PANDEMIE GRIPPALE A (H1N1)PANDEMIE GRIPPALE A (H1N1) pdmpdm

PrPr J.KopferschmittJ.KopferschmittPPôôle le UrgencesUrgences --RRééanimationanimation MMéédicale dicale -- CAPCAP

Le pire nLe pire n ’’est pas certainest pas certain ……..mais il faut s..mais il faut s ’’y pry pr ééparerparer

On avait prOn avait pr éévuvu ……•• Une grippe H5 Une grippe H5

avec des avec des oiseaux !oiseaux !

•• On a une On a une grippe H1 avec grippe H1 avec des cochons !des cochons !

A +++A +++ (humain+animal, sporadique, (humain+animal, sporadique, éépidpidéémique+pandmique+pandéémique)mique)

mutationsréarrangements

NeuraminidaseNeuraminidase

NA

(9 types)

HHéémagglutininemagglutinine

HA

(16 types)

Virus Influenza (grippe)

structure relativement stable quelles que soient les mutations du virus

BB (humain, faiblement (humain, faiblement éépidpidéémique, enfant) mique, enfant) CC (humain, cas sporadique(humain, cas sporadique)

Espèces Infectées par les sous types d’Influenza A, HA et NA Subtypes

H15,16

H14

H13

H12

H11

H10

H3

H2

H1

H9

H8

H7

H6

H5

H4

N9

N8

N7

N6

N5

N3

N4

N2

N1

Mutations du virus grippalMutations du virus grippal�� Glissement antigGlissement antig éénique: mutations ponctuelles H (et/ou N) nique: mutations ponctuelles H (et/ou N)

=> Epidémie (H1N1, H3N2, B)− L'immunité acquise dans la population humaine lors des

précédentes épidémies va sélectionner le virus mutant. Ce dernier peut alors se multiplier et causer une épidémie.

− Le virus de la grippe B se modifie exclusivement par glissement antigénique.

�� Cassures: recombinaison entre gCassures: recombinaison entre g èènes H (et/ou N) de virus nes H (et/ou N) de virus humains et animaux humains et animaux => Pandémie (H5N1 ou H1N1 recombiné)

− Nécessitent l'infection simultanée d'un même individu par 2 virus distincts

− Ne concerne que le type A

Epidémiologie de la grippe

Facteurs de pandémie• absence des anticorps neutralisantes (HA, NA) • zoonose (déséquilibre)• adaptation

Virus de la grippe recombine et mute

H1N1 (aviaire)dans le contexte humain

α2,3α2,3 &

α2,6

α2,6

Importance du transfert inter-espèces

α2,6

HypothHypoth èèse privilse privil éégigi ééeepour cette pour cette éépidpid éémiemie

Les pandLes pand éémies de mies de grippe grippe rréésultent de sultent de l'introduction, dans l'introduction, dans

la population la population humaine, d'un virus humaine, d'un virus

(th(th ééoriquement) oriquement) nouveau contre nouveau contre lequel n'existe lequel n'existe

aucune (ou faible) aucune (ou faible) mméémoire moire

immunitaireimmunitaire

Les pandLes pandéémies font partie de mies font partie de

ll’’histoire naturelle de la grippehistoire naturelle de la grippe

1. Belshe RB. The origins of pandemic influenza – lessons from the 1918 virus. N Engl J Med 2005;353:2209-2211.

2. http://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic10things/fr/index.html (Date d’accès le 27/12/2005)

3. http://www.who.int/csr/don/2004_01_15/en/print.html (Date d’accès le 27/12/2005)

4. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2005_11_29/en/index.html (Date d’accès le 27/12/2005)

--19181918 : : la grippe espagnole (H1N1la grippe espagnole (H1N1 ),), un dun d éésastre plansastre plan éétaire taire foudroyant .foudroyant . UnUn virus hautement contagieux et virus hautement contagieux et hautement pathoghautement pathog èène, 20 ne, 20 àà 50 millions de morts.( 50 millions de morts.( llééthalitthalit éé 2,5 %)2,5 %)

--((19481948, pour m, pour m éémoire)moire) : un variant de H1 d: un variant de H1 d ééferle sur le monde, sans pourtant accferle sur le monde, sans pourtant acc ééder der àà la qualitla qualit éépandpand éémique. Ce virus, appelmique. Ce virus, appel éé A' pour le diffA' pour le diff éérencier du A classique, ne cause que des rencier du A classique, ne cause que des éépidpid éémies mies localislocalis éées. C'est l'occasion du premier isolement du virus grippal en Fres. C'est l'occasion du premier isolement du virus grippal en Fr ance .ance .

--19571957 : : la grippe asiatiquela grippe asiatique A(H2N2)A(H2N2) une pandune pand éémie forte, mais dix fois moins grave que celle de 1 918 en mie forte, mais dix fois moins grave que celle de 1 918 en

termes de mortalittermes de mortalit éé. . Virus trVirus tr èès contagieux et fortement pathogs contagieux et fortement pathog èène, 3 millions de morts.ne, 3 millions de morts.

--19681968 : : la grippe de la grippe de HongHong Kong A(H3N2),Kong A(H3N2), envahit le monde. envahit le monde. Un virus contagieux mais moyennement Un virus contagieux mais moyennement pathogpathog èènene ; 1,5 millions de morts. Toujours actif; 1,5 millions de morts. Toujours actif

--19761976 : la grippe du porc (H1N1) est une fausse alerte, l e virus conta: la grippe du porc (H1N1) est une fausse alerte, l e virus conta mine un (ou quelques) soldats mine un (ou quelques) soldats amamééricains. Une rricains. Une r ééaction vigoureuse mais praction vigoureuse mais pr éématurmatur éée fait vacciner e fait vacciner -- pour rien pour rien -- 40 millions 40 millions dd’’AmAm ééricains.ricains. UnUn mort.mort.

-- 19771977 Grippe russeGrippe russe :le virus H1N1 refait surface. Il ne touche que les personnes d:le virus H1N1 refait surface. Il ne touche que les personnes d e moins de 20 ans, les e moins de 20 ans, les autres possautres poss éédant une mdant une m éémoire immunologique qui les protmoire immunologique qui les prot èège. Ce virus est encore en activitge. Ce virus est encore en activit éé : A(H1N1) : A(H1N1) saisonnier. Il est cependant moins dangereux que le virus A(H3N2saisonnier. Il est cependant moins dangereux que le virus A(H3N2 ). ). Un virus revenant, mais affaibli. Moins de morts quUn virus revenant, mais affaibli. Moins de morts qu ’’une une éépidpid éémie saisonnimie saisonni èère.re.

21

Chronologie de la pandChronologie de la pand éémie mie A(H1N1) en FranceA(H1N1) en France

Prise en charge en ville

23/07

EVOLUTION ( au 20/9/2009) EVOLUTION ( au 20/9/2009)

•• 262 cas / 100 000 Hab262 cas / 100 000 Hab .(seuil90).(seuil90)

•• 29 d29 dééccèèss•• 243 243 éépisodes de cas grouppisodes de cas group éés s

MortalitMortalit éé

• Grippe saisonnière UU• Grippe espagnole WW

• Grippe A pandémique

pt.enfants Pers. âgées

pt.enfants Pers. âgées20-40

20-50

Quels % de grippes Quels % de grippes A (H1N1) parmi les A (H1N1) parmi les tableaux grippaux tableaux grippaux actuels en Alsace ?actuels en Alsace ?

15 % ?15 % ?1% ?1% ?

LL’’objectif de lobjectif de l ’’hhôôpital en pital en ppéériode de pandriode de pand éémie:mie:11--prendre en charge les prendre en charge les patients gripppatients gripp éés les plus s les plus gravesgraves22--ggéérer les non gripprer les non gripp éés sans s sans risque de contaminationrisque de contamination

Difficile de prDifficile de pr éédire les consdire les cons ééquences et quences et interrogations des professionnels de santinterrogations des professionnels de sant éé

•• Virulence diffVirulence diff éérente du H1N1 dans diffrente du H1N1 dans diff éérentes rentes éépidpid éémies ?mies ?•• Le virus va tLe virus va t --il muter ou plutil muter ou plut ôôt virulence en augmentation ?t virulence en augmentation ?•• Quel lien avec la grippe saisonniQuel lien avec la grippe saisonni èère ? re ? •• Pourquoi le virus se propage plus vite en France ?Pourquoi le virus se propage plus vite en France ?•• Comment gComment g éérer les flux gripprer les flux gripp éés / non gripps / non gripp éés ?s ?•• Quelles consQuelles cons ééquences sociales ?quences sociales ?

–– AbsentAbsent ééisme collectif ?isme collectif ?–– Risques liRisques li éés s àà la fla f ééminisation des professions de santminisation des professions de sant éé (enfants (enfants

malades) ?malades) ?–– Qui va sQui va s ’’occuper de la population malade ou fragile occuper de la population malade ou fragile àà domicile ? domicile ?

•• FiabilitFiabilit éé des mdes m ééthodes diagnostiques ? thodes diagnostiques ? •• Quelle Quelle éévolution des rvolution des r éésistances au traitement ?sistances au traitement ?•• Pourquoi cette dPourquoi cette d ééfiance vis fiance vis àà vis des vaccins ? vis des vaccins ? •• Comment gComment g éérer la logistiques des soins , drer la logistiques des soins , d ééchets , la contamination chets , la contamination

des objetsdes objets …… ? ?

Quelle Quelle éévolution ?volution ?

30

11-- Toutes les pandToutes les pand éémies ne sont pas des catastrophes. mies ne sont pas des catastrophes. Certaines avortent et il est Certaines avortent et il est trtr èès probable que d'autres s probable que d'autres àà ll ’’avenir auront un impact limitavenir auront un impact limit éé..

22-- Certains virus sont capables, aprCertains virus sont capables, apr èès avoir s avoir «« disparudisparu »» pendant quelque temps, pendant quelque temps, de dde d éévelopper grvelopper gr ââce ce àà des mutations spontandes mutations spontan éées et ales et al ééatoires atoires trois trois caractcaract ééristiques qui les rendent dangereuxristiques qui les rendent dangereux : une forte transmissibilit: une forte transmissibilit éé chez chez l'homme, un pouvoir pathogl'homme, un pouvoir pathog èène exacerbne exacerb éé et le fait det le fait d ’’acquacqu éérir une rrir une r éésistance aux sistance aux antiviraux. antiviraux.

33-- LL’’acquisition et lacquisition et l ’é’évolution de ces caractvolution de ces caract ééristiques sont ristiques sont pour lpour l ’’ instant instant impossibles impossibles àà prpr éévoir.voir.

44-- LL’é’évolution est souvent volution est souvent diphasiquediphasique , , la deuxila deuxi èème vague me vague éétant la plus gravetant la plus grave . . AprApr èès la pands la pand éémie, ces virus rentrent dans le rang et deviennent des virus mie, ces virus rentrent dans le rang et deviennent des virus saisonniers, parfois cohabitant avec dsaisonniers, parfois cohabitant avec d ’’autres.autres.

55-- La La situation en 2009 a situation en 2009 a éévoluvolu éé. D. D’’un cun c ôôttéé, on dispose d, on dispose d ’’armes nouvellesarmes nouvelles : : capacitcapacit éé de dde d éétection, rtection, r ééseaux de surveillance, vaccins, antiviraux, antibio tiques. seaux de surveillance, vaccins, antiviraux, antibio tiques. Mais, de lMais, de l ’’autre, les liaisons internationales beaucoup plus r apides et le autre, les liaisons internationales beaucoup plus r apides et le ddééveloppement de lveloppement de l ’’urbanisation accurbanisation acc ééllèèrent la transmission.rent la transmission.

Effet nEffet n éégatif pour les urgentistes gatif pour les urgentistes de la mde la m éédiatisation :diatisation :

-- Hospitalisation ? Hospitalisation ? -- Antiviraux ?Antiviraux ?-- Vaccin ? Vaccin ?

YY--aa--tt--ilil un risque de panique ?un risque de panique ?

Adaptation à l’homme !!

Le pire nLe pire n ’’est pas certainest pas certain ……..mais il faut s..mais il faut s ’’y pry pr ééparerparer

RESTONS SIMPLES RESTONS SIMPLES ( BMJ , 2009, 339: b3675)( BMJ , 2009, 339: b3675)