Area Funzionale Materno Infantile Gestione dell’assistenza ospedaliera al neonato patologico

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PDTA.AFMI..05 GESTIONE DEL NEONATO PATOLOGICO

GRUPPO DI LAVORO:

Capo Gruppo (Team Leader): Rino Agostiniani Facilitatore (Tutor): Miria Lucchesi

Componenti (Membri permanenti): Nome Cognome Qualifica Struttura/Settore appartenenza

Luisella Chieli Coord. AFMI AF Materno-Infantile Stefania Magnanenzi Infermiera UO Pediatria Melissa Selmi Ostetrica UO Ginecologia-ostetrica Monica Pierinelli Ostetrica UO Ginecologia-ostetrica Rossella Peruzzi Dirigente medico UO Ginecologia-ostetrica Giovanni Danesi Dirigente medico UO Pediatria Francesca Mangiantini Cristina Venturi Infermiera UO Pediatria Maria Luisa Niccolai Coord. Ostetrico UF Consultoriale Manuela Carli Dirigente medico UO Anestesia e Rianimazione Sivia Mazza Dirigente medico UO Pronto Soccorso Alessandra Toni Coord. Ostretrico UO Ginecologia-ostetrica

REVISIONE N. 1 REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE

Data 18/06/2012 Data 18/06/2012 Data 18/06/2012 Dir. U.O. Gin-Oste. P.O. Pescia Dir. P.O. di Pistoia Dir. U.O. Gin-Oste. P.O. Pistoia Dir. P.O. di Pescia Dir. U.O. Pediatria Resp. Area Funzionale Materno Infantile Funzione Referenti del documento

(Tutor e Team Leader) Funzione

Referente Sistema Qualità Aziendale

Funzione

Resp. Dipartimento Materno Infantile Visto U.O. Medicina Legale Visto Clinical Risk Manager Condiviso Dir. UU.OO. A.F. Materno Infantile

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Pag.: 2/11 INDICE 1. Oggetto ............................................................................................................................................................................................................................... 3 2. Scopo.................................................................................................................................................................................................................................. 3 3. Descrizione ed ambito di applicazione............................................................................................................................................................................... 4 4. Documenti di riferimento e fonti normative....................................................................................................................................................................... 5 5. Definizioni.......................................................................................................................................................................................................................... 5 6. Responsabilità .................................................................................................................................................................................................................. 10 7. Scheda raccolta informazioni ........................................................................................................................................................................................... 12 8.Criteri, indicatori e standard.............................................................................................................................................................................................. 26 9. Gestione documento ......................................................................................................................................................................................................... 27 10. Allegati ........................................................................................................................................................................................................................... 27

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Pag.: 3/11 1. OGGETTO Nel presente documento vengono definite le caratteristiche minime di qualità (standard predefiniti) da soddisfare nella realizzazione della presa in carico del neonato patologico”. In particolare:

1. vengono individuate le principali fonti normative di riferimento e le migliori evidenze scientifiche derivanti dalla revisione della letteratura; 2. viene tracciata una completa mappatura, articolata in step successivi e cronologici, delle principali fasi del processo; 3. viene effettuata una ricostruzione logico-sequenziale delle attività svolte, nonché dei risultati conseguiti attraverso il diagramma di flusso; 4. per ciascuna fase del processo, discussa e condivisa, viene individuato un responsabile e i relativi fattori di qualità da soddisfare; 5. per le fasi più complesse e critiche sono predisposti Protocolli e/o Istruzioni Operative necessari a garantirne il corretto svolgimento; 6. viene reso accessibile a tutti gli operatori il repertorio di linee guida, istruzioni operative, protocolli e regolamenti interni aggiornati (per

efficacia preventiva, frequenza, risorse impegnate) per lavorare in qualità; 7. vengono individuati i punti ritenuti “critici” e gli strumenti per monitorarli (indicatori); 8. vengono definiti gli indicatori di qualità del processo con relativi livelli soglia di accettabilità; 9. vengono definite le modalità e le responsabilità per la diffusione, l’applicazione e l’aggiornamento della presente procedura

2. SCOPO

1. Migliorare il processo assistenziale attraverso l’analisi, la diagnosi delle criticità, dei punti di forza e di debolezza, l’identificazione precoce delle situazioni a rischio e l’individuazione delle possibili aree di miglioramento;

2. effettuare il processo assistenziale sulla base di norme giuridiche/norme tecniche/linee guida ufficiali/di società scientifiche; 3. garantire la sicurezza del neonato e della donna, la continuità e personalizzazione dell’assistenza alla gravidanza e al puerperio, il rispetto

della fisiologia, la riduzione degli interventi inappropriati, la promozione delle abilità e delle risorse della mamma, la centralità della donna/coppia nella prassi assistenziale; delle

4. garantire la sicurezza delle pratiche di lavoro e prevenire i rischi derivanti da comportamenti non conformi a standard condivisi, soprattutto di tipo professionale e organizzativo;

5. dotarsi di protocolli e procedure assistenziali scritti, basate sulle prove di efficacia, condivisi da tutti gli operatori sanitari coinvolti; 6. rendere rintracciabili e verificabili tutte le azioni assistenziali e terapeutiche intraprese attraverso una corretta gestione della documentazione

clinica

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Pag.: 4/11 3. DESCRIZIONE ED AMBITO DI APPLICAZIONE Processo: “Gestione dell’assistenza ospedaliera per accogliere il neonato patologico” Input: “ Accoglienza del neonato patologico” Outoput: “Dimissione del neonato”

Descrizione fasi:

1. Accoglienza 2. Accettazione, presa in carico e stabilizzazione 3. Valutazione clinica ed anamnestica 4. Informazione e comunicazione 5. Assistenza al neonato patologico 6. Promozione allattamento al seno 7. Sostegno ai genitori 8. Dimissione del neonato 9. Attivazione assistenza domiciliare

Campo di applicazione: la politica della qualità è una scelta ed un modo di gestione che poggia sulla responsabilizzazione e sul coinvolgimento di tutto il personale sanitario con lo scopo di migliorare in maniera continua l’organizzazione, i processi del lavoro ed i risultati. Le modalità operative previste dalla presente procedura vengono quindi applicate da tutti gli operatori coinvolti nella gestione dell’assistenza ospedaliera al neonato patologico

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Pag.: 5/11 4. FONTI NORMATIVE, INFORMATIVE, DI INDIRIZZO

4.1 Fonti normative generali - Dlgs 19/06/1999, n. 229 "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30/11/1998, n. 419" - DGR 784/2004 “Azioni per la riqualificazione e lo sviluppo della "rete materno infantile" regionale in attuazione del P.S.R.” 2002/2004. - DGR 915//2004 “Deliberazione G.R. n. 784 del 2/8/2004 "Rete materno- infantile regionale". Integrazione e rettifica errore materiale nell'allegato A” - DGR 1017/2004: individuazione di strutture di coordinamento delle malattie rare / rete regionale delle malattie rare pediatriche - DGR 403/2005 “Istituzione della Rete Regionale della Pediatria Specialistica” - L. R. 40/ 2005, “Disciplina del servizio sanitario regionale” - Piano Sanitario Regionale 2002/2004 - Piano Sanitario Regionale 2005-2007 - Piano Sanitario Regionale 2008/2010 - Dlgs 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" - Il DPCM 23 aprile 2008 “Revisione straordinaria dei Livelli essenziali di assistenza” - Legge Regionale 51/2009 “Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento” - DPGRT 61/R 2010 – Regolamento di attuazione LR 51/2009 - DPGRT 2012, n. 10/R “Modifiche al DPGRT 24 dicembre 2010, n. 61/R (Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n. 51” - Delibera G.R. 801/1999 adozione del protocollo ministeriale (DL 1998), allegato A � (Donne in Gravidanza e Tutela della Maternità ) - Parere 40/2006 del CSR “Problematiche relative alla richiesta di test di screening in gravidanza”: IL NUOVO PROTOCOLLO REGIONALE DI ACCESSO AGLI

ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI PER LA GRAVIDANZA FISIOLOGICA - Programmi di screening per la sordità (DGRT 365/2007), per le malattie metaboliche (DGRT 800/2004) e per la cataratta congenita (DGRT 596/2005) - Promozione dell’allattamento al seno (DGRT 1095/2004) e alla messa in rete delle Banche del Latte Umano donato (DGRT 315/2008) - L’ASSISTENZA NEONATOLOGICA IN AREA VASTA CENTRO, Documento del Gruppo di Progetto per le Azioni di Area Vasta A1.4.7.1 del 30/08/2011 - DGRT n.325 del 23 aprile 2012 “Prevenzione delle infezioni da streptococco b emolitico Gruppo B” – Raccomandazioni Regionali. - PROTOCOLLO 1 AVC: TRASPORTO INTEROSPEDALIERO DI GESTANTI A RISCHIO DI PARTO PRETERMINE O A TERMINE - PROTOCOLLO 2 AVC: TRASPORTO PRIMARIO DI GESTANTI IN VICINANZA AL PARTO: SCELTA DELL’OSPEDALE DI DESTINAZIONE

4.2 Documenti di supporto e riferimento interni - Procedure GRC Aziendali e di Presidio - Manuale del Sistema di gestione Qualità Aziendale e di Presidio - Procedure AF materno - Infantile

4.3 Fonti ed indirizzi tecnico-scientifici LG Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1 - Ottobre 2011

-www.unicef.it/FLEX/CM/PAGES/sERVEblob.PHP/l/it/idppAGINA/4365

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Pag.: 6/11 5. DEFINIZIONI

Neonato fisiologico alla nascita: • Nato a termine ( ≥37 e < 42 sett ) di peso adeguato per età gestazionale ( > 3° P secondo le curve della S.I.N). • Indice di Apgar al V° min. = > 7, qualora non siano stati praticati interventi di rianimazione • Normale adattamento cardiorespiratorio alla vita extrauterina • Stabilità termica • Assenza di elementi anamnestici e clinici che suggeriscono la necessità di ulteriore osservazione, approfondimenti

diagnostici • Assenza di malformazioni evidenti gravi

Neonato patologico alla nascita: • Asfissia PERINATALE O NEONATALE • Piccolo per età gestionale (SGA) • Età gestazionale = o < 36 settimane + 6 giorni • Età gestazionale > o = 41 settimane + 6 giorni • Distress respiratorio • Aritmia cardiaca • Grave malformato • Nato da gravidanza ad alto rischio • Grande per l’età gestazionale (LGA)

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Pag.: 7/11 6. MATRICE DELLE RESPONSABILITA’

Attività / Attori P I O CPSE PLS GEN OS T MC MPS FASE 1: ACCESSO AL PERCORSO Accesso al percorso R R R Accettazione e presa in carico R R Valutazione clinica R Valutazione assistenziale R FASE 2: DEGENZA Informazione e comunicazione R R I C Assistenza integrata al neonato patologico R R Promozione allattamento al seno R C Educazione e sostegno dei genitori R R I I R FASE 3: DIMISSIONI DEL NEONATO Dimissione del neonato R R Coinvolgimento del pediatra di libera scelta R C Attivazione assistenza ostetrica domiciliare R I I

LEGENDA Ruoli: P Pediatra, I Infermiere, OS Ostetrica, CPSE Coordinatrice, PLS. Pediatra LS, GEN genitori , OS T Ostetrica territoriale, MC Mediatore culturale, MPS Medico PS, ecc

… Responsabilità: E = esegue; R = responsabile; I = è informato; C = collabora; P = esprime parere

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Pag.: 8/11 7. Fase: accesso al percorso

ATTIVITA’ DESCRIZIONE ATTIVITA RESP. REGISTR. VINCOLI STRUMENTI RISORSE NOTE Nuovo nato L’operatore del percorso nascita, dopo aver garantito laddove necessario l’assistenza rianimatoria adeguata in sala parto, allerta l’operatore della Patologia Neonatale dell’arrivo del neonato per la predisposizione del posto letto. Il neonato arriva in patologia neonatale in culla termica accompagnato dagli operatori sanitari Dopo visita ambulatoriale Dopo visita presso ambulatorio neonatologico

Pediatra Infermiera

Accesso tramite PS Medico PS

Invio da PLS PLS

Accesso al percorso

Invio da altra struttura Medico inviante

C.C.I. Neonatale

Scheda di ricovero

Documento Comitato Tecnico

AVC

Personale con competenze

neonatologiche formalmente

certificato

Vedi criteri di accesso alla neonatologia dei Presidi Ospedalieri di II e III livello riportati nel documento di AVC Attivazione del trasporto neonatale protetto nei casi in cui sia necessaria un assistenza da parte di un centro di terzo livello

Accettazione e presa in carico

Il neonato viene preso in carico dall’infermiera e dal medico Tutti i neonati presenti nel setting devono avere un infermiere referente assegnato secondo i criteri definiti nella istruzione operativa

Pediatra Infermiera C.C.I. IA.DPIO.01

Valutazione clinica ed anamnestica

Esame clinico per impostare il programma terapeutico ed assistenziale

Pediatra e Infermiera C.C.I.

LEGGE PRIVACY 196/2003

Protocolli e istruzioni

operative per assistenza

perinatale e neonatale

Schede di

approfondimento

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Pag.: 9/11 7. Fase: degenza

ATTIVITA’ DESCRIZIONE ATTIVITA RESP. REG. VINCOLI STRUMENTI RISORSE NOTE

Informaz. e comunicazione

I genitori vengono informati sulle condizioni cliniche e sul percorso assistenziale del neonato, con rivalutazione continua e dinamica che potrà in ogni momento modificare il livello di cure erogate.

Pediatra e Infermiera

Legge 196/2003

sulla Privacy

Procedura Privacy

Assistenza integrata al neonato patologico

Assistenza integrata al neonato patologico attraverso una stretta collaborazione interdisciplinare in base alle patologie presenti

Infermiera Pediatra

CCI

Buone Pratiche

per la sicurezza

del pz

Protocolli e/o L.G. adottati dalla

UO Procedure di

supporto sanitario Schede di

approfondimento

Promozione dell’allattamento al seno

Viene favorita la continuità del processo naturale, bruscamente interrotto, con interventi specifici da parte delle infermiere

Infermiera Pediatra

C.C.I.

Linee Guida

UNICEF Protocolli UNICEF

Educazione e sostegno dei genitori

Viene incoraggiata la “self care”, la madre ha libero accesso al reparto compatibilmente con le necessità assistenziali. Inoltre è disponibile una stanza dove le mamme possono riposare durante il giorno

Infermiera Pediatra

C.C.I.

Ai genitori vengono fornite informazioni, ove disponibili, basate su prove di efficacia, in grado di aiutarlo a comprendere il piano di cura e il progetto assistenziale e metterlo in grado di partecipare ai processi decisionali.

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Pag.: 10/11 7. Fase: dimissioni

ATTIVITA’ DESCRIZIONE ATTIVITA RESP. REG. VINCOLI STRUMENTI RISORSE NOTE

Dimissione del neonato

CRITERI DI DIMISSIONE’: condizioni cliniche stabili e competenze genitoriali appropriate. CRITERI DI TRASFERIMENTO’: comparsa di necessità assistenziali di livello superiore

Pediatra Infermiera C.C.I.

Documento Comitato Tecnico

AVC

Attivazione del trasporto neonatale protetto nei casi in cui sia necessaria un assistenza da parte di un centro di terzo livello

Coinvolgimento del Pediatra di Libera Scelta

Viene contattato i Pediatra di Libera Scelta per descrivere particolari condizione cliniche che richiedono una continuità assistenziale .

Pediatra C.C.I.

Attivazione assistenza domiciliare

Proposta di assistenza ostetrica domiciliare

Infermiera

C.C.I. Modulo A.O.T

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Pag.: 11/11 8. CRITERI / INDICATORI E STANDARD Vedi Allegato 2: Implementazione di strumenti di audit e feedback nell’AF Medica per indurre il cambiamento nella pratica clinica 9. GESTIONE DEL DOCUMENTO Il presente documento riporta evidenziato il proprio stato di revisione, la data di emissione e la firma dei responsabili della redazione, valutazione ed approvazione. I Referenti del documento provvedono a far verificare e revisionare annualmente questo Documento e comunque quando intercorrono variazioni significative del mandato e del contesto di riferimento. Gli aggiornamenti vengono gestiti nel caso di variazioni della struttura organizzativa, variazioni degli orientamenti strategici, nuove disposizioni legislative, statutarie e/o regolamentari, nuove esigenze operative, interventi correttivi e/o preventivi sul sistema di gestione per la qualità dalle stesse funzioni che lo hanno redatto. Le modifiche apportate ai documenti e ai dati sono verificate e approvate dalle stesse funzioni che eseguono la prima verifica e danno la prima approvazione, in modo da assicurare la congruenza tra modifiche apportate e stesura originaria del documento.

revisione del Manuale. 10. ALLEGATI

CRITERI, INDICATORI E STANDARD