U n i t à d i O n c o l o g i a M e d i c aU n i t à S a n i t a r i a L o c a l e d e l l a V a l l e d ’ A o s t a

Aosta, anno 2006

PERCONOSCERE

MEGLIOLA CHEMIOTERAPIA

informazioni per le persone in cura antitumorale

IntroduzioneLa persona che si trova a vivere un’esperienza importante, come quella di un trattamento antitumorale, ha bisogno di aiuto per affrontarla al meglio, per trarre i maggiori vantaggi dalla cura e per limitarne il più possibile i disagi.

Durante il periodo del trattamento molte delle energie del paziente dovranno essere rivolte a questi fini.Egli può trovare supporto in se stesso, nei famigliari e negli amici, nel personale direttamente coinvolto nella somministrazione della terapia (medici e infermieri dell’Oncologia) o in altri che possono essere vicini durante questo periodo: il medico di famiglia, gli altri specialisti ospedalieri, lo psicologo ed altri ancora.

Davanti a questa nuova esperienza c’è sempre bisogno di essere informati, di non essere e di non sentirsi soli, di avere i giusti supporti tecnici ed emotivi affinché questa esperienza, forte e importante, sia il più possibile positiva.

Questo opuscolo vuole rispondere per quanto possibile a queste esigenze, soprattutto a quella di tipo informativo, dando notizie utili sul compito importante che svolge la cura, su quello che può succedere durante il trattamento e su come comportarsi di conseguenza. Sono informazioni generali che dovranno quindi essere sempre adattate alla singola situazione, in quanto ogni esperienza è personale ed anche le soluzioni devono essere personalizzate.Si è cercato di fornire un’informazione equilibrata, senza false rassicurazioni e senza l’allarme ingiustificato che di solito viene evocato dalla parola chemioterapia.

Questo opuscolo è uno strumento e non può sostituirsi al rapporto umano tra il paziente, la famiglia e gli operatori. Vuole però essere una buona base perché questo rapporto sia il più possibile chiaro e collaborativo.Durante le visite, i medici oncologi vi segnaleranno quali possono essere i problemi più prevedibili, ciò che può succedere con maggiore probabilità con la vostra terapia. Voi potete utilizzare questo opuscolo leggendolo tutto (anche se è un po’ lungo) oppure leggendo la parte generale subito ed i capitoli relativi agli effetti collaterali solo in caso di loro comparsa: di certo non si verificheranno tutti.

In conclusione speriamo che questo opuscolo diventi uno strumento utile, un compagno di viaggio rassicurante.

FrancescoDiVito a nome di tutta l’Unità di Oncologia Medica USL Regione Valle d’Aosta

Siringraziano:

. la Ditta Novartis per aver offerto la pubblicazione dell’opuscolo informativo

. il dottor M. Marangolo, per aver gentilmente permesso di utilizzare parte del documento informativo dell’Unità di Oncologia di Ravenna

. tutti coloro che hanno partecipato alla stesura di questo Opuscolo ed in particolare Chicco Margaroli per le illustrazioni

...e infine tutti coloro che vorranno migliorarlo segnalando pareri e suggerimenti.

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Perché è utilee come funziona la chemioterapia

. Che cosa è

. Dove e come si effettua la chemioterapia

. Controindicazioni alla chemioterapia

. Terapie di associazione

. Verifica dell’efficacia della chemioterapia

. Chemioterapia e vita quotidiana

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Che cosa éLa chemioterapia antitumorale è l’insieme dei farmaci in grado di ostacolare il tumore, interferendo con la crescita delle cellule tumorali o determinandone la morte. Solo quarant’anni fa non si conosceva nessuna terapia valida contro i tumori maligni in fase avanzata; le neoplasie che non erano abbastanza localizzate da poter essere asportate chirurgicamente o irradiate avevano un’evoluzione invariabilmente fatale, senza che si potesse intervenire per modificare le cose.Oggi il quadro è profondamente cambiato e le cure sono più efficaci, anche se resta ancora molto da fare per ottenere un incisivo controllo di molti tumori mediante la terapia medica.

Alcuni tumori maligni sono definitivamente guaribili con la chemioterapia (da sola o in associazione con la chirurgia e/o la radioterapia), mentre per molti casi è possibile ottenere un efficace effetto migliorativo, che porta cioè ad un prolungamento della sopravvivenza, o palliativo cioè con un miglioramento della qualità di vita.Attualmente si possono utilizzare alcune decine di farmaci chemioterapici, che possono essere impiegati uno alla volta o in associazione. La scelta della terapia più opportuna dipende da numerosi fattori, quali il tipo e le caratteristiche specifiche della neoplasia (comprese la sede di origine e l’estensione della stessa), l’eventuale presenza di altre malattie, l’età del paziente, le sue condizioni generali e la sua volontà.

Prima di intraprendere il trattamento, il medico oncologo ha sempre il compito di illustrare il piano di cura al paziente che, a sua volta, ha il compito di informarsi e chiedere tutti i chiarimenti che ritiene utili. L’importanza dell’informazione e dell’accordo della persona che inizierà un trattamento è sottolineata dalla firma del suo consenso informato, atto importante dal punto di vista legale ed etico.

Dove e come si effettua la chemioterapiaIl trattamento con farmaci chemioterapici viene effettuato più spesso in regime di Day-Hospital (ospedale di giorno), cioè in un locale ospedaliero ma con permanenza limitata, di solito di qualche ora. Può, meno frequentemente, essere necessario un periodo di ospedalizzazione più o meno prolungato, oppure la cura può essere effettuata tutta a domicilio, nei casi in cui i farmaci vengano assunti per bocca.Il ricovero in ospedale, quando necessario, può durare qualche giorno o, solo occasionalmente, il trattamento chemioterapico può prevedere una degenza più prolungata.La chemioterapia si somministra attraverso vie differenti:

n solitamente per via generale, in modo che si distribuisca a tutto l’organismo, - più spesso per via endovenosa (infusione in una vena)- più raramente con altre modalità quali la via orale (per bocca), la via intramuscolare (iniezione in un muscolo) e quella sottocutanea (iniezione al di sotto della pelle).

I farmaci somministrati per via endovenosa possono essere infusi in una vena periferica (in genere di un braccio) o attraverso un catetere venoso centrale (CVC) che è un tubicino di silicone, posizionato stabilmente nelle grosse vene della base del collo o del torace.Il catetere venoso centrale si usa di solito nei trattamenti chemioterapici prolungati o quando non sia disponibile una vena periferica. Il catetere venoso centrale può essere dotato di un serbatoio che viene fissato sotto la pelle (Port); in tal modo tutto il sistema non è visibile dall’esterno e, quando necessario, può essere accessibile perforando il serbatoio con un ago apposito. Per le infusioni prolungate, il Port o il CVC sono collegati con un tubicino ad un dispositivo esterno di infusione (pompa portatile), in grado di infondere i farmaci in modo continuativo e regolare;

n più raramente per somministrazione locale o regionale, cioè solo in una parte limitata del corpo. Il suo scopo è quello di ottenere la massima concentrazione dei farmaci nella neoplasia, risparmiando gli altri tessuti dell’organismo. Questa modalità è utilizzabile solo in casi selezionati e può consistere nell’infusione di farmaci in uno spazio o in una cavità corporea o in un’arteria:

- via intratecale (nel liquido che circonda il midollo spinale)- via intrapleurica (nel liquido che umidifica la membrana che riveste i polmoni)- via intraperitoneale (nel liquido che umidifica la superficie di gran parte degli organi contenuti

nell’addome)- via intravescicale (nella cavità vescicale) - via arteriosa, attraverso un’arteria che porta il sangue ad un organo o ad una regione corporea sede

di neoplasia. Inoltre, la chemioterapia si può somministrare in modo continuativo oppure, più frequentemente,

con cicli ripetuti ad intervalli costanti, cioè si alternano giorni di cura a giorni o settimane di “riposo”. Ciò perché vi sono farmaci la cui ottimale azione antitumorale richiede un’infusione endovenosa rapida, mentre l’efficacia di altri necessita di un’infusione endovenosa prolungata.

Ad ogni somministrazione di terapia, viene sempre previsto il giorno della somministrazione successiva; a volte però, il trattamento deve essere rinviato perché il paziente possa riprendersi dalla tossicità del ciclo precedente.In determinati casi è anche possibile rinviare il trattamento chemioterapico per consentire al paziente di soddisfare impegni personali di particolare importanza.È comunque da ricordare che risultati terapeutici ottimali possono essere conseguiti solo con dosi piene di farmaci somministrate ad intervalli di tempo adeguati.

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Controindicazionialla chemioterapiaVi sono condizioni in cui non è consigliabile l’utilizzo della chemioterapia, perché questa potrebbe causare più effetti negativi che miglioramento delle condizioni di salute.

n controindicazioni generiche sono ad esempio: un intervento chirurgico di una certa entità nelle settimane immediatamente precedenti, la grave mielodepressione (basso valore dei globuli del sangue), le infezioni in atto, lo stato di gravidanza, l’età molto avanzata, i gravi disturbi psichiatrici, le condizioni generali molto compromesse, la difficoltà ad essere controllato regolarmente durante il trattamento, la carente informazione, il mancato consenso;

n controindicazioni specifiche: la presenza di malattie concomitanti può limitare l’uso specifico di alcuni chemioterapici. Sarà compito del paziente segnalare la presenza di malattie precedenti; il medico valuterà di conseguenza la scelta più opportuna di trattamento.

Terapie di associazioneLa chemioterapia, oltre che da sola, può essere utilizzata in associazione alla chirurgia e/o alla radioterapia.Il trattamento chemioterapico che viene somministrato prima dell’intervento chirurgico e/o della radioterapia è definito chemioterapia neoadiuvante o primaria. In questo caso l’obiettivo è quello di ridurre la massa neoplastica per rendere possibili o meno invasivi un intervento chirurgico o una radioterapia.Il trattamento medico che viene invece applicato dopo l’intervento chirurgico o la radioterapia è chiamato adiuvante o precauzionale; in questo caso lo scopo è distruggere cellule tumorali eventualmente ancora presenti e quindi aumentare la possibilità di guarigione del paziente.È anche possibile la somministrazione simultanea di chemioterapia e radioterapia sfruttando un effetto “sensibilizzante” o “potenziante” della prima nei confronti della seconda. Questo tipo di somministrazione può essere più efficace ma comporta un rischio di maggiore tossicità: va quindi attuato solo in casi selezionati.

La chemioterapia può essere associata anche alla terapia molecolare, cioè a quei farmaci che agiscono in modo selettivo su specifiche alterazioni delle cellule tumorali (i cosiddetti “farmaci intelligenti”). Anche questi farmaci sono utili per ora solo in casi limitati (da soli o più spesso in associazione alla chemioterapia standard) e possono migliorare la curabilità solo di certe malattie tumorali.

In casi selezionati la chemioterapia può essere associata alla terapia ormonale antitumorale.

Verifica dell’efficaciadella chemioterapiaNel corso di un trattamento chemioterapico il medico ha il compito di controllare che la terapia sia efficace, che cioè riduca effettivamente la massa tumorale; perciò è necessario che il paziente venga sottoposto ad accertamenti periodici, ad esempio la visita medica, gli esami del sangue, quelli radiologici ed ecografici.Nella terapia dei tumori non esiste una garanzia di efficacia e anche il trattamento considerato “giusto”, può non funzionare nel singolo caso; in alcune circostanze, in base al risultato di questi accertamenti, può rendersi necessario modificare il piano terapeutico per ottenere una risposta più soddisfacente.

Chemioterapiae vita quotidianaUna delle domande che ci si pone più frequentemente quando si inizia un trattamento antitumorale è come bisogna comportarsi nella vita quotidiana: in casa, al lavoro, nel tempo libero, con la famiglia e gli amici. Non c’è una risposta univoca perché il grado di interferenza del trattamento con la vita quotidiana dipende da diversi fattori relativi, ad esempio:- alla malattia in atto- al tipo di terapia: dosi utilizzate, frequenza delle somministrazioni, controlli necessari- alle condizioni generali dell’interessato ed alla eventuale presenza di altri problemi di salute, di malattie precedenti- alla personalità e alle precedenti esperienze- alle condizioni sociali, ad esempio la distanza dall’ospedale e l’autonomia per recarvisi, il poter contare o meno sull’aiuto di terzi o di un supporto socio-sanitario.

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In ogni caso è prudente limitare le proprie atti-vità fisiche, ad esempio di lavoro e di sport: si vedrà poi, con la prosecuzione del trattamento, come l’organismo reagisce. Durante la chemiote-rapia non è generalmente possibile svolgere tutte quelle attività che si sono sempre date per scon-tate, ma dobbiamo considerare queste limitazioni come temporanee ed utili per affrontare al meglio il trattamento.Di solito si supera senza eccessive difficoltà il malessere tipico dei giorni successivi ad un trat-tamento chemioterapico, si riesce a recuperare lo stato di forma fisica negli intervalli di tempo tra i cicli di terapia e si è in grado di dedicarsi alle normali attività quotidiane.Molti pazienti avvertono stanchezza durante la

chemioterapia: ciò è normale ed è dovuto ai farmaci ed alla reazione dell’organismo alla malattia oppure solo al fatto che non si dorme bene. Non si deve cercare di vincere la debolezza ad ogni costo, bisogna piuttosto limitare le attività non indispensabili e, se necessario, farsi aiutare da parenti e amici. È utile prendersi tutto il tempo necessario per riposare e, per chi continua a lavorare, ridurre il numero delle ore lavorative durante il periodo del trattamento.Anche la dieta quotidiana potrà essere modificata in rapporto alle nuova condizione: si possono seguire i consigli riportati nei capitoli successivi e porre attenzione a quanto il nostro organismo accetta meglio nel periodo della cura.Se invece si desidera mangiare fuori, può essere opportuno assumere farmaci contro la nausea prima di uscire e scegliere dal menu i cibi più appropriati. L’introduzione di modiche quantità di alcolici durante i pasti non interferisce con la chemioterapia, ma è comunque sempre meglio a tal proposito chiedere il parere del medico.In caso di insonnia si possono mettere in atto i comportamenti igienici per favorire il sonno (vedi capi-tolo relativo) ed è possibile chiedere al proprio medico la prescrizione di tranquillanti.Le terapie antitumorali possono causare dei problemi fisici e psicologici che si possono anche riflettere sulla sfera della sessualità. Si può verificare una diminuzione del desiderio sessuale, ma alla fine del trattamento tutto tende a ritornare come prima.Alle coppie in età fertile è consigliabile mettere in atto metodi di contraccezione efficaci, in quanto un’eventuale gravidanza in corso di chemioterapia è da scoraggiare per i possibili danni sul nascituro (vedi capitolo relativo).

Per ciò che riguarda il fumo, esso è dannoso per la persona in chemioterapia come per qualunque altro individuo ed è quindi consigliabile liberarsi da questa abitudine o almeno ridurla. Se però questo fosse un grosso sacrificio per il paziente, è prudente non aggiungere problemi ad un periodo che può essere già difficile.

Dal momento che la pelle diventa un po’ più sensibile al sole durante i trattamenti chemioterapici, l’esposizione al sole è possibile evitando l’arrossamento della pelle. L’esposizione deve perciò essere graduale, evitando le ore centrali della giornata e usando le creme protettive più adatte.

Riguardo alle vaccinazioni, durante il trattamento non è possibile essere immunizzati con vaccini a base di virus o batteri vivi attenuati, quali ad esempio quelli contro la poliomielite, il morbillo, la rosolia, la parotite, la tubercolosi, la febbre gialla e il tifo (vaccino orale).Altri vaccini sono somministrabili anche in corso di trattamento chemioterapico come quelli per tetano, difterite, influenza, epatite A e B, rabbia, colera e tifo (per via intramuscolare). Affinché il vaccino sia più efficace è meglio non praticarlo quando i globuli bianchi sono più bassi: meglio quindi appena prima o appena dopo un ciclo di terapia, sempre chiedendo all’oncologo.

Quando vi sia la necessità di cure dentarie:• il paziente deve sempre comunicare all’odontoiatra che sta seguendo una chemioterapia;• non ci sono controindicazioni per le cure cosiddette “conservative”, quelle che non richiedono

punture o incisioni;• la chemioterapia può alterare la mucosa gengivale e quindi cure ricostruttive vanno eventualmente

attuate molti mesi dopo la fine del trattamento;• in caso di interventi invasivi, l’odontoiatra deciderà il da farsi a seconda dei valori dell’esame

emocromo (in particolare delle piastrine). È possibile anche concordare con l’oncologo se e quando l’intervento può essere eseguito in relazione alla situazione generale ed alla cura in atto.

Si ricordi anche che la malattia tumorale e i trattamenti con le medicine non producono rischi per le persone che stanno accanto al paziente: non c’è rischio di contagio infettivo nè di radioattività, neppure nei confronti dei piccoli bambini.Può succedere invece che altre persone, portatrici o affette di malattie infettive (anche la semplice in-fluenza), le trasmettano al paziente in trattamento più facilmente, in quanto le sue difese immunitarie sono ridotte (vedi anche il capitolo dei globuli bianchi). Di conseguenza è bene limitare i luoghi affollati e le persone con sintomi di malattie infettive, quali tosse e febbre.Infine un consiglio per chi assume abitualmente altre medicine: la possibilità di una interferenza degli altri farmaci con i chemioterapici è rara; è però prudente segnalare sempre all’oncologo tutti i farmaci assunti.Anche i cosiddetti prodotti “naturali” e le medicine “alternative” hanno effetti indesiderati e possono interferire con la chemioterapia.Per tutti questi aspetti, si possono trovare indicazioni e consigli specifici nei capitoli seguenti.In generale ricordiamo che: • è utile una corretta informazione prima di iniziare il trattamento;• è utile comportarsi con prudenza specie all’inizio del trattamento; successivamente ognuno saprà

regolare opportunamente il proprio stile di vita;• gli effetti indesiderati della terapia sono di regola reversibili e nella quasi totalità passano dopo la

fine del trattamento;• si possono condividere informazione e sentimenti con tutte le persone di fiducia: parenti, amici e

operatori sanitari.

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Gli effettiindesiderati

. Inappetenza

. Nausea e vomito

. Ulcere del cavo orale

. Secchezza della bocca

. Diarrea

. Stitichezza

. Alterazioni dei globuli del sangue

. Febbre

. Debolezza

. Caduta dei capelli

. Reazioni cutanee

. Alterazioni del sistema nervoso

Effettiindesideratimeno frequenti

Lo stravasodei farmaci

Effettiindesiderati rari

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InappetenzaLa diminuzione dell’appetito può essere dovuta a diverse cause quali la difficoltà a deglutire, la nau-sea, l’alterazione del senso del gusto e dell’olfatto, la falsa sensazione di pienezza, il dolore, la depres-sione. L’inappetenza da chemioterapia è transitoria e compare solitamente nei giorni immediatamente successivi al trattamento. La cronica perdita del-l’appetito invece può essere legata alla malattia piuttosto che alla chemioterapia.Per ciò che concerne le alterazioni gustative e ol-fattive queste consistono più comunemente in una minore capacità nel discriminare i gusti oppure nell’avvertire un sapore metallico o di medicina-le in bocca oppure ancora in una avversione per i cibi molto salati o molto dolci o per carne, caffè, cioccolata, pomodori e cibi piccanti. Le alterazio-ni della percezione dei sapori e degli odori sono effetti indesiderati non molto frequenti. Il gusto e l’olfatto tornano comunque completamente nor-mali al termine del trattamento e spesso anche negli intervalli della terapia.

Consigli utili- mangiare quando si ha più appetito, ad esempio fare una colazione più abbondante ma pranzo e cena più ridotti

se abbiamo più fame al mattino- fare pasti piccoli e frequenti - mangiare nella quantità desiderata - mangiare i cibi preferiti - mangiare cibi freddi o a temperatura ambiente per ridurre gli odori ed il gusto troppo forti

- utilizzare cibi ad alto potere calorico e che siano facili da masticare e da digerire (ad esempio budini, gelati, yogurt, frullati)

- nei periodi di persistente perdita dell’appetito ricorrere eventualmente ad integratori dietetici ad alto contenuto proteico

- bere più sovente al di fuori dei pasti, perché bere durante i pasti può contribuire al senso di pienezza- usare aromi e condimenti graditi per stimolare gusto e appetito - assumere caramelle se ciò risulta utile per stimolare il gusto

- se possibile fare attività fisica un po’ prima dei pasti - cercare, da parte dei familiari, di rendere il pasto un sereno momento di socializzazione e non un obbligo

Evitare- di sforzarsi di mangiare - i cibi che emanino odori non gradevoli

Gli effetti indesideratiGli effetti collaterali della chemioterapia costituiscono un aspetto importante di questo trattamento per-ché alterano, se pur temporaneamente, la qualità di vita della persona in cura. Deve quindi esserci una reale e continua collaborazione tra il paziente, i suoi famigliari ed amici e gli operatori sanitari, affinché questi effetti siano conosciuti, prevenuti per quanto possibile e curati al meglio.

Questi effetti indesiderati si determinano in quanto anche le cellule normali del nostro corpo, pur se in minor misura di quelle tumorali, sono sensibili ai vari farmaci chemioterapici; ciò è vero soprattutto per le cellule dell’organismo in attiva proliferazione, come quelle del midollo osseo, della cute, dei bulbi piliferi e delle mucose che rivestono la bocca e il tubo digerente.

Gli effetti indesiderati della terapia sono noti e dipendono da fattori conosciuti, ad esempio: - tipo e dosi della cura, via e durata della somministrazione, - condizioni del paziente (età, condizioni generali, malattie concomitanti, stato emotivo). Non è però prevedibile se e con quale intensità si verificheranno nel singolo individuo.

È bene comunque sottolineare che non tutti i pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico presenta-no effetti collaterali, che la chemioterapia può causare reazioni differenti nei vari individui e che queste possono variare, in uno stesso individuo, da un ciclo di terapia all’altro.

L’assenza di effetti collaterali non significa però che la terapia impiegata non risulti valida in quanto non esiste una precisa corrispondenza tra tossicità ed efficacia di una terapia: non è necessario stare male per sperare che la terapia sia più efficace.

Ingenerale,riguardoatuttelemanifestazionitossichedellachemioterapia:

• devono comunque essere valutate in relazione ai benefici del trattamento;• devono sempre essere segnalate all’oncologo in occasione delle visite programmate e , se sono importanti, ne deve essere informato il medico di famiglia al momento dell’insorgenza; • i medici possono dare consigli di comportamento, prescrivere farmaci per limitare tali effetti o modificare il piano di cura;• se il paziente ritiene che i disagi procurati dalla chemioterapia siano superiori ai vantaggi attesi, egli ne deve parlare con l’oncologo per modificare la terapia al fine di renderla più tollerabile o addirittura per sospenderla;• quasi tutti gli effetti collaterali sono transitori e scompaiono con la sospensione del trattamento.

Infine ricordiamo che la persona sottoposta al trattamento non si deve mai sentire incapace di superare il trattamento o addirittura colpevole per i disturbi che accusa: ne parli con chi le sta vicino e si supereranno insieme le difficoltà.

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Nausea e vomitoNumerosi farmaci chemioterapici possono essere responsabili dell’insorgenza di nausea (che è l’eve-nienza più frequente) o di vomito (meno frequente-mente). L’incidenza e la gravità della nausea e del vomito dipendono dal tipo di farmaco, dalla dose, dalla via, dalla durata della somministrazione e an-che da fattori psicologici e dallo stato emotivo del paziente.In base al momento in cui insorgono, si possono distinguere tre tipi di nausea e vomito:- acuti che si presentano entro 24-4� ore dall’ini-

zio della chemioterapia, - ritardati o protratti che compaiono a più di 4�

ore di distanza dal trattamento, - anticipatori, precedenti il trattamento chemiote-

rapico, di natura psicologica, determinati da un riflesso condizionato dato dalla semplice visione, pensiero o odore degli ambienti dove si sommi-nistra la chemioterapia.

Fino ad alcuni anni fa l’elevata frequenza e la seve-rità della nausea e del vomito produceva importanti effetti debilitanti su pazienti. Ciò ha determinato il diffondersi nell’opinione pubblica di un’associazio-ne mentale tra chemioterapia, vomito incoercibile e conseguente decadimento fisico. La scoperta di

nuovi farmaci antivomito e la maggiore attenzione che si pone alla prevenzione del sintomo hanno no-tevolmente modificato questa situazione, determi-nando attualmente un efficace controllo del vomito nella grande maggioranza dei casi.

Consigli utili- prima di ricevere la chemioterapia cercare di rilassarsi e rimanere, se possibile, per 1�-30 minuti in un ambiente tranquillo - durante la somministrazione: conversare con

qualcuno in modo da distrarsi - rimuovere prima del trattamento qualsiasi oggetto

dalla bocca che possa dare fastidio (ad esempio protesi dentarie) - quando si avverte il senso di nausea: deglutire o

respirare a fondo con la bocca aperta- limitare la quantità di cibo assunta per ogni singolo pasto- mangiare spesso in modo che lo stomaco non resti mai completamente vuoto - dare la preferenza a cibi asciutti quali toast,

crackers, cereali- masticare lentamente il cibo in modo che sia facilitata la digestione - preferire le carni bianche a quelle rosse che sono meno digeribili- assumere i cibi a temperatura ambiente evitando

le temperature eccessivamente elevate o basse - riposare dopo i pasti dal momento che l’attività

fisica può rallentare la digestione; per questo riposo preferire la poltrona al letto

- effettuare una prima colazione ad alto contenuto nutritivo se si avverte, come generalmente avviene, una maggiore sensazione di benessere al mattino

Evitare- gli odori che possono provocare una sensazione di fastidio (odore di cibo, fumi, profumi)- i cibi pesanti da digerire - l’assunzione di abbondanti quantità di liquidi in concomitanza con i pasti (è consigliabile assumere liquidi a distanza di almeno un’ora dai pasti, prima e dopo) - i cibi fritti, speziati, eccessivamente grassi o troppo dolci - di ingerire cibi contro volontà

Ulcere del cavo oraleLe cellule di rivestimento della bocca e della gola possono essere danneggiate dai farmaci utilizza-ti per il trattamento chemioterapico (soprattutto bleomicina, �-fluorouracile, methotrexate e adria-micina). Ciò può comportare la comparsa di uno stato infiammatorio del cavo orale (stomatite), che si manifesta sia con un arrossamento o gonfiore delle gengive e delle pareti interne della bocca o anche con piccoli tagli o ulcerazioni all’interno del cavo orale, di colore rosso vivo o biancastro. La stomatite e le ulcerazioni possono facilitare le infezioni da funghi microscopici che si manifestano con macchie rilevate di colore biancastro (micosi).Questi effetti insorgono generalmente una o due settimane dopo la chemioterapia e sono dolorosi, possono dare sanguinamento e rendere difficile l’assunzione di cibo. Tendono a risolversi di solito nel giro di un paio di settimane.

Consigli utili- far precedere l’inizio del trattamento chemioterapico da un’accurata rimozione del

tartaro in modo da eliminare sacche contenenti germi causa di successive infezioni del cavo orale

- applicare una corretta igiene orale da effettuare seguendo accuratamente le indicazioni di seguito riportate, ripetendole 30 minuti dopo i pasti e, nei casi più gravi, ogni 4 ore durante il giorno:

▪ lavarsi i denti con uno spazzolino di tipo morbido; se fa male usare uno stecchino avvolto con una garza oppure un cotton-fioc;

▪ sciacquare bene lo spazzolino dopo averlo usato e metterlo in un luogo fresco e asciutto;

▪ dopo i pasti togliere l’eventuale dentiera e pulirla con cura;▪ non usare un dentifricio abrasivo;▪ evitare i colluttori liquidi che contengono alcool,

in quanto possono danneggiare la delicata mucosa che riveste internamente il cavo orale; fare sciacqui dopo ogni pasto e prima di andare a dormire (gargarizzare delicatamente e poi sputare) con un cucchiaio di bicarbonato di sodio

sciolto in un bicchiere d’acqua oppure con acqua ossigenata e acqua (una parte ogni tre di acqua), ben mescolate; tenere in bocca per 1 minuto, poi sputare e risciacquare con acqua o acqua e sale

- usare stick ammorbidenti per le labbra (es. burro cacao)- bere abbondantemente, salvo intolleranza o

controindicazioni da parte del medico, anche più di 2 litri di acqua al giorno

- cibarsi preferibilmente con alimenti e bevande fredde (gelati, yogurt, frullati, granite)

- fare pasti piccoli e frequenti con cibi poco speziati - fissare bene l’eventuale dentiera per evitare

irritazioni, non metterla se le lesioni sono gravi - richiedere al medico sciacqui o soluzioni per

toccature locali sulle ulcere a scopo antalgico

Evitare- il filo interdentale- il fumo- gli alcolici e le bevande frizzanti- gli agrumi (limoni, arance, mandarini), i pomodori

e i succhi da essi derivati; preferire albicocche, pere, pesche e i loro succhi

- i cibi duri come patatine, pane duro e verdure crude - i cibi speziati e piccanti come pepe, peperoncino e senape

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Secchezzadella bocca È questa la conseguenza di una insufficiente sa-livazione. Può essere provocata da alcuni farmaci chemioterapici e dalla radioterapia, ma può anche essere semplicemente espressione di uno stato di disidratazione.

Consigli utili- mantenere una buona igiene del cavo orale (vedi

anche consigli utili per le ulcere del cavo orale) - eseguire sciacqui ogni due ore con soluzione salina

(un cucchiaino di sale in un quarto di litro di acqua tiepida) - bere abbondantemente durante i pasti per ammor-

bidire i cibi e facilitarne la deglutizione - mangiare cibi umidi e utilizzare salse per ridurre la consistenza dei cibi - fare uso di cubetti di ghiaccio, gelatine di frutta e gomme da masticare senza zucchero

Evitare- i cibi piccanti e speziati e bevande acide come il succo d’arancia- i cibi asciutti come grissini, biscotti secchi, pane tostato- i cibi difficili da masticare come le verdure crude- di leccarsi le labbra (favorisce la secchezza e la spaccatura) - gli alcolici

DiarreaPer diarrea si intende la presenza di tre o più sca-riche al giorno di feci non formate o liquide, con o senza dolore. Alcuni farmaci chemioterapici pos-sono indurne l’insorgenza e tra questi più comu-nemente ne sono responsabili il methotrexate, il fluorouracile, la camptotecina. La diarrea causata da chemioterapici può insorgere immediatamente dopo la somministrazione degli stessi oppure a di-stanza di qualche giorno e può persistere fino a tre settimane.Altre possibili cause di diarrea in corso di chemiote-rapia sono da riconoscere nell’ansia, nelle infezioni intestinali, nell’ingestione esagerata di vitamine, sali minerali e zuccheri, nell’eventuale assunzio-ne di antibiotici o dei cosiddetti prodotti naturali, esempio l’aloe.

Consigli utili- bere abbondantemente, almeno un litro di liquidi al giorno, introducendoli lentamente e a piccoli sorsi- bere succhi di frutta - mangiare cibi ricchi di proteine, calorie e potassio e

a basso contenuto di fibre, come ad esempio: uova pollo e tacchino pesce patate al forno riso bollito cereali cotti come la pasta banane e carote - consumare pasti piccoli ma frequenti, piuttosto che i classici tre pasti - dopo ogni scarica pulire la regione anale con sapo-

ne neutro, risciacquare con acqua tiepida, asciugare bene e applicare una crema

idrorepellente alla regione anale- se necessario chiedere al medico di prescrivere una pomata anestetica - assumere farmaci antidiarroici solo secondo prescri-

zione medica - annotare l’entità e la frequenza delle scariche - stare a riposo- contattare il medico se la diarrea è particolarmente

intensa e se contemporaneamente c’è anche febbre o non si riesce a bere a sufficienza

Evitare- l’uso della “borsa dell’acqua calda” - i cibi che stimolano o irritano il tratto gastrointestinale per il loro alto contenuto di fibre o con altri meccanismi:- crusca- frutta, specie le bucce- verdura, specie quella in foglie e fibrosa- dolci, marmellate, caramelle- legumi (fagioli, piselli, fave)- spezie che stimolano l’intestino- latte e derivati, specie per i pazienti intolleranti- i cibi troppo caldi o troppo freddi - le bevande gassate, alcoliche e contenenti caffeina- il fumo di sigaretta

StitichezzaPer stitichezza (o stipsi) si intende l’emissione poco frequente e difficoltosa di feci di consistenza dura, spesso accompagnata da dolore addominale. Essa è per lo più attribuibile ad una mancanza di liquidi nel canale intestinale o alla diminuzione dei movimenti dell’intestino; anche alcuni farmaci che-mioterapici (come la vincristina e il cisplatino) e i nuovi farmaci antivomito (antiserotoninergici) pos-sono provocare una riduzione della motilità intesti-nale e, in particolar modo nei soggetti predisposti, facilitare l’insorgenza della stitichezza.Una vita sedentaria, l’età avanzata, uno scarso ap-porto di cibi e liquidi, una dieta con scarso contenuto di fibre, l’uso di certi farmaci antidolorifici, la loca-lizzazione addominale della neoplasia e gli stress emotivi possono contribuire all’insorgenza della sti-tichezza che per lo più è di breve durata.

Consigli utili- aumentare l’apporto nella dieta di cibi ad alto contenuto di fibre quali: ▪ crusca e derivati▪ frutta fresca▪ verdure crude▪ succhi di frutta (ad eccezione di quello di mela)▪ datteri, albicocche, prugne - incrementare l’apporto di liquidi, anche con l’as-

sunzione al mattino di bevande calde o tiepide- praticare per quanto possibile attività fisica,

anche semplicemente passeggiare- assumere lassativi e praticare clisteri secondo

prescrizione medica

Evitare- di sforzarsi eccessivamente all’atto della defecazione - di consumare cibi in grado di favorire la stitichezza come il cioccolato, il formaggio e le uova

ReazionicutaneeI farmaci utilizzati nella chemioterapia causano solo raramente l’insorgenza di reazioni cutanee, pruri-ginose o meno. Reazioni di orticaria diffusa, che si manifestano con prurito e macchie rosa, possono verificarsi nell’ambito di reazioni di ipersensibilità generalizzata che sono decisamente rare.Le eruzioni cutanee isolate che si possono verificare sono di dimensioni variabili da una capocchia di spil-lo ad una macchia di qualche centimetro, compaiono prevalentemente sul torace e sulla schiena e succes-sivamente possono estendersi alle altri parti del cor-po. Queste manifestazioni generalmente insorgono a distanza di qualche giorno dalla somministrazione della chemioterapia e solitamente non necessitano di alcun provvedimento terapeutico specifico.Alterazioni del colore della pelle, nel senso di un iscu-rimento localizzato (con comparsa di strie o macchie scure) o generalizzato (iperpigmentazione cutanea) possono rappresentare l’effetto indesiderato di alcuni farmaci antitumorali. L’adriamicina provoca a volte

iperpigmentazione della lingua e della mucosa orale. Sono inoltre possibili reazioni di fotosensibilità suc-cessive alla somministrazione di methotrexate e di fluorouracile che lasciano un’abbronzatura residua nelle aree esposte alla luce solare. Il fluorouracile è anche in grado di produrre un’iperpigmentazione lungo le vene in cui viene iniettato il farmaco.Come per gli altri disturbi, anche le alterazioni della cute tendono a scomparire una volta terminata la chemioterapia, se pur lentamente.

Consigli utili- ricorrere all’utilizzo di creme solari ad elevato indice

di protezione per esposizioni prolungate alla luce del sole,

- utilizzare creme idratanti nel caso di pelle secca.

Evitare- di esporsi al sole nelle ore centrali della giornata,

specie nei primi giorni dopo la chemioterapia

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Cadutadei capelliDurante la chemioterapia ci può essere una caduta parziale o totale dei capelli (alopecia); solitamente avviene a ciocche, per lo più durante la doccia o quando ci si pettina. Un’altra evenienza comune è di trovare ciocche di capelli sul cuscino.È importante sapere che i capelli ricrescono al termi-ne della chemioterapia ed è comune che ricrescano più folti, sottili e ricci.La caduta dei capelli solitamente inizia entro le pri-me due settimane di chemioterapia e raggiunge il suo massimo entro uno o due mesi dall’inizio della stessa. La ricrescita dei capelli avviene dopo qualche mese e può cominciare anche prima del termine del trattamento chemioterapico.L’entità della caduta dei capelli dipende dal tipo di farmaco utilizzato, dal dosaggio e dalla sensibilità individuale di ogni paziente. Inoltre alcuni farmaci colpiscono solo i capelli, mentre altri anche i peli delle diverse parti del corpo. È bene comunque ricordare che non tutti i farmaci chemioterapici determinano la comparsa di alopecia.

Consigli utili- tagliare corti i capelli prima dell’inizio del trattamento chemioterapico - comprare una parrucca adatta (o un copricapo); si

può fare ciò prima di intraprendere la chemioterapia se si vuole sceglierne una simile al colore naturale dei capelli

- le persone con capelli lunghi se li possono tagliare molto corti e farsi allestire una parrucca

con i propri capelli - prima che avvenga la caduta totale dei capelli:

lavarli e spazzolarli delicatamente e, quando si esce, indossare un foulard o un cappello

- utilizzare shampoo per capelli delicati - utilizzare spazzole per bambini con setole morbide - sapere che i capelli ricrescono al termine della

chemioterapia e che le parrucche al giorno d’oggi non si distinguono dai capelli veri

Evitare- di utilizzare tinture per capelli e soluzioni per la messa in piega o per la “permanente“- di lavare i capelli troppo spesso - di spazzolarli con forza e di usare fonti di calore per

asciugarli (asciugacapelli elettrico)L’utilizzo di cuffie raffreddanti il cuoio capelluto indossate poco prima, durante e dopo l’infusione della terapia può solo limitare la perdita dei capelli; il risultato è poco soddisfacente ed è praticabile solo in alcuni pazienti e con determinati farmaci.

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Alterazioni deiglobuli del sangueLa chemioterapia può frequentemente ridurre la produzione delle cellule del sangue da parte del midollo osseo, determinando la diminuzione nel sangue dei globuli bianchi (leucopenia), delle pia-strine (piastrinopenia) e dei globuli rossi (anemia).

QUALCHE INFORMAZIONE IN PIÙ

I globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine sono prodotti dal midollo osseo.I globuli rossi, per mezzo dell’emoglobina in essi contenuta, trasportano l’ossigeno a tutte le cellule del corpo. Bassi livelli di emoglobina comporta-no l’anemia, che si manifesta con debolezza che impedisce lo svolgimento delle normali attività, dolore toracico o mancanza di fiato, batticuore, cute pallida e sudata, riduzione della capacità di concentrazione e della memoria. Se le alterazioni sono più importanti, il medico

deciderà se utilizzare medicine che stimolino il mi-dollo osseo a produrre più globuli bianchi (“fattori di crescita midollare”) o globuli rossi (eritropoie-tina); il loro uso può provocare dolori muscolari e lieve rialzo della temperatura. Non esiste ancora una medicina in grado di stimolare la produzione di piastrine.

Nel caso di riduzioni più importanti dei globuli ros-si o delle piastrine può essere necessario anche il ricorso a trasfusioni di questi componenti del sangue, utilizzando la donazione da parte di una persona sana e con lo stesso gruppo sanguigno. Il timore di poter contrarre delle malattie infet-tive con le trasfusioni è poco fondato, in quanto attualmente ogni sacca trasfusa è rigorosamente testata ed il rischio di ricevere sangue infetto è quasi inesistente.

DIMINUZIONEDELLE PIASTRINE NEL SANGUE

Consigli utili- porre molta attenzione nel maneggiare coltelli, forbici e aghi - se ci si procura accidentalmente un taglio o una

graffiatura, detergere la parte con acqua tiepida, sapone neutro e con un antisettico

- nel caso di tagli, anche superficiali, comprimere per un lungo periodo di tempo la parte lesa al fine di fermare il sanguinamento- radersi con il rasoio elettrico piuttosto che con le lamette- nel caso di gravi riduzioni del numero delle piastrine (meno di 10.000/mmc) potrà rendersi necessario ricorrere ad una trasfusione di

piastrine

Evitare- l’uso non necessario di forbici, coltelli o qualsivoglia oggetto acuminato - i lavori che possano provocare tagli (es. lavori di

giardinaggio); qualora si desideri farli, è necessa-rio proteggersi con guanti molto resistenti

- le scottature, ad esempio mentre si stira o si prepara da mangiare- qualsiasi attività che possa provocare traumi, ad esempio lavori o attività sportive- di tagliare o mordicchiare le pellicine intorno alle unghie - di assumere farmaci senza preventivo consulto

del medico: infatti l’aspirina e tutti gli altri antin-fiammatori possono interferire con la funzionalità piastrinica. Se vi è necessità di controllare febbre o dolore, può essere assunto senza

questi problemi il paracetamolo.

ANEMIA

Consigli utili- cercare di riposare anche durante il giorno - chiedere al medico quali sono i cibi ed even-

tualmente i farmaci in grado di aumentare la quantità di emoglobina

- segnalare al medico un eventuale peggiora-mento dei sintomi; in caso di anemizzazione

intensa si può ricorrere a trasfusioni di globuli rossi.

Evitare- di affaticarsi per non indebolire l’organismo

DIMINUZIONEDEI GLOBULI BIANCHI Consigli utili- mantenere una corretta igiene personale:

lavarsi sovente le mani, mantenere un’ottima igiene del cavo orale e della regione anale

- disinfettare bene eventuali ferite- usare una mascherina tipo quelle della sala

operatoria, se la diminuzione dei globuli è importante e di lunga durata

- rivolgersi al medico in caso di febbre.

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della terapia e che migliora quando gli esami del sangue ritornano nella norma

Evitare- di sforzarsi più di quello che ci si sente e si riesce a fare

Alterazioni delsistema nervosoAnche il sistema nervoso può risentire degli ef-fetti collaterali di alcuni dei farmaci chemiotera-pici, anche se ciò accade con un ridotto numero di farmaci. Una delle manifestazioni più comuni è la neuropatia periferica, più facilmente osser-vabile non all’inizio del trattamento ma dopo che si sono effettuati alcuni cicli di chemioterapia ed unicamente nel caso si utilizzino particolari farmaci, quali i derivati del platino, gli alcaloidi della vinca ed i taxani.La neuropatia periferica si può manifestare con formicolio, sensazione di bruciore, debolezza muscolare o senso di intorpidimento, prevalen-temente alle mani e ai piedi. Altre manifestazioni di interessamento del sistema nervoso sono: la perdita di equilibrio, l’andatura insicura, la diffi-coltà nel raccogliere oggetti minuti e nell’abbot-tonarsi camicie ed abiti, il dolore alle mascelle e il mal di pancia. La scomparsa di questi effetti indesiderati è più lenta degli altri disturbi da chemioterapia e può richiedere anche molti mesi dopo la sospensione del trattamento.

Consigli utili- proteggere dal freddo le estremità, specie nei

periodi invernali con guanti e calze di lana- usare guanti di protezione per lavarsi o per le stoviglie - prestare attenzione quando si afferrano oggetti appuntiti, ruvidi o caldi - mantenere la mobilizzazione degli arti

con semplice attività fisica ripetuta nella giornata- porre attenzione ai movimenti, soprattutto se rapidi e se il senso di equilibrio diventa precario- indossare scarpe comode e togliere ostacoli sul pavimento di casa (es. tappeti)- utilizzare il corrimano per scendere o salire le scale - usare delle passatoie antiscivolo quando ci si fa la doccia o il bagno

FebbrePer febbre si intende una temperatura corporea “esterna” superiore ai 3�°C. Questa può essere associata ad una sensazione di calore e stanchezza, apatia, mal di testa, dolori diffusi, stato di confusione, sensazione di freddo con brivido e arrossamenti cutanei. La febbre più frequentemente può essere causata da un’infezione in atto, un processo infiammatorio, una reazione da farmaci oppure dalla stessa neoplasia (febbre paraneoplastica).La presenza di febbre in un paziente in trattamento chemioterapico è generalmente indice di un’infezione, facilitata dalla riduzione del numero dei globuli bianchi responsabili delle difese immunitarie dell’organismo.

Consigli utili- bere molti liquidi: acqua, succhi di frutta, spremute, integratori di sali minerali, tè - stare a riposo e al caldo, evitando però di coprirsi molto se la febbre è alta - controllare la temperatura più volte al giorno,

possibilmente ad orari fissi

- se la temperatura supera i 3� gradi o la febbre è mal tollerata: assumere farmaci antifebbrili (antipiretici), es. paracetamolo �00 mg 1 compressa, ripetibile dopo 4 ore- mantenere una buona igiene personale (lavarsi

sovente le mani, mantenere un’ottima igiene del cavo orale e della regione anale)- consultare il medico se la temperatura è superiore

ai 3�°C o se vi è febbre da più di 24 ore, che non passa con gli antipiretici, oppure ancora se si

verifica la comparsa di altri sintomi quali mal di testa, confusione, brividi, tosse, difficoltà a respirare e alterazioni della pelle (come arrossamenti, gonfiori, prurito)

Evitare- di assumere farmaci, oltre gli antipiretici, se non dietro prescrizione medica - di tentare di far scendere la febbre con impacchi

di alcool o ghiaccio applicati in più parti del corpo

- di soggiornare in locali affollati o a contatto con persone con infezioni in atto o bambini di recente sottoposti a vaccinazioni contro poliomielite,

rosolia, morbillo, parotite - di fare esercizi fisici faticosi.

DebolezzaLa debolezza può rendere il paziente privo di quelle energie che gli consentono di svolgere le normali attività quotidiane. Il paziente debole può apparire triste, di cattivo umore, svogliato e trasandato. La debolezza può dipendere da numerose cause, tra le quali gli effetti collaterali della chemiotera-pia, della radioterapia, la depressione o l’anemia.

Consigli utili- riposare a lungo, conservando le forze per le attività più importanti- distribuire le attività nel corso della giornata piuttosto che accumularle in uno

stesso momento del giorno - dormire a sufficienza - ricordare che la debolezza è un effetto collaterale temporaneo

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Eritrodisestesiapalmo-plantare

Questo strano nome definisce una condizione (chiamata anche sindrome mano-piede) che insor-ge raramente in seguito alla somministrazione di particolari farmaci, specie se con infusioni prolun-gate. In questi casi è utile la prevenzione dell’effet-to oltre che la sua cura, sempre seguendo i consigli riportati più sotto.Di solito vi è la comparsa di dolore ed alterazione della sensibilità ai palmi delle mani ed alle piante dei piedi, che si possono presentare arrossati e un po’ gonfi. Possono essere interessate anche le su-perfici cutanee a maggior attrito (pieghe inguinali, ascelle) e la mucosa del cavo orale.

Consigli utili- indossare calzature ed abiti comodi - fare docce brevi con acqua fresca/tiepida- per asciugarsi tamponare la pelle (piuttosto che

strofinare) usando asciugamani morbidi- idratare la pelle con creme emollienti e idratanti- sedersi o sdraiarsi su superfici comode, tenendo il

più possibile i piedi sollevati- ingerire bevande e cibi freddi o tiepidi, lasciare

raffreddare i cibi caldi

Evitare- il contatto diretto con fonti di calore e in particolare:- fare docce calde e in genere il contatto di mani e piedi con l’acqua calda- toccare direttamente le fonti di calore (caloriferi, stufe, utensili caldi)- stare a lungo in ambienti molto caldi - l’esposizione diretta e prolungata al sole- i traumi alla pelle causati ad esempio

dall’abitudine a indossare calzature, reggiseni ed abiti stretti- strofinare la pelle per asciugarsi - fare ginnastica e attività fisica impegnativa- usare saponi molto detergenti

Alterazionidelle unghie

Le alterazioni ungueali in corso di chemioterapia comprendono la pigmentazione, la fragilità e il ri-tardo della crescita. La pigmentazione appare alla radice delle unghie e si estende progressivamente con il loro accrescimento; questa alterazione è di solito associata a iperpigmentazione delle dita.Tutti questi disturbi sono poco comuni e scom-paiono al termine della chemioterapia.Con alcune terapie (ad es. quelle a base di tassa-ni) possono “scollarsi” le unghie dei piedi e del-le mani, ricrescendo normalmente dopo qualche mese.

Consigli utili- nel caso compaiano striature bianche o giallastre sulle unghie utilizzare uno smalto coprente

Cute secca

La cute secca rappresenta la conseguenza di un ri-dotto contenuto di acqua e liquidi dei diversi strati della pelle, la quale appare più rugosa, raggrinzita, arrossata e talora dolente. In rari casi è possibile osservare un modesto gemizio di sangue dagli strati cutanei che ricoprono le nocche e i gomiti. Le cause più comuni di cute secca sono la disidrata-zione, il caldo, il freddo; anche alcuni farmaci che-mioterapici possono determinarne l’insorgenza.

Consigli utili- applicare creme idratanti due o tre volte al giorno soprattutto dopo la doccia - bere oltre un litro di liquidi al giorno - proteggere la pelle dal freddo a dal vento - aggiungere oli ammorbidenti all’acqua del bagno

Evitare- la doccia o il bagno troppo caldi, usando preferibilmente acqua tiepida - docce e bagni frequenti, se non è necessario

Prurito

Il prurito è una spiacevole sensazione a carico della cute che porta il soggetto a grattarsi. Esso può rappresentare raramente un effetto collaterale dato dall’assunzione di farmaci chemioterapici, ma può essere determinato anche dalla presenza di cute secca, di particolari stati infettivi o di allergie. Il prurito a sua volta può essere causa di agitazio-ne, ansia, ulcere cutanee ed infezioni.

Consigli utili- applicare creme idratanti due o tre volte al giorno specialmente dopo la doccia - lavare la pelle delicatamente con un sapone neutro - applicare impacchi freddi sulla pelle (ghiaccio tritato in sacchetto di plastica avvolto in un asciugamano) - mantenere le unghie corte e ben curate - strofinare, tamponare o massaggiare

la cute invece di grattarla - indossare abiti comodi e confezionati con tessuti morbidi - cambiare spesso le lenzuola- mantenere se possibile una temperatura ambientale tra i 1� e i 20°C, consentendo una buona ventilazione - bere almeno un litro di acqua al giorno - riposare a sufficienza - assumere farmaci contro il prurito solo secondo prescrizione medica

Evitare- di usare acqua calda per la doccia o il bagno - di usare troppe coperte sul letto - di grattare la pelle, cercando piuttosto di strofinarla delicatamente - di mettere sulla pelle prodotti deodoranti a base di alcol - alcolici e caffè

Brucioreagli occhi

I disturbi agli occhi conseguenti alla somministra-zione di farmaci chemioterapici sono complessiva-mente rari. Il bruciore agli occhi, associato o meno a lacrimazione eccessiva ed a scarsa tolleranza alla luce è espressione di congiuntivite, la quale rap-presenta, tra gli effetti tossici oculari, quello che si verifica relativamente con maggior frequenza.

Consigli utili- utilizzare occhiali da sole- usare un collirio antiinfiammatorio - segnalare al proprio medico la presenza del bruciore agli occhi

Effetti indesideratimeno frequenti

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Questo gruppo di effetti di solito avvengono solo dopo terapie di lunga durata o se vi sonoprecedenti malattie predisponenti.

Reazionidi ipersensibilità (allergie)

Le reazioni di ipersensibilità causate dai farmaci antitumorali sono rare e, tra queste, quelle più fre-quenti sono di tipo anafilattico, caratterizzate da insorgenza improvvisa (durante o immediatamente dopo la somministrazione del farmaco) e con ma-nifestazioni come orticaria, broncospasmo, crampi addominali, ipotensione ed edema laringeo, shock anafilattico. Nei rari casi in cui compaiono, queste manifestazioni allergiche avvengono alla prima o seconda somministrazione del farmaco.Dal punto di vista pratico, è importante che il paziente, specie se soffre di altri tipi di allergie, sia consapevole della possibilità del fenomeno in quanto l’insorgenza rapida di questo richiede una rapida segnalazione dello stesso per un altrettan-to pronto intervento terapeutico.

Consigli utili- prima di iniziare il trattamento chemioterapico,

riferire al medico se in passato vi sono state rea-zioni anomale successive alla somministrazione di farmaci e se si è a conoscenza di allergie

- durante o subito dopo l’infusione di farmaci che-mioterapici, riferire immediatamente la comparsa improvvisa di disturbi in modo che il medico possa riconoscere tempestivamente un’ eventuale reazione di ipersensibilità ad un farmaco e quindi intervenire per tempo in maniera efficace

Tossicità cardiaca,polmonare, renale ed epatica

I farmaci più frequentemente causa di tossicità cardiaca sono le antracicline. Questi farmaci possono determinare raramente l’insorgenza di scompenso di cuore. I pazienti che effettuano trattamenti chemioterapici di lunga durata con antracicline vengono regolarmente controllati sotto il profilo cardiologico in quanto la migliore strategia terapeutica per la tossicità cardiaca da antracicline è basata sulla prevenzione e sulla diagnosi precoce. La tossicità polmonare è prevalentemente causata dalla bleomicina ed in misura minore da altri farmaci chemioterapici come busulfano, ciclofosfamide e methotrexate. Le manifestazioni cliniche della tossicità polmonare associata alla chemioterapia sono la polmonite con fibrosi (più frequente), la polmonite da ipersensibilità e l’edema polmonare. I sintomi possono essere aspecifici come tosse secca, difficoltà respiratoria, febbre e malessere. È di fondamentale importanza la diagnosi precoce in quanto da un punto di vista terapeutico è necessario sospendere il trattamento chemioterapico. La tossicità renale è causata soprattutto dal cisplatino e, meno frequentemente da methotrexate e nitrosuree. La nefrotossicità si può manifestare con iperazotemia e aumento della cretininemia e nei casi più gravi si possono anche determinare forme di insufficienza renale. A scopo preventivo è importante, soprattutto nei pazienti trattati con cisplatino, associare un’abbondante idratazione e la somministrazione di diuretici. I farmaci responsabili di tossicità epatica sono principalmente il methotrexate, le nitrosuree ed il �-fluorouracile. Questa può manifestarsi in diversi modi tra i quali l’alterazione degli indici

di funzionalità epatica (aumento di transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina) e la steatosi epatica. In presenza di significative alterazioni degli indici epatici di laboratorio, spetta all’oncologo valutare l’opportunità di ridurre le dosi dei farmaci chemioterapici o rinviare il proseguimento della chemioterapia.

Consigli utili- segnalare al medico la presenza di malattie preesistenti- segnalare tempestivamente ai medici o agli infer-

mieri l’insorgenza di disturbi cardiaci, respiratori e/o epatici durante il trattamento chemioterapico

Evitare- di assumere farmaci, se non dietro prescrizione medica

Tossicitàvescicale

Solo alcuni tra i farmaci chemioterapici possono causare irritazione della vescica, che si manifesta con bisogno di urinare frequentemente e bruciore quando si urina.La tossicità vescicale indotta dai farmaci chemio-terapici riguarda soprattutto la cistite emorragica secondaria alla somministrazione di ciclofosfamide.Alcuni farmaci inoltre possono causare una va-riazione del colore dell’urina (arancione, rossa o gialla) o del suo odore (intenso, di medicina). Que-ste evenienze possono essere fastidiose ma non provocano inconvenienti.

Consigli utili- bere abbondantemente,

oltre un litro e mezzo di acqua al dì - fare largo uso di succhi di frutta, tè, bibite analcoliche, ghiaccioli e gelati

Disturbidell’udito

La comparsa di alterazioni dell’udito quali ronzii e fischi (acufeni) e una diminuzione delle capaci-tà uditive (ipoacusia) possono essere legate alla somministrazione di taluni farmaci chemiotera-pici ed in particolar modo la riduzione dell’udito può essere correlata alla somministrazione di cisplatino o anche di carboplatino. L’ototossici-tà è dose-dipendente ed è quindi più comune quando questi farmaci vengono somministrati ad alte dosi.La diminuzione delle capacità uditive è general-mente caratterizzata da ridotta acuità di perce-zione alle alte frequenze, poco invalidante sul piano clinico, ma in una piccola percentuale di casi si possono avere perdite di udito più gravi.

Consigli utili- segnalare al medico la presenza di malattie

dell’orecchio preesistenti- segnalare al medico la comparsa dei disturbi uditivi

Effettiindesiderati rari

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Lo stravasodei farmaci Lo stravaso è la fuoriuscita accidentale di una sostanza iniettata, dal vaso sanguigno ai tessuti circostanti; ciò può avvenire durante la somministrazione endovenosa dei farmaci chemioterapici.L’insorgenza dei sintomi può essere immediata o ritardata di giorni dopo la somministrazione del farmaco. I sintomi immediati sono senso di fastidio, bruciore ed arrossamento locale. In seguito si possono verificare dolore, gonfiore, ulcerazione e necrosi dei tessuti intorno alla vena utilizzata per l’infusione.Possibili e rilevanti sequele legate allo stravaso sono la distruzione dei tessuti sede dello stesso, la comparsa di lesioni tendinee e nervose e la compromissione della funzionalità dell’arto.La gravità dello stravaso dipende dalla sede in cui avviene, dal tipo di farmaco infuso, dalla concentrazione e dalla quantità del medesimo, dalla sede e dal tempo trascorso tra lo stravaso e l’inizio dell’opportuna terapia.

Consigli utili- durante l’infusione dei farmaci, riferire immediatamente ogni sensazione di dolore, bruciore o prurito o rigonfiamento nella sede dell’iniezione, in modo che l’infermiere o il medico possano prontamente intervenire - a domicilio mantenere il braccio in cui si è verificato lo stravaso in assoluto riposo per 2 o 3 giorni, evitando di massaggiare o frizionare la pelle sovrastante e dopo tale periodo riprendere gradualmente a muovere il braccio - fare applicazioni calde e fredde in modo intermittente su indicazione del medico. Se l’accesso alle vene periferiche è difficoltoso,si può posizionare un catetere in una grossa vena:si tratta di una procedura un po’ più lungae invasiva rispetto alla semplice endovenosa,ma il catetere rimane fisso ed utilizzabilepiù a lungo, anche per molti mesi.Questa possibilità è vantaggiosanon solo perché riduce il rischio di stravasoma anche perché diminuisce la necessitàdi punture venose.

U n i t à d i O n c o l o g i a M e d i c a

U n i t à S a n i t a r i a L o c a l e d e l l a V a l l e d ’ A o s t a

PERCONOSCEREMEGLIO

LA CHEMIOTERAPIA

informazioni per le persone

in cura antitumorale

Aosta, anno 2006

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Ansia, paura,depressione

I disturbidel sonno

Chemioterapiae procreazione

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Ansia, paura,depressioneUna reazione di ansia, di paura, di depressione o anche di rabbia possono comparire nelle persone che ricevono la comunicazione di essere ammala-ti di tumore e nei loro famigliari; anche la notizia di dover affrontare un trattamento causa reazio-ni psicologiche simili. A volte si passa attraverso diversi momenti, diversi tipi di reazione, come ad esempio: lo shock per la nuova ed inattesa situa-zione sfavorevole, la negazione della nuova con-dizione (non è vero, si sono sbagliati), la rabbia (si pensa che sia colpa di qualcuno, si può diventare aggressivi anche verso le persone amiche), il sen-so di colpa per la propria condizione di malattia, il patteggiamento (questa nuova situazione è in parte sfavorevole, ma ne posso trovare anche dei benefici, non sono solo), la depressione (si tende a vedere le cose peggiori di quello che sono nella realtà), l’accettazione consapevole e serena della nuova situazione.Pur essendo questi dei fenomeni assolutamen-te comprensibili ed umani, data la situazione, è consigliabile parlarne con il proprio medico. La possibilità di “sfogo” offerta da un colloquio libero ed informale può allentare la tensione e le preoccupazioni connesse alla malattia e alla cura. In qualche caso, si può valutare la necessi-

tà di intervenire con farmaci e/o con tecniche di rilassamento.La presenza dello psicologo nell’équipe di cura assicura al paziente ed alla sua famiglia anche il trattamento delle reazioni emotive che causano sofferenze elevate.

Consigli utili- essere consapevoli che le reazioni che si stanno

vivendo sono umane- cercare un supporto psicologico e tranquillità - non forzare il dialogo- parlare dei sentimenti e delle paure che si provano - provare esercizi di rilassamento e respirazioni

profonde almeno tre volte al giorno (occhi chiusi, respirazione profonda, concentrazione sulle singole parti del corpo per rilassarle iniziando dai piedi fino alla testa, quando si è rilassati pensare ad un posto piacevole dove essere)

- parlare con il medico in merito all’uso di tranquil-lanti e farmaci antidepressivi

Evitare- di chiudersi in se stessi- da parte dei familiari, di far parlare i pazienti a tutti i costi

Disturbidel sonnoI disturbi del sonno provocano il modificarsi del normale ritmo sonno/veglia. I pazienti affetti da malattie neoplastiche pos-sono affaticarsi con maggiore facilità e quindi possono rendersi necessarie più ore di sonno del normale. Per contro spesso accade che i pazienti presen-tino problemi di insonnia. I possibili motivi alla base dell’insorgenza di questi disturbi del sonno sono: il dolore, l’ansia, la paura, le preoccupa-zioni, la depressione, la sudorazione notturna e/o gli effetti collaterali della chemioterapia. È quindi importante riuscire a riconoscere i di-versi aspetti in grado di determinare i disturbi del sonno per potere intervenire nel modo più opportuno.

Consigli utili- dormire quanto necessario e quando si è svegli

cercare di svolgere una moderata attività fisica- bere bevande tiepide e decaffeinate prima di

andare a dormire, ad esempio latte caldo con il miele oppure tisane- cercare ogni giorno di riposare in un ambiente tranquillo, possibilmente nello stesso periodo della giornata

- assumere i farmaci analgesici e/o i tranquillanti secondo prescrizione medica e regolarmente

- farsi fare dei massaggi rilassanti - tenere le lenzuola sempre pulite, rimboccate e senza pieghe

Evitare- di sottovalutare il dolore o far finta di non averlo - di temere gli effetti collaterali dei farmaci tran-

quillanti; invece, se non si riesce a dormire, assumerli con regolarità- di assumere farmaci tranquillanti se non prescritti dal medico - bevande stimolanti come caffè, tè o coca-cola nelle ore serali

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Chemioterapiae procreazioneCi sono due aspetti importanti che le persone in età fertile che affrontano un trattamento chemioterapico devono considerare: quello dell’infertilità (cioè della possibilità che il trattamento causi sterilità, impossi-bilità di avere figli) e quello del rischio teratogeno, cioè che i figli di pazienti trattati con chemioterapia presentino delle malformazioni alla nascita.

Infertilità

Soltanto alcuni farmaci chemioterapici causano infer-tilità; questa può essere temporanea o permanente.È molto importante discutere a fondo di questo pro-blema con il medico prima di iniziare la chemiotera-pia ed attivare un supporto psicologico ove si renda necessario. Molto spesso il partner del paziente è interessato a partecipare a questo colloquio in modo che entrambi possano essere informati circa le deci-sioni più opportune per la pianificazione familiare. La sterilità può essere difficile da accettare serena-mente, specialmente per quelle persone che avevano

già programmato di avere un figlio in un futuro pros-simo. Ovviamente ognuno reagisce in modo diverso ad una situazione di questo tipo: taluni avvertono ed affrontano subito il problema; altri sono convinti che la cosa più importante sia combattere a fondo la ma-lattia per la quale si è resa necessaria la chemiotera-pia; altri ancora non pensano al problema durante il trattamento, ma se ne rendono conto solo quando la cura è terminata.Non esiste un comportamento giusto o sbagliato e bisogna rispettare le reazioni e le conseguenti scelte personali o di coppia; i sanitari possono aiutare a prendere queste importanti decisioni, senza sostituir-si alle persone in trattamento.

Rischi per la prole

È teoricamente possibile per una donna sottopo-sta a chemioterapia o per una donna compagna di un uomo in trattamento chemioterapico intra-prendere una gravidanza, ma per non provocare danni ai nascituri occorre evitare la gravidanza nel periodo della chemioterapia e per molti mesi dalla fine della cura (anche un paio di anni).Spesso le mestruazioni cessano (temporaneamente o definitivamente) durante la chemioterapia. Però non si può essere certi che l’assenza del flusso sia sicuro indice di infertilità temporanea: vanno quin-di usati metodi contraccettivi che il medico potrà consigliare per il periodo del trattamento chemio-terapico e per quello seguente. Di solito si usano metodi “di barriera” come i preservativi oppure la pillola anticoncezionale per la partner dell’uomo in trattamento, se non controindicata per motivi preesistenti, o anche per la donna in trattamento, se non controindicata anche dalla diagnosi di tu-more della mammella.

Consigli per le donne

Alcuni farmaci chemioterapici possono causare infertilità abolendo l’ovulazione. Ciò impedisce la fecondazione da parte degli spermatozoi e rende impossibile una gravidanza. La riduzione dell’attività delle ovaie fa anche sorgere una sintomatologia

simile a quella della menopausa: le mestruazioni possono diventare irregolari o scomparire del tutto, con le conseguenti “caldane” e secchezza vaginale. In alcune situazioni, per prevenire tali effetti collaterali, il medico può prescrivere un trattamento ormonale sostitutivo da iniziare prima della chemioterapia; la terapia ormonale sostitutiva però non consente di riprendere l’ovulazione. La terapia ormonale sostitutiva è controindicata dopo un tumore della mammella.

Questa condizione di menopausa può essere solo temporanea: in questo caso l’ovulazione riprenderà regolarmente al termine della chemioterapia e ritorneranno regolarmente anche le mestruazioni e la capacità di avere gravidanze. La menopausa può anche essere definitiva, specie quando l’età della donna che ha affrontato il trattamento è vicino a quella della menopausa fisiologica e quando la chemioterapia è stata di lunga durata. Non ci sono regole precise per prevedere quali di queste due evenienze si realizzerà nel singolo caso.

In caso di gravidanza in atto al momento della diagnosi di tumore è importante discutere a fondo con il medico circa i possibili vantaggi e svantaggi della prosecuzione della stessa. Solo in pochi casi è possibile rimandare l’inizio delle cure (chemiote-rapia o altro) fino al termine della gravidanza e ciò viene valutato in base al tipo di malattia, alla sua estensione ed al tipo di cura prevista (es. ai farmaci da impiegare per la chemioterapia).

Per ciò che concerne i rapporti sessuali, nel caso la comparsa della menopausa da trattamento produca secchezza vaginale, è possibile ricorrere alle cure ormonali o semplicemente a creme idratanti ed unguenti per idratare i tessuti vaginali e rendere più agevole l’atto sessuale.

Consigli per gli uomini

Mentre alcuni farmaci chemioterapici non causano sterilità, altri diminuiscono il numero di spermatozoi prodotti o ne riducono la capacità di fecondare l’uovo. Tra questi ultimi gli agenti alchilanti e la

procarbazina, se somministrati per un periodo di tempo prolungato, sono in grado di indurre sterilità permanente, mentre altri farmaci inducono un riduzione del numero degli spermatozoi reversibile dopo la sospensione del trattamento.Qualora il paziente intenda avere dei figli dopo l’ini-zio di un trattamento chemioterapico possibile causa di infertilità, egli può ricorrere alle banche del seme, alle quali si deve rivolgere prima di intraprendere il trattamento, depositando una serie di campioni di liquido seminale che saranno congelati e oppor-tunamente conservati. Successivamente il liquido seminale potrà essere scongelato ed utilizzato per inseminare artificialmente la partner, dando inizio ad una normale gravidanza, se la raccolta ha garantito una sufficiente quantità di spermatozoi vitali.Durante il trattamento vi può essere una dimi-nuzione della libido, mentre la capacità di avere un’erezione e di raggiungere un orgasmo non è di solito modificata.

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Anche i prodottinaturalihanno effettiindesiderati

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Aglio Possibili interazioni: da usare con cautela in caso di ogni chemioterapia concomitante e da evitare l’associazione con la dacarbazina; può interferire anche con gli anticoagulanti e con i farmaci antirigetto.

AloeTossicità: effetto lassativoPossibili interazioni: da evitare in associazione a chemioterapie che possono provocare diarrea; può ridurre l’efficacia di terapie assunte assorbite a livello intestinale.

CurcumaTossicità: provoca disturbi digestiviPossibili interazioni: può inibire la ciclofosfamide

EchinaceaTossicità: viene proposta come farmaco immunostimolante; se ciò fosse vero potrebbe interagire con immunosoppressori ed essere controindicatonelle malattie autoimmuni.Possibili interazioni:evitare l’associazione con Camptotecina, Ciclofosfamide, inibitoridel recettore EGFR-TK, epipodofillotossine, tassani ed alcaloidi della vincaed anche farmaci calcio-antagonisti.

Fitoestrogeni(estrogeni vegetali, quali soia, glicine max, trifoglio rosso)Tossicità: controindicati nelle donne che hanno o hanno avuto tumore al seno o al corpo dell’utero (endometrio) dipendente dagli ormoniPossibili interazioni: evitare l’associazione con Tamoxifene con il quale ha effetto antagonista.

GinkgobilobaTossicità: aumenta il rischio di emorragie; da sospendere almeno due giorni prima di un intervento chirurgico.Possibili interazioni:cautela con Camptotecina, Ciclofosfamide,inibitori del recettore Epidermal Growth Factor Receptor-Tyrosin Kinase (EGFR-TK), epipodofillotossine, tassani ed alcaloidi della vinca.Sconsigliato con agenti alchilanti, antibiotici antitumoralie analoghi del platino. Interferisce inoltre con anticoagulantie inibitori dell’aggregazione piastrinica.

GinsengPossibili interazioni: cautela nell’associazionecon Camptotecina, Ciclofosfamide,inibitori del recettore EGFR-TK, epipodofillotossine, tassani ed alcaloidi della vinca.Sconsigliato nei pazienti con neoplasia mammariao endometriale e recettori estrogenici positivi(stimola la crescita tumorale)

Lepratichediautomedicazionesonoassaidiffuse.Maancheiprodottierboristicipossonodareeffettitossicieprovocareinterazionifarmacologichenegativeconitradizionaliagentiantitumorali.Diseguitosonoriportatialcunideglieffettiindesideratideiprodottinaturalichesonopiùnotiperlelorointerazioniconichemioterapici.Altriancorapossonoesseredannosianchesenonsonoquielencati.

Guar Tossicità: effetto lassativoPossibili interazioni: da evitarein associazione a chemioterapie che possono provocare diarrea.

Iperico Possibili interazioni: evitare l’associazione con qualsiasi chemioterapico, specie Inirotecano, Methotrexate e con il Glivec. Può interferire anche con i contraccettivi orali, alcuni antidepressivi, antiepilettici e digitale.

KavakavaTossicità: danneggia il fegato. Produce sedazione: evitare l’uso quando bisogna essere attenti nelle attività (es. la guida dell’auto).Possibili interazioni: con anestetici (non assumere vicino agli interventi in anestesia generale). Potenzia gli effetti dell’alcol, degli antipsicotici e dei sedativi.

LiquiriziaTossicità: può provocare ipertensione arteriosaPossibili interazioni: corticosteroidi e diuretici

PipermethysticumPossibili interazioni: evitare l’assunzione in caso di preesistenti malattie epatiche e/o in associazione con chemioterapici potenzialmente epatotossici. Cautela nell’associazione con Camptotecina, Ciclofosfamide, inibitori del recettore EGFR-TK, epipodofillotossine, tassani ed alcaloidi della vinca.

PompelmoPossibili interazioni: con Glivec,chemioterapici, Ciclosporina, calcio-antagonisti, statine e antidepressivi.

Senna Tossicità: effetto lassativoPossibili interazioni: da evitare in associazione a chemioterapie che possono provocare diarrea.

SerenoarepensPossibili interazioni: cautela nell’associazione con terapie ormonali sostitutive o con contraccettivi.

TèverdePossibili interazioni: può aumentare l’effetto dei farmaci anticoagulanti e antiaggreganti.

Valeriana Possibili interazioni: cautela nell’associazione con Tamoxifene e con Ciclofosfamide e Teniposide.

VitisviniferaPossibili interazioni: cautela nell’associazione con Camptotecina, Ciclofosfamide, inibitori del recettore EGFR-TK, epipodofillotossine, tassani ed alcaloidi della vinca e con agenti alchilanti, antibiotici antitumorali ed analoghi del Platino.

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Con la terapiaprevista nel suo caso,sono prevedibili soprattuttoquesti effetti

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Segnate qui commentie consigli per migliorarequesto opuscoloe consegnateload un medico o infermiere dell’Oncologia.Grazie!

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Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 3

Perché é utile e come funziona la chemioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. �

Dove e come si effettua la chemioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. �

Controindicazioni alla chemioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. �

Terapie di associazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. �

Verifica dell’efficacia della chemioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. �

Chemioterapia e vita quotidiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. �

Gli effetti indesiderati. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 14

Effetti indesiderati meno frequenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 2�

Effetti indesiderati rari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 2�

Lo stravaso dei farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 30

Ansia, paura, depressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 34

I disturbi del sonno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 3�

Anche i prodotti naturali hanno effetti indesiderati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 40

La sua terapia ed i possibili effetti collaterali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 42

Commenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 4�

Indice

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telefono DH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543608

fax DH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543301

Centralino dell’ospedale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5431

Informazioni USL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544441

Soccorso sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Centro unificato di prenotazioni (CUP) . . . 848/80.90.90

Ufficio relazioni con il pubblico (URP) . . . . . . . . . . . . 544418

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