Patologie comuni
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Universit degli Studi di Catania Dipartimento di Specialit Medico-Chirurgiche Sezione di Ortopedia e Traumatologia Direttore: Prof. G. Sessa P.O. V. Emanuele - Catania
Le pi comuni patologie del ginocchio
G. Condorelli
ANATOMIA DEL GINOCCHIO
FEMORO-TIBIALE
FEMORO-ROTULEA
MENISCHI
ESTERNO
INTERNO INTERNOCorno anteriore
Corpo
ESTERNOCorno posteriore
VascolarizzazioneZona red-red
Zona red-white Zona white
STRUTTURE CAPSULO-LEGAMENTOSE
CAPSULA
avvolge a manicotto larticolazione del ginocchio
LEGAMENTI DI RINFORZO
leg. collaterali mediale e laterale
leg. crociati anteriore e posteriore
LEGAMENTI DI RINFORZOLEG. COLLATERALE MEDIALE
Si estende dal tubercolo posto sul condilo mediale femorale al condilo mediale tibiale. Rinforza la capsula sul lato mediale
LEGAMENTI DI RINFORZOLEG. COLLATERALE LATERALE
Si estende da un tubercolo del condilo laterale alla testa del perone
LEGAMENTI DI RINFORZO
LCASi inserisce alla tibia davanti alleminenza intercondiloidea e decorre in senso anteroposteriore inserendosi al femore sulla faccia mediale del condilo laterale.
LEGAMENTI DI RINFORZO
LCPSi inserisce alla tibia dietro alleminenza intercondiloidea e decorre in senso posteroanteriore inserendosi al femore sulla faccia laterale del condilo mediale.
Patologie ad alta incidenzaPatologie Traumatiche Lesioni capsulo-legamentose Lesioni meniscali
Patologie degenerative Artrosi
Lesioni capsulo-legamentose sempliciAnatomia Patologica
Lesioni legamento collaterale mediale
Lesioni legamento crociato anterioreLesioni legamento crociato posteriore
LESIONI del Legamento collaterale mediale
Lesione del legamento collaterale medialePossono essere lesioni isolate
Importante una valutazione globale del sistema capsulo legamentosoStress in valgo con instabilit rotatoria e aumento del carico sul LCA con rischio aumentato di rottura
Diagnosi clinica strumentale Anamnesi
Esame obiettivoEsami strumentali
Esame obiettivo generale Ispezione con ricerca di ecchimosi o ematoma evidenti Edema dei tessuti molli extraarticolare Palpazione per valutazione della sede del danno Positivit ai test specifici
Lesione del LCMClassificazione in base allo stress in valgo:
Grado I:Grado II:
Apertura da 0 a 5mmApertura da 5 a 10mm
Grado III:
Apertura oltre i 10mm
Lesione del LCMOpzioni terapeuticheGrado I e II:Trattamento incruento con tutore Carico progressivo Potenziamento muscolare
Lesione del LCM Opzioni terapeuticheGrado III:Fetto, Marshall: Warrem: trattamento conservativo ricostruzione chirurgica associata al pivot centrale Shelbourne, Porter: ricostruzione del solo LCA Hughston: ricostruzione chirurgica in acuto ODonoghue: ricostruzione chirurgica in subacuto
LESIONI del L.C.A.
Lesione del LCAPi frequente nella 2/3 decade di vita M:F = 2:1 Et media pz. sportivi 25,5 aa Et media pz. non sportivi 37,5 aa
Diagnostica
AnamnesiEsame obiettivo
Imaging strumentale
Anamnesi Modalit di insorgenza del dolore Storia clinica dellevento traumatico Sensazione di un crack al momento del trauma Attivit Et Caratteristiche fisiche del paziente
Sintomatologia Dolore (in acuto) Gonfiore (in acuto) Sensazione di instabilit Positivit ai test di instabilit
Tests specifici di insufficienza legamentosaTESTS STATICI: TESTS DINAMICI:
Cassetto anteriore Lackman
Pivot-shift
Diagnosi strumentale Radiografia RMN
LESIONI L.C.A.
Necessit di ricostruzione
Chi ricostruire ?
EtNon pi un fattore discriminativo sullopportunit di trattamento
Over 40Non differenze significative fra pazienti giovani e pazienti con lesioni isolate over 40R. Viola et al., ESSKA 1999
AdolescentiLa lesione del LCA rara 3% (Shelbourne)
Solitamente la lesione una avulsione della spina tibiale
Obiettivi della chirurgia Ridare stabilit normale Permettere la pratica sportiva Correggere la lassit anteriore per prevenire lesioni meniscali e levoluzione verso lartrosi
Come ricostruire ?Il LCA difficilmente riproducibile nelle sue complesse ed originali propriet strutturali e meccaniche
Tipi di trapiantoArtificiali
Biologici Autologhi Omologhi
BiologiciRotuleo Quadricipitale Semitendinoso - gracile
Allograft Tendine rotuleo Tendine di achille Gracile e Semitendinoso Fascia lata
Tecniche di ricostruzioneLCA Singolo Fascio6 tra gli interventi pi eseguiti in Ortopedia Dall85 al 90 % di buoni risultati in letteratura
2003 American Board of Orthopaedic Surgery
La ricostruzione a singolo fascio non pu ridare la fisiologica cinematica
ACL single bundle recon. vs anatomic ACLrecon. (Yagi et al 2002) A comparison of a lateral and anatomical femoral tunnel placement (Yamamoto, Woo, et al 2004) Abnormal rotational knee motion during running after ACL reconstruction (Tashman et al 2004) Double bundle ACL recon. better able to restore rotational stability and abolish pivot shift (Lie, Amis, 2005)
Ristabilisce la normale anatomia del legamento crociato anteriore
AM PL
Il doppio fascio migliora le percentuali di successo
?
CHRISTOPHER D. HARNER, M.D. Medical Director GARY G. POEHLING, M.D. Editor-in-Chief
Ristabilisce la normale anatomia del legamento crociato anteriore
Studi anatomici ci hanno permesso di approfondire le lesioni isolate dei singoli fasci
Freddie H. Fu, MD, DSc (Hon), DPs (Hon) Marvin Y. Lo, MD Margaret S. Lo, MD Mathew W. Pombo, MD Rebecca Singleton, PA-C
University of Pittsburgh, Department of Orthopaedic Surgery
LESIONI del L.C.P.
Lesione del LCPIncidenza in letteratura dal 3% al 37% Spesso la lesione viene sottovalutata Rara la lesione isolata
Diagnosi
AnamnesiEsame obiettivo
Imaging strumentale
Lesione del LCPAnamnesiTrauma sagittale puro diretto posteriormente a livello del III superiore di tibiaMal ricordato levento traumatico
Sintomatologia Dolore retrorotuleo o mediale Gonfiore Vaga sensazione di instabilit strettamente dipendente dal trofismo del quadricipite con scivolamento posteriore Positivit ai test di instabilit
Esame obiettivo generale del ginocchio Presenza di gonfiore e/o tumefazione ROM Eventuale presenza di emartro Presenza di step-off
Tests specifici di insufficienza legamentosaTESTS STATICI: Cassetto posteriore Cassetto posterolaterale Whipple test Valutazione angolo asse femore-piede Test quadricipitale TESTS DINAMICI:
Test posteriore dinamico Reverse pivot shift
Lesione le LCPOpzioni terapeuticheTrattamento conservativoLesione LCP isolata: traslazione posteriore della tibia inferiore a 10 mm Traslazione che diminuisce con il ginocchio in intrarotazione Non associata a compromissione dellLCA
Trattamento chirurgicoIn fase acuta: nelle gravi lesioni associate del LCP e delle strutture periferiche In fase cronica: in quelle isolate con traslazione posteriore superiore ai 10mm o combinate
Lesione le LCPOpzioni terapeuticheTrattamento conservativo Tutore in estensione con sostegno posteriore per 3 settimane Deambulazione assistita con bastoni canadesi per 2 settimane ed inizio potenziamento mirato quadricipite Graduale ripresa con ritorno allo sport in 3 mesi
Lesione le LCPOpzioni terapeuticheTrattamento chirurgico Ricostruzione transtibiale a singolo fascio Ricostruzione transtibiale a doppio fascio Ricostruzione con tecnica INLAY artroscopica e artrotomica
Lesioni meniscali
INCIDENZALesioni menisco mediale
70.5 %Lesioni menisco laterale
29.5 %Christopher C. Kaeding, Angela D. Pedroza B.S., Richard D. Parker M.D., Kurt P. Spindler M.D., Eric C. McCarty M.D., Jack T. Andrish M.D Arthorscopy 2005
DIAGNOSTICAClinica: Dolore Gonfiore Blocco articolare Sensazione di instabilit Rxgrafia RMN
Mc Murray test Appley test Cabot test Finocchietto test Test dinamici
Strumentale:
Riscontri Artroscopici
Menisco integro
Riscontri Artroscopici
Lesione Longitudinale
Riscontri Artroscopici
Flap meniscale
Riscontri Artroscopici
Lesione corno posteriore
Riscontri Artroscopici
Manico di secchia
Funzione dei menischi
Trasmissione del carico femorotibiale
- Riduce gli stress da contatto Il 50% del carico in estensione - L85% a ginocchio flesso a 90AHMED AM, BURKE DL J. BIOMECH. ENG 1983
Funzione dei menischi Dopo meniscectomia la superficie di
contatto diminuisce del 50% In modo proporzionale aumenta la pressione per unit di superficie
Shrive NG, OConnor JJ, Goodfellow JW CORR 1978
Funzione dei menischiAssorbimento degli shocks La meniscectomia riduce del 20% la capacit ammortizzatrice Questa riduzione contribuisce alla degenerazione articolare
Funzione dei menischiStabilizzazione del ginocchio La meniscectomia mediale aumenta lalassit soprattutto nel ACL deficent knee(Levy et coll. JBJS 1982)
ACL deficent knee
I menischi accompagnano i movimentidi scivolamento durante la flessione (Markolf e coll. JBJS 1984)
Funzione dei menischiPropriocezione
Il corno anteriore e posteriore sono ricchi di terminazione nervose tipo I e II
Wilson AS e coll: Anat.Rec. 1969
Conoscenze sul menisco1883 1936 1948Thomas Annandale prima sutura meniscale King dimostrava evoluzione degenerativa dopo meniscectomia nel cane Fairbank dimostrava alterazioni radiografiche dopo meniscectomia inutili e quindi passibili di exeresi Meniscectomie Totali
1950-1970 I menischi venivano considerate delle appendici
1980
Si comprende limportanza dei menischi ed inizia il concetto di conservazione meniscale
Il risparmio del menisco include:Atteggiamento conservativo
Lesioni meniscali in soggetti non attivi o asintomatiche
Meniscectomie selettive
per preservare quanto pi tessuto possibile in lesioni instabili non suturabili per la configurazione o la localizzaione
Suture meniscali
Ogni possibile lesione riparabile
Obiettivi del trattamentoPreserva quanto pi tessuto meniscale funzionale diminuendo la sintomatologia data dalla lesione
TrattamentoCosa dobbiamo valutare? Generali Specifiche
Et < 45 Deviazioni assiali
Lesioni recenti Tipo di lesione
Outerbridge < II Buon livello di attivit Ginocchio stabile
Posizione della lesione Ampienza
OPZIONI TERAPEUTICHEMeniscectomia totale Meniscectomia selettiva Suture meniscali Protesi meniscali Trapianti meniscali
OPZIONI TERAPEUTICHEMeniscectomia...La resezione del menisco selettiva mediale aumenta la pressione da contatto sulla cartilagine di oltre il 350%BARATZ ME, FU FH AM.J.SPORTS.MED 1986
MODIFICAZIONI ARTICOLARI (1) Squadramento della sup. condiloidea
(2) Riduzione dello spazio articolare(3) Osteofitosi
OPZIONI TERAPEUTICHE
Meniscectomia selettiva
Meniscectomia ultra selettiva mirata al risparmio della pi Lesioni Degenerative ampia superficie meniscale
Lesioni Traumatiche
OPZIONI TERAPEUTICHESuture meniscali Ogni lesione riparabile!!!
Guarigione del menisco
VascolarizzazioneE garantita dalle arterie genicolate superiore ed inferiore, mediale e laterale Nelladulto limitata al 20-30% nella zona periferica del menisco
Red Zone
White - Red Zone
White Zone
Tecniche di sutura
ApertaOutside in Inside out All inside
ApertaIndicazioni:
Tecniche di sutura
Diventano sempre meno comuni
Lesione capsulo-legamentose complesse Fratture complesse del piatto tibiale
Inside - outUtilizzo di uno strumentario specifico
Tecniche di sutura
Necessitano di una mini incisione posterolaterale o posteromediale
Outside - inSutura del corno anteriore
Tecniche di sutura
All insideSutura a gancioT-fix
Tecniche di sutura
Frecce meniscaliFast-fix Rapidloc
ArtrosiLa cartilagine articolare rappresenta un mirabile esempio di tessuto altamente specializzato
E una variante di tipo ialino del tessuto connettivoLe lesioni della cartilagine non guariscono a causa della carenza vascolare
ARTROSI MECCANICADisplasia Turbe statiche Sovraccarico
-Disassamenti-
-Ponderale-Professionale-Sportivo-
Incongruenza superficie portante
-Squilibri-InstabilitIPERPRESSIONE
CARTILAGINE SANA
CONDROSI
ARTROSI
ArtrosiLa popolazione si divide in 2 gruppi:
Chi ne affetto Chi ne sar affetto
ArtrosiSta aumentando sempre pi nei soggetti giovani attivi specialmente a seguito di eventi traumatici e lesioni legamentose
Artrosi
Molteplici possibilit terapeuticheTrattamenti incruentiSostituzione protesica totale
Molteplici possibilit terapeutichePazienti anziani
Artrosi
Pazienti giovani (40 60 aa)
Sostituzione protesica totale
OsteoartrosiQuadro clinico varioda mono a tri-compartimentale Agli inizi degli anni 60-70, il dolore era la principale indicazione per essere sottoposti ad intervento protesicoInstr Course Lect. 2005;54:251-9. Surgical treatment of the middle-aged patient with arthritic knees. Pagnano MW, Clarke HD, Jacosfsky DJ, Amendola A, Repicci JA
Nellultimo decennio meno tolleranza nei confronti delle limitazioni del movimento
Migliorare la funzionalit articolare
Aspettative del Paziente Desiderio di continuare attivit quotidiane senza limitazioni Possibilit di riprendere stile di vita pi dinamico
Genesi delle false illusioni Internet Televisioni Pubblicit Documentari Riviste
Opzioni di trattamento consevativo
Terapia con FANS Terapia infiltrativa Terapia riabilitativa
Integratori Condroprotettori Agopuntura Tutori di scarico Rialzi plantari
Opzioni di trattamento consevativoTerapia riabilitativa innumerevoli gli studi che dimostrano un miglioramento clinico legato allesercizio e al potenziamento muscolare Brian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416
Terapia riabilitativa Interruzione attivit - - - - - > Ritorno sintomi soluzioni temporanee per un problema cronicoBrian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416
Opzioni di trattamento consevativo
Opzioni di trattamento consevativoTerapia infiltrativa Cortisonici Acido Ialuronico a basso PM Acido Ialuronico ad alto PMBrian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416
Integratori Condroprotettori Agopuntura controversi da molti autori, poche condroindicazioniIn una terapia individuale IMPORTANTISSIMO il desiderio del pz Mai negare la possibilit di utilizzo di terapie alternativeBrian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416
Tutori di scarico Rialzi plantari
Accorgimenti biomeccanici validi per brevi periodi Possono allontanare lintervento
comunque necessario
Brian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416
Opzioni di trattamento chirurgico Debridement artroscopico Osteotomia correttiva Protesi monocompartimentale Protesi totale
Opzioni di trattamento chirurgicoDebridement artroscopico Migliori risultati in pazienti con sintomatologia legata a fattori meccanici (Osteofita anteriore)
Opzioni di trattamento losteotomia correttima e la protesi monocompartimentale, portano miglioramenti duraturi nel tempo che permettono uno stile di vita dinamicoD
Brian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416
ProtesizzazioneProtesi totale di ginocchioE una procedura con elevatissime percentuali di successo
Sebbene il livello agonistico dopo una protesi non potr essere al massimo, i pazienti possomo mantenere uno stile di vita dinamico
J Am Acad Orthop Surg. 1999 Nov-Dec;7(6):389-402. Degenerative arthritis of the knee in active patients: evaluation and management. Cole BJ, Hharner CD Orthopaedic Surgery, Rush Medical College, Chicago, IL, USA
Grazie per la cortese attenzione