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Patologia Ginecologica

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endometriosi

cisti

Ca

Fibromi

Patologia Ginecologica

polipiIperplasia end.

Fibromi

polipo

Iperplasia endometrio

Fibroma uterino

I

Il fibroma uterino è il tumore pelvico con maggiore incidenza;

colpisce circa il:

35% delle donne in età fertile, anche se soltanto nel 50% dei casi diventa sintomatico.

Fibroma uterino

• Tale patologia è ormonodipendente; la formazione del fibroma è legata agli elevati tassi d'estrogeni circolanti

Infatti, dopo la menopausa, con la caduta degli estrogeni i fibromi

tendono spontaneamente a ridursi di volume

Fibroma uterinoIn rapporto alla parete e alla cavitàdell’ utero, un fibroma puòpresentarsi in diverse forme.

• Fibroma intramurale: si sviluppaesclusivamente nello spessore dellaparete muscolare dell’utero,comportando, in rapporto al suovolume, una modificazione di forma evolume dell’ utero.

• Fibroma sottosieroso: tende adaccrescersi sempre a partenza dellaparete uterina, ma sviluppandosiprevalentemente verso l’ esterno,sotto la sierosa peritoneale che rivestel’ utero. In tal caso la forma dell’ uterotende a manifestare una alterazionecircoscritta alla sede del fibroma.Talora un fibroma a svilupposottosieroso mantiene contatto con laparete uterina solo con un peduncolo(fibroma peduncolato).

• Fibroma sottomucoso: si accrescesempre a partenza della pareteuterina, ma sviluppandosiprevalentemente verso l’ interno,verso la cavità endometriale.

Fibroma uterino

• 90% dei casi il fibroma si sviluppa a carico delcorpo uterino.

• 10% dei casi si sviluppo a livello del collouterino o dell’ istmo (tratto dell’ uterointerposto tra il collo e il corpo dell’ utero).

Fibroma uterino

• I fibromi possonoessere multipli e le lorodimensioni possonoinoltre variare da quelledi un pisello fino ad unamassa che occupal'intero addome

Transvaginale: fibroma

Transvaginale: Fibroma uterino

I SintomiAsintomatico: la maggior parte dei

fibromi non causa sintomi e perciònon richiede alcun intervento;dolore pelvico, senso gravativoall'addome o compressione su organicome la vescica e l'intestino (lapaziente può riferire continuo sensodi pesantezza al ventre, crampi, mal dischiena o ripetuti stimoli ad urinaresoprattutto di notte, stitichezza) nelcaso in cui siano sottosierosi e digrosso volume;

sanguinamenti anomali comemestruazioni abbondanti(menorragia) o perdite emorragiche(menometrorragia) e ripetuti aborti,quando sono sottomucosi


Ci sono attualmente tre diverse terapie per il trattamento del fibroma uterino:

• Terapia Medica,

• Intervento Chirurgico (Isterectomia, Miomectomia)

• Embolizzazione.


Terapia ormonale

Progestinici: la loro indicazione risiede nel bloccare la menometrorragia.

Estroprogestinici: indicati ancora per controllare i sanguinamenti, ma non utilizzabili per lunghi periodi, per la presenza della componente estrogena.

GnRH analoghi: portano vantaggi sicuri prima e durante l'intervento di miomectomia, ma è escluso che il loro impiego possa risolvere attraverso una via medica il problema terapeutico dei fibromi. Seppur agiscano riducendo il volume del fibroma del 30-50%, una volta terminato il trattamento il mioma ritorna alle sue dimensioni iniziali. effetti collaterali: le vampate di calore, l'atrofia vaginale, perdita di massa ossea (osteoporosi), aumento del colesterolo e di LDL (con aumento di circa sei-sette volte del tasso di infarto cardiaco). Tali effetti collaterali possono limitarne il periodo di assunzione nel tempo ad un massimo di 6 mesi.

Transvaginale: Fibroma uterinoIntervento Chirurgico

• Miomectomia: è la scelta chirurgica prioritaria in donne in età fertile. Consiste nell'asportazione del fibroma, mantenendo l’utero, quindi la sua funzione riproduttiva.

• Può essere eseguita:per via laparotomica (cioè con l'apertura della parete addominale) per via laparoscopicaper via isteroscopica

• Isterectomia: consiste nell'asportazione completa dell'utero, con la perdita, quindi, della capacità riproduttiva. Numerosi studi clinici a riguardo dimostrano un tasso di mortalità quasi nullo ( inferiore in alcune casistiche allo 0,5% ) e una morbilità relativamente bassa. Viene eseguita in anestesia generale, con tempi di ospedalizzazione e di recupero simili alla miomectomia laparotomica.Isteroscopia operativa: è una tecnica chirurgica miminvasiva conservativa, cioè che mantiene la funzionalità riproduttiva dell'utero, riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina (sottomucosi) di diametro massimo di 5 centimetri. Viene eseguita per via vaginale, quindi in assenza di incisioni della parete addominale, in anestesia spinale, con un ricovero di 2 giorni e recupero immediato.

Iperplasia endometriale

Per iperplasia endometriale si intende una crescita anomala di endometrio proliferativo che può mostrare gradi variabili di atipia.


• È una patologia caratterizzata dall’esagerazione della fase proliferativa, causata da una eccessiva o prolungata stimolazione estrogenica (iperestrogenismo).


• Si può osservare a qualunque età ma è più frequente :

• in postmenopausa e nelle donne che hanno assunto estrogeni a scopo di terapia sostitutiva non controbilanciati da progestinici.


• Le alterazioni ghiandolari presenti inoltre possono portare all’insorgenza di un adenocarcinoma endometriale.

Iperplasia endometrio

Le cause sono:• - cicli anovulatori (caratteristici del periodo premenopausale e

dell’adolesscenza) in cui si verifica persistenza della produzione di estrogeni da parte del follicolo non controbilanciata dalla produzione di progesterone da parte del corpo luteo

• - sindrome dell’ovaio policistico in cui si verifica anovularietà e aumento della conversione extraghiandolare di androgeni in estrogeni

• - tumori ovarici a cellule della granulosa funzionanti che producono un eccesso di estrogeni

• - iperplasia della corticale• - terapia estrogenica sostitutiva non controbilanciata da progestinici• - iperestrogenismo relativo in postmenopausa dovuto all’eccessiva

aromatizzazione di androgeni in estrogeni in particolare a livello del tessuto adiposo nelle donne obese.


Clinica

• Il sintomo tipico dell’iperplasia endometriale è la metrorragia irregolare ed occasionale,

• causata dalla caduta dei livelli di estrogeni;• crampi addominali ,causati dall’accumulo di sangue nella cavità

uterina.

• È importante indagare attentamente la presenza di una metrorragia nella donna in postmenopausa, a mano a mano che l’età aumenta la probabilità che la perdita ematica sia causata da un carcinoma endometriale è maggiore.


• Terapia

• Nelle forme senza atipie viene fatta terapia medica tramite l’utilizzo di progestinici che hanno un effetto antimitotico e emostatico diretto tramite l’azione androgenica.

• Può essere utilizzato anche il ciproterone acetato un antiandrogeno la cui azione si basa sulla riduzione della produzione di androgeni che quindi vengono trasformati in minor misura in estrogeni o il danazolo che inibisce la funzione ipotalamo-ipofisaria e la steroidogenensi ovarica.

• In alternativa alla terapia medica si può effettuare la laserterapia in corso di isteroscopia che elimina lo strato basale endometriale in modo da inibire la possibilità di rigenerazione endometriale.


Nelle forme con atipia è indicata

l’isterectomia o l’ablazione endometriale, se la donna vuole mantenere la fertilità si può fare terapia medica ma è necessario un attento e frequente monitoraggio della cavità uterina.

Sanguinamenti uterini anomali

Rappresentano uno dei più frequenti problemi ginecologici.Sono perdite emetiche anomale dalla cavità uterina che si possono manifestare sotto forma di:

• menorragia: sanguinamento mestruale più lungo• metrorragia: sanguinamento intermestruale o nella postmenopausa• menometrorragia: sanguinamento che inizia come mestruazione

ma si prolunga nel periodo intermestruale• spotting: piccole perdite ematiche del tutto irregolari che possono

manifestarsi in qualunque fase del ciclo mestrualeLe cause di questi sanguinamenti possono essere di natura organica o disfunzionale.

Sanguinamenti uterini anomali disfunzionali

• Rappresentano il 20-30% delle cause di menometrorragia.• Possono colpire qualsiasi età, ma sono più frequenti nei

periodi della vita in cui si verificano importanti trasformazioni a carico dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi e cioè l’adolescenza ed il climaterio.

• Sono legate a disfunzioni ormonali che determinano anche alterazioni di periodicità, durata e quantità del sanguinamento (irregolarità mestruali).

• Il sanguinamento in genere precede le altre manifestazioni.


• Le principali cause sono:

• nell’adolescente: ciclo anovulatorio da alterazioni ipotalamo-ipofisarie

• nel postmenopausa: ciclo anovulatorio da deficit della funzione ovarica (estrogeni non controbilanciati da progesterone)

• in età feconda: fase luteinica inadeguata e desquamazione irregolare(È una condizione caratterizzata da una insufficiente produzione di progesterone da parte del corpo luteo o una alterazione dei recettori endometriali per il progesterone (anomala recettività endometriale).



da cause organiche

Nelle donne in età compresa tra i 20-40 anni le cause più frequenti sono:

• Leiomiomi soprattutto sottomucosi a causa dell’ulcerazione

• Polipi endometriali che rispondono alle stimolazioni ormonali e possono insorgere dall’endometrio iperplasico

• Adenomiosi diffusa


In epoca adolescenziale:

tumori funzionanti dell’apparato genitale chedeterminano produzione di estrogeni conconseguente iperplasia endometriale


Nel climaterio:

• Carcinoma dell’endometrio e della cervice

• Iperplasia endometriale

• Quando il sanguinamento uterino è intenso la probabilità che riconosca una causa organica è elevata.

•

Diagnosi

AnamnesiÈ importante l’esclusione:

• gravidanza che è una causa molto comune di sanguinamento uterino anomalo (gravidanza ectopica, aborto),

• l’assunzione di farmaci (contraccettivi orali)• l’utilizzazione di IUD, • la presenza di malattie della coagulazione,• malattie endocrine, renali ed epatiche (che possono

determinare anomalie ormonali).


• Diagnosi

• Esame clinico ginecologico• L’esplorazione vaginale permette di evidenziare eventuali lesioni.• Esami di laboratorio:• Dosaggi ormonali mirati a valutare la presenza o meno di ovulazione (dosaggio del

progesterone nella fase luteinica media, dosaggio dell’LH sulle urine)• Test di gravidanza• Studio della crasi ematica e della coagulazione• Test di funzionalità epatica• Pap-test• Ecografia transvaginale che permette una migliore valutazione dell’endometrio

per valutare la risposta al progesterone• Isteroscopia che permette di valutare la presenza di lesioni organiche• Biopsia endometriale che permette di valutare la risposta dell’endometrio agli

stimoli ormonali

Isteroscopia

• L'isteroscopia è una tecnica che permette di"vedere" all'interno della cavità uterina,attraverso uno strumento chiamatoisteroscopio. Questo è un tubo rigido e sottile(diametro = 4-5 mm) dotato di fibre ottiche,attraverso le quali viaggia la luce, che vieneintrodotto all'interno dell'utero, attraverso lavagina. È possibile l'esecuzione di interventichirurgici, utilizzando strumenti miniaturizzati,connessi all'isteroscopio

• SET PER L'ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE · *Isteroscopio HAMOU III, Ø 2.9 mm, 30°• · *Camicia diagnostica, Ø 3.7 mm • · *Camicia a flusso singolo di Bettocchi, Ø 4.3 mm, con canale per strumenti operativi semirigidi da 5 Fr. • · *Camicia a flusso continuo di Bettocchi, Ø 5.0 mm • · *Isteroscopio completo• · *Forbici a punta smussa, 5 Fr., lunghezza 34 cm • · *Forbici a punta, 5 Fr., lunghezza 34 cm• · Pinza da biopsia e presa*, 5 Fr., lunghezza 34 cm • · Pinza da biopsia a morso*, 5 Fr., lunghezza 34 cm • · Pinza da biopsia a cucchiaio*, 5 Fr., lunghezza 34 cm • · Strumento da fissazione per mioma di Bettocchi*, 5 Fr., lunghezza 34 cm • · Cappio per polipectomia di Bettocchi, unipolare*, 5 Fr., lunghezza 32 cm • · Elettrodo ad ago unipolare di Bettocchi*, 5 Fr., lunghezza 34 cm • · Elettrodo “Twizzle”, bipolare, Gynecare, USA • · Elettrodo “Spring”, bipolare, Gynecare, USA •

• APPARECCHIATURA DI SUPPORTO

• *Sorgente luminosa a luce fredda XENON NOVA • *Cavo a cristalli liquidi • *Telecamera TELECAM® SL • *Monitor a colori, PAL system • *Video Registratore, Betacam• *Generatore Elettrochirurgico ad alta frequenza (AUTOCON 350) • Generatore Elettrochirurgico Gynecare, USA

Isteroscopia

Isteroscopia diagnostica

Isteroscopia operativa o resettoscopia

• L'isteroscopia diagnostica è indicata soprattutto in due casi:

• sanguinamento uterino anormale, soprattutto nel periodo perimenopausale, per evidenziarne la causa come iperplasia endometriale, polipo endometriale (vedi immagine a lato), mioma sottomucoso o carcinoma endometriale;

• infertilità, per la ricercarne la causa come aderenze intrauterine o malformazioni uterine.

• Una biopsia dell'endometrio, in pratica un prelievo di una piccola parte di mucosa per l'esame istologico, è sempre indicata.

• L'isteroscopia diagnostica richiede una preparazione semplice (digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l'intervento). L'esame si può eseguire senza anestesia. Nei casi di stenosi del canale cervicale è necessario ricorrere all'anestesia e alla dilatazione del canale cervicale stesso.

• In caso di isteroscopia operatoria la preparazione richiede: digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l'intervento; clistere e tricotomia parziale. Il giorno dell'intervento si effettua la profilassi antibiotica e la paziente è invitata a svuotare la vescica. L'anestesia è necessaria. In tal caso, la paziente deve aver eseguito le seguenti indagini: esami ematochimici, elettrocardiogramma e radiografia del torace (se età > 50 anni).

• L'isteroscopio viene introdotto, attraverso la vagina, nel canale cervicale fino ad arrivare alla cavità uterina, che viene distesa con un mezzo gassoso o liquido al fine di permetterne la visione: infatti, tale cavità è normalmente virtuale.

• Nel caso di isteroscopia operatoria si possono introdurre strumenti miniaturizzati, come forbici o pinze, attraverso l'isteroscopio, oppure si utilizza il resettoscopio che permette di tagliare e coagulare mediante una sorgente di energia elettrica.

Al termine dell'intervento, l'isteroscopio è rimosso e il mezzo di distensione refluisce dalla cavità uterina che ritorna alle dimensioni iniziali. Non sono necessari punti di sutura o medicazioni.

Dopo l'isteroscopia

L'isteroscopia diagnostica non causa disturbi particolari e la paziente riprende rapidamente le proprie attività. In alcuni casi può avvertire un lieve indolenzimento dell'addome e in altri un lieve dolore alla spalla, dovuto al passaggio del gas attraverso le tube.

• Dopo l'isteroscopia operatoria alcuni malesseri sono invece usuali, anche se scompaiono in pochi giorni. Può essere avvertito dolore alla spalla, alla schiena o all'addome, sempre da riferire al mezzo usato per distendere la cavità uterina. Può manifestarsi fastidio alla deglutizione a causa dell'intubazione tracheale eseguita per facilitare la respirazione e una certa difficoltà alla concentrazione nelle ore successive all'intervento a causa dell'anestesia (le attività che richiedono una particolare concentrazione, come guidare l'automobile, vanno evitate per 48 ore).

• Per qualche giorno può persistere una piccola perdita di sangue dalla vagina. Tutto ciò non deve destare preoccupazione.

La degenza postoperatoria è limitata a 1giorni. La sera dopo l'intervento la dieta è libera. La convalescenza domiciliare è breve; i rapporti sessuali possono essere ripresi regolarmente dopo 2-3-giorni.

• Quando è controindicata

Le controindicazioni assolute all'esecuzione dell'isteroscopia sono: la presenza di una gravidanza in atto; la presenza di uno stato infiammatorio, poiché l'esame potrebbe diffondere del processo infiammatorio stesso all'interno dell'apparato genitale.

Quali possibili rischi

L'isteroscopia diagnostica è quasi priva di rischi, quella operativa invece comporta i seguenti rischi:

• nausea e vomito per effetto dell'anestesia;• piccoli ematomi in sede d'iniezione endovenosa per

l'anestetico;• perforazione dell'utero possibile, ma infrequente;

lesioni di organi addominali molto raramente; • arresto cardiaco e/o edema polmonare, eventi

rarissimi; • sovraccarico cardio-circolatorio durante l'intervento

può essere una complicanza collegata al liquido utilizzato per la distensione della cavità uterina, evento che può essere grave, ma raro (0,2% dei casi).

Quali vantaggi

•L'isteroscopia presenta vantaggi indiscutibili, primo la visione diretta dell'interno della cavità uterina.

Quella operativa, inoltre, consente i seguenti vantaggi: non richiede l'apertura dell'addome e dell'utero, evento che riduce il trauma sugli organi pelvici e non lascia cicatrici interne o esterne; si riduce di conseguenza anche il rischio di infezioni dovute alla contaminazione con l'ambiente. Globalmente la ripresa delle normali attività lavorative e sociali è anticipata rispetto ai tempi richiesti dagli interventi chirurgici tradizionali.

Quali sono le alternative

Le alternative all'isteroscopia diagnostica sono: l'ecografia pelvica, meglio transvaginale, per la diagnosi di fibroma uterino sottomucoso, polipo endometriale, iperplasia endometriale; l'isterosalpingografia, per la diagnosi di aderenze uterine o fibromi sottomucosi che deformino la cavità intrauterina.

Le alternative all'isteroscopia operativa sono i classici interventi laparotomici con apertura della parete addominale, che comportano tempi di ricovero più lunghi e una maggiore morbilità post-operatoria.

Endometriosi

Presenza e sviluppo di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina.

Patologia dell'età riproduttiva (se in menopausa si tratta di soggetti con iperestrogenismo).

endometriosi

Endometriosi pelvica

Endometriosi extrapelvica

Organi pelviciUtero vescica ligamenti Ovaioretto

Polmoni- cervelloombelico- vulva ecc

Localizzazione:

- Principale: peritoneo pelvico (scavo pelvico anteriore e posteriore, ovaio, legamenti...)

- Secondaria: vagina, setto retto-vaginale, intestino, vescica, ombelico...)

- Miometrio: adenomiosi (endometriosi interna)

Endometriosi

Endometriosi

• È una malattia molto frequente che ha una prevalenza del 25-30% e la cui diagnosi è spesso incidentale.

• Colpisce soprattutto donne tra i 20-40 anni

Eziopatogenesi:Eziologia sconosciuta

Teorie:1) Impianto peritoneale di cellule endometriali reflue dalla

cavità uterina (attraverso le tube, per via ematica, per via linfatica)

2) Metaplasia dell'epitelio celomatico3) Origine da residui embrionariPossibile fattore associato: disturbi del sistema immunitario

che predispongono alla proliferazione delle cellule endometriali.

4)diffusione per via ematica o linfatica di cellule endometriali

In soggetti maschi, in seguito a terapie particolari per il cancro della prostata, è stata riscontrata endometriosi di probabile origine da residui embrionali.

Dismenorrea, dolore gravativo, tensionePatogenesi

Emorragie nella cavità pelvica (fase di sfaldamento mestruale).

Secrezione di PG nella cavità pelvica.Attorno a questa formazione si formano fibre

connettivali che fanno aderire gli organi tra loro, in casi particolari si parla di reazione fibroadesiva.

"Pelvi congelata": a volte è difficile sbrigliare chirurgicamente queste aderenze.

Endometriosi

Lesioni focali

endometriomi

endometriosi

Sintomi

- Dismenorrea: dolore dopo qualche giorno dalla mestruazione

- Dispareunia

- Sterilità

Stadiazione laparoscopica:

• Stadio I: minima

• Stadio II: lieve

• Stadio III: moderata

• Stadio IV: grave

Approccio terapeutico:

• Sintomatologico: antidolorifici, inibitori delle PG

• Medico: danazolo, gestrinone, analoghi del GnRH

• Chirurgico: laparotomico o laparoscopico:• distruzione di foci endometriosici

(folgorazione)• asportazione cisti endometriosiche• sbrigliamento aderenze

Adenomiosi

• Condizione caratterizzata dalla presenza di piccoli nidi di stroma endometriale con o senza ghiandole a livello del miometrio, talvolta organizzate a formare un vero e proprio nodulo detto adenomioma.

adenomiosi

L’eziopatogenesi è sconosciuta, interventi diagnostici o terapeutici endouterini sembrerebbero favorirne l’insorgenza.

adenomiosi

• Come nell’endometriosi queste aree di endometrio vanno incontro alle modificazioni del ciclo uterino determinando menorragia, dismenorrea e dispareunia.

• La terapia è la stessa dell’endometriosi esterna.• In caso di dolore cronico non responsivo ai

farmaci o di menorragie recidivanti data l’età delle pazienti affette è indicata l’isterectomia

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