PDTA tra

programmazione

aziendale e

efficientamento del SSN

Paolo Cavagnaro,

Vice Presidente FIASO Roma, 17 marzo 2016

Laboratorio FIASO «Governo del territorio»

Organizzazione e governo dei

servizi territoriali

Integrazione professionale e continuità delle

cure

Strumento del budget per la condivisione degli obiettivi

LUGLIO 2008

APRILE 2010

GIUGNO 2009

1° FASE: Un modello per il governo del territorio

delle aziende sanitarie

• Mappa dei Servizi

Territoriali

• Impiego delle risorse

• Indicatori di attività

• Relazione tra principali

variabili

1° FASE: Tassi di incremento annuo

della spesa per ambito assistenziale

(periodo 2003-2006)

1° FASE

EVIDENZE EMERSE

• Irriducibile diversità delle Aziende

• Vasi comunicanti Ospedale-territorio

• Diverso peso delle strutture intermedie

• MMG in gruppo ADI sopra i 65 anni

• Spesa strutture intermedie Minor tasso di

ospedalizzazione

2° FASE: Misurare e valutare l‟integrazione professionale

e la continuità delle cure

• Legame tra organizzazione aziendale e integrazione

delle cure

• Livello di efficacia raggiunto nell‟integrazione delle cure

• Percezione della continuità delle cure da parte dei

pazienti

Patologie indagate:

• Diabete con danno d‟organo

• Insufficienza respiratoria grave con BPCO

• Pazienti oncologici terminali in ADO o ADI

2° FASE

EVIDENZE EMERSE

• Soddisfacente livello medio di integrazione

• Diversa intensità di scambio tra Specialisti, MMG e Infermieri

• Scarso uso di sistemi informativi comuni

• Macro-organizzazione non correlata al livello di integrazione dei

professionisti

• Percezione continuità assistenziale dei pazienti correlato a:

qualità relazionale - accessibilità del servizio

• Driver più importanti:

gravità della condizione clinica - orientamento culturale verso

l‟integrazione

3° FASE: Il processo di budget e il suo impatto sul

comportamento dei dirigenti territoriali

• Sistemi di programmazione e controllo, specificamente il

processo di budget

• Obiettivi delle UU.OO. territoriali e percezione di

responsabili e quadri

• Impatto del processo di budget su aspetti individuali e

organizzativi

• Unità organizzative:

Cure primarie – Anziani – Dipartimento salute

mentale – Dipartimento prevenzione

3° FASE

EVIDENZE EMERSE • Ritardi significativi

• Mancanza accordo su obiettivi tra responsabili e operatori

• Obiettivi non partecipati, senza priorità

• Controllo dei fattori legati alla produzione diretta

• Debolezza nella funzione di committenza:

centri di servizio - privato sociale e accreditato ambito socio-

sanitario

• Carenza di sistemi informativi per la programmazione territoriale

Insomma: un territorio

abbastanza impermeabile ai

cambiamenti introdotti

dall’aziendalizzazione

… e nel frattempo…

lo scenario sta cambiando …

10

11

CAMBIAMENTO ESTERNO:

I NUOVI PARADIGMI

Rapporto Oasi 2014

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Il nuovo contesto epidemiologico

• L’inversione della piramide demografica

• L’invecchiamento della popolazione

• La transizione epidemiologica e le malattie della “terza fase”

• La “cronicità” e non autosufficienza nuova dimensione dell’assistenza

• La de-tradizionalizzazione della società

(famiglia, identità, reti sociali)

Modelli di

gestione

integrata

delle cure

Managed Care

(Chronic Care Model)

Integrated Care Pathways

(PDTA)

Clinical

Guidelines

I NUOVI PARADIGMI

13

Un nuovo senso al GOVERNO CLINICO

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AZIENDA

Professionisti /

Governo clinico

Amministrazione/

Legalità

Politica / Consenso

(voto)

Cittadini

GOVERNO CLINICO

PDTA standard per patologie

croniche

LUGLIO 2014

4° Fase

PDTA standard per patologie

croniche

LUGLIO 2014

I PDTA • “Piano interdisciplinare di cura ed assistenza, costruito sulla

base delle migliori pratiche cliniche, per gruppi specifici di

pazienti, che supporta interventi coordinati ed erogati

secondo una sequenza documentata ed attraverso

l’esperienza clinica, al fine di ottenere il miglior risultato di

salute possibile”

• “Migliore sequenza temporale e spaziale possibile, sulla base

delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse

professionali e tecnologiche a disposizione, delle attività da

svolgere per risolvere i problemi di salute del paziente ”

LUGLIO 2014

Le “potenzialità” dei PDTA

• chiara definizione degli obiettivi, dei ruoli, degli ambiti di intervento e delle

modalità di misura di un percorso di cura

• miglioramento della qualità delle cure attraverso un approccio fortemente

“gestito”

• approccio interprofessionale e multidisciplinare strutturato su processi basati su

evidenze scientifiche

• esplicita matrice delle relazioni e delle responsabilità (“chi deve fare che

cosa e quando”) nelle diverse fasi del percorso, a supporto della presa in

carico e continuità assistenziale

• verifica periodica e a monitoraggio di indicatori a garanzia del rispetto di

standard dichiarati

• revisione dei contenuti in funzione della necessità di adattamento alla realtà

• coinvolgimento e partecipazione attiva dei rappresentanti degli utenti

• approccio strutturato al tema dell‟universalismo selettivo e proporzionale

LUGLIO 2014

I concetti chiave dei PDTA

• Flessibilità: disease-driven PDTA vs

patient-centered PDTA

• Rendere comunicabili le garanzie ed i

risultati

• Approccio integrato con gli altri PDTA

• Processi lean e semplificazione

• Continuità delle cure

Si identifica con le dimensioni cronologica o longitudinale della

“continuità”.

Continuità delle cure

Conoscere i processi produttivi

• Anche in sanità è essenziale “guardare dentro” i

processi erogativi: una conoscenza approfondita di ciò

che si fa per il paziente, di come lo si fa, rappresenta la

premessa indispensabile per raggiungere effettivamente

obiettivi di qualità, sicurezza, efficacia ed efficienza.

• Il solo controllo degli input e degli output, senza una

approfondita conoscenza di quella «black-box» che è

rappresentata dalla complessità del processo produttivo,

non garantisce di per sé la realizzazione dei risultati

migliori

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LUGLIO 2014

Il fabbisogno di interventi coordinati e

omogenei può riguardare:

• Singolo segmento di un evento malattia

• Intero corso della malattia

• Multipli episodi di malattia acuta

• Patologia cronica

• Decorso di più patologie croniche (polipatologia)

• Decorso di un evento acuto intercorrente in paziente con

patologia cronica

• Decorso di un evento acuto intercorrente in paziente con

patologia cronica (multimorbosità)

I PDTA COME SETTING DI CURA

TRASVERSALE

PDTA standard per patologie

croniche

LUGLIO 2014

4° Fase

PDTA standard per patologie

croniche

4° FASE CONTESTO DI RIFERIMENTO

•Aumento non-autosufficienza e cronicità

• Innovazione organizzazione aziendale:

-Da modello verticale a modello orizzontale

-Più presa in carico, meno assistenza ospedaliera

-Chronic care model

-Assistenza domiciliare

-PDTA

4° FASE: I PDTA

• Equità verticale: fornire diversa risposta per diverso bisogno

• Centralità della persona

• Definizione chiara ruoli e responsabilità dei professionisti

• Utilizzo sistemi informativi per progettare percorsi e valutarne

appropriatezza ed efficienza

• Programmazione e integrazione con rete di offerta

sociosanitaria:

aziende sanitarie pubbliche

aziende private

terzo settore e volontariato

4° FASE

IPOTESI DI LAVORO

• PDTA come processo capace di

guidare la filiera di offerta nel governo

dei servizi per patologia

• Focalizzare complessità del bisogno:

ruolo della componente territoriale e

distinzione tra casi con e senza

comorbidità

4° FASE

OBIETTIVI

• Analisi costi del PDTA medio per ciascuna

patologia e consumi associati ai pazienti

• Rilevare modalità gestione standardizzata

• Verificare correlazione tra costi e ambito di

cura e relazione con rete di offerta

• Confrontare i percorsi reali con le evidenze

scientifiche

4° FASE

PATOLOGIE

• Ictus

• Scompenso cardiaco

• Tumore polmone

• Artrite reumatoide

• BPCO

4° FASE

AZIENDE PARTECIPANTI

•AUSL Bologna

•ASL CN2 Alba-Bra

•AUSL Ferrara

•ASF Firenze

•AUSL Parma

•AUSL Ravenna

•ASS 1 Triestina

•ASL della Provincia di Sondrio e AO Valtellina Valchiavenna

•ASL 4 Chiavarese

•ULSS 3 Bassano

•ULSS 4 Thiene

4° FASE: METODOLOGIA

• Sono stati estratti tutti i consumi relativi ai casi (pazienti)

oggetto di studio, per ciascuna delle patologie

• Interrogazione ha riguardato 11 flussi aziendali disponibili tra

i database amministrativi: SDO, Pronto Soccorso, Esenzioni,

Farmaceutica territoriale, File F, Specialistica Ambulatoriale,

ADI, Riabilitazione, Strutture Residenziali e Semiresidenziali

Convenzionate, Assistenza Protesica, Schede di decesso

• Per le estrazioni è stato usato il Codice Fiscale dei pazienti,

criptato e identico in tutte le estrazioni

• L‟arco temporale di osservazione è di un anno dall‟evento di

inclusione per ogni paziente (2009-2010)

4° FASE: Voci di costo più rilevanti per PDTA

PDTA I II III

Ictus (comorbidità) Ricoveri

(66%)

Semiresidenziale/

residenziale (14%)

Farmaceutica

(7%)

Scompenso cardiaco

(comorbidità)

Ricoveri

(72%)

Farmaceutica

(9%)

Semiresidenziale/

residenziale (7%)

Tumore Polmone

(comorbidità)

Ricoveri

(66%)

Specialistica

(13%)

Farmaceutica

(12%)

Artrite reumatoide

(senza comorbodità)

Farmaceutica

(50%)

Ricoveri

(28%)

Specialistica

(15%)

Artrite reumatoide

(comorbodità)

Farmaceutica

(46%)

Ricoveri

(32%)

Specialistica

(13%)

BPCO (senza comorbidità) Ricoveri

(46%)

Farmaceutica

(31%)

Specialistica

(10%)

BPCO (comorbidità) Ricoveri

(53%)

Farmaceutica

(23%)

Specialistica

(10%)

4° FASE: EVIDENZE EMERSE

• Modello organizzativo influenza presa in carico

• Governo filiera servizi influenza modello organizzativo

aziendale

• Revisione della offerta nelle aziende:

per intensità di cura - meno professionisti - meno

specialisti

• Scelte istituzionali di governo determinano comportamento

professionisti

• Legame tra consumi sanitari e bisogno socio-assistenziale:

fragilità – disabilità – altre necessità

4° FASE: ANALISI DEI COSTI

• Multicronicità e patologie a bassa

sopravvivenza implicano costi maggiori

• Possibilità di benchmarking tra aziende

per valutazione appropriatezza

• Ci sono ancora lacune dei sistemi

informativi e ritardi implementazione

FSE

4° FASE: SFIDE APERTE

• Riorganizzare i percorsi sulla base

delle evidenze

• Spostare la „cabina di regia‟ verso i

distretti

• Convergenza tra riflessione: - clinica

- organizzativa

- economica

OSSERVATORIO ICT PER PDTA

Indagine, in collaborazione con la

School of Management del

Politecnico di Milano, sul ruolo

delle tecnologie informatiche per

lo sviluppo, l‟utilizzo e il

monitoraggio dei PDTA presenti

presso le Aziende sanitarie e

ospedaliere italiane

OSSERVATORIO ICT PER PDTA

OSSERVATORIO ICT PER PDTA

OSSERVATORIO ICT PER PDTA

OSSERVATORIO ICT PER PDTA

CONCLUSIONI

• Il PDTA è un modello in espansione che sta riscuotendo grande attenzione,

ma per la sua natura interfunzionale, multidisciplinare, intra ed extra

ospedaliera, necessita di una integrazione che i confini istituzionali hanno

a volte trasformato in barriere allo sviluppo

• Ruolo dell‟ICT ritenuto fondamentale ma situazione molto disomogenea e

frammentata: scarsa maturità nell‟utilizzo degli strumenti informatici; uso

dell‟ICT non ancora pervasivo rispetto alle diverse funzionalità; mancanza

di soluzioni organizzative e tecnologiche ritenute di eccellenza e di

riferimento per i PDTA

• Problema di Governance: aziende in attesa di una politica comune, come

la definizione di linee guida di indirizzo e la creazione di tavoli di lavoro;

aziende in attesa di stimoli all‟informatizzazione provenienti dai vendor

ICT; aziende che informatizzano «a silos» creando percorsi di fatto non

integrati sotto il profilo tecnologico

OSSERVATORIO ICT PER PDTA

CONCLUSIONI

• È necessario che si crei una rete di stakeholder (soprattutto sul territorio)

maggiormente coinvolti e informati sul ruolo e sui risultati dei PDTA, in ottica di

innovazione e sostenibilità del sistema sanitario

• È auspicabile un governo integrato delle iniziative di informatizzazione dei PDTA

attraverso: linee di indirizzo, che devono partire da una standardizzazione del

dato affinché si possa disporre di un set minimo di informazioni che abbiano lo

stesso significato nei diversi contesti operativi; un sempre maggior

coinvolgimento, in termini di indirizzo e standard da seguire, delle aziende

insieme al livello regionale e alle Agenzie Nazionali

• L‟utilizzo efficace dell‟ICT per la valorizzazione dei PDTA richiede: commitment

da parte del management; formazione per gli operatori sanitari; coinvolgimento

della componente tecnica

Le reti cliniche integrate

Nel tempo sono poi emersi altri aspetti legati a doppio filo

alla creazione delle Reti cliniche e la cui compresenza le

rende di estremo interesse agli occhi del settore sanitario

Mi riferisco a temi quali la multidisciplinarietà, la medicina

evidence based, l’equità di accesso alle cure, la continuità

della presa in carico e la centralità del paziente

Nuove reti cliniche integrate

Organizzazione dei

PDTA nel contesto dove

vive il pz. tenendo conto

della sua autonomia/non

autonomia funzionale

(cure domiciliari,

ambulatoriali,

residenziali…)

PDTA per le

patologie

croniche

(scompenso,

BPCO, diabete,

oncologia…….)

IL LAVORO CONTINUA…

PROGETTO SYN.THESIS

Ricerca multistakeholder per individuare

soluzioni per la personalizzazione delle cure e

la conciliazione di sostenibilità ed efficiacia dei

percorsi oncologici

OSSERVATORIO CURE PRIMARIE

Progetto di ricerca, in collaborazione con il

CERGAS Bocconi, che ha l‟obiettivo di

analizzare l‟offerta di assistenza territoriale e

cure primarie nelle Aziende sanitarie italiane,

attivando processi di benchmarking e

conseguente diffusione delle esperienze più

innovative.

GRAZIE

PER

L‟ATTENZIONE!

www.fiaso.it