degli Enti coinvolti negli Organismi di Coordinamento per la Salute Mentale

• Finanziamento della quota sanitaria a carico del SSR tramite le ASL• Spese di tipo alberghiero (abitative, vitto…) competenze non-sanitarie •“Attività sanitarie a rilevanza sociale”: richiedono la compartecipazione dei costi da parte degli enti locali e del reddito individuale (ISEE)•“Attività sanitaria e socio-sanitaria nell’ambito dei programmi riabilitativi a favore dei malati psichici” (v. LEA): bassa assistenza 60% > Comuni

• L’attuazione reale dei programmi di R. L. - diritti sociali “cittadinanza”: messa alla prova dell’integrazione socio-sanitaria, tavoli distrettuali OCSM con gli Uffici di Piano: LR n. 3 e “quota sociale” (programmazione PdZ)



Un modello di abitare comunitario intermedio tra territorialità e residenzialità, tra risposte sanitarie (riabilitative) e sociali (diritto di cittadinanza): i confini con le esperienze di housing sociale

Programmi di diversa origine e storia: ampio spettro di attività possibili, specie gli interventi di rete sociale nelle loro varie forme

Rivolti al sostegno dell’autonomia acquisita dall’utente, definiti sulla base dei bisogni individuali, da attuarsi da parte di soggetti accreditati per attività di psichiatria

Si accredita il programma, non la struttura Interventi “sanitari”, sostenibili con idonee garanzie di

ordine “sociale” (nel rispetto dei diritti della persona)

Modelli di residenzialità leggera



PRSM: i programmi innovativiProgetti di lavoro per rispondere ai nuovi bisogni,

modelli gestionali per rendere organica l’integrazione pubblico / privato, DSM / rete (soggetti non-istit., flessibilità)

Attuazione dei programmi triennali di azioni innovative per la salute mentale:

• Qualità e Formazione - QF: 11 programmi conclusi• Area Territoriale - TR: 42 programmi attuati, di 37

soggetti in 13 ASL, valorizzazione € 13 milioni• Area Residenziale - RS: 16 programmi finanziati• Metodo della progettualità, tematiche strategiche

territoriali, nuovo investimento annuale/triennale: DGR 8501/2009, fino al 2011 …e oltre!?

Piano Regionale Salute Mentale



Tematiche strategiche

– intervento precoce nelle psicosi– inserimento lavorativo;– modelli di intervento integrato nei disturbi

psichici gravi;– lavoro di rete (esempio: facilitatori / aiutanti

naturali; rapporto con i MMG)– disturbi emergenti: disturbi psichici comuni

(ansia e depressione nell’adulto e nell’anziano), disturbi dell’alimentazione e della personalità, quadri complessi con rilievo comportamentale e sociale (aree di confine)



L’integrazione e (è) la psichiatria • Scienza multidisciplinare storicamente basata su

approcci biologici, psicologici, sociali • Attuali indirizzi internazionali: modelli clinici

integrati non unica dottrina (ideologia)• Fonda la realtà operativa post-180: psichiatria di

comunità, responsabilità e continuità; la professionalità dell’operatore, équipe integrata

• PTI, PTR: la persona e l’integrazione funzionale • La rete, il case management comunitario, la

personalizzazione degli interventi• Sussidiarietà e integrazione nei programmi

innovativi per la salute mentaleA.O. Legnano – dr. Giorgio Cerati


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