Pagine da pubalgia bisciotti

1Introduzione

Gian Nicola Bisciotti6

INQUADRAMENTO CLINICO E STRATEGIE TERAPEUTICHE1

Con il termine pubalgia si dovrebbe, di fatto, intendere il sintomo, o me-glio una serie di sintomi, di una patologia la cui epidemiologia resta pocochiara, soprattutto in ragione della complessità di tipo anatomico della re-gione pubica e del frequente sovrapporsi, al quadro clinico, di diversi tipidi patologie (Bouvard e coll., 2004). Anche il termine stesso di pubalgia sipresenta, secondo alcuni Autori, come ambiguo, o per lo meno riduttivo ecomunque non consono alla complessità della patologia in questione (Vi-dalin e coll., 2004). A dispetto di questa “disomogeneità concettuale”, siain termini diagnostici, sia per ciò che riguarda i possibili interventi tera-peutici, la pubalgia è divenuta, da patologia tipica dei soli atleti di alto pro-filo agonistico, un problema sempre più diffuso ad ogni livello sportivo:interessa attualmente soprattutto gli atleti di livello intermedio, in ragionedelle condizioni di pratica spesso non idonee ad una sua prevenzione (Puige coll., 2004). La prima diagnosi di pubalgia si deve a Spinelli e risale a piùdi settanta anni fa (Spinelli, 1932): da allora questa patologia non ha maismesso di suscitare polemiche interpretative e concettuali (Irschad e coll.,2001). Da quanto reperibile in bibliografia, in Europa le attività sportivemaggiormente a rischio sarebbero rappresentate in primo luogo dal foot-ball e, ad un livello minore, dall’ hockey, dal rugby e dalla corsa di fondo(Arezky e coll., 1991; Berger, 2000; Durey e Rodineau, 1976; Durey, 1987;Ekstrand e Hilding, 1999: Gibbon, 1999; Gilmore, 1998; Le Gall, 1993;Volpi, 1992; Gal, 2000). Tuttavia, occorre sottolineare che nessuno dei la-vori citati rapporta l’incidenza della patologia al numero dei tesserati nellevarie discipline sportive in questione, e che, soprattutto, la maggior partedi questi studi sarebbe scartata se si seguissero i criteri minimi di una metaanalisi (Orchard e coll., 2000). In ogni caso nell’ambito del calcio esistonosenza dubbio molti gesti tecnici che possono favorire l’insorgenza della pa-tologia: salti, dribbling, movimenti di cutting in generale, contrasti in fasedi gioco effettuati in scivolata ( e quindi con gamba abdotta e muscolaturaadduttoria in tensione), costituiscono indubbiamente dei fattori che cau-sano forti sollecitazioni a livello della sinfisi pubica, innescando un mec-canismo di tipo sinergico e combinato tra muscolatura adduttoria edaddominale (Benazzo e coll., 1999). Inoltre, il gesto stesso del calciare e lacorsa effettuata su terreni che possono risultare in un certo qual modosconnessi, costituiscono ulteriori fattori di intensa ed abnorme sollecita-zione funzionale della sinfisi pubica (Benazzo e coll., 1999; Scott e Ren-ström, 1999). Sempre a questo proposito è importante ricordare la teoria

Bisciotti:Pubalgia 07/07/09 18:06 Pagina 6

1Introduzione


LA CORE STABILITY ED IL GAINAGE NELLA RIEDUCAzIONE fUNzIONALE2

In ambito riabilitativo generale, si sta ultimamente facendo sempre piùstrada un concetto di “globalizzazione” della risposta muscolare nei con-fronti del movimento richiesto, o imposto, ai vari segmenti corporei. Que-sto concetto si basa sull’assunto, peraltro corretto da un punto di vistaprettamante anatomo-funzionale, che i muscoli scheletrici nel corso delmovimento vengano reclutati secondo schemi più o meno complessi, infunzione delle caratteristiche del movimento stesso. Questa visione in-terpretativa di movimento sinergico soppianta di fatto l’idea di movi-mento legata ad una semplice attivazione, seppur in qualche modoconcatenata, di tipo settoriale, e che consideri quindi ogni singolo gruppomuscolare come un’unità funzionale a sé stante dal punto di vista bio-meccanico. In tal modo, si viene a creare un concetto di sinergismo mu-scolare la cui funzione ricade in ambito quantitativo, qualitativo e ditiming temporale di attivazione che i vari muscoli, artefici del movimento,debbono rispettare nel loro ambito funzionale. Questa sorta di rappre-sentazione mentale del movimento, tutt’altro che astratta, ci porta a ri-flette in termini di biomeccanica funzionale, su quali debbano essere glischemi motori di reclutamento ed attivazione muscolare e sui relativimeccanismi posturali, da riprodurre ed affinare, per permettere una mec-canica del gesto atletico efficace e scevra di effetti collaterali potenzial-mente lesivi nei confronti dell’integrità fisica dell’atleta. è ovvio chequesto modello interpretativo del movimento trovi una sua naturale ap-plicazione, non solamente nell’ambito della preparazione atletica insenso lato ma direi, soprattutto, nel contesto riabilitativo, dove l’esigenzadi una completa restituito ad integrum del paziente deve necessaria-mente passare attraverso questa tappa fondamentale. Nell’ambito speci-fico della riabilitazione della pubalgia, questo concetto di ottimalesinergismo funzionale tra i gruppi muscolari che controllano il cingolopelvico, trova la sua ottimale concretizzazione pratica in due metodi la-voro, se così li vogliamo definire, che sono la “Core stability “ ed il “Gai-nage”. Il razionale di utilizzo di queste due metodiche di lavoro, si basasull’assunto che in numerose attività sportive, le forti sollecitazioni im-poste a livello del bacino, sia in senso articolare che muscolare, costitui-scano i fattori predisponenti a vari tipi di lesione, soprattutto nel caso incui a causa di vizi posturali, predisposizioni di tipo anatomo-funzionale,mancanza di sufficiente ergonomia od in caso di evidenti scompensi mu-scolari, il soggetto sia incapace di mantenere un’adeguata stabilità fun-


1Introduzione


I PIANI DI LAVORO NELL’APPROCCIO CONSERVATIVO DELLA PUBALGIA3

In questo capitolo verranno presentati i piani di lavoro da noi adottati nel-l’approccio conservativo della pubalgia. Il razionale di applicazione di que-sta metodologia di lavoro è basato sui seguenti punti:

- Detensione della muscolatura adduttoria

- Rinforzo della parte addominale

- Riequilibrio del rapporto di trofismo tra muscolatura adduttoria emuscolatura addominale.

Il piano conservativo è suddiviso in tre fasi, ognuna delle quali è connotatada una differente tipologia di contrazione utilizzata durante l’esecuzionedegli esercizi proposti. Nello specifico, la gerarchizzazione del tipo di con-trazioni muscolari adottate nel corso del lavoro vede, in un primo tempol’utilizzo della sola contrazione isometrica, nella seconda fase a quest’ul-tima viene avvicendata la contrazione di tipo concentrico e, nell’ultimafase, è previsto l’inserimento del regime eccentrico. Il passaggio da unafase all’altra viene stabilito in base alla totale risoluzione della sintomato-logia algica, sia a livello addominale che adduttorio, durante le esercita-zioni che compongono il piano di lavoro proposto. Accanto alla fasefisiokinesiterapica, che costituisce il corpo centrale del programma riabi-litativo, si colloca una parte di terapia strumentale specifica.Sempre in questo capitolo, oltre ai tre già citati programmi di lavoro spe-cificatamente dedicati alla pubalgia, abbiamo inserito un piano di lavoroparticolarmente indicato nel caso di intervento chirurgico di “sport ernia”,ed uno dedicato alla pubalgia della donna in gravidanza. Vorrei ricordareinfine, come i piani di lavoro proposti, costituiscano in effetti una sorta “dilinea guida” che, come tale, deve essere interpretata secondo le esperienzedell’operatore ed opportunamente adattata alle specifiche esigenze del pa-ziente.


1anatomia del bacino


ANATOMIA4

Il bacino è sostanzialmente una cavità a forma d’imbuto formata dall’ossosacro, dal coccige e dalle due ossa dell’anca. La parte superiore del bacinoviene denominata grande pelvi, e costituisce parte della cavità addomi-nale, mentre la parte inferiore viene definita piccola pelvi, e rappresenta lapelvi vera e propria. Le funzioni a cui adempie la pelvi possono essere cosìriassunte:

- fornisce sostegno e protezione agli organi pelvici;

- sostiene il peso corporeo scaricandolo gravitazionalmente sui femorinel corso della stazione eretta, oppure sulle tuberosità ischiatiche nelmomento in cui il soggetto assuma la posizione seduta;

- dà origine al movimento oscillatorio nel corso della deambulazione,partecipando in tal modo alla meccanica pendolare della marcia;

- costituisce l’inserzione anatomica di numerosi muscoli;

- nella donna fornisce supporto al canale del parto.

Il limite anatomico tra la grande e la piccola pelvi è rappresentato da unasorta di circonferenza che prende il nome di linea terminale o stretto su-

periore, che è costituito anteriormente dall’eminenza ileopettinea, conti-nuandosi con la linea arcuata, le ali del sacro ed il promontorio (ossia ilpassaggio tra ultima vertebra lombare ed il sacro). Il limite inferiore dellapiccola pelvi viene denominato stretto inferiore e si estende dall’apice delcoccige sino alla tubertosità ischiatica ed al margine inferiore della sinfisipubica. Nel maschio, il bacino si presenta più spesso e con i rilievi chedanno origine alle inserzioni muscolari maggiormente pronunciati, inoltrevi è una prevalenza dei diametri verticali rispetto a quelli trasversali. Sem-pre nel maschio, la forma dello stretto superiore ricorda quella di un cuore,il forame otturatorio è ovale e la sinfisi pubica risulta più alta e l’angolosottopubico (ossia l’angolo posto sotto la sinfisi) è di circa 70°. Nel bacinofemminile prevalgono invece i diametri trasversali, vi è una maggiore in-clinazione in avanti, le ali dell’ileo risultano più larghe, basse e rivolte verso


Figura 1:

1) Spina iliaca anteriore superiore

2) Spina iliaca anteriore inferiore

3) Pube

4) Articolazione dell’anca

5) Gran trocantere

6) Superficie interna dell’ileo

7) Sinfisi pubica

8) L3 – L4 – L5

Posizione del paziente e dell’esaminatore: il paziente esaminato deve essere in po-sizione supina e l’esaminatore deve porsi in piedi di fianco al paziente stesso, al-l’altezza della sua coscia ed in una posizione leggermente obliqua in rapporto allatesta del soggetto da esaminare.

1) Spina iliaca anteriore superiore (SIAS). La palpazione inizia in corrispondenzadella cresta iliaca e procede in direzione ventrale, sino al raggiungimento della suaestremità anteriore che forma la SIAS.

5 ANATOMIA DI SUPERfICIE E TECNICHE DI PALPAzIONE DEI TESSUTI MOLLI

172 Gian Nicola Bisciotti

1Superficie ventrale - Ossa

1

2

4

3


Con il termine di assorbimento transdemico di farmaci si intende il feno-meno attraverso il quale delle sostanze chimiche, applicate sulla superficiecutanea, riescono ad attraversare la barriera biologica costituita dall’epi-dermide e dal derma, raggiungendo in tal modo il torrente ematico (Chiene coll., 1989). Le differenti metodiche di somministrazione transdermica disostanze farmacologiche, sono quindi tutte basate sulle diverse tecniche dipassaggio della naturale barriera costituita appunto dall’epidermide e dalderma. In particolare le maggiori difficoltà nel passaggio transdremico disostanze chimicamente attive, si incontrano a livello dello strato corneo,ossia dei primi 10-15 μm dell’epidermide. Lo strato corneo è formato dallasovrapposizione di numerosi strati cellulari, che possono andare da 15 sinoa 150, le cui cellule sono denominate “corneociti”. I corneociti sono celluledi forma piuttosto appiattita, con una membrana cellulare ispessita, chenon presentano né nucleo, né strutture citoplasmatiche, contenenti accu-muli di cheratina e filaggrina. Lo strato corneo si divide in due livelli:

- lo strato più superficiale che viene denominato “strato corneo disgiunto”,nel quale si verifica il processo di desquamazione;

- lo strato corneo più profondo denominato “strato corneo compatto”, nelquale i corneociti si presentano affiancati e contengono una maggior per-centuale di acqua rispetto allo strato più superficiale.

A livello dello strato corneo profondo i corneociti risultano uniti tra loro,oltre che da lipidi interlamellari, anche da strutture specifiche denomi-nate corneodesmosomi. Le lamelle cornee ( che altro non sono che cor-neociti assottigliati) e i lipidi interlamellari, che cementano fra loro lelamelle stesse, costituiscono la struttura dello strato corneo profondo che,proprio in virtù di questa particolare architettura, presenta notevoli carat-teristiche di elasticità e compattezza. Questa particolare tipologia strut-turale viene definita con il termine di "briks and mortar model", ossia“modello costituito da mattoni e cemento”, in effetti la cheratina, che èuno dei suoi costituenti principali, è una sostanza con spiccata resistenzaad acidi, alcali ed enzimi proteolitici.

1Introduzione


RECENTI PROGRESSI NELLA PENETRAzIONE MOLECOLARE:UNA NUOVA PROPOSTA NELLA TRAUMATOLOGIA SPORTIVA

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Sports

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