Lavaggio del Catetere Venoso Centrale (CVC) soluzione fisiologica vs eparina per il mantenimento della pervietà Infermiere Cipolletta Antonella, Dalpozzo Cinzia, Gnudi Elena, Marino Maria e Rainone Rita

INTRODUZIONE Abbiamo scelto di elaborare questo quesito per la presentazione quotidiana del problema all’interno delle Unità Operative (UUOO) e per la sua frequente e obbligata gestione domiciliare. OBIETTIVO Si può mantenere la pervietà dei CVC con il solo lavaggio di soluzione fisiologica? P. Paziente portatore di CVC I. Lavaggio con soluzione fisiologica dell’accesso venoso C. Lavaggio con soluzione eparinata dell’accesso venoso O. Pervietà dell’accesso venoso MATERIALI E METODI STRATEGIA DELLA RICERCA: Ricerca svolta solo su Medline Parole chiave: "Catheterization, Central Venous"[MeSH]AND "Heparin"[MeSH] "Catheterization, Central Venous"[MeSH] AND "Sodium Chloride"[MeSH] CRITERI DI SELEZIONE: Studio di trattamento → RandomizedControlledTrial (RCT) Pertinenza rispetto al quesito Solo con abstract, inglese e italiano , solo umani Pubblicazioni successive al 2002 Database Parole chiave Documenti

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Titolo

medline

"Catheterization, Central Venous"[MeSH]AND "Heparin"[MeSH] Limits: only items with abstracts, English, Italian, Randomized Controlled Trial, Humans

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2 Rabe C, Gramann T, Sons X, Berna M, Gonzalez-Carmona MA, Klehr HU, Sauerbruch T, Caselmann WH. Keeping central venous lines open: a prospective comparison of heparin, vitamin C and sodium chloride sealing solutions in medical patients. Intensive Care Med. 2002 Aug;28(8):1172-6. Epub 2002 Jul 5.

Medline "Catheterization, Central Venous"[MeSH] AND "Sodium Chloride"[MeSH] Limits: only items with abstracts, English, Italian, Randomized Controlled Trial, Humans

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1 de Neef M, Heijboer H, van Woensel JB, de Haan RJ. The efficacy of heparinization in prolonging patency of arterial and central venous catheters in children: a randomized double-blind trial. Pediatr Hematol Oncol. 2002 Dec;19(8):553-60.

DISCUSSIONE Dalla ricerca eseguita, dalle traduzioni dei due articoli presi in considerazione sono emerse sostanziali differenze tra lavaggio con soluzione eparinata e lavaggio con soluzione fisiologica per i CVC. Anche la variabile tempo tra un lavaggio e l’altro (sia con soluzione eparinata che con soluzione fisiologica) è risultata diversa a seconda degli articoli esaminati.

PRIMO ARTICOLO Rabe C, Gramann T, Sons X, Berna M, Gonzalez-Carmona MA, Klehr HU, Sauerbruch T, Caselmann WH. Keeping central venous lines open: a prospective comparison of heparin, vitamin C and sodium chloride sealing solutions in medical patients.) Sono stati presi in considerazione 99 pazienti a cui sono stati impiantati dei CVC trilume. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi ed a ogni gruppo è stata iniettata una diversa soluzione (NaCl 0,9%, vit C, heparin sealing solution) con lo scopo di mantenere la pervietà del lume. La stessa è stata testata ogni 2 giorni per un tempo di 20 giorni. Al termine dello studio si è evidenziata una significativa differenza di pervietà a seconda della soluzione somministrata. La randomizzazione è stata eseguita attraverso l’assegnazione di un numero identificato da un calcolatore per numeri random, metodologia non corretta poiché presente un bias di allocazione e di accertamento dovuti alla non cecità dello studio. Non vi è invece un bias di violazione del protocollo poiché non sono stati persi pazienti durante lo studio e tutti sono stati analizzati nel gruppo di assegnazione. Le caratteristiche dei pazienti al momento dell’inserzione sono state tabellate descrivendo adeguatamente la tecnica di riempimento con le diverse soluzioni, ma nella comparazione dei gruppi non è stata espressa p (valore di significatività statistica); l’unica differenza statistica è il numero di piastrine più basso nel gruppo trattato con Vit C. Mostriamo le tre griglie rilevate dall’analisi dei dati, paragonando eparina vs NaCl, eparina vs Vit C, NaCl vs Vit C e considerando come outcome la non pervietà del CVC.

Figura 0 - Soluzione fisiologica VS eparina

Figura 0 - eparina vs vitamina c

Studio positivo per l’eparina con RR pari al 40% , NNT di 11 ma non significativo visto il piccolo gruppo di pazienti (IC 95% ampissimo e non significativo).

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Figura 1 - soluzione fisiologica vs vitamina c

griglia evidenzia che non vi è differenza sostanziale tra il lavaggio con NaCl e Vit C.

ostrato ciò si giunge alla conclusione che secondo gli autori la soluzione eparinata migliora uramente la pervietà dei CVC, ma il calcolo da noi effettuato delle misure di associazione ha ostrato che per nessuno dei gruppi è presente una differenza statisticamente significativa: • Eparina/NaCl: RR 0,40, I.C. 0,08 – 1,91, NNT 11 (18-infinito) • Eparina/Vit C: RR 0,40, I.C. 0,08 – 1,91, NNT 11 (18-infinito) • NaCl/Vit C: RR 1, I.C. 0,31 – 3,13, NNT non calcolabile

CONDO ARTICOLO

Neef M, Heijboer H, van Woensel JB, de Haan RJ. The efficacy of heparinization in olonging patency of arterial and central venous catheters in children: a randomized double-nd trial. Pediatr Hematol Oncol. 2002 Dec;19(8):553-60.)

o studio prende in esame l’efficacia del lavaggio con soluzione eparinata nella pervietà dei teteri venosi centrali e dei cateteri arteriosi; questi ultimi non sono stati da noi presi in nsiderazione poiché non attinenti al nostro quesito.

campione preso in esame è di 600 bambini di età compresa tra 4 settimane e 18 anni.

sperimentazione consiste nell’infondere NaCl 0,9% ed NaCl 0,9% con aggiunta di 1 UI di arina/ml. È stata misurata sia la pervietà/non pervietà che la permanenza dei cateteri venosi ntrali(CVC).

studio è stato condotto nei 10 posti letto dell’unità coronarica di terapia intensiva pediatrica. attandosi di pazienti bambini è stato ottenuto un consenso scritto dai genitori e tutori legali.

stato utilizzato uno studio randomizzato a doppio cieco e i pazienti sono stati assegnati a caso ad gruppo di trattamento. La randomizzazione è stata compiuta dal farmacista dell’ospedale che non coinvolto nello studio. azienti sono stati divisi in due gruppi, 300 per gruppo; si è cercato di individuare l’incidenza dei teteri non pervi nel gruppo in cui il CVC non è stato eparinato.

I pazienti a cui è stata somministrata la soluzione eparinata sono stati considerati come gruppo di controllo. Il tempo di osservazione è stato considerato fino alla perdita della pervietà. L’incertezza statistica è stata espressa con C.I. del 95%. Sono stati presi in considerazione soltanto soltanto138 CVC , in quanto alcuni di questi bambini hanno ricevuto un medicamento sbagliato e altri sono stati persi alla valutazione perché dimessi dall’unità operativa (non è stata fatta l’analisi secondo intention to treat). Di questi 138 CVC 72 sono stati eparinati e non si è verificata nessuna occlusione (0%), 66 sono stati trattati con NaCl 0,9% e si sono verificate 3 occlusioni (4,5%). Mostriamo la griglia rilevata dall’analisi dei dati: Figura 1- comparazione soluzione fisiologica ed eparina

CLINICAL SIGNIFICANCE MEASURE Value

Lower 95%

confidence boundary

Upper 95%

confidence boundary

Absolute Risk Increase (ARI): 0.045 -0.0028848 0.0928848

Relative Risk Increase (RRR%): 100% NaN% 100%

Odds Ratio: 0 0 NaN

Number Needed to Harm (NNH): 22 11 Inf inity

Limiti dello studio clinico: -budget basso. -alcuni dei pazienti non hanno seguito le procedure dello studio per cui sono stati esclusi. -il comitato Etico Medico non ha approvato che si includano bambini più piccoli di 4 settimane. Anche se ci sarebbero diversi vantaggi per favorire la soluzione salina a quella eparinata (diminuzione del rischio di medicazioni sbagliate, rischio di incompatibilità tra eparina ed altri tipi di farmaci, semplificazione delle procedure infermieristiche riguardo l’eliminazione del doppio lavaggio, eliminazione di una delle complicanze dell’eparina che è la trombocitopenia ), tale studio ha dimostrato che l’uso della fisiologica favorisce, rispetto all’eparina, l’occlusione del CVC: NNH = 22, cioè su 22 CVC trattati con NaCl 0,9% uno si occlude. Tuttavia lo studio ha incluso un campione troppo piccolo da cui un intervallo di confidenza troppo ampio ed assenza di significatività statistica. CONCLUSIONI

Nella nostra ricerca sono stati trovati e successivamente selezionati pochi articoli. Dalla loro valutazione critica si è giunti alla conclusione che il lavaggio con soluzione eparinata risulta essere sempre più efficace nel mantenimento della pervietà dei CVC rispetto a quello con Soluzione Fisiologica, anche se i campioni presi in considerazione nei due articoli sono molto piccoli per considerare veramente attendibili i risultati raggiunti. Si evidenzia quindi la necessità di continuare la ricerca su un campione più vasto, in modo da potere applicare nella nostra realtà quotidiana i risultati ottenuti, valutando la possibilità di modificare le tecniche attuali. BIBLIOGRAFIA

• de Neef M, Heijboer H, van Woensel JB, de Haan RJ. The efficacy of heparinization in prolonging patency of arterial and central venous catheters in children: a randomized double-blind trial. Pediatr Hematol Oncol. 2002 Dec;19(8):553-60.

• Rabe C, Gramann T, Sons X, Berna M, Gonzalez-Carmona MA, Klehr HU, Sauerbruch T,

Caselmann WH. Keeping central venous lines open: a prospective comparison of heparin, vitamin C and sodium chloride sealing solutions in medical patients. Intensive Care Med. 2002 Aug;28(8):1172-6. Epub 2002 Jul 5.