5/12/2018 Patologia Del Ginocchio Neurologico - slidepdf.com

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Campanini Patologia (da lezione 5)

Stiff Knee Gait (SK)

Parliamo di SKG quando il ginocchio oscilla a meno di 40° di flessione. Molta letteratura dice che il

responsabile è il retto del femore che si attiva in modo anomalo. Questo è vero per le PCI ma

nell'adulto non sempre, in quanto interventi di tossina e chirurgia sul retto non hanno dato dei granrisultati. Lo studio della Campanini ha considerato 30 pazienti emiplegici e 20 soggetti sani a 4

velocità in quanto le variazioni di velocità influiscono sulla cinematica e sui momenti, oltre che

sull'EMG. Tra l'altro c'è il problema che le gait dei pazienti sono paragonate a quelle dei soggetti

normali, che camminano all'80% dell'altezza, mentre i pazienti camminano sotto il 30%. E' importante

guardare un paziente camminare a diverse velocità perchè spesso i pattern cambiano. Allo stesso

tempo è interessante osservare un soggetto sano camminare sotto il 30% perchè per molti versi la sua

gait presenta delle anomalie simili a quelle di un emiplegico che va abbastanza bene.

Lo studio ha confrontato il cammino dei due gruppi di pazienti: ovviamente quelli con SKG

camminavano molto lentamente (15%/h) e avevano una fase di PS molto dilatata. Il fatto che in TS

non ci sia una spinta fa si che la PS si dilati e che l'eventuale “spinta” si sposti in questa fase. I pazienti

hanno questa caratteristica della PS dilatata in cui non riescono a scaricare l'arto.Sappiamo che nel normale, in TS arriviamo al massimo della dorsiflessione e allo stacco del tallone si

innesca quel meccanismo di sblocco del ginocchio e dell'anca, per cui in PS il retto del femore deve

addirittura frenare l'eccessiva flessione del ginocchio. Nei pazienti la massima dorsiflessione avviene

in PS, indicando che l'eventuale spinta avviene proprio in PS. Per studiare l'effetto di tutto ciò hanno

considerato l'accelerazione del tallone durante lo stacco da terra, mettendo dei marker sul tallone,

ginocchio e anca. L'accelerazione verso l'alto del tallone (o della tibia) ci racconta l'avvenuta spinta,

che nel normale avviene in una sequenza down-up (caviglia-ginocchio-anca in successione). Nel

 patologico le tre articolazioni staccano insieme o in sequenza up-down.

 Nel grafico vengono messi in relazione l'accelerazione verso l'alto della tibia (che corrisponde anche

alla velocità del cammino) con la flessione del ginocchio in oscillazione. Si notano a destra i soggettisani che camminano a velocità normale e a sinistra quelli che camminano lentamente (pazienti e sani).

Tagliando la parte di grafico di destra si nota una relazione tra accelerazione della tibia e flessione del

ginocchio. La retta di regressione ha un punteggio basso (0,5) però si nota come la flessione del

ginocchio sia influenzata dall'accelerazione della tibia. In particolare si nota come i pazienti che hanno

un'accelerazione maggiore della tibia abbiano una flessione maggiore di ginocchio; i sani, a pari

velocità, hanno comunque una maggiore flessione di ginocchio. Ci sono però alcuni pazienti che si

spostano dalla retta di regressione e per i quali ad un aumento dell'accelerazione della tibia non

corrisponde una maggiore flessione di ginocchio.

Alcuni esempi:

1. Si vede un ginocchio sx che rimane sempre a 10° durante la fase di appoggio, e che alla fine

della fase di appoggio si sblocca e va in flessione a 30° al 65% del GC. Rimane a questi gradi enon riesce più a flettere. Effettuato il blocco del Retto la flessione in oscillazione migliora

molto → il retto era il responsabile dello SKG e il paziente era uno di quelli sulla retta di

regressione.

2. Un paziente che flette di 10-20° e li mantiene durante tutta l'oscillazione. Fa il blocco di retto e

non cambia niente. E non è sulla retta di regressione. Vuol dire che c'è qualcos'altro che causa

lo SKG.

3. Un paziente con iperestensione di ginocchio e un doppio bump in oscillazione, una doppia

curva che dice che il paziente ha tentato 2 volte di flettere il ginocchio. Fatto il blocco di retto

c'è un piccolo miglioramento della flessione in PS ma il doppio bump rimane, anzi si accentua.

La flessione in oscillazione aumenta dai 20° ai 30° ma rimane uno SKG.

Quindi il problema di spinta ce l'hanno tutti e tre i tipi di pazienti:

• Il problema di retto ce l'ha solo il primo gruppo;

• Il secondo gruppo ha solo un problema di spinta;

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• Il terzo gruppo ha qualcos'altro → gli Ischiocrurali che durante la flessione dell'anca hanno un

effetto paradosso e tirano indietro il segmento coscia causando i due bump. Lo SKG in questo

caso lo si può risolvere trattando gli Ischiocrurali e non il retto.

Eccessiva Plantiflessione

In fase di IC possiamo trovare un attacco con la parte inferiore del calcagno o con l'avampiede. Se

l'attacco non avviene di tallone non ho il meccanismo di rotolamento:

• Se la mobilità è ancora buona il tallone può toccare successivamente il terreno e io registro una

dorsiflessione

• Se invece la tibio-tarsica è rigida (retrazione, accorciamento, iperattività del Tricipite) allora la

cinematica registrerà sempre una plantiflessione, il tallone non contatterà mai il terreno e la

tibia non riuscirà ad avanzare durante la stance → IPERESTENSIONE di ginocchio. Se la tibia

non avanza neanche il COP avanza e quindi la componente AP del COP rimarrà tutta

 posteriore. In più il ginocchio non potrà flettersi durante la LR e non ci sarà il riallineamento

dei segmenti. Non ci sarà neanche la TS e quindi la spinta. Nei grafici troveremo che la stance

sarà ridotta (a scapito della componente di TS) e la PS sarà dilatata. Nei grafici dovremo capire

se la spinta sta avvenendo in TS o in PS. Se la spinta avviene in PS accade spesso dopo che ilsoggetto ha portato il peso sull'arto controlaterale, e dopo che ha iniziato la flessione di anca e

ginocchio (meccanismo up-down).

I tre tipi di compenso che vediamo sono:

◦ Distacco prematuro del tallone

◦ Iperestensione del ginocchio

◦ Flessione anteriore del tronco.

In seguito al mancato avanzamento della tibia il paziente potrà compensare con una flessione

incrementata dell'anca, il voulting, la circonduzione e l'inclinazione laterale del tronco.

La spinta avviene solo se riusciamo a raggiungere almeno 10° di dorsiflessione

• Se siamo di fronte a una iperattività del tricipite questa richiama la tibia indietro nello stesso

modo in cui gli ischiocrurali richiamano la coscia indietro. In pratica durante la dorsiflessione il

tricipite risponde con una reazione da stiramento. Nella cinematica vedrà una caviglia che fa

dei tentativi di dorsiflessione, si ferma, ci riprova e così via.

Eccessiva Dorsiflessione

E' quasi sempre un problema iatrogeno dovuto al fatto che è stato allungato troppo il tricipite surale. E'

stato visto spesso nelle PCI adulte che sono state operate. La caviglia eccessivamente dorsiflessa nonriesce ad avere nessuna spinta perchè la tibia ruota subito in avanti, non si mantiene ferma sulla

verticale e quindi non permette lo stacco del tallone. Quindi è un cammino che per poter avanzare deve

 per forza usare dei compensi di tronco. Ci si aspettava che, visto che il tricipite non era più corto, i

 pazienti riuscissero a flettere maggiormente il ginocchio. In realtà ciò non avviene a causa della

mancata spinta.

Problemi di ginocchio

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