LA PUBALGIADELLO SPORTIVODalla diagnosi alla cura

Dott. VILLA TizianoDott. RUSCONI MattiaProf. CORRADI Alberto

Definizione

«PUBALGIA: sindrome doloroso-infiammatoria di origine non infettivologica,caratterizzata dalla presenza di dolore a livello inguinale e della sinfisi pubica, conirradiazione alle strutture contigue, quali la faccia mediale della coscia, la zonasovrapubica e quella ipogastrica»

Cosa si intende per pubalgia?

(Bert Mandelbaum, MD, and Steve A. Mora, MD, 2005)

Nella letteratura anglosassone la pubalgia (osteitis pubis) ha un’accezione più ampia,indicando il dolore inguinale in senso lato (groin pain). Jarvinen ne identifica infatti più di70 cause eziopatogenetiche differenti.

«La “PUBALGIA dello sportivo” identifica una sindrome doloroso-infiammatoria cronica,ad esordio acuto o subacuto, di origine non infettivologica, che interessa la sinfisipubica e le regioni circostanti, la quale si sviluppa in seguito alla pratica di attivitàsportive»

È dunque possibile affermare che la differenza tra pubalgia in senso lato e pubalgia inambito ortopedico sia identificabile prevalentemente nell’eziopatogenesi.

(Corey J. Hiti, Kathryn J. Stevens, Moira K. Jamati, Daniel Garza and Gordon O. Matheson, 2011)

Cos’è la pubalgia in ortopedia?

Cenni Storici

Il primo a descrivere questa patologia fu Spinelli nel 1932, che pubblicò un articolo daltitolo “Una nuova malattia sportiva: la pubalgia degli schermidori”

Esistono diverse classificazioni, nel 2000 si erano indicate nello sportivo, 4 realtàanatomo-cliniche:1. l’osteoartropatia pubica, con coinvolgimento dell’articolazione sinfisaria e le branche

ossee ad essa adiacenti2. le sofferenze del canale inguinale anche se di fatto non presentano una vera e

propria ernia inguinale3. le tendinopatie inserzionali del retto addominale4. le tendinopatie inserzionali e preinserzionali degli adduttori

Munegato D, Bigoni M, Gridavilla G, Olmi S, Cesana G, Zatti G. Sports hernia and femoroacetabular impingement in athletes: A systematic review. World J Clin Cases 2015;3:823-30

Epidemiologia

La pubalgia dello sportivo si presenta prevalentemente negli atleti, in particolarmodo in quelli che praticano calcio, hockey su ghiaccio, football americano,atletica leggera, baseball, basket, tennis e nuoto.

(Meyers WC, Szalai LJ, Potter ND, Naik A, Ryan J., 2005) (Reis FA, Rosenfeld A, Ikawa MH, Silva FD, Costa JD, Natour J,et al., 2008)

• Il 9-18% degli atleti è affetto da pubalgia(Taylor D.C., Meyers W.C., Moylan J.A., Lohnes J., Bassett F.H.,Garrett W.E. in collaborazione con Major League Soccer e National Hockey League, 1991)

• Nel 14% degli atleti è prima causa di dolore inguinale, nel 6% è una concausa(Lovell G., 1995)

Tuttavia non esistono studi che valutino l’incidenza di tale patologia nellapopolazione generale, risultando altresì ben approfondita nella popolazionesportiva.

• Nel 9,3% degli atleti è presente pubalgia isolata(Cunningham PM, Brennan D, O’Connell M, et al., 2007)

La pubalgia del calciatore: problema reale o sopravvalutato? Anno: 2015 Mese: Dicembre Volume: 68 No: 4 Rivista: MEDICINA DELLO SPORT pagine: 651-62 MED SPORT 2015;68:651-62

Eziopatogenesi

- Microtraumi ripetuti ad osso ed articolazione

- Instabilità del bacino o scorretta biomeccanica articolare

- Tendinopatia inserzionale da scorretta e sbilanciata biomeccanica muscolo-articolare

La pubalgia dello sportivo può originare da:

Presentazione clinica

La pubalgia si presenta con:

• Caratteristico dolore pubico, sovrapubico ed inguinale antero-mediale;

• Dolore dell’inserzione tendinea della muscolatura adduttoria ;

• In alcuni casi estensione del dolore a muscoli addominali, regione inguinale, perineale e scroto;

• Aggravamento della sintomatologia con la pratica sportiva;

• Talvolta deficit funzionale come riduzione del ROM di rotazione interna ed esterna;

DiagnosiLa diagnosi di pubalgia dello sportivo si basa su:

• Anamnesi positiva per dolore inguinale compatibile con quello della patologia (atleta con dolore inguino-pubico, ad esordio acuto/subacuto, esacerbato dall’attività sportiva);

• Test clinici positivi (lateral compression test, squeeze test, Faber test, cross-leg test e quadrant test); (Verrall GM, Slavotinek JP, Fon GT, et al., 2007) (Jansen JA, Mens JM, Backx FJ, et al. 2008)

• Riscontri radiografici di sclerosi, edema osseo o riassorbimento osseo bilaterale, all’RX, alla TC o, meglio ancora, alla RMN; (S. M. Knoeller, M. Uhl, G. W. Herget 2006) (Zajick DC, Zoga AC, Omar IM, et al., 2008)

(F Gaudino, D Spira, Y Bangert, H Ott, B B Zobela, H-U Kauczor, M-A Weber, 2017)

• Esclusione di eventuali diagnosi differenziali (nei casi limite in cui si sospetta osteomielite si può effettuare anche una biopsia ossea).

Add. L

Pect.

• Ortopediche: pubalgia dello sportivo, FAI, patologie dell’anca, lesioni dell’ileo-psoas, anormalità della colonna lombare, ernia dello sportivo (Verrall GM, Slavotinek JP,

Fon GT., 2001)

• Urologiche: IVU, prostatiti, TURP, uretropessi, neoplasie (N. F. Davis, W. Torregiani, J.

Thornhill., 2016) (Beer E., 1924)

• Ginecologiche: gravidanza, puerperio, malattia infiammatoria pelvica (Usta JA, Usta

IM, Major S., 2003) (Gonik B, Stringer CA., 1985) (Lentz S.S., 1995)

• Chirurgiche: ernia inguinale e patologie della parete addominale (Lovell G., 1995)

(LeBlanc KE, LeBlanc KA., 2003)

• Neurologiche: compressione nn pudendo, ipogastrico o otturatore (Gamble JG,

Simmons SC, Freedman M., 1986)

• Infettivologiche: osteomieliti del bacino (M. S.Knoeller, M. Uhl, G. H. Werner., 2006)

• Reumatologiche: spondilite anchilosante, artrite reumatoide, osteoartriti (Scott DL,

Eastmond CJ, Wright V. , 1979)

CAUSEdi PUBALGIA

Diagnosi differenziale

Sportsman’s hernia: un’importante diagnosi differenziale

(Paajanen H, Syvähuoko I, Airo I, 2004)

(Fon LJ, Spence RA, 2000)

Esistono varie definizioni:

- Precoce cedimento sintomatico della parete posteriore del canale inguinale nello sportivo;

- Ernia inguinale sport-correlata presente ma non obiettivabile clinicamente;

- Distensione del muro posteriore del canale inguinale, a tutti gli effetti un’ernia inguinale precoce;

- Patologia dolorosa con sintomi da ernia inguinale senza erniazione franca;

- Iniziale cedimento della fascia trasversale, non obiettivabile clinicamente;

(Hackney RG, 1993)

(Simonet WT, Saylor HL 3rd, Sim L, 1995)

(Edelman DS, Selesnick H, 2006)

L’ernia dello sportivo è dunque un cedimento della parete addominale a livello del canale inguinale posteriore, senza protrusione palpabile (diversamente dall’ernia inguinale classica), diagnosticabile con l’imaging.

La presentazione è caratterizzata da dolore inguinale correlato con l’attività fisica, che scompare nei periodi di inattività.

Terapia

La pubalgia può essere trattata in diversi modi:

• Terapia conservativa;

• Terapia farmacologica;

• Terapia chirurgica.

Terapia conservativa

• Terapia fisica: onde d’urto, tecarterapia, laserterapia, crioterapia, indumenti per compressione e stabilizzazione esterna;

• Riabilitazione: riposo, rieducazione funzionale, stretching, coordinazione e bilanciamento neuromuscolare, graduale ripresa dell’attività sportiva;

(McCarthy and Vicenzino, 2003) (Rodriguez, Miguel, Lima, and Heinrichs, 2001) (Verrall, Slavotinek, Fon, and Barnes, 2007) (Wollin and Lovell, 2006) (Jarosz, 2011) (Vleeming et al., 2008) (Malliaras et al., 2009) (S. S. McAleer, J Gille, S Bark, H Riepenhof, 2015)

(Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, Kanstrup IL, Nielsen MB, Bjerg AM, Krogsgaard K,1999)

Terapia farmacologica

• Infiltrazioni corticosteroidee;

• Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei;

(Holt MA, Keene JS, Graf BK, Helwig DC 1995) (F Gaudino, D Spira, Y Bangert, H Ott, B B Zobela, H-U Kauczor, M-A Weber, 2017)

(H Choi, M McCartney, and TM Best, 2011) (Batt ME, McShane JM, Dillingham MF. 1995) (Holt MA, Keene JS, Graf BK, Helwig DC 1995)

Terapia chirurgica

• Curettage osteo-tendineo;

• Resezione ossea;

• Debridement muscolo-tendineo e scarificazioni;

• Artrodesi della sinfisi pubica;

(Hopp SJ, Culemann U, Kelm J, Pohlemann T, Pizanis A., 2013) (Bert Mandelbaum, MD, and Steve A. Mora, MD, 2005) (Radic R, Annear P., 2008) (Mulhall KJ, McKenna J, Walsh A, McCormack D, 2002) (Hopp SJ, Culemann U, Kelm J, Pohlemann T, Pizanis A, 2013)

(M. Crockett, G. Surgue, E. Aherne, 2015) (Tibor LM, Sekiya JK, 2008) (Grace et al. in 1989) (Moore Jr RS, Stover MD, Matta JM, 1998)

(Bert Mandelbaum, MD, and Steve A. Mora, MD, 2005) (Mehin R, Meek R, O’Brien P, Blachut P., 2006)

(Mehin R, Meek R, O’Brien P, Blachut P., 2006) (Williams PR, Thomas DP, Downes EM., 2000) (Vitanzo PC, McShane JM., 2001)

Conclusioni

La pubalgia dello sportivo è una patologia di difficile diagnosi.

Tale diagnosi deve fondarsi su:

- Attenta valutazione clinica;

- Dettagliata raccolta anamnestica;

- Supporto dell’imaging;

- Esclusione di eventuali diagnosi differenziali;

I precedenti studi scientifici mostrano che i trattamenti conservativo-farmacologici sono frequentemente efficaci e sono caratterizzati da:

- Iniziale periodo di riposo;

- Disinfiammazione mediante terapia fisica e farmacologica (FANS in primis e infiltrazioni di corticosteroidi all’occorrenza);

- Graduale e progressiva riabilitazione mirata al recupero dell’equilibrio biomeccanico del bacino e della muscolatura adduttoria;

- Mantenimento e graduale ripresa dell’attività sportiva;

Nei casi ribelli alle cure si dovrà optare per un trattamento di tipo chirurgico

VI RINGRAZIO DELL’ATTENZIONE

LA PUBALGIADELLO SPORTIVODalla diagnosi alla cura

Dott. VILLA TizianoDott. RUSCONI MattiaProf. CORRADI Alberto