M., 12 Dicembre 2015

PARERE SPECIALISTICO CHIRURGICO

sulla documentazione sanitaria della Sig.ra MF nata il 03-04-196_ a P. e residente a C. Come da Vostro incarico ho esaminato la documentazione relativa al sinistro in oggetto ovvero le cartelle cliniche relative ai plurimi ricoveri ospedalieri presso l’Ospedale … ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: appendicectomia (1996) bendaggio gastrico

posizionato verosimilmente nel 2004 anche se in una visita psicologica si riscontra la

data del 2001 con peso di Kg 134 per un’altezza di cm. 164 cm. e un BMI di 49,82 con

un calo ponderale che alla visita psicologica preoperatoria viene descritto in 44 kg

nell’arco di due anni; rimozione del bendaggio nel 2007 o 2008 e né la causa della

rimozione, né il peso al momento della stessa sono riscontrabili, mentre l’unica

annotazione è nella visita psicologica preoperatoria in cui vengono descritte come

causa della rimozione delle petecchie (appare chiaro che la specialista psicologa non

ha conoscenze specifiche di tipo specialistico per conoscere la causa della rimozione).

Nella visita anestesiologica preoperatoria viene descritta anche colecistectomia senza

specificare la data né la metodica utilizzata. Paziente che fuma 20 sigarette /die (vedi

visita psicologica e anestesiologica), bevitrice di 4/5 caffè die (vedi visita psicologica),

ipertesa in terapia con familiarità per diabete mellito di tipo II e per cardiopatia

(padre).

La prima valutazione da farsi è che le caratteristiche sia d’età, sia di BMI sia di comorbilità associate sono compatibili con le linee guida della società italiana di chirurgia e la seconda valutazione è la correttezza nello screening preoperatorio improntato alla verifica di ogni possibile controindicazione; a mio avviso tale dato risulta ben valutabile dall’aver eseguito una attenta valutazione multidisciplinare e una EGDS il cui reperto in data 23-7-2013 mostra esofago regolare senza alterazioni e ernia iatale di piccole dimensioni con HP negativo con trattamento terapeutico preventivo all’intervento con inibitori di pompa per 4 mesi. In data 7-1-2014 la paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico di Sleeve Gastrectomy con tecnica videolaparoscopica previo consenso informato

Dall’analisi del reperto operatorio del 7-1-2014 si evince che l’utilizzo del quarto colpo di macchina risultava difettoso determinando una soluzione di continuo della lunghezza della carica stessa di circa cm. 6 (la suturatrice è una “taglia e cuci” e un difetto nel funzionamento non permette la cucitura ma solo la sezione) che è stata suturata a punti staccati in duplice strato; il test al blu di metilene è risultato negativo e inoltre alle clips metalliche per perfezionare l’emostasi è stata utilizzata anche la colla di fibrina come ulteriore mezzo di rinforzo e emostasi. Pertanto l’analisi del reperto evidenzia come ci sia stata certamente una complicanza legata al materiale utilizzato e pertanto indipendente dall’azione professionale dei chirurghi; si evince inoltre come tale complicanza sia stata correttamente risolta e il test al blu di metilene sia risultato negativo per spandimenti; il chirurgo operatore ha inoltre posizionato anche delle clips metalliche insieme alla colla di fibrina come ulteriore ausilio alla tenuta della sutura.

Ripercorrendo sinteticamente il decorso post operatorio si evince che

L’analisi del diario clinico evidenzia sempre in ogni giornata post operatoria un

addome trattabile non dolente; l’analisi dei WBC mostra in data 10-1-2014 = 7.480 e

in data 13-1-2014 = 7.080 e anche la valutazione del contenuto del drenaggio

addominale esclude la presenza di materiale che potrebbe indicare fattori di rischio

intraaddominali

Appare necessario soffermarsi sulla correttezza della procedura post operatoria in

caso di un intervento chirurgico che, come si evince dal reperto e dalla lettera di

dimissione, è stato complicato da eventi “esterni” al chirurgo.

Il sondino naso gastrico è stato mantenuto a protezione fino alla 6° gt post

operatoria e rimosso unicamente in data 13-1-2014 (6gt) dopo test al blu di

metilene negativo per eventuali spandimenti. Inoltre in data 14-1-2014 è stato

ulteriormente indagato il sito operatorio con l’esecuzione di rx tubo digerente con

contrasto negativo per spandimenti (reperto rx tubo digerente 14-1-2014= normale

opacizzazione del tratto distale esofageo e dello stomaco; in sede craniale e a

sinistra si osserva piccola raccolta di MDC che non aumenta nel corso dell’esame, di

non sicuro significato patologico, da correlare alla tecnica chirurgica utilizzata - tasca

gastrica residua?). Nei tempi fisiologici avviene opacizzazione del duodeno e delle

successive anse del tenue). Pertanto solamente dopo tale esame la paziente inizia a

bere a piccoli sorsi (ore 17 del 14-1-2014) e la dimissione avviene dopo

alimentazione regolare in data 17-1-2014 in 10° gt post operatoria con

impostazione di corretta terapia domiciliare e indicazioni al follow up post

operatorio

L’analisi accurata del post operatorio evidenzia un attento monitoraggio clinico e

strumentale e una prudenza degli operatori sanitari in una situazione che risultava a

rischio in seguito all’evento occorso in sala operatoria; il post operatorio è stato

prolungato rispetto alla norma in caso di intervento di sleeve gastrectomy proprio

per mantenere un atteggiamento di prudenza e di osservazione del quadro clinico

NUOVO RICOVERO 9-3-2014

La sig.ra Maniscalco si reca in ps. dell’Ospedale M. con accettazione alle ore 19,41

riferendo dalle ore 17 epigastralgia irradiata al fianco sin associata a vomito da 2

giorni

Nel Verbale di ps si reperta che la paziente era stata sottoposta a controllo clinico il

mercoledì scorso (credo si intenda precedente cioè il 4-3-2014) risultato nella norma.

Nell’analisi della cartella clinica in possesso non si repertano gli esami ematici che

sono stati certamente eseguiti perché si reperta la richiesta degli stessi. La paziente

esegue una Tac senza e con mezzo di contrasto che reperta = presenza di alcune bolle

di aria libera in sede sottodiaframmatica sin e perigastrica, disomogeneità della milza,

con falda perisplenica iperdensa, da riferire in prima ipotesi a sangue. Sottile falda

periepatica e in sede parietocolica. Versamento pelvico di discreta entità, iperdenso,

da riferire in prima ipotesi a sangue. Dopo contrasto l’enhancement della milza è

disomogeneo con immagine triangolare ipodensa al 1/3 superiore non perfusa

(infarto?/lacerazione?). In fase tradiva sono presenti alcuni spot iperdensi

anteriormente e medialmente rispetto alla milza (Blushing?).

Alle ore 00,30 dell’11-3-2014 la paziente è sottoposta ad intervento chirurgico

d’urgenza di splenectomia laparoscopica e toilette del cavo con trasfusione durante

la degenza di 5 sacche di GR concentrati e 3 unità di plasma fresco concentrato

Reperto operatorio= ….. si evidenzia lacerazione splenica al 1/3 medio con

sanguinamento attivo ……..splenectomia etc……ripetuti lavaggi del cavo addominale

Istologico= MILZA interessata da lacerazione capsulare e del parenchima superficiale

Il decorso post operatorio si svolge in modo regolare compatibile con un intervento

di splenectomia laparoscopica e la paziente in data 13-3-2014 viene dimessa con

impostazione di corretta terapia domiciliare

NUOVO RICOVERO 31-3-2014

La sig.ra Maniscalco si reca in ps. dell’Ospedale M. con accettazione alle ore 9,39

riferendo iperpiressia e astenia

Temperatura all’ingresso in reparto 37,5°c wbc 21.700 . hb 10,2 pa 130/90 ed

esegue Tac torace-addome senza e con mezzo di contrasto che reperta= non

versamento pleurico, né pericardico. In sede sottodiaframmatica sinistra si

documenta una raccolta ipodensa contenete alcune bolle gassose. in sede mediale è

visibile piccola formazione rotondeggiante di circa cm.2,5 tenuemente iperdensa, con

enhancement contrastografico (residuo splenico? Esito dell’ematoma?); in contiguità

con la coda pancreatica si segnala formazione ipodensa di circa cm.2 , priva di

enhacement da riferire a piccola raccolta fluida . a completamento dell’esame è stato

somministrato gastrographin diluito per bocca. nelle scansioni con paziente in

decubito laterale sinistro si documenta piccolo stravaso di gastrographin laterale

rispetto alle clips, in corrispondenza del corpo fondo gastrico….. non versamento

nello scavo pelvico.

1-4-2014= temperatura 38°c con addome trattabile e non dolente wbc 17,970

pcr 21,17

2-4-2014 la paziente non lamenta dolori con temperatura 37,6° e in seguito 36,8 °

pcr 23,28 wbc 13,620

3-4-2014 apiretica e la paziente riferisce benessere, soggettivamente bene wbc

8.400

4-4-2104= apiretica , priva di dolori e alvo canalizzato wbc 14,300 pcr 14,63 con

procalcitonina (indice di infezione sistemica severa) di 0,14 (assolutamente inferiore

al basso rischio di infezione)

Sempre soggettivamente bene fin al 10-4-2014 quando la paziente viene dimessa

dopo che nella giornata del 9-4-2014 aveva eseguito una Tac addome senza e con

mezzo di contrasto che repertava= all’odierna valutazione è un poco ridotta

(soprattutto nella componente aerea) la raccolta sottodiaframmatica sinistra (in esiti

di splenectomia); permane anche attualmente componente aerea in stretta

adiacenza al corpo gastrico, posta lateralmente alle clips chirurgiche, anch’essa un

poco ridotta. Dimensionalmente stabile (30 mm) la formazione ovalare

spontaneamente iperdensa dotata di enhancement in aderenza alla raccolta ( esiti di

ematoma in via di organizzazione vs residuo splenico) . il tessuto adiposo in ipocondrio

sin permane un poco disomogeneo ed addensato. Non liquido libero. Non

versamento pleurico.

ULTERIORI ESAMI STRUMENTALI E VISITE ESEGUITE SUCCESSIVAMENTE

RX TUBO DIGERENTE CLINICA SCPD 26-3-2105= esofago ben canalizzato regolare per

calibro e decorso. Si rileva presenza di ernia iatale da scivolamento. L’ernia è meglio

evidenziabile con paziente nei vari decubiti ed in Trendelenburg ha una estensione

massima di 25 mm. Si rileva marcato reflusso gastro esofageo con paziente in

decubito prono e supino e in Trendelenburg. L’esofago a livello dello sfintere

sovraampollare appare ristretto e contratto. Cardias pervio. In esiti di sleeve

gastrectomy si rileva parte prossimale dello stomaco di piccole dimensioni saccata

con mucosa rilevata e irregolare da possibili fatti erosivi. Subito a valle si rileva una

stenosi verosimilmente cicatriziale con canale ristretto con circa 5 mm di calibro. La

parte inferiore del corpo gastrico, l’antro, il piloro, il bulbo del duodeno e l’anello

duodenale sono regolari e la peristalsi è presente esclusivamente nella parte inferiore

dello stomaco a valle della stenosi……..

Visita endocrinologica IAI 29-6-2015=…….si invia la paziente ad ambulatorio per

chirurgia bariatrica allo scopo di rivalutare la situazione attuale post intervento e

pianificare di conseguenza iter riabilitativo eventuale ricovero? reintervento

correttivo se possibile?

Visita dietistica IAI 29-6-2015 =…..difficoltà ad alimentarsi soprattutto con solidi ,

molto debole, difficoltà a scaricarsi, molto spaventata , paura anche ad alimentarsi,

non sente lo stimolo della fame , non sa scegliere gli alimenti . peso kg 67,2 BMI 25,1

Visita endocrinologica bariatrica controllo IAI 14-7-2015 peso kg 67,3 BMI 25,1 …..si

consiglia di ripetere esami ematochimici

Visita dietistica IAI 14-7-2015..la paziente riferisce difficoltà ad alimentarsi in modo

regolare e riferisce giorni in cui digiuna completamente alternati ad altri in cui riesce

ad alimentarsi regolarmente…..episodi di vomito raramente..dolori ai pasti

tollerabili…. Riferisce periodi di dolori gastrici importanti che insorgono senza motivo

apparente e durano pe rpiù giorni senza attenuarsi…….non sta assumendo integratori

consigliati…..si discute se effettuare visita chirurgica

Visita chirurgica bariatrica di controllo IAI 14-7-2015…epigastralgie marcate e

ricorrenti , addome trattabile modicamente e diffusamente dolorabile, alvo riferito

irregolare (stipsi e diarrea) …..proseguire terapia con antra ….interrompere

assunzione di ac acetilsalicilico……..egds …rivalutaizone dopo egds

CONSIDERAZIONI SPECIALISTICHE

PRIMO RICOVERO Nella valutazione dell’intervento chirurgico di sleeve gastrectomy eseguito in data 7-

1-2014 i sanitari hanno, ad avviso di chi scrive, agito in modo molto responsabile

eseguendo uno screening preoperatorio perfetto in linea con le indicazioni della Sicob

(società italiana di chirurgia dell’obesità); la paziente presentava un BMI e una

comorbilità (ipertensione) che indicava la necessità di un intervento di chirurgia

bariatrica.

L’intervento chirurgico è stato “complicato” a causa di un difetto di suturatrice, ma il

chirurgo operatore e la sua equipe hanno saputo con prudenza e perizia porre soluzione

tempestiva ed efficace. Inoltre la soluzione tecnica adottata in quel frangente appare

certamente la sola che avrebbe permesso di portare a buon fine l’intervento

salvaguardando sia l’esecuzione di una buona sleeve sia i risultati sperati dalla paziente

che dal chirurgo.

Il decorso post operatorio è stato condotto con estrema attenzione e prudenza e, ad

avviso di chi scrive, nulla può essere imputato ai sanitari; va sottolineato come per un

normale decorso post operatorio in caso di sleeve il sondino è rimosso in 1° gt post

operatoria e la dimissione avviene intorno alla 3° gt post operatoria. In questo caso i

sanitari essi hanno mantenuto il sondino naso gastrico in sede per 6 giorni dopo un test

al blu di metilene risultato negativo per eventuali spandimenti extraluminali e hanno

mantenuto digiuno assoluto fino alle ore 17 della 6° gt post operatoria quando la

paziente ha potuto bere alcuni sorsi d’acqua.

Inoltre i sanitari hanno richiesto e fatto eseguire un rx tubo digerente in 7 gt° con

reperto negativo per fistole in atto.

SECONDO RICOVERO A distanza di 2 mesi e 2 giorni dal primo intervento la paziente si reca nuovamente all’ Ospedale M. riferendo epigastralgia irradiata al fianco sin associata a vomito da 2 giorni. La paziente è stata immediatamente studiata con una Tac senza e con mezzo di

contrasto con reperto di presenza di alcune bolle di aria libera in sede

sottodiaframmatica sin e perigastrica, disomogeneità della milza, con falda

perisplenica iperdensa, da riferire in prima ipotesi a sangue. Sottile falda periepatica

e in sede parietocolica. Versamento pelvico di discreta entità, iperdenso, da riferire in

prima ipotesi a sangue. Dopo contrasto l’enhancement della milza è disomogeneo con

immagine triangolare ipodensa al 1/3 superiore non perfusa (infarto?/lacerazione?).

In fase tradiva sono presenti alcuni spot iperdensi anteriormente e medialmente

rispetto alla milza (Blushing?) .

Valutato il reperto TAC i sanitari hanno immediatamente attuato la tattica corretta

eseguendo un intervento di splenectomia e toilette del cavo; ulteriore elemento da

sottolineare è, ad avviso di chi scrive, l’elevata professionalità del chirurgo operatore

che esegue l’intervento descritto con tecnica videolaparoscopica in urgenza, come

pochi altri avrebbero potuto fare. Tale condizione non è da ascrivere ad imprudenza

ma, sempre a giudizio di chi scrive, ad elevata professionalità tecnica e a padronanza

assoluta della tecnica mininvasiva e a dimostrazione di quanto si afferma il decorso

post operatorio si è svolto regolarmente con dimissione in 3° gt post operatoria.

Alcune annotazioni debbono essere ulteriormente definite: l’analisi dell’esame

istologico mostra, qualora ce ne fosse ulteriormente la necessità la correttezza

dell’atto chirurgico (reperto istologico= milza interessata da lacerazione capsulare e

del parenchima superficiale). Inoltre va ricordato che, in corso di interventi chirurgici

complessi come sono sempre quelli di tipo bariatrico la possibilità di una splenectomia

nell’immediato post operatorio è sempre possibile e inserita, per tale motivo, nel

consenso informato ma, in questo caso specifico, a distanza di oltre 60 giorni dal

primo intervento, la lacerazione splenica non può assolutamente essere imputata a

complicanza post operatoria. Va anche ricordato come la paziente si fosse recata a

visita ambulatoriale solamente quattro giorni precedenti l’urgenza senza alcun

riscontro né da parte della stessa sig.ra Maniscalco né dei sanitari di patologie in atto.

Pertanto anche in questa occasione a parere di chi scrive, l’operato dei sanitari non è

censurabile. La sig.ra Maniscalco ha avuto la grande “fortuna” di trovare una

professionalità unica che ha eseguito un intervento in urgenza con tecnica

videolaparoscopica con ottimi risultati.

TERZO RICOVERO

A distanza di 18 giorni dall’intervento di splenectomia laparoscopica la sig.ra

Maniscalco si reca nuovamente in ps dell’Ospedale M. riferendo iperpiressia e

astenia.

Esegue una esegue Tac torace-addome senza e con mezzo di contrasto che reperta=

non versamento pleurico, né pericardico. In sede sottodiaframmatica sinistra si

documenta una raccolta ipodensa contenente alcune bolle gassose. in sede mediale

è visibile piccola formazione rotondeggiante di circa cm.2,5 tenuemente iperdensa,

con enhancement contrastografico (residuo splenico? Esito dell’ematoma?); in

contiguità con la coda pancreatica si segnala formazione ipodensa di circa cm.2 , priva

di enhacement da riferire a piccola raccolta fluida. a completamento dell’esame è

stato somministrato gastrographin diluito per bocca. nelle scansioni con paziente in

decubito laterale sinistro si documenta piccolo stravaso di gastrographin laterale

rispetto alle clips, in corrispondenza del corpo fondo gastrico….. non versamento

nello scavo pelvico.

L’analisi del reperto TAC , dell’anamnesi prossima a questo ricovero e della TAC del 9-

3-2014 si evidenzia la presenza di una raccolta con presenza di bolle gassose nel suo

contesto (presenza di alcune bolle di aria libera in sede sottodiaframmatica sin e

perigastrica alla Tac del 9-3-2014) che fa presumere un possibile minimo tramite

fistoloso dalla trancia gastrica residua.

La tattica terapeutica dei sanitari è ancora una volta, ad avviso di chi scrive, coerente

e non censurabile. Essi attuano una terapia conservativa per una minima raccolta

determinata da una possibile tramite fistoloso a bassa portata (descritto in

Letteratura recente fino al 5%): l’assenza di un versamento pleurico sinistro mostra,

se ce ne fosse la necessità, la modesta quantità della raccolta così come il dosaggio

della procalcitonina esclude pericolosi rischi infettivi in atto.

La domanda da porsi è : avrebbero potuto i sanitari attuare una tattica terapeutica di

diverso tipo? La risposta è = assolutamente no! ogni qualsiasi tattica “interventistica”

avrebbe determinato un grave rischio per la paziente senza offrire una sicura

risoluzione; a parere di chi scrive infatti un qualsiasi altro tentativo terapeutico

avrebbe non migliorato ma probabilmente peggiorato sensibilmente la situazione

clinica in toto.

A dimostrazione della correttezza della tattica terapeutica conservativa i sanitari

richiedono nella giornata del 9-4-2014 Tac addome senza e con mezzo di contrasto

che repertava= all’odierna valutazione è un poco ridotta (soprattutto nella

componente aerea) la raccolta sottodiaframmatica sinistra (in esiti di splenectomia) ;

permane anche attualmente componente aerea in stretta adiacenza al corpo gastrico,

posta lateralmente alle clips chirurgiche, anch’essa un poco ridotta.

Dimensionalmente stabile (30 mm) la formazione ovalare spontaneamente iperdensa

dotata di enhancement in aderenza alla raccolta (esiti di ematoma in via di

organizzazione vs residuo splenico). il tessuto adiposo in ipocondrio sin permane un

poco disomogeneo ed addensato. Non liquido libero. Non versamento pleurico.

La dimissione avviene con paziente apiretica, priva di dolori e alvo canalizzato a gas e

feci.

CONSIDERAZIONI SUGLI ULTERIORI ESAMI STRUMENTALI E VISITE SPECIALISTICHE

ESEGUITE A DISTANZA

1) RX TUBO DIGERENTE CLINICA SCPD 26-3-2015=

esofago ben canalizzato regolare per calibro e decorso. Si rileva presenza di

ernia iatale da scivolamento. L’ernia è meglio evidenziabile con paziente nei

vari decubiti ed in Trendelenburg ha una estensione massima di 25 mm. Si rileva

marcato reflusso gastro esofageo con paziente in decubito prono e supino e in

Trendelenburg. L’esofago a livello dello sfintere sovraampollare appare

ristretto e contratto. Cardias pervio. In esiti di sleeve gastrectomy si rileva parte

prossimale dello stomaco di piccole dimensioni saccata con mucosa rilevata e

irregolare da possibili fatti erosivi. Subito a valle si rileva una stenosi

verosimilmente cicatriziale con canale ristretto con circa 5 mm di calibro. La

parte inferiore del corpo gastrico, l’antro, il piloro, il bulbo del duodeno e

l’anello duodenale sono regolari e la peristalsi è presente esclusivamente nella

parte inferiore dello stomaco a valle della stenosi……..

esame eseguito in ospedale che non “conosce” casistica di tipo bariatrico e pertanto appare quantomeno discutibile la scelta della radiologia priva di sufficiente esperienza in un campo complesso come quello bariatrico. Il radiologo descrive un’ernia iatale di cm.2,5 con un marcato reflusso gastro esofageo e un esofago ristretto e contratto a livello dello sfintere sovraampollare. Questo contrasta con la EGDS preoperatoria il cui reperto in data 23-7-2013 mostra esofago regolare senza alterazioni e ernia iatale di

piccole dimensioni con HP negativo. L’unica possibile spiegazione è nello studio della successiva parte del reperto radiologico dove viene descritta una stenosi verosimilmente cicatriziale con canale ristretto con circa 5 mm di calibro. Questo dato potrebbe (quasi certamente) aver determinato un aumento pressorio a monte con conseguente reflusso gastro esofageo. La stenosi in caso di sleeve è una situazione descritta in Letteratura con una percentuale che giunge fino al 4% nelle più recenti pubblicazioni ; in questo caso l’analisi del reperto rende quantomeno discutibili le successive visite dietistiche, endocrinologiche bariatriche e anche chirurgiche del 2015 che avrebbero dovuto indicare in una egds (solo la visita chirurgica la richiede e non con approccio terapeutico ma solo diagnostico) con dilatazione che rappresenta tecnica apposita per il miglioramento e forse la risoluzione della sintomatologia e della complicanza in essere. CONCLUSIONI L’analisi attenta dei fatti, lo studio della Letteratura, la conoscenza delle problematiche insite nella chirurgia bariatrica rende in chi scrive la consapevolezza che il comportamento dei sanitari sia stato consono alle linee guida e alla buona pratica medica consolidata pur in presenza di un quadro clinico di non facile gestione. Non si ravvisano pertanto elementi di colpa dei sanitari interessati. BIBLIOGRAFIA

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