1

Cesare Guerreschi, 2014

2

La goccia scava la pietra

3

IL GIOCO VIENE PRIMA DELLA CULTURA …

LA CULTURA VIENE DAL GIOCO:

LO SPIRITO LUDICO E’ ALL’ORIGINE DELLO SVILUPPO DELLE

CULTURE

IL GIOCO E’ UN’ATTIVITA’ PARALLELA, INDIPENDENTE, SI

CONTRAPPONE ALLA VITA NORMALE CON

CARATTERISTICHE PROPRIE.

4

Il gioco ha per i piccoli di tutte le

specie un ruolo fondamentale per lo

sviluppo delle potenzialità fisiche e

mentali

5

Per un cucciolo di animale,come per un bambino,

forse non esiste niente di più serio del gioco!

6

Attraverso il giocol’animale arriva

a conoscere il proprio ambiente e a strutturare legami di potere con i

propri simili

7

Il gioco svolge anche una funzione simbolica:

i cuccioli di molte specie simulano conflitti, si attaccano, si

mordono.

8

GIOCO ANIMALE

Il gioco ha per i piccoli di tutte le specie un ruolo fondamentale per lo sviluppo delle potenzialità fisiche e mentali.

Attraverso il gioco, l’animale conosce il proprio ambiente e struttura legami di potere con i propri simili.

Il gioco svolge una funzione simbolica.

Il gioco è un attività auto motivante,perché genera autogratificazione di per sé.

Per quanto riguarda il gioco, lo scopo sarebbe l’ottenimento della gratificazione che di per sé, esso stesso produce.

GIOCO UMANO

Appare evidente il collegamento

tra modalità ludica e profilo di personalità.

La capacità di giocare e di lavorare sono strettamente connesse e la prima può trasformarsi nella seconda se vengono

consolidate capacità come:

il controllo e la modificazione degli impulsi che da aggressivi-distruttivi diventano costruttivi;

il saper portare avanti dei progetti differendo la gratificazione e sopportando le frustrazioni del momento in vista dello scopo finale;

il passaggio dal principio di piacere al principio di realtà che sottomette la gratificazione rispettando le norme sociali che permettono un adeguata vita sociale.

9

Il gioco è un’attività determinante per l’evoluzione fisica e psichica dell’essere

umano.

Quando però l’attività ludica varca le soglie del “gioco d’azzardo”, il confine tra

normalità e patologia si fa improvvisamente labile

Vi sono persone che sviluppano un atteggiamento morboso

riguardo al gioco d’azzardo, arrivando a instaurare con esso una vera e propria

dipendenza.

Tale condizione patologica si manifesta progressivamente.

Il gioco d’azzardo patologico è una malattia cronica

10

Il Gioco d’Azzardo Patologico è:

Un disturbo del controllo degli impulsi

Una malattia progressiva

Una malattia cronica

Un sintomo

Un disturbo della capacità di percezione della realtà

11

Il Gioco d’Azzardo Patologico:

Compare tipicamente nell’adolescenza o nella tarda adolescenza

Colpisce per il 70% individui di sesso maschile

Ha un’incidenza sulla popolazione compresa fra l’1 ed il 3%

Spesso non è l’unica dipendenza presente nel malato

12

Gioco d’azzardo tra gli adolescenti

Ricerche americane numero degli ⇒adolescenti affetti da gioco d’azzardo patologico è 3 volte maggiore di quello degli adulti

13

Disturbi fisici

Disturbi legati allo stress

Patologieallo stomaco

insonnia

ulcere

colitiProblemi

dermatologici

ipertensione

Malattie cardiache

emicranie

14

Disturbi mentali (Guerreschi, 2000)

Gioco d’azzardo patologico

Psicosi maniaco

depressiva Depressione clinica

Iperattività con deficit

d’attenzioneAlta tendenza

al suicidio

Disturbi ossessivi

compulsivi

Agorafobia

15

In condizioni ambientali favorevoli, il gioco produce eccitazione e stimola la fantasia

Il gioco assolve a due funzioni principali che sono il consolidamento delle capacità acquisite tramite la ripetizione e l’esercizio, e, inoltre, il rafforzamento del senso di efficacia, questo perché nel mondo del gioco non si verificano insuccessi e non ci sono i vincoli fisici del mondo reale.

16

Il gioco, l’individuo e la società

ll gioco, esulando dallo spazio delle norme sociali, permette al giocatore di alleggerirsi dei pesi e delle pressioni derivanti dalla realtà quotidiana, che sono inevitabili e di cui non ci si può liberare.

Nel momento del gioco tutti sono uguali,

protetti e liberi.

17

Lo studio del gioco ha permesso di evidenziare l’importante ruolo che

esso riveste in svariati campi dell’esperienza umana,

dall’appagamento di bisogni fondamentali, all’apprendimento,

alla comunicazione ed al linguaggio

18

Sono state svolte molte ricerche sulla presenza di tratti ricorrenti nei giocatori patologici,per identificare chi è un potenziale giocatore patologico e mettere a punto dei trattamenti specifici.

19

Le nuove dipendenze

Oltre al gioco d’azzardo patologico, la S.I.I.P.A.C. si occupa di tutte le «new addictions» o nuove dipendenze, tutte quelle forme di dipendenza in cui non è implicato l'intervento di alcuna sostanza chimica e in cui l’oggetto della dipendenza è un comportamento o un’attività lecita e socialmente accettata.

20

Quali patologie?Le principali patologie da noi trattate sono:

dipendenza da giocodipendenza da sessodipendenza da lavorodipendenza da cibo

dipendenza da internetdipendenza da cellulare

dipendenza affettivadipendenza da shopping compulsivo

dipendenza da videogamesdipendenza da televisionedipendenza da cybersex

dipendenza da cyberporn

21

Alcuni dati statistici sui pazienti:(espressi in percentuale)

L' 82% SCEGLIE DI FARSI CURARE IN REGIME SEMIRESIDENZIALE

NEL 75% DEI CASI LA PERMANENZA MEDIA E' DI CIRCA 3 MESI

L' 80% DEI PAZIENTI NON HA PIU' GIOCATO DALL'INIZIO DELLA TERAPIA

IL 3% HA AVUTO ALMENO UNA RICADUTA

IL 17% NON HA TERMINATO LA TERAPIA

IL 73% DOPO 6 MESI DI TRATTAMENTO SI SOTTOPONE A CONTROLLI PERIODICI DI 3 / 4 GIORNI

22

La terapia multimodale

L’approccio multimodale prende in carico tutti gli aspetti disfunzionali e offre un programma completo per la diagnosi e la terapia.

DIFFICILMENTE I PROBLEMI SONO RICONDUCIBILI AD UNA SOLA CAUSA E SONO PRESENTI PIU’ MODALITA’ DI INTERVENTO.

23

La terapia multimodale

• Nel trattamento delle nuove dipendenze un approccio di tipo multimodale non è solo auspicabile, ma necessario per avere una speranza di cambiamento.

E’ PRINCIPALMENTE UN CONCETTO MENTALE IN CUI L’OPERATORE PER PRIMO DEVE CREDERE FORTEMENTE.

24

La terapia multimodale

L’approccio multimodale concepisce la personalità come il prodotto di 7 modalità diverse.

1) Comportamenti2) Affetti3) Sensazioni4) Cognizioni5) Immagini6) Relazioni interpersonali7) Funzioni biologiche

25

Le attività del centro

26

Assestment

Ci informiamo, studiamo e valutiamo assieme al paziente e ai suoi familiari se la patologia esiste e a che livello ha “intaccato” la personaPer tre giorni, per otto ore al giorno, vengono eseguiti test, colloqui individuali e di gruppo, visite psichiatriche, il tutto per analizzare il paziente e le sue problematiche.

27

I colloqui di motivazione

Sono colloqui preliminari basati sul MODELLO TRANSTEORICO di S.H Prochaska e hanno lo scopo a motivare il paziente ad intraprendere il lungo percorso terapeutico.

28

I colloqui di motivazione

Il modello transteorico , che si avvale di una modalità eclettica di terapia, è costruito su 3 dimensioni fondamentali:

• Stadi di cambiamento

• Processi di cambiamento

• Livelli di cambiamento

29

Stadi del cambiamento

Gli stadi del cambiamento riflettono l’aspetto temporale e motivazionale del cambiamento.

Il cambiamento non è un fenomeno del tipo “tutto o niente” ma un processo graduale che attraversa specifici stadi, seguendo

un percorso ciclico e progressivo.

• 1°PRECONTEMPLAZIONE (assenza di riconoscimento del problema).

• 2° CONTEMPLAZIONE (emergono dubbi e contraddizioni).• 3° DETERMINAZIONE (ricerca attiva di una soluzione)• 4° AZIONE (concreta sperimentazione dei cambiamenti)• 5° MANTENIMENTO (consolidamento delle nuove abitudini)

30

Psicodiagnosi

Si concentra sulla specificità del paziente di cui vengono valutate in profondità le eventuali difficoltà psicopatologiche e le caratteristiche di personalità al fine di pianificare al meglio la conseguente presa in carico.

Consiste nella somministrazione di alcuni test:

Basic-ID (questionario di conoscenza )MMPI-2 (567 items)B.D.I (Beck Depression Inventory; 21 items)Hamilton Rating Scale (17 items)I.A.D.T (Internet Addiction Disorder Test; 20 items)

31

Solo al termine dei tre giorni, vengono restituiti i risultati degli esami e avviene una valutazione della situazione clinica del paziente, viene formulata una diagnosi e, se necessario, viene proposta una terapia comunque personalizzata

32

Gruppi di informazione

Il primo approccio con la struttura avviene per il tramite di un equipe di operatori specificatemene preparata a fornire le informazioni riguardanti le patologie ed il loro trattamento.

33

Gruppi di discussione

Gruppi gestiti da un operatore del centro all'interno dei quali si discutono problematiche specifiche sulle dipendenze e si confrontano problemi e progetti di vita di ciascun utente.

34

Gruppi terapeutici

Gruppi monotematici gestiti da uno psicoterapeuta, prendendo in esame il problema specifico legato alle dipendenze

Attraverso il gruppo, il paziente arriva a comprendere meglio la propria patologia e ad assumersi le proprie responsabilità.

35

I fattori curativi di ogni gruppo terapeutico (I.D. Yalom, 1974)

1) INFORMAZIONE

• Istruzione didattica da parte del terapeuta• Consigli e suggerimenti offerti dagli altri pazienti

2) INFUSIONE DELLA SPERANZA

Infondere e mantenere la speranza è di importanza decisiva per alimentare la fiducia nel sistema di cura.

36

I fattori curativi di ogni gruppo terapeutico (I.D. Yalom, 1974)

3) UNIVERSALITA’

Molti pazienti intraprendono la terapia con la triste convinzione di essere senza eguali nella loro disgrazia.Nel gruppo terapeutico la smentita della loro sensazione di unicità è una notevole fonte di sollievo.

4) ALTRUISMO

Spesso nella terapia di gruppo le azioni altruistiche mettono in moto forze terapeutiche.

37

I fattori curativi di ogni gruppo terapeutico (I.D. Yalom, 1974)

5) RIEPILOGO CORRETTIVO DEL GRUPPO PRIMARIO FAMILIARE

L’esperienza nel gruppo terapeutico può rievocare molti dei primi ricordi della famiglia; la risoluzione di problemi con altri membri o con il terapeuta può costituire l’elaborazione di cose incompiute del passato.

6) SVILUPPO DI TECNICHE DI SOCIALIZZAZIONE

L’apprendimento della socialità, ovvero la sviluppo delle doti essenziali per il vivere sociale, è un fattore curativo che agisce in tutti i gruppi terapeutici.

38

I fattori curativi di ogni gruppo terapeutico (I.D. Yalom, 1974)

7) COMPORTAMENTO IMITATIVO

Nella terapia di gruppo non è raro che un paziente tragga beneficio dall’osservare la terapia di un altro paziente con una costellazione di problemi simile (terapia del “sostituto” o dello “spettatore”)

8) APPRENDIMENTO INTERPERSONALE

E’ un fattore curativo ampio e complesso che rappresenta che si basa su 3 concetti:

• L’importanza dei rapporti interpersonali• L’esperienza emotiva correttiva• Il gruppo come microcosmo sociale

39

I fattori curativi di ogni gruppo terapeutico (I.D. Yalom, 1974)

9) COESIONE DI GRUPPO

Come fattore terapeutico ha suprema importanza dividere affettivamente il proprio mondo interiore con gli altri e “dopo” l’accettazione da parte degli altri.

10) CATARSI

L’espressione di una forte emozione è una parte preziosa del processo curativo.

40

Gruppi di auto aiuto

Gruppi coordinati dai membri dei Giocatori Anonimi ( GA ).Lo scopo di questi gruppi è di offrire la possibilità di incontrare persone che stanno condividendo la stessa esperienza ed affrontando difficoltà simili.I gruppi seguono un programma che si articola in 12 passi.

41

Laboratorio artistico

All'interno del programma terapeutico sono inserite delle ore di attività ricreative legate alla produzione artistica.Queste attività attività manuali si propongono di esplicitare la creatività degli utenti ad aumentare la loro autostima.

42

Self Empowerment

All'interno del programma terapeutico sono inserite delle ore dedicate all'attività sportiva. Queste ore permettono ai pazienti di svagarsi ma anche di poter sviluppare il senso di comunità e del rispetto degli orari e delle attività. Inoltre, si cerca di aiutare gli utenti a riprendere contatto con il proprio corpo e la cura di sè.

43

Terapie individuali

Risolta la questione della motivazione al trattamento, inizia la fase della psicoterapia vera e propria.

Gli obiettivi ora sono :

• Individuare specifiche problematiche legate al vissuto del soggetto, rispetto ai temi quali l'affettività, l'emotività, la sessualità e la socializzazione.

• Individuare le strategie di difesa del soggetto e problemi relativi ai confini dell'Io e della realtà.

44

Terapie individuali

Con la psicoterapia, il paziente ha la possibilità di riflettere sulla propria personalità e di comprendere cosa lo ha condotto alla dipendenza.

In un modello integrato di psicoterapia individuale il terapeuta deve amplificare la propria competenza rispetto alla relazione diadica per interpretare al meglio le risorse del paziente.

45

Terapie individuali

Si può supporre che il terapeuta venga vissuto come una potenziale figura di attaccamento verso la quale si attivano le modalità e le aspettative di risposta apprese in passato.Questa modalità di incontro favorisce una precoce esperienza soggettiva da parte del terapeuta dei modelli operativi interni emergenti dalle aspettative sottese e dalle difese del paziente.

46

Terapie individuali

L’attenzione del terapeuta si sposta dal capire e valutare a corrispondere ai bisogni del

paziente.

Il che comporta spostamento dal livello cognitivo a quello integrato cognitivo ed

emotivo insieme che chiamiami EMPATIA.

47

Terapia di coppia

Ovviamente la presenza di una dipendenza comportamentale crea nella coppia una moltitudine

di difficoltà e problemi.

La co-dipendenza, in particolare, spinge il coniuge a prendersi cura dell’altro, così da negare le proprie

emozioni e le proprie esigenze.Il co-dipendente solitamente reagisce e molto

raramente agisce.

48

Terapia di coppia

La terapia di coppia si propone di agire direttamente sull'equilibrio della coppia, le sue dinamiche relazionali, emotive e sessuali.La necessità di questo di intervento è motivata dalle ripercussioni che essa ha sul partner e l'intero nucleo familiare del dipendente.

49

Terapia di coppia

L’aiuto alla coppia non può quindi prescindere da un’attenta valutazione delle problematiche che hanno determinato i bisogni e i dedideri costitutivi del senso stesso per cui una coppia si è formata.

Maggiore sarà l’attenzione a valorizzare, riconoscere e trattare i temi familiari rimasti irrisolti, cogliere ferite irrisolte e risorse, ed orientare l’eventuale percorso con attenzione e rispetto di chi chiede aiuto. più profondamente avremo capito la reale condizione di quella coppia.

50

Terapia familiare

Un'adeguata terapia familiare coinvolge l'intera famiglia, portandola nella sua globalità a conoscere ed imparare ad accettare che il gioco d'azzardo è il sintomo.La famiglia si renderà ben presto consapevole che anche le relazioni familiari sono profondamente mutate parallelamente allo svilupparsi della patologia.

51

Terapia familiare

Una dipendenza comportamentale condiziona tutti i componenti della famiglia, creando una rigidità dei ruoli: il soggetto dipendente è il personaggio principale ,che con il suo comportamento, porta la famiglia a subire gravi crisi.Quando il dipendente entra in terapia per cambiare, in famiglia si crea, paradossalmente, una condizione di crisi: i familiari del paziente, più o meno consapevolmente, mettono in atto delle resistenze per proteggere i loro rispettivi ruoli.

La terapia familiare, di conseguenza, non può che prendere in esame tale condizione e facilitare nei

familiari l’assunzione di ruoli più flessibili.

52

Training Autogeno

Il training autogeno viene effettuato agli utenti che esprimono ansia e tensione.Viene effettuato anche il training m. dedicato agli utenti che sono affetti da dipendenza sessuale.

53

Tutoraggio

L'obiettivo che l'equipe si propone è di alleviare le pressioni economiche cui il dipendente ed i membri della famiglia sono sottoposti.Preparerà sulla base di ciò, un piano di risanamento dei debiti che verrà concordato con il terapeuta ed un familiare che si farà carico della co-gestione del denaro col paziente.

54

Consulenza psichiatrica

La visita psichiatrica è spesso necessaria in quanto alle dipendenze si possono affiancare tutta una serie di altre patologie psichiche correlate come la depressione.Lo psicofarmaco può essere prescritto anche per fronteggiare il malessere psicofisico connesso alla crisi astinenziale.

I farmaci più utilizzati in queste situazioni sono i SSRI (farmaci antidepressivi serotoninergici e farmaci stabilizzanti del tono dell’umore)

55

Consulenza legale

Il compito del legale è di agire sulle conseguenze legali e civili legate a reati commessi per finanziare l'attività del gioco o per ripagare i debiti.La figura del consulente legale si dimostra indispensabile nel momento in cui il paziente in cura nella struttura, necessiti di un aiuto concreto per far fronte a debiti, denuncie o azioni illecite.

Questa figura risulta molto utile anche per trasmettere un senso di conforto, incentivato da un maggiore controllo e/o tutela delle proprie azioni legali.

56

Appendice

L’intervento sistemico-relazionale nelle dipendenze comportamentali

57

L’approccio

• L’approccio sistemico-relazionale considera l’individuo immerso:– 1) Nel suo contesto– 2) Nel suo sistema famigliare– 3) Nella sua storia personale e trigenerazionale

58

L’approccio

• Il sistema famiglia è a sua volta costituito da sottosistemi intra e inter-dipendenti

RESISTENZA AL CAMBIAMENTO EQUILIBRIO

IL SINTOMO E’ FUNZIONALE AL MANTENIMENTO DELL’OMEOSTASI

59

Il ciclo vitale

• Nell’ottica sistemico-relazionale le varie fasi della vita dell’individuo (infanzia, adolescenza ecc.) sono caratterizzate da specifici «Compiti di sviluppo»

L’indagine clinica permette di capire DOVE si trova l’individuo

60

Il sistema famigliare

• Le diverse parti che compongono il sistema sono in mutua interazione tra di loro– La causalità è circolare e non lineare!

L’interdipendenza delle componenti impedisce la

linearità causa effetto

61

Il sistema famigliare

• Il sistema è aperto perché in continuo contatto con la società e dinamico perché si evolve nel tempo

62

La famiglia del dipendente

• Quando all’interno della famiglia uno dei membri è affetto da una forma di dipendenza patologica condiziona talmente tutti gli altri componenti del sistema da costituire un vero e proprio contesto inseparabile GIOCO-FAMIGLIA, con le sue regole e conseguenti comportamenti, i quali sono più forti della volontà dei singoli

63

Tutta la famiglia è “malata”, ed attorno alla dipendenza

ha organizzato il suo funzionamento.

64

Il «paziente designato»

• Durante il decorso della dipendenza vengono a fissarsi dei ruoli e dei copioni di cui dipendente è il personaggio principale.

• La dipendenza è il sintomo attraverso cui si manifesta la disfunzionalità del sistema

65

Il «paziente designato»

• Il dipendente assume un ruolo ambivalente

Mette in discussione il sistema famigliare

Funge da elemento stabilizzante dell’equilibrio del sistema

Dopo un iniziale periodo di disorientamento, il sistema-famiglia si riorganizza attorno al sintomo

66

Il «paziente designato»

Il dipendente diventa sempre più isolato nella sua stessa famiglia che non fa più affidamento su di lui e finisce per assumere un ruolo periferico rispetto al coniuge che tende a stabilire un’alleanza con i figli

Il raggiungimento dell’astinenza può svelare criticità sottaciute e destabilizza l’omeostasi creatasi intorno al sintomo

RESISTENZA AL CAMBIAMENTO

67

L’approccio sistemico-relazionale considera due dimensioni:

Dimensione Temporale:

1) A-temporalità delle famiglie disfunzionali (blocco del tempo)

2) Ottica Trigenerazionale

Dimensione Spaziale:

• Indagine dei sottosistemi• Indagine dei confini

68

L’ottica trigenerazionale

• Le modalità relazionali della famiglia presente sono ereditate assimilazione o differenziazione dalle generazioni precedenti

– Storia famigliare:• Tempo• Contesto• Relazioni

69

L’ottica trigenerazionale

Le Domande Relazionali

Servono a individuare le risorse personali e famigliari

Contengono ipotesi diagnostiche, strutturali, relazionali, funzionali

Permettono una lettura della storia e non un’interpretazione

Costringono la persona a definirsi e a trovare un significato diverso dalla propria trama

70

La trama personale

• Miti– Il mito è un’idealizzazione di un vissuto della storia ancestrale

del sistema che si traduce in organizzazioni di pensiero ed aspettative che «costringono» la famiglia a reiterare schemi disfunzionale o a disconoscere contingenze e bisogni presenti

• Modelli

• Mandati famigliari– Aspettative ereditate dagli antenati che influenzano il

presente impedendo il processo di individuazione

71

Strumenti

• Genogramma storico-geografico• Prescrizioni• Oggetto Metaforico• Sculture• Disegno congiunto• Collage

72

GRAZIE PER L’ATTENZIONECesare Guerreschi, 2014